Téma 8A Infekce novorozence a rodičky po porodu 8.4 Infekce novorozence po porodu U infekce novorozence se vždy nedá odlišit perinatální původ (viz kapitola 7.3) od původu postnatálního. Postnatální původ je pravděpodobný zejména u infekcí vzniklých později po porodu, a zejména tam, kde původci jsou typické nozokomiální patogeny, zejména pokud se vyskytují v prostředí konkrétní porodnice. 8.4.1 Základní pojmy Infekce novorozence (do 4 týdnů) se označují jako infekce postnatální. Jak bylo vysvětleno v kapitole 7.3, tento pojem také zhruba (ale ne vždy) odpovídá pojmu pozdní neonatální (novorozenecká) infekce. 8.4.2 Charakteristika novorozeneckých infekcí 8.4.2.1 Obecná charakteristika novorozeneckých infekcí Postnatální infekce (po porodu) hrozí spíše v nemocničním nebo hygienicky nevyhovujícím prostředí. Stejně jako u perinatálních infekcí, i u infekcí postnatálních hrají hlavní roli bakterie. Po narození stále trvá riziko infekce z porodních cest, protože kůže novorozence jimi může být kolonizována. Zpravidla se projeví během tří dní po porodu. Hovoříme o časných infekcích. Tyto infekce již byly v podstatě probrány v kapitole 7.3. Později je novorozenec, zejména v nemocničním prostředí, vystaven i patogenním mikrobům z prostředí, hlavně z ošetřujících osob. Protože se tyto infekce v průměru vyskytují později než předchozí, hovoří se o pozdních novorozeneckých infekcích. 8.4.2.2 Klinická charakteristika novorozeneckých infekcí Co se týče klinických stavů, které se nalézají u novorozenců, jsou to zejména tyto: · Konjunktivitida patří mezi vůbec nejčastější infekce novorozenců · Zánět pupečníku je rovněž poměrně častý · Záněty horních cest dýchacích představují mezi deseti a dvaceti procenty infekcí · Soor (moučnivka) v dutině ústní může být častým problémem zejména u nedonošenců · Purulentní meningitida představuje sice jen asi jedno procento novorozeneckých infekcí, je však velice závažná · Gastrointestinální infekce, způsobené například enteropatogenními kmeny Escherichia coli, jsou také významné · Močové a různé další infekce se mohou vyskytnout též. 8.4.2.3 Rizikové faktory pro novorozenecké infekce Ne všichni novorozenci jsou infekcemi ohroženi stejně. Za nejohroženější lze považovat novorozence s nízkou porodní váhou a novorozence matek, jejichž těhotenství bylo ovlivněno nějakou nemocí (infekční či neinfekční). Rizikové faktory ovšem nalézáme i v okolí novorozence. Je to zejména nedostatečná osobní hygiena zdravotnického personálu, jeho infekce či nosičství patogenů (při potvrzeném nosičství je nutno podniknout vhodná opatření, například použití roušky u nosního nosičství), bakteriální kontaminace nemocničního prostředí (prádlo, předměty, léky, mléčná výživa). Rizikový je zejména nozokomiální přenos mezi novorozenci. V tomto ohledu je užitečný systém rooming in, kde tolik tento přenos nehrozí. 8.4.3 Původci novorozeneckých infekcí 8.4.3.1 Enterobakterie Mohou u novorozenců způsobovat sepse, záněty plic i různé jiné infekce. Často jsou nozokomiálního původu. Původcem může být Escherichia coli (včetně gastrointestinálních infekcí, způsobovaných kmeny EPEC), Klebsiella pneumoniae, Proteus sp. a další. Za zvláštní zmínku stojí zoopatogenní kmeny salmonel, které u dospělých, ale i větších dětí, zpravidla způsobí pouze průjmové onemocnění, avšak u novorozenců se infekce často generalizuje, vznikají sepse nebo meningitidy a výjimkou není ani úmrtí. 8.4.3.2 Zlaté stafylokoky Mohou vyvolat hnisavou konjunktivitidu, zánět pupku (omfalitis), pyodermii vedoucí až k sepsi. Výjimečně, pokud kmen produkuje zvláštní epidermolytický toxin, mohou způsobit i stafylokokový syndrom opařené kůže (zkratka SSSS, pocházející z angličtiny). 8.4.3.3 Kvasinky Tak jako jsou častým nozokomiálním patogenem obecně, tak se podílejí i na infekcích novorozence. Nejčastější je Candida albicans. U novorozenců způsobují nejčastěji soor, ale mohou se vyskytovat i infekce dalších sliznic, případně celková infekce. 8.4.3.4 Herpesviry Viry oparu se i po porodu mohou podílet na vzniku novorozeneckých oparů, z nichž některé mohou být velmi závažné 8.4.3.5 Rotaviry Tyto viry způsobující průjmové onemocnění také patří k poměrně běžným původcům novorozeneckých infekcí. 8.4.4 Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí Odběr odpovídá klinickým příznakům: hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček), případně vzorky z dýchacích cest, mozkomíšní mok apod. Při laboratorním průkazu neonatálních infekcí se klade důraz na rychlost vyšetření. Zvýšený význam mají rychlé metody (u meningitid například mikroskopie a průkaz antigenu). 8.4.5 Léčba a profylaxe novorozeneckých infekcí Závisí na typu mikrobiálního agens. Zatímco u časných infekcí (ať už perinatálních, nebo i postnatálních, ale stále s matou jako zdrojem) předpokládáme streptokoky, listerie či enterobakterie, a proto se často používá ampicilin, v případě pozdních infekcí s předpokládaným nozokomiálním původem Vzhledem k obrovskému riziku se zde používají širokospektré preparáty, kterém se jinak snažíme spíše vyhýbat (cefalosporiny třetí generace). Okamžitě, jakmile je to možné, se pak léčba upravuje podle nalezené bakterie a její citlivosti. Specifická léčba se používá i u virových infekcí. Antivirotikum acyklovir se ukázalo účinným při herpes neonatorum, zidovudin zase brání perinatální infekci HIV. V profylaxi přenosu hepatitidy B se osvědčil specifický lidský imunoglobulin. Obecně preventivní opatření spočívají v eliminaci rizikových faktorů z okolí novorozence (viz 8.4.2.3) 8.5 Infekce rodičky po porodu a potratu Šestinedělí je stav, kdy se hojí rány po porodu. Organismus rodičky je tedy extrémně vystaven riziku infekce. Velmi proto záleží na prostředí, v jakém se rodička nachází a na dodržování pravidel personálem. Horším případem než infekce po porodu jsou infekce po potratu, kdy potrat sám je často zdrojem infekce rodičky. 8.5.1 Základní pojmy Infekce v šestinedělí se označují jako puerperální infekce. Mezi infekce po porodu patří také infekce související s kojením. Infekce po potratu se mezi puerperální infekce neřadí, problematika je ale tomuto tématu blízká. 8.5.2 Charakteristika puerperální infekce Puerperální infekce byly nesmírně častou příčinou úmrtí žen. Odhalení příčiny „horečky omladnic“ maďarským porodníkem Ignácem Fülöpem Semmelweisem (1818–1865) a zavedení pravidel asepse se zapsalo do historie medicíny. Do jeho doby porodníci naprosto nedodržovali pravidla hygieny při přístupu k rodičkám, často k nim přecházeli přímo z pitevny. S nástupem antibiotik došlo k snížení rizika tohoto onemocnění i jeho následků. Přesto se stále jedná o život ohrožující onemocnění. Jeho charakteristika se přitom ale výrazně změnila. Puerperální infekce v minulosti vznikaly hlavně při špatné hygieně. V dobách, kdy nebylo nic známo o asepsi a antisepsi, se objevovala tzv. horečka omladnic – jak dokázal Ignác Semmelweis, často ji přenášeli zdravotníci. Původci byly primární patogeny, zejména Streptococcus pyogenes. Dnešní puerperální infekce vznikají jinak: jsou většinou způsobovány oportunními patogeny, tj. klasickými původci nemocničních nákaz jako jsou enterobakterie či stafylokoky. Tyto patogeny jsou často rezistentní na desinfekční prostředky. Samotná asepse a antisepse tedy již nepomáhá. Účinné je důsledné střídání desinfekčních prostředků a zavedení systému surveillance nozokomiálních nákaz (viz v příslušné kapitole). 8.5.3 Nejčastější puerperální infekce 8.5.3.1 Septické a horečnaté stavy I dnes je nutno počítat s horečnatými chorobami u rodiček, i když nemusí vždy jít o septický stav. Může jít i o projev endometritidy či jiné infekce v gynekologické oblasti. Diferenciální diagnostika teplot v šestinedělí je poměrně rozsáhlá. Je nutno odlišit teploty spojené s nástupem laktace či běžné záněty horních cest dýchacích. Teplota může souviset s trombózou pánevních žil či žil dolních končetin. Ranné infekce poranění hráze či laparotomické rány jsou spojeny se zarudnutím kůže, případně zánětlivou sekrecí. Také v šestinedělí se může rozvinout apendicitis či jiná ze zánětlivých náhlých příhod břišních. Vedle klinického vyšetření nedělky je základem vyšetření markerů zánětů (leukocytóza, CRP, případně prokalcitonin) a zejména kultivační vyšetření lochií (očistků) a moči. Lochia odebírá gynekolog v zrcadlech z dutiny děložní, aby nedošlo ke kontaminaci flórou poševní. Patogenem poporodního pánevního zánětu jsou totiž často bakterie, které se v pochvě vyskytují normálně, takže při poševním odběru by bylo těžké nález vyhodnotit. Při vzestupu teploty nad 39 °C provádíme hemokulturu. I při nižších teplotách není hemokultivace na škodu, i když je nutno počítat s tím, že může vyjít negativní a že může být nutné léčit antibiotiky „naslepo“, pokud je bakteriální původ zřejmý (dle biochemických markerů – CRP, krevní obraz) a ložisko přitom není odhaleno. 8.5.3.2 Infekce epiziotomie Vyskytuje se zejména v případě, že pacientka má sklony ke špatnému hojení ran, má příliš tenkou kůži, případně pokud při porodu došlo k mechanickému poškození hráze. Původci mohou být nozokomiální, ale i zástupci poševní flóry. 8.5.3.3 Infekce v jizvě po císařském řezu Opět vznikají hlavně při špatném hojení ran obecně. Způsobují je stafylokoky a různé nozokomiální patogeny. 8.5.3.4 Puerperální mastitidy (záněty prsní bradavky při kojení) Puerperální mastitidy mohou vznikat zejména při špatné technice kojení, ale i při technice správné se jim nelze vždy vyhnout. Příznakem jsou vysoké teploty a zarudnutí prsu nad oblastí postižení. Infekce vzniká většinou průnikem bakterií mlékovody (tzv. parenchymatózní forma) nebo ragádami v bradavce (intersticiální forma). Diferenciálně diagnosticky je vždy nutno odlišit infekční mastitidu od ekzému či prostého dráždění bradavky slinami a mechanicky sáním dítěte. Ekzémy zpravidla dobře reagují na lokální léčbu např. kortikoidovou mastí (platí zde stejná pravidla jako pro léčbu mastí např. s framykoinem, viz dále) a bakteriologické kultivační vyšetření dává negativní nebo nejednoznačný nález. Původcem je nejčastěji zlatý stafylokok, případně také bakterie pocházející s ústní flóry novorozence, respektive kojence. Léčba je zpravidla místní (např. framykoinový zásyp či mast). Zpravidla se aplikuje těsně po kojení tak, aby se lék do dalšího kojení stačil vstřebat a aby novorozenec zbytečně s mateřským mlékem nenasával antimikrobiální preparát; na druhou stranu, pokud se postupuje takto šetrně, není mastitida sama o sobě důvodem k přerušení kojení (záleží ovšem na rozsahu, bolestivosti a podobně). Je-li nutná celková léčba, je na prvním místě oxacilin jako klasické protistafylokokové antibiotikum. Samozřejmě, léčba se modifikuje podle citlivosti. Není-li léčba dostatečně rychlá a účinná, může se vytvořit absces a je nutný chirurgický zákrok. V souvislosti s touto problematikou je ovšem nutno se zmínit o tom, že kojení je velmi důležitý proces, který má mimo jiné obrovský význam z hlediska prevence infekce novorozence (přenášejí se protilátky), ale také vytvoření pozitivní vazby mezi dítětem a matkou, což zase zpětně ovlivňuje stav organismu novorozence, a tedy i jeho odolnost vůči infekci. Riziko mastitid jedy v žádném případě není důvodem pro to, aby se kojení nepodporovalo. 8.5.3.5 Endometritida Endometritida (zánět dělohy) je jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček, naštěstí je poměrně vzácná. Vyskytuje se jako poporodní infekce v 1,5–8% případů. Někdy je označována též jako endomyometritis či endoparametritis podle toho, které části děložní stěny zasahuje (endometrium = sliznice, myometrium = děložní svalovina, parametrium = vazivo napojené na dělohu). Jedním z predispozičních faktorů je císařský řez, vzniká asi desetkrát častěji po císařském řezu než po vaginálně vedeném porodu. Největší riziko je u komplikovaných císařských řezů. Dalším rizikem prodloužená I. doba porodní a dlouhodobě odteklá voda plodová před porodem. Rizikové je také opakované vaginální vyšetřování, které může znamenat zanesení poševní mikroflóry do dělohy. Z dělohy se infekce může rozšířit do pánevní oblasti a postihnout také pánevní cévy. U endometritidy jde o smíšenou infekci za účasti aerobních a anaerobních bakterií. Často bývá izolována Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, enterokoky. Z anaerobů hlavně Bacteroides fragilis a další bakteroidy, a dále anaerobní streptokoky. Nelze vyloučit ani přítomnost chlamydií a mykoplasmat – i když patří k vzácnějším nálezům a jejich význam není jasný. Pokud je zachycen Streptococcus pyogenes, je nutná izolace pacientky. Léčba. Jelikož jde o polymikrobní infekci aerobními a anaerobními bakteriemi, musí mít antibiotická terapie musí mít dostatečně široký záběr, a to i v případě, že v hemokultuře najdeme jen jednu bakterii; není jisté, zda další (např. právě anaerobní) nezůstaly skryté. Lze použít klindamycin spolu s gentamicinem. Tato kombinace mívá lepší efekt než kombinace penicilinových derivátů s gentamicinem. Používají se také fluorované chinolony a karbapenemy. Při infekci Streptococcus pyogenes se použijí megadávky penicilinu G. Pokud je to potřeba, kombinuje se antibiotická léčba s chirurgickým zásahem. 8.5.3.6 Záněty pánevních žil a pánevní abscesy Komplikací endometritidy mohou být ohraničené pánevní abscesy. Léčba je komplikovaná právě tím, že proces je ohraničený a antibiotika do něj nemusejí proniknout v dostatečné koncentraci. Poměrně vzácné, ale závažné jsou záněty žil (septické pánevní tromboflebitidy). Ještě vzácnější a vážnější je nekrotizující fasciitis operační rány (o nekrotizujících fasciitidách obecně viz v kapitole o infekcích ran a měkkých tkání). 8.5.3.7 Ostatní infekce Vzhledem k celkovému oslabení rodičky je zvýšené riziko i dýchacích, trávicích a různých jiných infekcí. 8.5.4 Infikovaný potrat Infikovaný potrat nepatří přímo mezi puerperální infekce, ohrožuje však ženu ještě více než infekce po porodu. Při spontánním potratu plod často setrvává v děloze i nějakou dobu poté, co u něj ustanou známky života (ať už z jakékoli příčiny) a stává se velmi často zdrojem infekce. Umělé ukončení těhotenství je zase zásahem do organismu ženy, který způsobuje lokální poranění, které je branou vstupu infekce. Především se to týká případů nelegálního ukončení těhotenství. K nepříznivému průběhu přispívá bezpochyby i špatný psychický stav ženy; jako v mnoha jiných případech je třeba nepodceňovat (ale ani nepřeceňovat) ovlivnění somatického stavu psychikou. Navzdory pokrokům v medicíně je infekční komplikace potratu stále ještě hrozbou, protože jen včasná diagnóza a správný léčebný zásah zabrání vzniku pánevních abscesů, septickému šoku, případně úmrtí. Mezi nejčastější původce patří enterobakterie (nejčastěji Escherichia coli), streptokoky a anaerobní bakterie, zvláště Bacteroides spp. a peptostreptokoky. Bakteriémie vyvolaná gramnegativními mikroorganismy vede asi ve 20 % případů k septickému šoku; u grampozitivních infekcí je toto riziko jen asi 5%. Speciální pozornost zasluhuje anaerobní Clostridium perfringens, produkující velmi výkonné exotoxiny. Riziko takové infekce je samozřejmě především u nelegálních umělých potratů. Léčba. Časné podání antibiotik je nutné, aby se zabránilo vzniku pánevního abscesu, případně šoku. O potřebě chirurgického zákroku byla již řeč. Léčba je ideálně cílená; naslepo se podává např. ko-ampicilin, u těžších sepsí kombinace, např. klindamycinu s gentamicinem, případně kombinaci metronidazolu s cefotaximem.