Základy mykologie a parazitologie Klinická mikrobiologie – BSKM021p + c Týden 14 COVID BONUS Velké houby  I když téma hub s velkými plodnicemi nepatří tak docela do mikrobiologie, i velké houby se někdy zkoumají mikroskopickými metodami – prohlíží se jejich podhoubí, což není nic jiného než mycelium.  Jinak je dobré připomenout zásady týkající se konzumace plodnic velkých hub: sbírat pouze bezpečně známé houby a i u těch si všímat spolehlivých rozlišovacích znaků. Zejména u některých zaměnitelných jedlých hub by mělo platit, že je má sbírat jen ten, kdo je bezpečně rozezná. Například muchomůrka šedivka má sice výhodu, že roste i za sucha, ovšem je velmi podobná muchomůrce panterové. Na rozdíl od ní má ale rýhovaný prsten, nerýhovaný okraj klobouku a trochu jiný tvar třeně. Některé jedovaté velké houby 1 3 4 2 1 Muchomůrka zelená 2 Vláknice Patouillardova 3 Muchomůrka panterová (tygrovaná) 4 Závojenka olovová Poznáte je? cs.wikipedia.org/wiki/Otrava _houbami http://www.micologia.net/g3/Amanita -panterina/Amanita_pantherina_001 http://www.houbar.cz/default.aspx?show=3&text=3 cs.wikipedia.org/wiki/Z%C3%A 1vojenka_olovov%C3%A Otravy „malými houbami“ Nejznámější toxin „malé houby“ je aflatoxin, kterému mnozí omylem říkají alfatoxin. Nemá ale nic společného s řeckým písmenem alfa, jde o zkratku. A-spergillus FLA-vus (a jeho toxin) Houbové toxiny se mohou vyskytovat nejen v potravinách, které jsou viditelně plesnivé, ale i v jiných. Poměrně rizikové mohou být různé oříšky a suché plody, zejména při stánkovém prodeji, i když jsou samozřejmě velké rozdíly mezi jednotlivými prodejci. U viditelně plesnivých potravin je potřeba zdůraznit (a vysvětlovat i pacientům), že vyhodit je potřeba celou potravinu, nestačí okrájet viditelnou plíseň, protože vlákna jsou vždy přítomna i tam, kde ještě není plíseň vidět. Název aspergila je odvozen od kropítka na svěcenou vodu, viz text Parazit1 × Parazit2 • „Parazit1“ (organismus provozující parazitismus) × „Parazit2“ (předmět zájmu lékařské parazitologie): často je v tom nejasno. Parazitismus provozují všechny viry (říkáme, že jsou to „obligátně intracelulární parazité“), mnoho bakterií a některé houby. Přesto se jimi nezabývá lékařská parazitologie, ale jiné podobory mikrobiologie (tedy lékařská virologie, bakteriologie a mykologie). • Definovat „parazita2“ vůbec není jednoduché. Obvykle si pomáháme tím, že „jde o eukaryotní organismus bez buněčné stěny“, přičemž to „bez buněčné stěny“ je důležité, abychom mezi parazity nezapočítali houby. Také se někdy zdůrazňuje cholesterol v membráně na rozdíl od ergosterolu u hub, ovšem cholesterol má i Pneumocystis, která je dnes považována za houbu a nikoli za parazita. Pro zájemce: existuje skvělá kniha o parazitech (a lidech) Cena Magnesia Litera za rok 2018 Parazité v dnešním Česku • Parazité jsou stále velmi významnou příčinou nemoci a smrti v globálním měřítku. Například jen na malárii ročně umírá cca 400 000 lidí (což je více, než počet úmrtí na COVID-19 v celém světě k 20. 5. 2020). • Na druhou stranu se problém parazitů týká z velké většiny subtropických a tropických zemí. U nás se naopak parazité v posledních letech vyskytují naprosto minimálně. • Lidé ale mají z parazitů stále velký respekt, a s tím souvisí i to, že mnohdy chtějí věřit, že parazity mají – i když to není pravda. Na tom vydělává spousta léčitelů i vyložených podvodníků, kteří jsou schopni každému na potkání „diagnostikovat“ spoustu parazitů, včetně takových, kteří se v Evropě vůbec nikdy nevyskytli. Pseudoparazité a parazitofobie • Mnoho lidí se bojí parazitů, ačkoli žádné nemají (v současnosti jsou v Evropě jsou paraziti poměrně vzácní, kromě oblasti Středomoří) • Někdy mohou také nalézt „parazity“ na kůži nebo ve stolici (zbytky epiteliálních buněk nebo potravy). Takové nálezy se nazývají „pseudoparaziti“. (Poslední takový případ jsem zaznamenal včera – pozn. autora prezentace) • Bohužel někteří lidé jsou tolik přesvědčeni, že parazity mají, že dokonce nevěří negativnímu laboratornímu výsledku. Mohou dokonce věřit spíše léčiteli nebo úplnému podvodníkovi. Takové osoby potřebují individuální péči, někdy dokonce pomoc psychologa nebo psychiatra K odběrům vzorků Odběru vzorků u podezření na parazitární nemoci je potřeba věnovat velkou pozornost. Netýká se to jen samotného odběru, ale i vyplnění žádanky (důležitá může být cestovatelská, popř. i pracovní anamnéza). • „Co odebrat“ máte v hlavní prezentaci. Ale dobré je také si probrat „co rozhodně na parazity neodebrat“? • Na střevní parazitózy zásadně nestačí výtěr z řiti • Na trichomonózu nestačí výtěr v Amiesově transportní půdě (která se běžně používá u bakteriologie) • Na průkaz akantaméb nestačí výtěr ze spojivkového vaku • Na krevní parazity není vhodná srážlivá krev (mnozí se prokazují uvnitř erytrocytů, které v séru nejsou) • U tkáňových parazitóz naopak neposíláme krev nesrážlivou Odběry stolice při vyšetření na střevní parazity • Zásadní je velikost vzorku stolice. Je potřeba si uvědomit, že vzorek si většinou odebírá pacient sám bez asistence, to znamená, že je potřeba ho poučit. • Nádobky, kde pouze na špičce lopatičky je maličké množství stolice, svědčí o nepochopení. Je možné, že chudák pacient, nevěda jak soupravu použít, použit lopatičku jako výtěr? • Pacientovi je dobré i poradit, jak zachytit stolici. Pokud nechce improvizovat, může zachytit stolice do kartonové pomůcky, která se vloží do toaletní mísy a která je dostupná v prodejnách zdravotnického zásobování Odběry na roupy • Zásadní je průhlednost lepicí pásky. Ačkoli se to zdá k neuvěření, setkali jsme se s případy, kdy byla k odběru použita leukoplast. • Staly se i případy, kdy páska sice původně byla průhledná, byla ale celá přelepena štítkem. Takový vzorek pochopitelně nelze mikroskopovat • Odběry na roupy jsou zpravidla indikované u dětí, které ještě nemají v perianální oblasti výrazné ochlupení. U dospělých, zvláště mužů, může být ovšem odběr na Grahamovu metodu bolestivý. Pak je možné použít tzv. Schüffnerovu tyčinku (máme-li ji k dispozici), anebo odebrat kusovou stolici (je ale potřeba počítat s nižší šancí na záchyt parazita než u Grahamovy metody) Diagnostika střevních parazitů • Mikroskopie začíná většinou provedením metod Kato a Faust (vysvětleno v hlavní prezentaci). Mimochodem, metoda dle Kato sice používá malachitovou zeleň, ale nepočítá se mezi barvicí metody. Proč? Nejde o specifické barvení parazitů, ale jen kontrastní zvýraznění pozadí. • Preparáty připravené dle Fausta a Kato (a také Grahamova metoda na roupy) se prohlížejí jako nativní preparáty, tj. pomocí neimerzních objektivů zvětšujících 10×, 20× či 40×. Imerzní objektiv zvětšující 100× se nepoužívá. • Možné výsledky: – Nic se nenajde (nejčastější) – Najdou se vajíčka helmintů a určí se podle velikosti a tvaru – Najdou se suspektní cysty nebo trofozoiti jednobuněčných parazitů – pak je potřeba pokračovat dále. Metody Faust a Kato v praxi (1) Foto: MiÚ Metody Faust a Kato v praxi(2) Foto: MiÚ Metody Faust a Kato v praxi (3) Foto: MiÚ Vajíčka Diphylobothrium latum (škulovce širokého, zvaného též tasemnice rybí) Foto: MiÚ Diphylobothrium latum – vajíčka, zástinová mikroskopie Foto: MiÚ Diphylobothrium latum – vajíčko, detail Foto: MiÚ Určování střevních „prvoků“ • Druhá fáze se tedy provede v případě, že v první fázi bylo vidět suspektní cystu nebo trofozoita nějaké améby nebo bičíkovce (výjimečně by šlo o něco jiného). • V takovém případě se použije poměrně složité barvení Gomoriho trichromem nebo některá jiná (rovněž složitá) metoda k tomuto účelu • V případě podezření na takzvané střevní kokcidie (zejména rod Cryptosporidium) je potřeba toto podezření napsat přímo na žádanku, aby bylo možno provést příslušné vyšetření. V tomto případě se provádějí ještě jiné barvicí metody (barvení dle Miláčka, anebo barvení dle Ziehl Neelsena ve variantě „za studena“, tj. dle Kinyouna; jinak se toto barvení používá u tuberkulózy Iodamoeba buetschlii, Gomoriho trichrom Foto: MiÚ Střevní kokcidie v Kinounově barvení Cyclospora sp., Ziehl Neelsenovo barvení ve studené Kinyounově modifikaci Diagnostika krevních parazitů: Tlustá a tenká kapka • V diagnostice krevních parazitů je důležité provedení nátěru metodami tzv. tenkého roztěru a tlusté kapky. • Protože ale diagnostika malárie není úplně běžná, je běžné, že mnohá zdravotnická zařízení neumějí odběr provést. V takové případě je nejlepší řešení pacienta odeslat někam, kde odběr provést umějí • Nouzové řešení je také zaslání nesrážlivé celé žilní krve • Nejlepší je ovšem naučit se odběr provést, není to zase tak těžké. Instruktážní video naleznete například tady: https://www.youtube.com/watch?v=aEAXYJ7XaCg Článek tasemnice bezbranné (z důvodu autorských práv není v hlavní prezentaci) Obrázek převzat z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Roup s vajíčky Obrázky: Milada Dvořáčková a Ondřej Zahradníček K předchozímu obrázku • Někdy se v Grahamově metodě najde celá samička roupa, ne jen vajíčka. • Obrázek zachycuje právě tento případ. • Vzhledem k tomu, že samička má několik milimetrů, nebylo možno ji ani při nejmenším zvětšení celou zachytit v jednom zorném poli mikroskopu. Když se na obrázek pozorně podíváte, zjistíte, že je vlastně digitálně „slepen“ z devíti obrázků. • Vajíčka mají typický tvar krajíce chleba (z jedné strany zploštělá, z druhé konvexní) a délku cca 55 mikrometrů. Děkuji za pozornost