Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 1A (pro PA a ZACH) Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu Proces laboratorního vyšetřování PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) preanalytická fáze vlastní analýza postanalytická fáze 1A Indikace – ZDA provést nLékař, ke kterému přišel pacient k vyšetření, by se měl zeptat sám sebe: „Co udělám jinak v závislosti na výsledku vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný, je vyšetření pravděpodobně zbytečné nToto ale neplatí v některých výjimečných případech (má pacient X skutečně pravou chřipku? Jestli ano, bude léčen stejně, ale pomůže to upravit strategii očkování. Je pacient Y osídlen určitým mikrobem? Zatím s tím nic nebudeme dělat, ale při infekci už odhadneme vhodnou léčbu – řadu infekcí způsobují mikroby, které tělo už dříve osídlily) •Rozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. •Musí znát spektrum patogenů a možnosti jejich vyšetření •Součástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně 1A Indikace – CO provést Tři typy patogenů (1) •Patogen typu Streptococcus pyogenes. Nemusí se vědět, že se myslí zrovna na tohoto patogena, ale musí se přesně vědět, kde je jeho předpokládaná lokalizace. •Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Musí se vědět, kde patogena hledat, a zároveň i to, že se hledá právě tato skupina patogenů. •Patogen typu Toxoplasma gondii. Nemusí se vědět, kde se patogen v těle nachází, ale musí se vědět, že se hledá právě on. Tři typy patogenů (2) •Patogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek •Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. •Patogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Odbě1 Foto: O. Z. 2 Vlastní odběr vzorku 3 Transport vzorku do laboratoře •Tyto fáze nelze oddělit – odběr je nutno činit již se zřetelem na transport materiálu do laboratoře •Jednotlivé typy vzorků budou probrány dále •Nelze zapomenout na správné vyplnění průvodky Žádanka o vyšetření („průvodka“) 1 •Správně vyplněná průvodka je základ dobré diagnostiky – je vodítkem, jaké vyšetření se má provést a jak •Průvodka není jen úřední dokument. Sestry se často mylně domnívají, že např. diagnóza je jen formální záležitost pro pojišťovnu. Přitom mikrobiolog často pomocí diagnózy rozhoduje o svém dalším postupu diagnostiky. •Laboratoř má nejen právo, ale i povinnost žádat doplnění špatně vyplněné průvodky. Žádanka o vyšetření („průvodka“) 2 •Dnes je často elektronická, ale i u té je potřeba správně vybrat z nabídky. Na řadě míst (hlavně u soukromých lékařů) se stále používá klasická žádanka – je důležité ji správně vyplnit! •Osobní údaje: podstatné kvůli pojišťovně, ale i kvůli identifikaci, komu poslat výsledek apod. •Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření –nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud –ani „stěr z rány“ nestačí (jaká rána, kde lokalizována) –Katetrizovaná moč × moč z permanentního katetru –uvést, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření –nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Co dále uvést •skutečnou diagnózu, je-li více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok/ •akutní / chronický stav / kontrola po léčbě •uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika Ještě další důležité údaje •cestovatelská anamnéza – návrat z tropů •pracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. •u serologických vyšetření datum prvních příznaků, první / druhý vzorek •u gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (a při menses raději neodebírat) •v případě mimořádných vzorků se dohodnout, telefonicky 4 Rozhodnutí, jak zpracovat nJe dáno standardními operačními postupy (SOP). Pro každý typ vzorku je dáno v SOP, jak má být vzorek zpracován a jaké metody na něj mají být aplikovány nNe vždy je ovšem vše dáno SOP. Zvláště ve vzácných a mimořádných případech je na rozhodnutí zkušeného laboranta či VŠ mikrobiologa, jak vzorek zpracovat nV důležitých případech není naprosto chybou zatelefonovat do laboratoře a domluvit se. •Vlastní zpracování zpravidla zajišťují laboranti, dříve se SŠ vzděláním, nyní s VOŠ nebo Bc. stupněm vysoké školy 5 Vlastní zpracování (1) Desf1 nPostupuje se vždy přísně asepticky, aby se omezilo riziko laboratorní kontaminace. Práce v biohazard boxu je zároveň i dobrou prevencí profesionálních nákaz Foto: archiv MÚ •Zpracování běžných bakteriologických vzorků obvykle zahrnuje, to že se –některé vzorky upraví (rozmělní, rozbijí, centrifugují…) –u některých vzorků se provedou rychlé přímé postupy – například se mikroskopují nebo se přímo v nich hledá nějaká složka mikroba (antigen, nukleová kyselina) –skoro vždycky se pěstují na pevných půdách (více jindy) –někdy se také pomnoží v tekuté půdě (a případně pak znovu zkoušejí pěstovat na pevných půdách) •Zpracování jiných vzorků (serologie, mykologie, parazitologie) je speciální a je dána typem vyšetření a povahou vzorku 5 Vlastní zpracování (2) Klin5 Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ 6 Zaslání výsledku •Výsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek („mezivýsledek“) po ukončení základní aerobní kultivace s tím, že to, co trvá delší dobu (kultivace kvasinek, anaerobů apod.) bude případně zasláno dodatečně •Výsledek už v sobě zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce Zaslání výsledku – organizace •zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám •dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) •lékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na průvodku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek •dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen 7 Interpretace •Definitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. •Samozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Interpretace – příklady lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To, že výsledek není označen jako kontaminace, ovšem ještě neznamená, že o ni nemůže jít. lPoznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? •Nalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace •Lékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není –Léčit neexistující infekci je chyba Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít nejrůznější formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování lmikrobiologovi zase dává konkrétnější představu o pacientech, jejichž vzorky mu procházejí rukama. Typy vzorků Typy vzorků v klinické mikrobiologii •Tekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně •Stěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku •Ostatní vzorky: otisky, tzv. urikulty, sklíčka apod. •Každý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry •(Někdy se zbytečně rozlišuje mezi výtěrem a stěrem.) •Suchý tampon (bez transportního média) je nepoužívá při kultivaci, ale jen při vyšetření metodou PCR nebo průkazem antigenů (někdy) •Tampon obsahující transportní médium se používá pro kultivaci, na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku); speciální média vyžadují houby (Fungiquick), houby + trichomonády z genitálií (C. A. T.), viry, chlamydie •Potřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Některé odběrové soupravy CAT Fungiquick lzleva: –CAT –FungiQuick –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Odběrové soupravy ještě jednou Odbě2 Foto: O. Z. Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Odběrové nádobky •Odběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře •Pokud chceme ze vzorku vypěstovat i bakterie nesnášející kyslík, je lépe zaslat přímo stříkačku se speciálním uzávěrem •Vzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek •Vlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo nádobka na střevní parazity (nemusí být sterilní) Zkumavka sérová Na parazity Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit •Moč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) •Sérum (srážlivá krev) – na čase tolik nezáleží, ani na teplotě (ale lépe nechat v ledničce) •Většinu ostatních materiálů je lépe nechat při pokojové teplotě. Čas nehraje tak velkou roli, ale doporučuje se, aby byly doručeny do laboratoře nejpozději do 24 hodin Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky •nátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. •v kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky; v chirurgii jiný typ otisků – do rány se otiskne sterilní filtrační papír a pak se přenese na Petriho misku •urikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. •V případě použití rychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu se nejen odběr, ale i celá analýza provede přímo u pacienta. Je potřeba dbát na to, aby souprava nebyla prošlá, byla správě uskladněna a aby výsledek byl vhodně interpretován. Laboratoř může pomoci. Odběry z genitálií •Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu •Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní •V případě průkazu kapavky, syfilis, chlamydií, papilomavirů se užívají zvláštní postupy Odečítání kultivací z pohlavních orgánů •Den 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka •Den 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka) •Den 1 – 2 – odečet C. A. T. (trichomonády) •Den 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) •Den 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek •Den 6 – odečet kultivace mykoplasmat MOP – mikrobní obraz poševní •Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) •Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje –MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy –MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) –MOP III – bakteriální hnisavý –MOP IV – kapavka –MOP V – trichomonóza –MOP VI – kvasinková infekce Hemokultury – odběr krve •V gynekologii a porodnictví se také vyskytují, například u puerperální sepse •Významné jsou v akutní péči o pacienta se sepsí •Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická •Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci •Nutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty •Ideálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran •V diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska •U podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) •Je nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle •Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Závěr •Jak je vidět, u různých typů infekcí se posílají různé vzorky, a jsou tu různé požadavky na průvodky •Samozřejmě nikdo nechce po sestrách, natož po porodních asistentkách a záchranářích, aby přesně znali všechny náležitosti odběru a vypsání průvodky. •Je ale potřeba nebát se zavolat do laboratoře a zeptat se – je to vždycky lepší, než špatně provedený odběr Nashledanou příště! Klin2