Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 1A (pro PA a ZACH) Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu [USEMAP] Obsah prezentace Proces vyšetření vzorku Typy vzorků Vzorky v gynekologické oblasti (pro PA) Proces vyšetření vzorku Proces vyšetření v laboratoři klinické mikrobiologie •Praktickou podobou klinické mikrobiologie je vyšetření v laboratoři klinické mikrobiologie. Spousta zdravotníků má pocit že je to jen „záležitost laboratoře“. Ve skutečnosti velmi důležité jsou i ty části procesu, které probíhají u lůžka pacienta: na začátku odběr, transport, a na konci interpretace výsledku •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření Laboratorní vyšetření: proč ho vlastně provádíme? •Laboratorní vyšetření je proces. Jeho cílem je získat informaci, použitelnou pro léčení pacienta (buď bezprostředně nyní, nebo v budoucnu), případně pro ochranu populace (zjištění, zda má významnou chorobu) •Proces začíná v okamžiku, kdy se někdo rozhodne vyšetření provést. •Proces končí v okamžiku, kdy někdo (dost často tentýž člověk) vyhodnotí výsledek v kontextu ostatních informací a využije ho pro zacházení s pacientem Proces laboratorního vyšetřování PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Odeslání pacienta k odběru Při provedení odběru v laboratoři PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport v rámci laboratoře Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Proč na odběru tolik záleží •Odběr a transport vzorku je na začátku celého vyšetřovacího procesu. To znamená, že je-li odběr špatný, je špatná celá další diagnostika •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření •riziko chybného výsledku, který vede léčbu pacienta nesprávným směrem (často k dalším nákladům, např. při zbytečné léčbě antibiotiky) Odběr s ohledem na vyšetření •Odběr samozřejmě není oddělená část celého procesu. To, co a jak se má odebrat, závisí na tom, co bylo požadováno, a zároveň také na tom, co a jak bude vyšetřeno •I v případě odběru stejného materiálu (třeba krve či moče) mohou platit různá pravidla podle toho, co se se vzorkem bude dále dít 1A Má smysl provést vyšetření? nTen, kdo tzv. indikuje vyšetření (= rozhoduje o jeho provedení), tedy v současnosti zpravidla lékař, by se měl sám sebe zeptat: „Co udělám jinak v závislosti na výsledku vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný, je vyšetření pravděpodobně zbytečné nZ tohoto pravidla jsou některé výjimky: nPacienti v těžkém stavu, kde se dlouhodobě hlídá jejich osídlení nVýsledek nemá význam pro pacienta, ale například pro orgány veřejného zdraví apod. •Když se rozhodneme vyšetřovat, není to ještě konec. Musíme se ještě rozmyslet, jaké vyšetření vybereme. •Jde hlavně o rozhodnutí, jestli zvolit přímý průkaz (mikroskopický, kultivační) nebo nepřímý (hledáme protilátky), ale i rozhodování typu „moč, nebo výtěr z močové trubice?“ •Součástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně 1B Vyšetření provedeme. Ale jaké? Tři typy patogenů (1) •Patogen typu Streptococcus pyogenes. Nemusí se vědět, že se myslí zrovna na tohoto patogena, ale musí se přesně vědět, kde je jeho předpokládaná lokalizace. •Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Musí se vědět, kde patogena hledat, a zároveň i to, že se hledá právě tato skupina patogenů. •Patogen typu Toxoplasma gondii. Nemusí se vědět, kde se patogen v těle nachází, ale musí se vědět, že se hledá právě on. Tři typy patogenů (2) •Patogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek •Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. •Patogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Odbě1 Foto: O. Z. 2 Vlastní odběr vzorku 3 Transport vzorku do laboratoře •Tyto fáze nelze oddělit – odebíráme už s ohledem na to, jak bude vzorek cestovat do laboratoře •V případě mimořádných vzorků se dohodnout telefonicky (lépe volat předem, než aby musel mikrobiolog volat zpátky, že bylo špatně odebráno) •Jednotlivé typy vzorků budou probrány dále •Zároveň s odběrem vzorku je nutno vyplnit žádanku o vyšetření („průvodku“) – i správné vyplnění žádanky je velmi důležité Žádanka o vyšetření („průvodka“) •Správně vyplněná průvodka je základ dobré diagnostiky – je vodítkem, jaké vyšetření se má provést a jak •Průvodka není jen úřední dokument. Osoby vyplňující průvodku se často mylně domnívají, že např. diagnóza je jen formální záležitost pro pojišťovnu. Přitom mikrobiolog často pomocí diagnózy rozhoduje o svém dalším postupu diagnostiky. •Laboratoř má nejen právo, ale i povinnost žádat doplnění špatně vyplněné průvodky. Průvodka 1 •Správně vyplněná průvodka je velice důležitá! •Osobní údaje: podstatné kvůli pojišťovně, ale i kvůli identifikaci, komu poslat výsledek apod. •Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření –nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud –ani „stěr z rány“ nestačí (je potřeba uvést typ rány a kde se na těle nachází) –Pokud má pacient permanentní močový katetr (PMK, cévku) a moč je odebraná z něj, je to potřeba uvést („moč z PMK) –uvést, zda je požadováno nějaké speciální vyšetření (na kvasinky, na anaerobní bakterie apod.) Průvodka 2 – co uvést •skutečnou diagnózu, je-li diagnóz více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny (např. (1) cukrovka, (2) poševní výtok) •akutní / chronický stav / kontrola po léčbě •uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika •pobyt v exotické cizině – v které zemi •pracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. •u gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (+ někdy je lepší počkat s vyšetřením až po skončení menstruace) 4 Rozhodnutí, jak vzorek zpracovat nTato část již probíhá v laboratoři. Rozhodnutí je v zásadě dáno tzv. standardními operačními postupy (SOP). Pro každý typ vzorku je stanoven určitý postup. To ale neznamená, že by nebyla nutná zkušenost: zkušený laborant musí často rozhodnout, do které kategorie vzorků spadá ten který „hraniční vzorek“ nDůležitá je opět komunikace mezi laboratoří a klinickým pracovištěm (upřesnění toho, co není jasné z žádanky apod.) •Vlastní zpracování zpravidla zajišťují laboranti, dříve se SŠ vzděláním, nyní s VOŠ nebo Bc. stupněm vysoké školy 5 Vlastní zpracování (1) Desf1 nPostupuje se vždy přísně asepticky, aby se omezilo riziko laboratorní kontaminace. Práce v tzv. biohazard boxu je zároveň i dobrou prevencí profesionálních nákaz Foto: archiv MÚ •Zpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující –před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, odstřeďují či jinak upravují –u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu –téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (bližší vysvětlení v kapitole o diagnostice) –někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) •Zpracování jiných vzorků (serologie, PCR, mykologie, parazitologie) je speciální a je dána typem vyšetření a povahou vzorku 5 Vlastní zpracování (2) Klin5 Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ „Odečítání“ bakteriologie Klin4 Foto: archiv MÚ 6 Zaslání výsledku •Výsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek („mezivýsledek“) po ukončení aerobní kultivace s tím, že to, co trvá delší dobu (kultivace kvasinek, anaerobů apod.) bude případně zasláno dodatečně •Výsledek už v sobě zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce Zaslání výsledku – organizace •Zaslání je nutno zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám. •Dnes je zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) •lékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na průvodku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek •dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen 7 Interpretace („jak rozumět výsledku“) •Definitivní interpretaci nálezu většinou dělá ošetřující lékař. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. •Samozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Interpretace – příklady lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To jsou mikroby, které určitě nejsou v těle nemocného a do vzorku se musely nějak „připlést“. lPoznámka k množství („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? •Nalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace •Lékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není –Léčit neexistující infekci je chyba [USEMAP] Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít nejrůznější formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování lmikrobiologovi zase dává konkrétnější představu o pacientech, jejichž vzorky mu procházejí rukama. Typy vzorků Typy vzorků v klinické mikrobiologii •Tekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně. Posílají se ve sterilní zkumavce. •Stěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku •Ostatní vzorky: otisky, tzv. urikulty, sklíčka apod. •Každý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry •Dnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů •Používají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) •Speciální média vyžadují houby (Fungiquick), houby + trichomonády z genitálií (C. A. T.), viry, chlamydie •Potřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Některé odběrové soupravy CAT Fungiquick lzleva: –CAT –FungiQuick –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Odběrové nádobky •Odběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Musí být vždy sterilní. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře •U anaerobní kultivace je lépe zaslat přímo stříkačku uzavřenou speciální zátkou •Vzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek •Vlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo nádobka na střevní parazity (ta jediná má výjimku: nemusí být sterilní) Zkumavka sérová Na parazity Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit •Moč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) •Sérum (srážlivá krev) – na čase tolik nezáleží, ani na teplotě (ale lépe nechat v ledničce) •Punktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! •Odstřižené katétry – i zde je vhodné rychlé zaslání, případně pokojová teplota. [USEMAP] Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky •nátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. •v kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky •urikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. •rychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Diagnostika infekcí v oblasti pohlavních orgánů Odběry z genitálií •Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu •Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní •V případě průkazu kapavky, syfilis, chlamydií, papilomavirů se užívají zvláštní postupy Odečítání kultivací z pohlavních orgánů •Den 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka •Den 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka) •Den 1 – 2 – odečet C. A. T. (trichomonády) •Den 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) •Den 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek •Den 6 – odečet kultivace mykoplasmat MOP – mikrobní obraz poševní •Posílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) •Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje –MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy –MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) –MOP III – bakteriální hnisavý –MOP IV – kapavka –MOP V – trichomonóza –MOP VI – kvasinková infekce Hemokultury – odběr krve •V gynekologii a porodnictví se také vyskytují, například u puerperální sepse •Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická •Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci •Nutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty •Ideálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran •V diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska •U podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (viz dále) •Je nezbytné pečlivě vyplnit průvodku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle •Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Závěr •Jak je vidět, u různých typů infekcí se posílají různé vzorky, a jsou tu různé požadavky na průvodky •Nemůžeme chtít po klinických lékařích ani po zdravotnických sestrách, aby se ve všem neomylně vyznali. Mikrobiologové i laboranti v mikrobiologických laboratořích jsou povinni být nápomocni, posloužit spíše dobrou radou než nadáváním „zase jste to odebrali blbě“. Konec prezentace Klin2 [USEMAP] Foto: Archiv MÚ