Infekce v těhotenství II (jiné než virové) Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 6A (pro PA) Ondřej Zahradníček Kongenita II [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod Toxoplasmóza Syfilis Listerióza Malárie Pozdní infekce Úvod Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem •Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) •Infekce plodu těsně před porodem: prenatální. •Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky •Infekce při porodu: perinatální (téma 7A) •Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) [USEMAP] Viroví : neviroví původci •Neviroví původci jsou většinou lépe postižitelní cílenou terapií (antibiotika, antimykotika, antiparazitární látky) •Tyto možnosti jsou ovšem částečně omezené s ohledem na možnosti terapie v těhotenství vůbec •Léčba musí být v každém případě adekvátní a pokud možno cílená Toxoplasmóza Toxoplasmóza I •Toxoplasma gondii je jednobuněčný parazit •Je poměrně běžný •Definitivním hostitelem jsou kočkovité šelmy. •Mezihostitelem může být jakýkoli teplokrevný živočich včetně člověka •Tzv. tkáňové cysty se vyskytují v definitivním hostiteli i mezihostiteli Toxoplasmóza II •Infekční oocysty vylučuje pouze kočka, ale jen v určitém období (ne celoživotně) •Nákaza je možná: –snězením oocyst (např. potraviny kontaminované kočičím trusem) –nedostatečně tepelně upraveným masem s tkáňovými cystami –transplacentárně –transplantací orgánů •Většina kongenitálně infikovaných dětí se rodí bez příznaků infekce, pokud však příznaky jsou, mohou být závažné Příznaky kongenitální toxoplasmózy •zánět sítnice •hydrocefalus •mikrocefalie •křeče •opožděný vývoj •hluchota •Příznaky někdy později po porodu či až po letech. •U těžkého průběhu Sabinova tetráda: –hydrocefalus nebo mikrocefalie –zánět sítnice –nitrolební kalcifikace –křeče Toxoplasmosa: riziko přenosu •V prvním trimestru těhotenství je riziko přenosu na plod 10–25 %, hrozí ovšem vážnější poškození plodu. Naopak ve třetím trimestru se infekce přenáší na plod v 75–90 %, riziko následků je však menší. •Rizikový není jen kontakt s kočičím záchodem a vůbec s trusem koček, ale také konzumace nedostatečně tepelně upraveného masa, ale i sekundárně kontaminovaných potravin (například neumytou zeleninou) gsbs.utmb.edu/microbook Toxoplasmosa: vyšetřování •Rutinní screening se u nás v současnosti neprovádí; diskuse o možném zavedení. •Užitečné ověření stavu před těhotenstvím (pozitivita IgG pozitivní zprávou) •Jednorázový záchyt protilátek třídy IgM nemusí znamenat akutní infekci. •Nepřítomnost IgM protilátek kongenitální toxoplasmózu stále nevylučuje. •Diagnostika je také možná amniocentézou nebo kordocentézou. [USEMAP] Syfilis Syfilis (také lues, česky příjíce) •Původce: spirocheta Treponema pallidum •Přenos: pohlavně nebo transplacentárně. •Plod může být infikován v kterémkoli stupni těhotenství a může být nakažen v každém stádiu nemoci. •Největší riziko je při primární či sekundární syfilis matky. •Čím dříve v těhotenství kontakt s infekcí, tím je riziko poškození plodu větší. •Počet novorozenců s vrozenou syfilis přes povinnou depistáž stoupá (migrace?) 53 Syph stádia www.geocities.com Chancre ´“šánkr“, tvrdý vřed rash = vyrážka palms = dlaně soles = plosky Condylomata lata (zvláštní výrůstky) Průběh syfilis Syfilis: postižení plodu •Těžká infekce à smrt plodu, potrat, časná kongenitální syfilis. –Postižena i placenta (zánět endotelu artérií) –Postižení jater, ledvin, kůže, plic aj. •Méně těžké (relativně) infekce pak mohou způsobit pozdní kongenitální syfilis (viz další obrázek) •Může se ale také stát, že příznaky nejsou přítomny. [USEMAP] Pozdní kongenitální syfilis •Typické je zde tzv. Hutchinsonovo trias: –zánět rohovky –soudkovité řezáky –hluchota. •Dále: –šavlovité holenní kosti –sedlovitý nos –huhňavá mluva. Více o kongenitální syfilis najdete také na Wikiskriptech. Syfilis: vyšetřování •Screening syfilis se provádí u všech těhotných. •Provádějí se testy RRR (RPR, VDRL) a TPHA, které nahradily tradiční Bordet-Wassermannovu reakci (BWR) •Pozitivita zejména u testu RRR může být nespecifická •Při reaktivitě konfirmace specifičtějšími serologickými testy (ELISA, Western blotting a imunofluorescence) a popř. PCR Přehled nejdůležitějších nepřímých testů na lues Historický BWR – Bordet Wassermann Netr. Screeningové RRR – Rapid Reagin Test TPHA/TPPA* Treponemové Konfirmační ELISA FTA-ABS (nepř. imunofluor.) Western Blotting Historický, popř. superkonfirmace TPIT (Treponema Pallidum Imobilizační Test) = Nelson TPHA – Tr. pasivní hemaglutinační test TPPA – dtto, místo krvinek polycelulóza TPHA (pasivní hemaglutinace) TPHA detail +++ ++ + +/- - - - - Pozitivní kontrola (různá míra pozitivity) Pacienti (1, 2, 3) Negativní kontrola Technické důlky Kontrola Vlastní reakce www.medmicro.info Syfilis: další opatření •Známé syfilitičky mají hlásit těhotenství dermatovenerologovi a informovat v poradně. •U novorozenců screening z pupečníkové krve. •U těhotných dříve léčených či s pozitivní serologií zajišťovací léčebná kúra. •Při akutním onemocnění léčit co nejdříve •Jednoznačným lékem volby je penicilin, jen při prokázané těžké alergii se volí makrolidy Příběh těhotné syfilitičky •V naší laboratoři byl před časem řešen případ syfilitičky, která byla těhotná. Své těhotenství ale včas nekonzultovala s lékaře, až poměrně pozdě se dostala do péče obvodního gynekologa a okresní nemocnice. •Pacientka byla léčena, bohužel nevhodně zvoleným antibiotikem. Svou roli sehrála i (údajná nebo skutečná?) alergie na penicilin. Nicméně i tak mohlo být zvoleno vhodnější antibiotikum. Dítě se narodilo nemocné a po dvou týdnech zemřelo na druhotnou klebsielovou sepsi [USEMAP] Listerióza Listerióza •Původce: Listeria monocytogenes, G+ tyčinka •Výskyt: v mléčných výrobcích včetně sýrů (množí se i v NaCl, snáší i nízké teploty) •U matky většinou bez příznaků či lehká horečka •Infekce se může přenést na plod a může se stát příčinou potratu, porodu mrtvého plodu nebo porodu plodu se známkami infekce Listerióza: příznaky •Granulomatosis infantiseptica –Na kůži, sliznicích i vnitřních orgánech jsou drobné granulomy s odumřelou tkání uprostřed. –Uvnitř granulomů jsou velká množství listerií. –Novorozenci mají dechové obtíže, poruchy termoregulace a záchvaty křečí. •Cca 30 % novorozenců se rodí mrtvých •Z živě narozených až polovina umírá, navzdory antibiotické léčbě. [USEMAP] Listerióza: vyšetřování a léčba •Cílený screening se neprovádí, při běžném bakteriologickém vyšetření se však na infekci zpravidla přijde. •V léčbě se používá nejčastěji ampicilin ve vysokých dávkách. Malárie Malárie •Vzhledem k cestování malárie přibývá i u nás •U těhotných riziko těžkého průběhu s hypoglykémií. •Může vyvolat potrat nebo předčasný porod. •Popsána i kongenitální malárie. •Na onemocnění musíme myslet u žen, které se vrátily z tropů a mají horečku. •Diagnostika se samozřejmě provádí stejně jako mimo těhotenství. •Léčba: antimalarikum, které je účinné proti dané formě malárie a pokud možno co nejméně poškozující plod. •Nejlepší je ovšem doporučit těhotným do malarických oblastí raději necestovat. [USEMAP] Pozdní infekce Pozdní těhotenské infekce, spojené s odtokem plodové vody •Jde o poševní infekce, které překonaly hlenovou zátku v cervixu a dostaly se do děložní dutiny. •Přestože jde stále o kongenitální infekce, problematika je blízká neonatálním infekcím ze sedmého tématu •Může být chorioamniitida: dráždivá děloha, teplota u matky, tachykardie aj., zvýšené CRP •Častěji však v amniové dutině probíhá bez těchto příznaků (infekce jen samotného plodu) Odtok plodové vody •Odtok plodové vody způsobuje infekce nepřímo •Podílí se na něm zvýšená hladina různých mediátorů •Používá se také zkratka FIRS pro syndrom fetální zánětlivé odpovědi. •Nutno rozeznat, kdy je příčinou odtoku plodové vody infekce, a kdy je příčina jiná. •Odebrat vzorek na kultivační vyšetření •Na druhou stranu opakované vyšetřování se může stát příčinou infekce, o kterou třeba do té doby nešlo, a proto se mu vyhýbáme. Projevy pozdních těhotenských infekcí •Postižení mozku různého stupně, včetně diagnózy dětské mozkové obrny •(Infekce se na této diagnóze mohou podílet stejně jako asfyxie) •Vzhledem k předčasnému porodu může dojít k nezralosti plic. •Vyloučeny nejsou ani různé jiné typy infekcí. Nejčastější poševní infekce způsobující pozdní těhotenské infekce •Bakteriální vaginóza (BV) –Zvýšené množství gardnerel, mobilunků, anaerobů aj. bez přítomnosti leukocytů –Zvyšuje 2–5× riziko předčasného porodu a potratu –Zvyšuje riziko předčasného odtoku plodové vody •Aerobní vaginitida (AV) –Špatně vytvořený termín –Na rozdíl od BV přítomny leukocyty. –Jiní původci: Streptococcus agalactiae („GBS“), enterobakterie, enterokoky. –Předčasný odtok plodové vody zřejmě častější než u BV. •Další: Mykoplasmata a chlamydie, možná i trichomonády, kvasinkové infekce čmáranice Konec prezentace [USEMAP]