Perinatální infekce Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 7A Ondřej Zahradníček Perinatální [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod Chlamydie a kapavka Streptokoky a listerie Ostatní původci Úvod Porod •fyziologický proces •nicméně výrazná zátěž pro matku i dítě. •v dřívějších dobách docházelo k závažným onemocněním i úmrtí dítěte či i rodičky, mezi příčinami významný podíl infekce •dnes je novorozenecká úmrtnost u nás jedna z nejnižších na světě – dáno mimo jiné dostupností zdravotní péče, nicméně i dnes existují četná rizika, včetně přenosu infekce během porodu •u nás jsou zvykem porody vedené lékařem nebo možnost přivolání lékařské pomoci (každý porod se může neočekávaně zkomplikovat, ne všechny komplikace – včetně infekčních – jsou známy předem) Budoucnost •porodní domy bez účasti lékaře? •pokud ano, tak pro nekomplikované porody (tedy ty, které se předem nejeví jako komplikované) a se zajištěním řešení při komplikaci •v každém případě velká zodpovědnost porodních asistentek •musí být schopny rozeznat hrozící nebezpečí •mít vždy v záloze rychlé řešení při komplikaci Budoucnost •domácí porody? •v některých zemích časté, tam to ovšem má historické kořeny a zpravidla je zaběhnutá péče, když něco selže •má ale smysl zavádět něco potenciálně rizikového v zemi, kde to nemá tradici? •dle některých statistik údajně domácí porody nejsou rizikové – ale kvalitní dvojitě slepý pokus zde nelze udělat (z etických a praktických důvodů) •k úvaze: není lepší cestou „zlidštit“ prostředí v porodnicích, případně zřizovat porodní domy „kde to nevypadá jako v nemocnici“, ale je zajištěna veškerá péče i v případě komplikací? Pojmy •Perinatální infekce = získané během porodu •Postnatální infekce = získané později •Někdy je lépe držet se pojmu "neonatální infekce", protože není jasné, kdy byly získány. Při použití tohoto pojmu platí následující dělení: •časné (zpravidla do 4. dne po porodu) = zpravidla perinatální •pozdní (později) = zpravidla postnatální, ale např. streptokokové a listeriové meningitidy jsou perinatální a příznaky mohou mít později Charakteristika perinatální infekce •Cesta: •infikovanými porodními cestami •méně často matčinou krví •Nebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody •Na rozdíl od kongenitálních infekcí se zde vyskytují častěji bakterie než viry •Může přitom jí i o bakterie, které pochvu ženy pouze kolonizují, tj. žena nemá potíže [USEMAP] Chlamydie a kapavka Chlamydia trachomatis – novorozenecké infekce •Jedno z nejčastějších pohlavně přenosných agens ve vyspělých zemích. •U žen často asymptomatická či s minimálními příznaky. •Riziko infekce při porodu je 60 až 70 %. •U 20–50 % novorozenců konjunktivitida (spojivka je vstupní branou infekce) •U 10–20 % pneumonie •Diagnostika průkazem antigenu nebo nukleové kyseliny •V léčbě se používají makrolidy Chlamydia trachomatis •onemocnění závisí na serotypu: •Serotypy D až K •způsobují pohlavně přenosná onemocnění ve vyspělých zemích, které jsou velmi rozířené •často bez příznaků •možné záněty různých částí pohlavního ústrojí •možná neplodnosti •mohou též způsobit záněty spojivky – paratrachom •možný přenos na novorozence •Serotypy L1, L2, La2 a L3 •vyvolávají tropickou pohlavní nemoc – lymphogranuloma venereum, kterou je také možné na novorozence přenét • Chlamydia trachomatis •Serotypy A, B, Ba a C •způsobují trachom – nejčastější příčinu slepoty v rozvojových zemích •postižen téměř každý desátý obyvatel zeměkoule (tj. asi půl miliardy lidí!) •začíná jako zánět spojivek •slepota přichází během 25–30 let •přenos dotykem a nespecifickými přenašeči (mouchy) •také tady jsou ale možné poševní infekce a možný přenos na novorozence Kapavka •poměrně časté onemocnění. •i zde hrozí konjunktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum. •původce však choulostivější, reaguje dobře na tzv. crédeisaci. •crédeisace se provádí u všech dětí, dnes Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem) •ačkoli byla původně zavedena kvůli kapavce, poskytuje zároveň ochranu i proti jiným agens NEGO_MIK_4 NEGO_MIK_4 [USEMAP] leukocyt s gonokoky Foto archiv MiÚ Streptokoky a listerie Infekce Streptococcus agalactiae („GBS“, „SAG“) •GBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) •U žen bezpříznakový, i když občas i potíže. •Časné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí •Méně často jako pozdní novorozenecké infekce. •Infekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami po narození dítěte. •Děti jsou často předčasně narozené. •Infekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Screening Streptococcus agalactiae •Provádí se poševní výtěr. Je vhodné na žádance vyznačit, že jde o screening (i když u těhotných se v laboratořích zpravidla dělá specifické vyšetření na „SAG“ automaticky) •V laboratoři se provede •normální kultivace na běžné patogeny, plus •speciální selektivně pomnožovací bujón (podporuje streptokoka, potlačuje jiné bakterie) •nebo speciální chromogenní půda, na které má tento streptokok kolonie typické barvy •oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou. Otázky •Doplnit i rektální výtěr? •Mikrobiologové spíše doporučují (zvyšuje se záchyt) •Gynekologové považují za zbytečné (drahé) •V USA vaginorektální výtěr (tampon postupně zasunut do obou otvorů, nebo dva tampony v jedné zkumavce; z ekonomických důvodů); sporné, příliš mnoho různé kontaminující mikroflóry •Kdy provádět screening? •Někteří porodníci doporučují co nejpozději (ale pak hrozí, že při předčasném porodu již nestačí být proveden) •Mikrobiologové tvrdí, že v naprosté většině případů je zřejmě mikrob přítomen v pochvě již dlouhé týdny před porodem a nemá smysl čekat V případě pozitivity screeningu •Těhotná se nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím) •Doporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem. Používá se při ní většinou penicilin. Podá se jen jednorázově, cílem není „vyléčit“ ženu, ale zabránit přenosu na novorozence camp1 Foto O. Z. Infekce Listeria monocytogenes •Může způsobovat kongenitální i neonatální infekce. •U kongenitální infekce vzniká tzv. granulomatosis infantiseptica – septické postižení mnoha orgánů. •Neonatální forma se zpravidla objeví za asi pět dnů po porodu, nastane často obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae, anebo jiné závažné infekce (záněty plic, sepse) •Žena se zpravidla nakazí potravinami, časté jako zdroj jsou mléčné produkty •Podobně jako u infekce Streptococcus agalactiae také zde žena může být zcela bez potíží. Screening, prevence a léčba listeriózy •Specifický screening se neprovádí •Mikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření (většinou i při screeningu Streptococcus agalactiae) •Prevencí je zejména sledování potravinářských provozů. Potravinářská mikrobiologie věnuje listeriím velkou pozornost a rizikové produkty jsou na přítomnost listerií testovány. Přesto se těhotným doporučuje vyhýbat se zejména rizikovým mléčným výrobkům apod. •Pro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. •Zcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků. • [USEMAP] Ostatní původci Kandidóza •Může rovněž dojít k infekci novorozence, především u nezralých novorozenců •Často se vyskytuje soor (moučnivka) v dutině ústní, kandidóza ale může postihovat i různé jiné orgány (například vulvární kandidóza u děvčátek). •Riziková je systemizace infekce, tj. vznik infekce vnitřních orgánů nebo celkové sepse. Ta hrozí zejména u nedonošených novorozenců, při poruchách imunity a podobně. •Léčba je u slizničních forem lokální. Hepatitidy •V průběhu porodu může dojít k přenosu hepatitid, zejména B a C. •U hepatitidy B má novorozenec infikovaný při porodu 80% riziko chronického nosičství, přitom při porodu matky s virémií je 7% riziko přenosu na dítě •V případě, že je rodička nosičkou VHB, měl by novorozenec během prvních dvanácti hodin po porodu •první dávku očkování proti hepatitidě typu B, •jednu dávku imunoglobulinu (pasivní imunizace) •Je ale také důležité další přeočkování •Mateřské mléko neškodí, není tedy nutné omezení kojení •U hepatitidy C je také možný přenos a také tady může dojít k chronicitě. • Genitální herpes (opar) •Infekce perinatální je častější než kongenitální, o které byla řeč v páté části •K příznakům může patřit kromě postižení kůže i postižení jater a CNS. •Screening není nutný, neboť příznaky infekce jsou klinicky patrné •Pokud patrné nejsou, je riziko přenosu minimální •Základem úspěchu pečlivé předporodní vyšetření •V případě aktivního oparu v porodních cestách je indikován císařský řez. Další perinatální infekce •Některé typy lidského papilomaviru (jiné typy téhož viru se podílejí na rakovině děložního čípku) mohou způsobit u dítěte vytvoření papilomů v krku •U pozdních infekcí se podílejí enterobakterie, často jde o nemocniční kmeny, často bývají rezistentní na antibiotika Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí •Odběr odpovídá klinickým příznakům a situaci. •Před porodem •poševní výtěr •odtékající plodová voda •Po porodu •hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček) •další vzorky (z dýchacích cest, mozkomíšní mok...) •Zvláštní způsob odběru nutný u některých patogenů (Chlamydia trachomatis na suchém tamponu, protože jde o průkaz antigenu a ne o kultivační průkaz jako např. u Streptococcus agalactiae) •Uvést na průvodku, o jaké vyšetření jde Obecné poznámky k léčbě perinatálních infekcí •V empirické léčbě perinatálních infekcí (tedy v počáteční fázi, než se najde původce) se často používá ampicilin •Postihuje totiž nejčastější bakteriální původce (zejména streptokoky a listerie). •Je ovšem vždy třeba modifikovat léčbu podle mikrobiologického nálezu (u kvasinkové infekce by samozřejmě ampicilin stejně jako jakékoli jiné antibiotikum nezabral) •V poslední době se někdy ampicilin nahrazuje cefalosporiny I. generace či jinými antibiotiky Rusalka Konec [USEMAP]