Neuroinfekce
Jan Kočica, Eva Kantorová
Neurologická klinika FN Brno
Gynekologické oddělení Nemocnice Znojmo
Z této online verze prezentace byly
odstraněny obrázky, na které autoři nemají
právo nebo nejsou volně přístupné.
Neuroinfekce – klinické dělení
DIFUZNÍ PROCESY
• Meningitida
• Encefalitida
• Myelitida
• Polyradikulitida a polyneuritida
• často dochází k překrývání a sdružování
(meningoencefalitida, encefalomyelitida)
LOŽISKOVÉ PROCESY
• Ložiskové encefalitidy (např. herpetická)
• Mozkový absces a empyém (bakteriální,
parazitární)
• Granulom (např. toxoplasmový či tuberkulózní)
LOŽISKOVÉ PROCESYDIFUZNÍ PROCESY
INFEKCE CNS – dle infekčního agens
VIRY BAKTERIE HOUBY PARAZITI PRIONY
Rozdělení dle vzniku:
• AKUTNÍ
• SUBAKUTNÍ
• CHRONICKÉ
INFEKCE CNS – dle zánětlivého infiltrátu
TOXINY
HNISAVÝ NEHNISAVÝ SPECIFICKÝ
• Purulentní
• Způsobený nejčastěji bakteriemi
(Neisseria, Haemophilus,
Streptococcus)
• Serózní
• Způsobený nejčastěji neurotropními viry
• Mohou být způsobené i bakteriemi
(spirochéty - např. borelióza,
mykoplazmata, ev. další (rickettsie,
ehrlichie, bartonelly)
• Často také purulentní
• Nejtypičtějším zástupcem je
tuberkulóza a mykotické infekce.
MENINGITIDA
= zánět mozkových obalů
• hnisavé (purulentní) a nehnisavé (serózní) (rozliší mozkomíšní mok)
HNISAVÁ MENINGITIDA (bakteriální)
• Etiologie záleží na věku pacienta.
• NOVOROZENEC = Streptokoky a G- enterobakterie (např. E. coli)
• KOJENEC/BATOLE/PŘEDŠKOLÁK = Haemofilus (influenzae), Pneumokok
(Streptococcus pneumoniae), meningokok (Neisseria meningitidis).
• ŠKOLÁCI/ADOLESCENTI/DOSPĚLÍ = Pneumokok, meningokok.
• Patogeny se dostanou do CNS:
• Krevní cestou (bakterie často kolonizují respirační trakt, bakteriémie,
virémie)
• Per continuitatem (přímo) z VND, středouší, mozkové trauma, defekty kostí
Klinický obraz infekcí CNS
• Celkové známky běžného infekčního onemocnění
• Horečka/teplota, třesavka, malátnost/únava, bolest hlavy/zad
• Laboratorní (změny krevního obrazu, C-reaktivní protein,
prokalcitonin, zvýšená sedimentace erytrocytů, aj.)
• Meningeální syndrom (možná kombinace se syndromem
nitrolební hypertenze)
• vzniká drážděním mozkomíšních plen zánětem
• bolesti hlavy, zvracení, přecitlivělost na vnější podněty (světlo, hluk
– tzv. fotofobie a fonofobie), spazmus šíjových a zádových svalů
• Obvykle pozitivní jsou meningeální příznaky (např. opozice šíje, viz
dále) a zvýšená dráždivost.
• Příznaky postižení CNS
• Celkové (kvalitativní alterace vědomí (amentně-delirantní
syndrom), kvantitativní alterace vědomí (somnolence až kóma)
• Ložiskové (parézy, poruchy cítivosti, mozečkový syndrom,
okohybné poruchy), epileptické příznaky.
MENINGEÁLNÍ PŘÍZNAKY
• Klinické příznaky meningeálního syndromu vznikají v důsledku zvýšeného nitrolebního
tlaku a současně drážděním zadních míšních kořenů a hlavových nervů při jejich průchodu
přes mozkové/míšní pleny.
= je soubor příznaků způsobených drážděním mening (mozkomíšních plen) a nervových kořenů
procházejících meningami mezi jejich odstupem z míchy a výstupem z páteřního kanálu.
BOLEST HLAVY (cefalea)
• Nespecifické. Obvykle narůstající s tlakem. Reflektují léčbu.
NAUZEA a ZÁVRAŤ (nevolnosti)
• Obvykle bez výrazného zvracení, ale může být přítomno (zejména při narůstajícím nitrolebním tlaku).
FOTOFOBIE A FONOFOBIE
• Pacienti vyhledávají klidné a tiché místo v šeru.
MENINGEÁLNÍ PŘÍZNAKY
= je soubor příznaků způsobených drážděním mening (mozkomíšních plen) a nervových kořenů
procházejících meningami mezi jejich odstupem z míchy a výstupem z páteřního kanálu.
LOŽISKOVÉ PŘÍZNAKY A PORUCHA VĚDOMÍ
• Pacienti jsou obvykle zmatení (mohou mít kvalitativní i kvantitativní charakter).
• Ložiskové příznaky bývají dle lokalizace (např. krvácení nebo zánětu).
• Obvykle přichází až s pokročilou fází primárního onemocnění.
EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY
• Může být prvním projevem!
• Dráždění mening vede k reflexnímu zvýšení tonu (spazmům)
zejména šíjového svalstva. V těžkých případech až k tzv.
opistotonu (tj. držení hlavy v záklonu)
MENINGEÁLNÍ PŘÍZNAKY A JEVY
= je soubor příznaků způsobených drážděním mening (mozkomíšních plen) a nervových kořenů
procházejících meningami mezi jejich odstupem z míchy a výstupem z páteřního kanálu.
KERNIGŮV MANÉVR
(dolní meningeální příznak)
Vyšetřující zvedá pasivně dolní končetinu ohnutou v kyčli a koleni
(stehno jde kolmo vzhůru). Provádí pasivní elevaci bérce v koleno
(poloha kyčle se nemění).
Pozitivita: Zvýšený tonus = odpor proti extenzi kolene,
bolest hlavy a v zádech případně flexe v koleni druhé DK.
OPOZICE ŠÍJE
(horní meningeální příznak)
Vyšetřující položí ruku pod hlavu pacienta, ten plně uvolní svaly.
Hlava je jemně zvedána nad podložku.
Pozitivita: Zvýšený tonus = odpor/záraz v pohybu
(udáváme kolik prstů zůstalo mezi bradou a hrudníkem),
pacient reaguje bolestivě nebo dochází k flexi v kolenou.
• Specificky u některých meningitid lze
pozorovat kožní projevy – tzv.
makulopapulózní nebo petechiální
exantém, erytém (zarudnutí),
purpura (mapovitá ložiska
prokrvácení kůže)
• Zejména u meningokokové
meningitidy (může začít i průjmy, i
krvácivé)
• Nitrolební hypertenze způsobuje
také otok papil zrakového nervu a je
možné ji poznat při běžném očním
vyšetření.
Diagnostika infekcí CNS
• Klinický obraz
• Odběr mozkomíšního moku (lumbální punkce)
• Vyšetření cytologické (zjištění počtu a typu buněčných elementů)
• U zánětů bývá zvýšený počet buněk v likvoru – tzv. pleocytóza
• Biochemické vyšetření – zejména vyšetření proteinů v likvoru (celková hodnota
bílkovin, změny ve spektru likvorových bílkovin)
• U zánětů je typická kombinace zvýšené celkové bílkoviny v mozkomíšním moku a zvýšení
počtu buněk (hovoříme o tzv. proteinocytologické asociaci).
• Některé kvality MMM lze hodnotit již při punkci (např. tlak, ale i vzhled)
• Zobrazovací vyšetření – CT, MR – ložiska zánětu
• Mikrobiologické, virologické a serologické metody z krve (protilátky),
likvoru nebo jiných sekretů – zjištění etiologického agens (barvení a
PCR)
MOZKOMÍŠNÍ MOK 10% KREV (ml)
10% MOZKOMÍŠNÍ MOK (ml)
80 % MOZKOVÁ TKÁŇ= Likvor; obíhá v soustavě navzájem propojených dutin uvnitř
mozku (tzv. komorový systém) a přesouvá se do
subarachnoidálního prostoru (na povrch mozku a míchy) odkud se
(převážně) vstřebává do krve.
• funkce mechanická a podpůrná, ochranná, metabolická
Průměrný objem je 150 ml (a za 24H se vymění až 4x).
Při běžné lumbální punkci se odebírá 5 x 20 kapek (1 ml tekutiny
odpovídá zhruba 24 kapkám tekutiny).
Odběr mozkomíšního moku vede ke snížení intrakraniálního tlaku. Mimo
bolesti a zvracení (viz dále) se však vyznačuje zlepšením příznaků vleže! Proto
také pacienty po lumbální punkci necháváme krátce ležet (nejprve na břiše i pro
prevenci tzv. mozkomíšního leaku).
Léčba meningitid (zejména hnisavých)
• ANTIBIOTICKÁ TERAPIE (ATB) a izolace na 24 hodin
• Zahajována vždy intravenózně a tzv. empiricky (bez známého agens, pouze
předpokládáme, volíme širokospektrá).
• Úprava terapie dle průkazu a citlivosti zjištěného agens.
• KORTIKOIDNÍ TERAPIE (dexametason)
• Lze přidat ke zmírnění otoku mozku v začátku onemocnění (podává se
současně nebo krátce před ATB). Může ochránit rozvoj trvalé hluchoty u dětí.
• Symptomatická terapie
• Tlumíme teplotu (antipyretika), analgetiky, hlídáme životní funkce (zejména
poruchu hemokoagulace), někdy je nutné přidat antiepileptika, tlumit
zvracení.
• Neurochirurgická intervence
• Někdy nutná k evakuaci hnisu (mozkového abscesu).
HNISAVÁ LOŽISKOVÁ POSTIŽENÍ
Absces mozku
• Bakteriální hnisavý proces v mozkové tkáni (většinou
přímé šíření, sinusitidy, záněty kostí, ale i hematogenní
rozsev).
• Převážně stafylokoky a streptokoky.
• Příznaky – známky celkové infekce (horečka, třesavka,
leukocytóza), bolesti hlavy, zvracení, ložiskové příznaky
– hemiparéza, afázie, zmatenost, epi. záchvaty. Vždy
záleží na velikosti a umístění.
• Vyšetření – CT či MRI, lumbální punkce ne!!
• 10-50 % končí smrtí.
• Léčba – antibiotika (kombinace 2-3 ATB, 4 - 8 týdnů),
chirurgický zákrok (excize, drenáž), léčba mozkového
edému.
SEPTICKÁ TROMBOFLEBITIDA
MOZKOVÝCH ŽILNÍCH SPLAVŮ
• Žilní trombóza + infekční zánět.
• Obvykle z paranazálních dutin, středního ucha či
nosohltanu. Vzácně krví ze vzdáleného ložiska.
• Klinický projev záleží na splavu, který je postižen.
• TROMBÓZA KAVERNÓZNÍHO SINU (záněty
vedlejších nosních dutin) – zde bývá typicky
periorbitální otok jednoho oka a poruchy
okohybných nervů (III., IV. a VI. hlavový nerv.)
• TROMBÓZA LATERÁLNÍHO SINU (bývá hlavně
bolest hlavy a může být zvracení)
• TROMBÓZA SINUS SAGITALIS SUPERIOR (bývá
zmatenost, parézy zejména DKK a častěji epileptické
záchvaty)
• Léčba: ATB i antikoagulace.
MENINGITIDA
= zánět mozkových obalů
• Hnisavé (purulentní) a nehnisavé (serózní)
NEHNISAVÁ (aseptická) MENINGITIDA
• Mohou být způsobeny viry nebo některými skup. bakterií
(zejména spirochéty = Lymeská borelióza nebo syfilis),
výjimečně leptospiry, mykoplazma nebo rickettsie).
• Viry působí přímo na nervovou tkáň (neurotropní)
• Klinický obraz:
• Záleží na věku a stavu imunity jedince (od
bezpříznakového průběhu až po závažné neurologické
postižení).
• Typická je horečka, nechutenství, nevolnost a
zvracení.
• Bývá vyjádřen meningeální syndrom a bolesti hlavy.
MENINGITIDA
NEHNISAVÁ (aseptická) MENINGITIDA
VIROVÉ NEHNISAVÉ MENINGITIDY
• ENTEROVIROVÁ MENINGITIDA
• Dvoufázová (nespecifické stádium, obvykle chřipkové a průjmy, následně meningeální
dráždění s bolestmi hlavy, foto a fonofobií, zvracením, až s poruchou vědomí).
• Mimo zánět obalů může postihnout oči, hrtan či průdušnici či plíce.
• I jiné virové meningitidy (např. HSV, VZV, apod.). Vhodné je PCR.
BAKTERIÁLNÍ NEHNISAVÉ MENINGITIDY
• LYMESKÁ NEMOC (NEUROBORRELIÓZA)
• způsobená spirochétou (baktérií) Borrelia burgdorferi.
• Stádia onemocnění:
• časné lokalizované – erythemna chronicum migrans (do 5 týdnů od
přisátí klíštěte (v Evropě).
• časné diseminované – postižení různých systémů – kardiální, nervové
postižení (meningopolyradikuloneuritida, meningoencefalitida),
myalgie, artralgie. Obvykle do 2 – 12 týdnů od EM. Nemusí vůbec
vzniknout.
• pozdní stádium – chronická encefalomyelitida, chronická artritida,
chronické kožní změny
• Léčba – cefalosporiny III. generace, event. PNC
MENINGITIDA
NEHNISAVÁ (aseptická) MENINGITIDA
BAKTERIÁLNÍ NEHNISAVÉ MENINGITIDY
• LYMESKÁ NEMOC (NEUROBORRELIÓZA)
• Klinickým projevem je tzv. BANNWARTHŮV SYNDROM
• RADIKULITIDA (radikulární bolesti) – hlavně dospělí,
neuropatická bolest, hypestezie a parestezie. Obvykle
asymetrické (převážně na straně přisátí klíštěte).
• ASEPTICKÁ MENINGITIDA – hlavně děti, akutně až
subakutně, bolest hlavy a celkové projevy
onemocnění. Meningeální projevy jsou minimální.
• KRANIÁLNÍ NEURITIDA – zánět některých/některého
z hlavových nervů (zejména n. VI, III a IV.)
• Pro diagnózu je nutný mozkomíšní vzorek (bývá
lymfocytární pleocytóza), lze prokázat tzv. intrathékální
produkci specifických protilátek.
Neurolues/Syfilis/Příjice
• Původce je pohlavně přenosná spirochéta Treponema pallidum
• Onemocnění má 4 stadia, postižení CNS při syfilitidě je od II. stadia
• Akutní/časná syfilitická meningitida (II. stadium) (první 2 roky po
infekci) – meningeální syndrom, obvykle afebrilní, postižení sluchu
• Cerebrovaskulární neurosyfilis (III. stadium) (až 12 let po infekci) –
fokální ischemie z endarteritidy.
• Progresivní paralýza – (IV. stadium) (3-30 let po infekci) – difuzní
chronická meningoencefalitida – rozvoj demence, třes, dysartrie,
epileptické záchvaty, časté jsou psychiatrické projevy.
• Tabes dorsalis (IV. stadium) (5-50 let po infekci) – tzv. syfilitická
myelopatie, kořenové bolesti, zornicové abnormality, ataxie
dolních končetin, porucha chůze.
• Diagnostika – specifické serologické testy, vyšetření likvoru
• Léčba – krystalický penicilin, cefalosporiny III. generace.
ENCEFALITIDY
ENCEFALITIDY
= zánětlivé postižení mozkové tkáně
• Obvykle meningoencefalitida.
• Postižení může být difuzní (celý mozek) nebo fokální (ložiskové).
• Může probíhat, jako akutní infekční (nejčastěji virová) anebo jako postinfekční/postvakcinační
encefalitida/encefalomyelitida.
• Klinicky jsou častější poruchy vědomí a ložiskové příznaky, spíše než známky meningeálního
dráždění.
ENCEFALITIDY
AKUTNÍ INFEKČNÍ ENCEFALITIDY (obvykle virové)
• Akutní začátek, může přecházet horečnaté
onemocnění.
• Projevy se mohou kombinovat s akutní
meningitidou.
• Klinicky: bolest hlavy, únava, zvýšená
dráždivost/naopak letargie. Následuje nevolnost,
zvracení, bolestivost šíje a fotofobie. Současně
porucha vědomí (kvalitativní i kvantitativní).
Mohou být epileptické záchvaty, parézy či
porucha řeči.
• Mezi encefalitidy také patří prionová
onemocnění
Klíšťová encefalitida
• Původcem je tick-borne encefalitis virus, TBEV (TBV), přenášené klíštětem
obecným.
• Dvoufázový průběh (mezi nimi asymptomatický interval cca. 1 týden)
• I. Fáze (3-14 dní) po nakažení horečkou, chřipkové příznaky
• II. Fáze – neurologické příznaky (postižení CNS) + zvracení, horečka,
meningeální příznaky
- Meningitida u dětí (aseptický zánět v likvoru)
- Meningoencefalitida (v dospělosti)
- Encefalomyelitida (zejména postižení HKK, pletence pažního, mohou
být až trvalé), existuje i tzv. bulbární forma, kdy je postižena
prodloužená mícha (poruchy dechu a polykání)
• Diagnostika: ve II. Fázi jsou detekovány protilátky (IgM antiKME v séru i
mozkomíšní moku, metoda PCR se běžně neprovádí)
• Léčba – klid na lůžku, antiedémová terapie, kauzální léčba t.č. neexistuje
• Prevence - očkování
Herpetická encefalitida
• Způsobují viry herpes simplex typ 1 (90 %) nebo 2 (HSV 1 a 2)
• Nejzávažnější virový mozkový zánět.
• Vzniká tzv. nekrotizující hemoragická encefalitida s lokalizací
na spodině čelních a spánkových laloků (může být primární
infekce a nebo aktivace již latentní infekce (gl. n. trigemini).
• Prudký začátek s vysokými teplotami, bolesti hlavy, psychické
změny. Následně se objeví i ložiskové změny: alterace vědomí,
poruchy řeči, centrální hemiparézy, epi. paroxysmy, poruchy
kraniálních nervů či zraku.
• Diagnostika – MRI mozku, lumbální punkce – zánět
(pleocytóza), průkaz virové DNA v likvoru (PCR)
• Prognóza záleží na rozsahu onemocnění, stavu imunity a
zahájení antivirotické terapie. Encefalitida se i po terapii může
objevit znova.
• Léčba – aciklovir co nejdříve, antiedémová léčba
Herpetická encefalitida
• Může být způsobena i jinými herpetickými
viry, jako je např. varicella zoster virus (VZV).
A to buď v rámci primoinfekce (tzv. plané
neštovice) nebo při reaktivaci (tzv. pásový
opar).
• Klinicky bývá zejména cerebelární ataxie,
třes, zvracení. Projevy se objevují za 1 až 3
týdny po výsevu neštovic. Velmi vzácně bez
kožního projevu (pak často jako myelitida).
• I jiné viry, jako cytomegalovirus, virus
Epsteina a Bárrové či lidský herpesvirus typ 6
mohou způsobovat encefalitidu (zejména u
pacientů bez správně fungující imunity)
Vzteklina/Rabies/Lyssa
• Obávaná smrtelná encefalitida.
• Rezervoárem jsou hlavně lišky (ale i pes), přenos zejména
kousnutím nemocným zvířetem.
• Onemocnění je zcela vzácné. A ČR je v tzv. rabies-free zone.
• Inkubační doba 1 - 3 měsíce.
• Stádia onemocnění:
• prodromální (parestezie v oblasti zhojené rány, bolesti hlavy, únava, bolesti
břicha) + psychické potíže.
• excitační (podrážděnost, zmatenost, neklid, bolestivé křeče svalstva,
hydrofobie – křeče polykacích svalů při pokusu o napití či pohledu na vodu.
Halucinace.
• paralytické – chabé parézy končetin. Exitus (prakticky 100 % smrtelné
onemocnění). Důležitá je prevence.
• Léčba – zahájení post-expozičního očkování co nejdříve a podávání
antirabického gamaglobulinu. Kauzální terapie není.
MYELITIDY
MYELITIDY
= zánětlivé postižení míchy
• Obvykle s postižením mozku
(encefalomyelitida), vzácněji samostatně
• Klinicky se projevují míšním syndromem
(paraparézou, monoparézou, případně
kvadruparézou). Symptomatologie vychází
z lokalizace postižení.
Virové myelitidy
• Postižení míchy virovou infekcí - parézy, poruchy čití, sfinkterové
potíže.
POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA (DĚTSKÁ OBRNA)
• Původce je poliovirus (I, II, III), Picornaviridae,
enterovirus.
• Výhradně lidská infekce primárně postihující
nervovou tkáň – konkrétně šedou hmotu předních
rohů míšních (motoneurony).
• 5 % se projeví jako tzv. paralytická forma
onemocnění
• u nás díky očkování eradikována/nevyskytuje se
Tetanus
• onemocnění způsobené
toxinem, který produkuje
baktérie Clostridium tetani
v ráně. Nebezpečná jsou
zejména drobná uzavřená
poranění.
• Dochází k rozvoji svalových
spazmů.
• TRISMUS (žvýkací svaly)
• spazmus paravert.
svalů, svalů končetin,
tonické křeče celého
těla, spazmus laryngu a
dýchacích svalů
• Vysoká mortalita, důležité
je správné ošetření každé
rány a očkování. V léčbě se
uplatňují ATB + anatoxin
(očkování)
Botulismus
• Otrava jedem, který produkuje baktérie Clostridium botulini
(neúčinnější známý jed, klobásový jed)
• Blokáda uvolňování acetylcholinu na nervosvalové ploténce
• Potravinový botulismus – toxin pacient pozře v nesprávně
upravené stravě – oslabení svalů – okulobulbární, parézy končetin,
respirační selhání, autonomní příznaky (sucho v ústech, zácpa,
porucha zornic)
• Kojenecký botulismus – nejčastější forma, tvorba jedu v
kolonizovaném střevě (většinou před 6. měsícem věku), rizikovou
potravinou je med – nepodávat dětem do 1 roku – zácpa, bulbární
slabost, hypotonie
• Léčba – kvalitní resuscitační péče (respirační selhání), event.
botulinový antitoxin
Děkuji za pozornost!
Kocica.Jan@fnbrno.cz