Neurotraumata Jan Kolčava, Jan Kočica, Martina Petrášová, Neurologická klinika FN Brno Z této online verze prezentace byly odstraněny obrázky, na které autoři nemají právo nebo nejsou volně přístupné. Neurotraumata – různá dělení dle mechanismu úrazu a dle Glasgow Coma Scale (GCS) – Traumata mozku dle mechanismu • Primární poranění • Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) • Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) • Sekundární poranění Neurotraumata – Traumata mozku dle úrovně vědomí (GCS) • Lehká mozková poranění -> GCS 15 - 13 • Středně těžká -> GCS 12 – 9 • Těžká -> GCS 8 - 3 Epidemiologie • Úrazy obecně: ve vyspělých zemích nejčastější příčinou smrti u osob do 45 let. • Úrazy hlavy a mozku = 40 % smrtelných úrazů. • Výskyt mozkových poranění je přibližně 150/100 tis./rok • Nejrizikovější skupiny: • Mladí lidé mezi 15-25 lety • Muži • Osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách • Z hlediska mechanismu: • nejčastější dopravní úrazy • ve vyšších věkových skupinách pády Glasgow coma scale (GCS) • Pro posouzení stavu vědomí a stupně hloubky postižení vědomí. • Hodnotí stav vědomí pacienta a změny, ke kterým dochází v průběhu hospitalizace. • Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot, kde každá číselná hodnota odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni odpovědi pacienta na daný podnět. • U pacienta s ložiskovým neurologickým nálezem (afázie) nemusí odrážet hloubku poruchy vědomí. • Stupně vědomí: – 15 - plné vědomí – 14 - 13 bodů - lehká porucha vědomí – 12 - 9 bodů - střední porucha vědomí – 8 - 3 body - závažná porucha vědomí Neurotraumata – Traumata mozku • Primární poranění • Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) • Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) • Sekundární poranění Mechanismus poranění • K poranění mozku může dojít: • kontaktním mechanismem (s pohybujícím se nebo pevnou překážkou) i poranění lebky • pulzním mechanismem na základě zrychlení a zpomalení (při prudkém pohybu v krční páteři) bez poranění lebky Mechanismus poranění • Ložiskové (fokální) • zhmoždění (kontuze) mozku • krvácení do mozku (intracerebrální hematomy) • krvácení mimo mozek (extracerebrálně) • epidurální krvácení (mezi lebku a tvrdou plenu mozkovou) • subdurální krvácení (mezi tvrdou a měkkou plenu mozkovou) • Ložiskovým poraněním je i zlomenina (fraktura) lebky. • Difúzní • Rozsáhlejší postižení axonů mozkových neuronů – tzv. difúzní axonální poranění - otřes (komocí) mozku, jehož klinické projevy jsou obvykle přechodné (reverzibilní). Traumata mozku – Traumata mozku • Primární poranění • Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) • Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) • Sekundární poranění Zhmoždění mozku (kontuze mozková) • Ložiskové zhmoždění mozkové tkáně, obvykle s prokrvácením a vznikem edému okolní tkáně. • Závažná, potenciálně letální komplikace hlavně v důsledku edému. • Různá lokalizace a rozsah - dle toho ložiskové neurologické symptomy • parézy • poruchy citlivosti • poruchy řeči • možná i porucha vědomí při zhmoždění mozkového kmene a mezimozku či rozsáhlejších zhmoždění hemisfér • Příčiny vzniku: • při otevřených poraněních spojených s frakturou lebky • při uzavřených poraněních (při prudkém pohybu mozku uvnitř lebky dojde ke zhmoždění pólů čelních, týlních a spánkových laloků) Epidurální krvácení • Krvácení mezi lebku a tvrdou plenu v důsledku natržení meningeálních arterií při současné fraktuře lebky, nejčastěji ve spánkové oblasti (arteria meningea media). • První příznaky obvykle do 6 hodin, max. do 24 hodin od úrazu - akutní rozvoj! • Mydriáza na straně hematomu v důsledku útlaku n. oculomotorius. • Hemiparéza kontralaterálně. • Narůstající porucha vědomí (možný tzv. lucidní interval). • Diagnostika: • CT vyšetření - hematom tvaru čočky. • Terapie: • Okamžitá neurochirurgická intervence (odsátí hematomu). • Prognóza • U nekomplikovaného epidurálního krvácení je při včasném chirurgickém zákroku dobrá. Epidurální hematom (CT) Subdurální krvácení • Krvácení mezi tvrdou a měkkou mozkovou plenu. • Zdrojem krvácení je natržení přemosťujících vén. • akutní x chronická forma • Lokalizováno nad mozkovými hemisférami, méně často mezi hemisférami nebo v zadní jámě lební • Akutní subdurální krvácení: • rozvoj do 3 dnů od úrazu • většinou doprovází těžší úrazy mozku s kontuzí • klinika podobná jako u epidurálního hematomu, jenom s pozvolnější rozvoj • CT prokáže srpkovitou až plášťovou kolekci čerstvé krve (hyperdenzní na CT) • rozsáhlejší hematomy vyžadují neurochirurgickou evakuaci Chronické subdurální krvácení • manifestuje po více než 3 týdnech od úrazu • úraz obvykle lehčí povahy (souvislost s úrazem nemusí být zřejmá a je třeba o ní pátrat) • zejména starší jedinci nad 50 let věku • riziko při poruchách hemokoagulace či alkoholismu • klinicky jsou přítomny narůstající bolesti hlavy a další příznaky nitrolební hypertenze, ložiskové příznaky a epileptické záchvaty – připomíná spíše tumor • CT: lem různé tloušťky, denzita odpovídá stáří hematomu (hyperedenyní ->hypodenzní) • větší hematomy je třeba neurochirurgicky evakuovat Traumata mozku – Traumata mozku • Primární poranění • Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) • Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) • Sekundární poranění Otřes mozku (komoce mozková) • až 90 % všech mozkových úrazů • diagnóza dle klinických příznaků • přechodné bezvědomí (obvykle do 5 minut, maximálně 30) • přechodná ztráta paměti (amnézie) • na časový úsek před úrazem (retrográdní) • a/nebo zejména na úsek po úraze (anterográdní, posttraumatická amnézie). • trvá obvykle do 1 hodiny, výjimečně 24 hodin • vznik v přímé návaznosti na úrazový děj • Neurologický nález je bez ložiskové symptomatiky! Otřes mozku (komoce mozková) • asi v 10 % případů může být komoce komplikovaná dalším typem poranění (zejm. epidurálního nebo subdurálního krvácení) • dle klinických známek indikace k CT vzšetření a/nebo sledování 24 hodin za hospitalizace • Prognóza je ve většině případů dobrá Otřes mozku – postkomoční syndrom • Většina postižených by měla být během několika týdnů až 3 měsíců bez obtíží. • „postkomoční syndrom“ - Mluví se o něm tehdy, když příznaky přetrvávají delší než „očekávanou“ dobu, která není ale přesně definována. • Mezi symptomy patří:bolest hlavy; závrať; únava; podrážděnost; nespavost; poruchy koncentrace; poruchy paměti; snížená tolerance stresu, emočního vzrušení, alkoholu. • Postkomoční příznaky nejsou zcela specifické pro mozkové poranění a mohou být také ovlivněny i řadou pre- a perimorbidních faktorů, jako jsou osobnost, očekávání, úzkost, deprese a emoční distres . Otřes mozku – dlouhodobé následky • Nejzávažnější komplikací je možná asociace mezi opakovaným komocemi a vznikem neurodegenerativního onemocnění. • Tzv. chronická traumatická encefalopatie (CTE) byla popsána u boxerů, u hráčů fotbalu, hokeje, amerického fotbalu a v dalších sportech, podobně jako u obětí opakovaného fyzického násilí a u vojáků po zranění výbuchem. • Epidemiologie CTE dosud není přesně známa. • Jsou popsány dvě klinické varianty CTE, které se vzájemně překrývají. • U behaviorální formy, častější u mladších postižených, dominují zpočátku příznaky jako zvýšená impulsivita, agresivita, iritabilita a poruchy chování. • U kognitivní formy jsou více zvýrazněny poruchy paměti, pozornosti a exekutivních funkcí a rychleji se rozvíjí syndrom demence. Předpokládá se, že mTBI může také být podkladem i některých případů Parkinsonovy nemoci . Otřes mozku – prevence a terapie • Jako prevence rozvoje postkomočního syndromu je v návaznosti na komoci vhodný krátkodobý klidový režim (úplný klid nejméně 3 dny) a vyřazení jedince ze sportovních, pracovních nebo školních aktivit. • Po odeznění akutních příznaků komoce se doporučuje postupný a stupňovitý návrat k předchozím aktivitám a aerobnímu cvičení tak, aby nedošlo ke znovuobjevení postkomočních symptomů. • Důležitá je spánková hygiena. Pokud se objeví bolesti hlavy migrenózního nebo tenzního typu, které patří mezi nejčastější postkomoční obtíže, v jejich akutní terapii se používají odpovídající léčiva. • Při výskytu úzkostných a depresivních symptomů se uplatňuje jak adekvátní farmakoterapie, tak kognitivně-behaviorální terapie. Otřes mozku – vyšetření u opakovaných komocí • U anamnézy opakovaných komocí a/ nebo protrahovaného trvání obtíží je vhodné doplnění standardní MR mozku, které slouží k prokázání nepřímých známek traumatického axonálního poranění a k detekci mikrohemoragií. • Jiná zobrazovací vyšetření se v současnosti nedoporučují. • Podrobné neuropsychologické vyšetření může vést k časné detekci vznikajícího kognitivního deficitu. • V těchto případech je vhodné zvážit ukončení rizikové (např. sportovní) činnosti. Difuzní axonální poranění • Vysokoenergetické poranění mozku (trakční či střižné poranění axonů) • Například při autonehodách • Chudý CT nález x těžká porucha vědomí • Lehčí formy - komoce • Prognóza je špatná (často persistentní vegetativní stav) Pozdní následky traumat mozku • Potraumatická epilepsie • měsíce až roky po inzultu • Psychiatrické obtíže • poruchy nálady, emoční nestabilita, snížená tolerance zátěže, nekoncentrovanost, zvýšená únava • Potraumatický hydrocefalus • Autonomní dysregulace • Vegetativní stav • perzistentní (> 1 m.) x permanentní (> 12 m.) Traumata mozku – Traumata mozku • Primární poranění • Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) • Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) • Sekundární poranění Sekundární poranění • Vzniká postupně v primárně nepoškozené mozkové tkáni, ale jeho přítomnost je u těžkých poranění mozku téměř pravidlem. • Na základě primárního poškození mozku dochází k poruše cévní reaktivity a poruše hematoencefalické bariéry. • Tyto mechanismy vedou ke vzniku edému, který vede ke zvýšení nitrolebního tlaku a ke snížení mozkové perfúze. • Hrozí až herniace mozkové tkáně do míst nejmenšího odporu. • Transtentoriální herniace vede k útlaku n. oculomotorius a k mydriase obvykle na straně hematomu. • Později dojde k útlaku samotného mozkového kmene a ke smrti na základě selhání vitálních funkcí. Neurotraumata – Traumata mozku dle úrovně vědomí (GCS) • Lehká mozková poranění -> GCS 15 - 13 • Středně těžká -> GCS 12 – 9 • Těžká -> GCS 8 - 3 Lehká mozková poranění • nejsou úplně totožné s běžně užívaným pojmem komoce (přechodná porucha) • až 90 % všech mozkových poranění • plná úprava stavu cca > 80% v.s. postkomoční syndrom (PCS) – 10 – 40 % déle než rok • pády seniorů, dopravní úrazy, kontaktní sporty, válečné úrazy • nejzávažnější komplikací mTBI je možná asociace mezi opakovaným mTBI a vznikem neurodegenerativního onemocnění, tzv. chronická traumatická encefalopatie (CTE) (u boxerů, u hráčů fotbalu, hokeje, amerického fotbalu a v dalších sportech, u obětí opakovaného fyzického násilí a u vojáků) Středně těžká a těžká mozková poranění • obecná intenzivní péče, monitorace a observace, opakovaná klinická vyšetření, event. opak. CT mozku • zvážení indikace k neurochirurgickému výkonu • CAVE: sdružená poranění (polytraumata) • uzdravení bez následků -> po středně těžkém poranění 40 – 60% v.s. po těžkém 10 – 30% • následky: psychické a kognitivní změny, demence, fokální neurologický deficit, epilepsie (13%), riziko neurodegenerace PORANĚNÍ MÍCHY • Možné mechanismy poranění: – nadměrné natažení (hyperextenze, hyperflexe) – tlakem úlomků obratlů – útlakem vyhřezlým meziobratlovým diskem. – kombinace střižných a rotačních sil (whiplash injury) • Ve více než polovině případů je postižen krční úsek míchy, nejčastěji C4-6, dále Th11-Th12 • Míšní segmenty neodpovídají úrovní stejně označených obratlů páteře a mícha končí ve výši obratle L1 (míšní konus) • Nejčastěji se setkáváme s poraněním páteře při sportech (např. cyklisté a lyžaři), při autonehodách (zejména motorkáři), ale také při pádech z výšek. • 2/3 pacientů mají inkompletní léze MÍŠNÍ SYNDROMY PŘECHODNÉ POSTIŽENÍ MÍCHY • Typ a spektrum změn je podobné, jako při postižení mozku. KOMOCE MÍŠNÍ • Dochází k přechodnému/reverzibilnímu „otřesu míchy“ a dočasné ztrátě některých funkcí míchy. • Nejčastěji jsou popisovány pozitivní senzitivní příznaky (parestezie, bolest), méně častěji lze pozorovat dočasnou slabost (paraparézu, kvadruparézu), či poruchy svěračů (močovou retenci). • Interval k úplnému odeznění potíží se může různit a záleží zejména na mechanismu a tíži postižení míchy. Platí, že by potíže měly odeznít do 24 hodin od úrazu. MÍŠNÍ SYNDROMY SYNDROM TRANSVERSÁLNÍ MÍŠNÍ LÉZE • Kompletní míšní léze v důsledku vlastního zhmoždění, krvácení nebo důsledkem následných změn (např. otokem, nedokrvením) • Mícha nemusí být vždy „přetržená“. • V úvodu je tzv. míšní šok (vyhasínají míšní funkce – areflexie, retence moči a stolice, bývá atonie, anestezie pod místem léze). Trvá 4-6 týdnů. • Postupně se objevuje míšní aktivita (hyperreflexie a automatický měchýř) • Typickým projevem je paraplegie nebo kvadruplegie. Záleží na výši postižení (tzv. vertikální (i horizontální) topice). Často provázená také vegetativní symptomatikou (pokles krevního tlaku, bradykardie, priapismus). Děkuji za pozornost!