Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
1
Klasifikační systémy
v ošetřovatelství
̶NANDA –International
̶NIC
̶NOC
̶Aliance 3N

Osnova prezentace
Klasifikace NANDA
Klasifikace NIC
Očekávané výsledky
Standardizovaná ošetřovatelská terminologie
Klasifikace NOC
Ošetřovatelské diagnózy
aktuální
Ošetřovatelské diagnózy potenciální
Ošetřovatelské intervence
Aliance NNN
Výhody
Limity
Ošetřovatelské diagnózy k podpoře zdraví
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
2

© Copyright PresentationGo.com – The free PowerPoint library

NANDA-International
Standardizované komponenty
-Číselný kód
-Název
-Definice
Klinické rozhodování
zdravotní sestry
Odráží
Je založena na vyhledávání
Terminologie
Nestandardizované komponenty
-Určující znaky
-Související faktory
-Rizikové faktory (potencionální dg.)
Rozvoj
Vznik nových
Validace stávajících
Úpravy stávajících
Ošetřovatelských diagnóz
Ose. problémy
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
3

Taxonomie NANDA-International byla oficiálně založena roku 1982. Po dvaceti letech od svého vzniku
byla organizace přejmenována na NANDA – International. Změna názvu měla vystihnout fakt, že její
působnost přesahuje rámec USA.
První taxonomie byla publikována roku 1987. Publikace byla nazvána "Orange Book".
V roce 2000 vzniká taxonomie NANDA II, která je založena na struktuře diagnostických domén a tříd
odrážejících Vzorce zdraví M. Gordon.
V prosinci roku 2008 byla vydána zatím poslední taxonomie Nursing Diagnoses: Definitions and
Classification – Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace.
Cílem organizace  NANDA-International je zdokonalovat, rozvíjet, podporovat rozvoj terminologie,
která odráží klinické rozhodování všeobecných sester a je založena na vyhledávání ošetřovatelských
problémů BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍCH-SPIRITUÁLNÍCH.

Adobe Systems
Definice ošetřovatelské diagnózy
Definice konceptuální (Gordonová, 1987)
̶jsou tvořeny profesionálkou sestrou
̶popisují aktuální nebo potencionální zdravotní problémy klientů, které jsou oprávněné nezávisle
ošetřovat sestry
̶ošetřovatelská diagnóza není problém vymezený lékařskou praxí (lékařská diagnóza)
Lékařská diagnóza
Kód :J03
-akutní zánět mandlí
-akutní tonzilitida
-tonsillitis acuta
Ošetřovatelské diagnózy,
které se budou pravděpodobně
u „angíny“ vyskytovat
Kód: 00132 Akutní bolest
Kód: 00007 Hypertermie
Kód: 00103 Porucha polykání
Kód: 00093 Únava
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
4

Adobe Systems
Členění klasifikace NANDA-International
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
5

NANDA-INTERNATIONAL: DOMÉNY A TŘÍDY
DOMÉNA 1: PODPORA ZDRAVÍ
Třída 1: Povědomí o zdraví
Třída 2: Management zdraví
DOMÉNA 2: VÝŽIVA
Třída 1: Příjem potravy
Třída 4: Metabolizmus
Třída 2: Trávení
Třída 5: Hydratace
Třída 3: Vstřebávání
DOMÉNA 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA
Třída 1: Funkce močového systému
Třída 3: Funkce pokožky
Třída 2: Gastrointestinální funkce
Třída 4: Respirační funkce
DOMÉNA 4: AKTIVITA - ODPOČINEK
Třída 1: Spánek – odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární – pulmonální reakce
Třída 2: Aktivita – cvičení
Třída 5: Sebepéče
Třída 3: Rovnováha energie
DOMÉNA 5: VNÍMÁNÍ - POZOROVÁNÍ
Třída 1: Pozornost
Třída 4: Poznávání
Třída 2: Orientace
Třída 5: Komunikace
Třída 3: Pociťování – vnímání
DOMÉNA 6: VNÍMANÍ SEBE SAMA
Třída 1: Sebepojetí
Třída 3: Obraz těla
Třída 2: Sebeúcta
DOMÉNA 7: VZTAHY MEZI ROLEMI
Třída 1: Role pečovatelů
Třída 3: Reprodukce
Třída 2: Rodinné vztahy
DOMÉNA 8: SEXUALITA
Třída 1: Sexuální identita
Třída 3: Reprodukce
Třída 2: Sexuální funkce

NANDA-INTERNATIONAL: DOMÉNY A TŘÍDY
DOMÉNA 9: ZVLÁDÁNÍ (TOLERANCE) ZÁTĚŽE (STRESU)
Třída 1: Posttraumatická reakce
Třída 3: Neurobehaviorální stres
Třída 2: Reakce na zvládání zátěže
DOMÉNA 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY
Třída 1: Hodnoty
Třída 3:Soulad hodnot, víry a činů
Třída 2: Přesvědčení (víra)
DOMÉNA 11: BEZPEČNOST – OCHRANA
Třída 1: Infekce
Třída 4: Environmentální rizika
Třída 2: Tělesné poškození
Třída 5: Obranné procesy
Třída 3: Násilí
Třída 6: Termoregulace
DOMÉNA 12: KOMFORT
Třída 1: Tělesný komfort
Třída 3: Sociální komfort
Třída 2: Komfort prostředí
DOMÉNA 13: RŮST/VÝVOJ
Třída 1: Růst
Třída 2: Vývoj
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
7

Adobe Systems
Druhy ošetřovatelských diagnóz
Aktuální ošetřovatelská diagnóza (jsou přítomné)
̶
̶
̶
Potenciální ošetřovatelská diagnóza (hrozí, že vzniknou)
̶
̶
Ose. diagnóza k zlepšení zdraví (ochota podílet se na pozitivní změně zdraví)
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
8
V ošetřovatelském plánu dodržuj pořadí:
1.aktuální
2.potenciální
3.podpora zdraví

NANDA - HYPERTERMIE (00007)
Doména: 11. Bezpečnost/ochrana
Třída: Termoregulace
Definice: Tělesná teplota je nad normálním rozmezím (důsledek selhání termoregulace).
Určující znaky
Kůže horká na dotek
Křeče
Zarudla kůže
Kóma
Snížený TK
Strnulost
Zrychlený P
Neobvyklá pozice
Zrychlený D
Vasodilatace
Apnoe
Podrážděnost
Letargie
Související faktory
Nemoc
Ischemie
Sepse
Farmaceutický činitel
Vysoké teploty okolního prostředí
Dehydratace
Nedostatečná regulace pocením
Trauma
Nevhodný oděv
Nadměrná aktivita
Zvýšený metabolizmus

Aktuální ošetřovatelská
diagnóza
I.Krok stanovení
= hledám určující znak diagnózy
Nepřítomen určující znak
= není ose. dg.
II. Krok ověření
Přítomen určující znak
= hledám související faktor
= ověření přítomnosti ose. dg
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
9

NANDA - RIZIKO KRVÁCENÍ (00206)
Doména: 11. Bezpečnost/ochrana
Třída: Tělesné poškození
Definice: Náchylnost ke krevním ztrátám, které mohou poškodit zdraví.
Rizikové faktory
Aneurysma
Poškozená funkce jater (cirhóza, hepatitida)
Patologie GIT (např. vřed, polyp, varixy)
Nedostatek znalostí o prevenci krvácení
Diseminovaná koaguopatie
Obřízka
Vrozené koaguopatie (např. trombocytopenie)
Poporodní komplikace (např. atonie dělohy, neodloučení placenty)
Pád v anamnéze
Komplikace v těhotenství (např. předčasná ruptura plodových obalů, vcestná/prasklá placenta,
mnohočetné těhotenství)
Úraz
Léčebný režim
Je přítomen rizikový faktor
= je přítomná ose. dg.
Potenciální ošetřovatelská
diagnóza
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
10

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
11
Řazení ošetřovatelských diagnóz v plánu péče

Klasifikace ošetřovatelských intervencí – NIC
mezinárodní
standardizovaná
Klasifikace
souhrnná
Určená
tmp7
Intervencí a pod ně spadajících ošetřovatelských činností
-jednotlivci
-rodině
-komunitě
-fyziologické
-léčba nemoci
-prevence
-podpora zdraví
-závislé
-nezávislé
-přímé
-nepřímé
-ambulantní péče
-lůžková péče
-neodkladná péče
-následná péče
-specializovaná p.
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
12

Výzkumný tým věnující se vývoji NIC byl založen roku 1987.
První publikace klasifikace NIC byl vydána roku 1992.
Nyní se můžeme setkat s pátým vydáním, které bylo publikováno roku 2008 a obsahuje 542 intervencí.
Celá klasifikace je pro přehlednost členěna podobně jako více známa taxonomie NANDA-international
členěna do domén, tříd, intervencí, ošetřovatelských činností.
A je využitelná napříč celou sférou zdravotní péče.

Adobe Systems
Členění klasifikace NIC
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
13

NIC: DOMÉNY A TŘÍDY
DOMÉNA 1: FYZIOLOGICKÁ ZÁKLADNÍ
Třída A: Aktivita cvičení
Třída D: Podpora výživy
Třída B: Vylučování
Třída E: Podpora fyzického pohodlí
Třída C: Imobilita
Třída F: Usnadnění sebepéče
DOMÉNA 2: FYZIOLOGICKÁ KOMPLEXNÍ
Třída G: Elektrolyty a acidobazická rovnováha
Třída H: Management léčiv
Třída J: Perioperační péče
Třída I: Neurologický management
Třída K: Management dýchání
DOMÉNA 3: BEHAVIORÁLNÍ
Třída O: Behaviorální terapie
Třída R: Pomoc s vyrovnáváním se (zvládáním zátěže)
Třída P: Terapie kognitivního poznávání
Třída S: Edukace pacientů
Třída Q: Zlepšení komunikace
Třída T: Podpora psychické pohody
DOMÉNA 4: BEZPEČNOST
Třída U: Krizový management
Třída V: Management rizik
Doména 5: Rodina
Třída W: Péče v těhotenství a době porodu
Třída X: Celoživotní péče o rodinu
Třída Z: Péče při výchově dětí
DOMÉNA 6: ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM
Třída Y: Zprostředkovávání zdravotní péče
Třída b: Management informací
Třída a: Management zdravotnického systému
DOMÉNA 7: KOMUNITA
Třída c: Podpora zdraví komunity
Třída d: Management rizik komunity

NIC – Mírnění krvácení (4020)
Doména: 4. Bezpečnost
Třída: V. Management rizik
Definice: zmírnění krevních ztrát v průběhu krvácení.
Zjisti příčinu krvácení.
Zajisti u pacienta žilní vstup.
Sleduj, zda pacient nemá uzavřené krvácení (krvácení do tělních dutin/orgánů).
Pokud je třeba, přilož tlakový obvaz.
Pokud je to vhodné, chlaď postiženou oblast.
Sleduj charakter krvácení a velikost krevní ztráty.
Dle ordinace sleduj hladinu hematokritu a hemoglobinu v průběhu a po krvácení.
Dle ordinace sleduj koagulační faktory (např. PT, PTT, fibrinogen, trombocity).
Sledu hodnoty krevního tlaku (např. CVP =centrální venózní tlak, MAP = střední arteriální tlak, PAP
= pulmonární arteriální tlak, PCWP =plicní kapilární tlak).
Sleduj příjem a výdej tekutin.
Sleduj oxigenaci tkání (např. SaO2,PaO2, srdeční výdej).
Sleduj neurologické funkce.
Sleduj krvácení na kůži a sliznicích, hematomy po minimálním traumatu, krvácení ze vpichu,
přítomnost petechií).
Sleduj známky přetrvávajícího krvácení (např. např. sleduj všechny sekrety a exkrety, abys
zaznamenal okultní krvácení).
Pokud je indikováno, zajisti v rámci svých kompetencí aplikaci krevních derivátů.
Pouč pacienta/blízké o vlivu krevní ztráty na fyzický a psychický stav.
Pouč pacienta/blízké jak identifikovat a hodnotit a jak mají postupovat, pokud nastanou krevní
ztráty a v jakých situacích mají informovat zdravotníky.
Pouč pacienta o omezení aktivity.
Sestra vybírá aktivity (intervence),
které je vhodné plnit u pacienta
s danou ošetřovatelskou diagnózou.
Při výběru zohledňuje:
•stav pacienta,
•určující znaky (symptomy)
•související faktory (etiologii)

Klasifikace očekávaných výsledků ošetřovatelské péče - NOC
mezinárodní
standardizovaná
Klasifikace
souhrnná
Určená
Očekávaných výsledků a pod ně spadajících indikátorů ošetřovatelské činností
Logo NOC
-jednotlivci
-rodině
-komunitě
-ambulantní péče
-lůžková péče
-neodkladná péče
-následná péče
-specializovaná p.
-závislé
-nezávislé
-fyziologické
-léčba nemoci
-prevence
-podpora zdraví
-přímé
-nepřímé
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
16

Adobe Systems
Členění klasifikace NOC
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
17

NOC: DOMÉNY A TŘÍDY
DOMÉNA I: FUNKČNÍ ZDRAVÍ
Třída A: Udržování energie
Třída C: Pohyblivost
Třída B: Růst a vývoj
Třída D: Sebepéče
DOMÉNA II: FYZIOLOGICKÉ ZDRAVÍ
Třída E: Kardiopulmonální systém
Třída J: Neurokognitivní funkce
Třída F: Vylučování
Třída K: Trávení & výživa
Třída G: Rovnováha tekutin a elektrolytů
Třída a: Léčebná odezva
Třída H: Imunitní odpověď
Třída L: Integrita tkání
Třída I: Metabolická regulace
Třída Y: Smyslové funkce
DOMÉNA III: PSYCHOSOCIÁLNÍ ZDRAVÍ
Třída M: Psychologické optimum
Třída O: Sebekontrola
Třída N: Psychosociální adaptace
Třída P: Sociální interakce
DOMÉNA IV: ZNALOSTI O ZDRAVÍ & ZDRAVÉ CHOVÁNÍ
Třída Q: Zdravé chování
Třída S: Vědomosti o zdraví
Třída R: Názory (víra ve) na zdraví
Třída T: Kontrola rizik & bezpečnosti
DOMÉNA V: VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ
Třída U: Zdraví & kvalita života
Třída e: Spokojenost s péčí
Třída V: Stav příznaků
DOMÉNA VI: ZDRAVÍ RODINY
Třída W: Výkon poskytované péče v rodině
Třída X: Dobrá pohoda rodiny
Třída Z: Zdraví členů rodiny
Třída d: Rodičovství
DOMÉNA VII: ZDRAVÍ KOMUNITY
Třída b: Dobrá pohoda komunity
Třída c: Ochrana zdraví komunity

NOC: HODNOTÍCÍ ŠKÁLA
Škála: Míra postižení zdraví nebo pohody
Vážně ohrožená
Značně ohrožená
Mírně ohrožená
Nepatrně ohrožená
Neohrožená
Škála: Míra odchylky od stanovené normy nebo standardu
Vážná odchylka od normálního rozmezí
Značná odchylka od normálního rozmezí
Mírná odchylka od normálního rozmezí
Nepatrná odchylka od normálního rozmezí
Žádná odchylka od normálního rozmezí
Škála: Míra kvantity nebo kvality nezbytná pro dosažení požadovaného stavu
Neadekvátní
Nepatrně adekvátní
Mírně adekvátní
Značně adekvátní
Zcela adekvátní
Škála g: Stupeň výskytu
10 a více
7 - 9
4 - 6
1 - 3
Žádný
Škála i: Rozsah rozšíření entity
Žádné
Limitované
Mírné
Značné
Rozsáhlé
Škála: Četnost kladného přijímání a akceptace vnímaného obrazu těla
Nikdy pozitivní
Výjimečně pozitivní
Někdy pozitivní
Často pozitivní
Stále pozitivní
Škála l: Míra intenzity
Velmi slabá
Slabá
Mírná
Silná
Velmi silná
Škála: Frekvence tvorby jasné zprávy nebo chování
Nikdy projevená
Výjimečně projevená
Někdy projevená
Často projevená
Stále projevená
Škála: Rozsah negativního nebo nechtěného stavu nebo odezvy
Vážný
Značný
Mírný
Nepatrný
Žádný
Škála: Míra přiblížení se k požadovanému stavu
Špatná
Přiměřená
Dobrá
Velmi dobrá
Výborná
Škála: Míra vnímání pozitivních očekávání
Nikdy nespokojen
Trochu spokojen
Mírně spokojen
Velmi spokojen
Zcela spokojen
Škála: Míra vnímaných informací, které jsou pochopeny
Žádné vědomosti
Malé vědomosti
Přiměřené vědomosti
Značné vědomosti
Rozsáhlé vědomosti

NOC – Závažnost krevní ztráty (0413)
Doména: II: Fyziologické zdraví
Třída: E: Kardiopulmonální systém
Definice: Závažnost otevřeného/zavřeného krvácení.
1 = Vážný
2 = Značný
3 = Mírný
4 = Nepatrný
5 = Žádný
N= Nehodnoceno
Viditelná krevní ztráta
Hematurie






Krvácení z konečníku






Chrlení krve






Zvracení krve






Roztažené břicho






Vaginální krvácení






Pooperační krvácení






Pokles systolického krevního tlaku






Pokles diastolického krevního tlaku






Pokles tepové frekvence






Ztráta tělesného tepla






Bledé sliznice a kůže






Úzkost






Snížení kognice






Snížení hemoglobinu






Snížení hematokritu






Celkem vstupní hodnocení:

Celkem průběžné hodnocení:
Celkem závěrečné hodnocení:

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
21
A
L
I
A
N
C
E

3
N
O
Š
E
T
Ř
O
V
A
T
E
L
S
K
Ý
P
R
O
C
E
S
Posouzení a ošetřovatelská diagnostika
Plánování a realizace
Hodnocení
+
+

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
22
Do diskuze….
̶taxonomická struktura
̶domény
̶přehlednost řazení v edicích
̶využitelnost v jiném sociokulturním kontextu
̶přílohy v edicích
̶benefity a limity unifikovaného ošetřovatelského jazyka
̶
C:\Users\59873\AppData\Local\Packages\microsoft.microsoftedge_8wekyb3d8bbwe\AC\#!001\MicrosoftEdge\
Cache\SJKNECKL\Otáznik[1].png

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
23
Členění aliance 3N – taxonomická struktura
NANDA
NIC
NOC

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
24
Členění aliance 3N – domény
Domény klasifikací Aliance 3N
NANDA
1. PODPORA ZDRAVÍ
2. VÝŽIVA
3.VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA
4: AKTIVITA – ODPOČINEK
5. VNÍMÁNÍ – POZOROVÁNÍ
6. VNÍMANÍ SEBE SAMA
7. VZTAHY MEZI ROLEMI
8. SEXUALITA
9. ZVLÁDÁNÍ (TOLERANCE) ZÁTĚŽE (STRESU)
10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY
11. BEZPEČNOST – OCHRANA
12. KOMFORT
13. RŮST/VÝVOJ
NIC
1. FYZIOLOGICKÁ ZÁKLADNÍ
2. FYZIOLOGICKÁ KOMPLEXNÍ
3. BEHAVIORÁLNÍ
4. BEZPEČNOST
6. ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM
7. KOMUNITA
NOC
1. FUNKČNÍ ZDRAVÍ
2. FYZIOLOGICKÉ ZDRAVÍ
3. PSYCHOSOCIÁLNÍ ZDRAVÍ
4. ZNALOSTI O ZDRAVÍ & ZDRAVÉ CHOVÁNÍV
5. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ
6.  ZDRAVÍ RODINY
7. ZDRAVÍ KOMUNITY

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
25
Přehlednost řazení edicí

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
26
Využitelnost v jiném sociokulturním kontextu
Klasifikace se musí validovat sociokulturní podmínkám – nestačí pouhý překlad.
NANDA
Klasifikace aliance 3N
NIC
•odlišné kompetence
•odlišná organizace zajišťování péče (např. podávání léků)
•odlišné jednotky a hraniční hodnoty (např. hodnoty krevních testů)
•subjektivita hodnotitele
•jasně definovat hodnoty (např. mírná sekrece je do 10 ml), což nelze u všech indikátorů …
•hodnotí vždy stejná osoba
NOC

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
27
Přílohy v edicích
???
•seznam změn (nové, revidované, vyřazené)
•propojení NANDA s NOC (do 5. edice)
•propojení NIC a NOC (v 6. edici)
•dělení OV do kategorií dle oborových specializací
•seznam změn (nové, revidované, vyřazené)
•dělení intervencí do kategorií dle oborových specializací
•kompetence (dosažené vzdělání) a časová dotace nutná k plnění intervence
•pokyny pro tvorbu a revize intervencí
•vývoj klasifikace NIC
•propojení intervencí s ošetřovatelskými diagnózami NANDA (v 7. edici už není)
Klasifikace aliance 3N
NOC
NIC
NANDA

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
28
Výhody standardizovaného ošetřovatelského jazyka
−časová úspora
−Jednotná komunikace na národní i mezinárodní úrovní
−kvalitní péče o pacienta
−empirický podklad
−sjednocení péče, hodnocení
−zkvalitní se ošetřovatelská dokumentace
−edukace studentů
−neochota přijímat změny
−neochota podílet na výzkumu
−licence
−jazyková bariéra

Adobe Systems
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
29
Děkuji za pozornost