Seminář – NUT – ÚPF; 26.3.20211 Výživa u diabetu mellitu, obezita u dětí (analýza kazuistik). Definice DM ̶ skupina metabolických onemocnění charakterizovaných chronickou hyperglykémií, která vznikla důsledkem: ̶ defektu v sekreci inzulinu ̶ defektu v působení inzulinu ̶ nebo kombinací obou ̶ abnormality v metabolismu cukrů, tuků a proteinů, které jsou u diabetu přítomny, vznikají následkem nedostatečného působení inzulinu na cílové tkáně 2 Etiopatogeneze DM I. typu A) autoimunní ̶ morfologickým podkladem DM1 je selektivní a postupný zánik B-buněk Langerhansových ostrůvků, ostatní endokrinní buňky zůstávání zachovány ̶ destrukce buněk produkujících inzulin je způsobena autoimunitním procesem u geneticky predisponovaných jedinců ̶ DM 1 je multifaktoriální, polygenní choroba – uplatnění faktorů genetických a negenetických ve vzájemné interakci ̶ charakterizován absolutním deficitem inzulinu, náhlou manifestací, sklon ke ketoacidóze a celoživotní závislosti na inzulínu B) idiopatický ̶ etiologie neznámá, pacienti závislí na exogenním inzulinu, mají sklon ke ketoacidóze, nejsou prokazatelné známky autoimunity ani vazba na HLA geny 3 Etiopatogeneze DM II. typu ̶ může se pohybovat od predominantní inzulinové rezistence s relativním deficitem inzulinu ̶ až po predominantně sekretorický defekt s inzulinovou rezistencí nebo bez ní ̶ na vzniku choroby se podílí faktory genetické i exogenní – obezita, stres, fyzická neaktivita, kouření ̶ manifestace – dospělost obvykle po 40. roce věku, v současné době vzrůstá počet pacientů v mladším věku a dětství ̶ typický je pozvolný začátek, často náhodný záchyt, není sklon ke ketoacidóze ̶ DM II. typu je jedním z projevů metabolického syndromu, pacienti mají často další abnormality, které zvyšují kardiovaskulární riziko (obezita, vysoký TK, zvýšení TAG, snížený HDL) 4 Klinický obraz diabetického syndromu ̶ klasické příznaky ̶ žízeň ̶ polydipsie ̶ polyurie, noční močení ̶ hubnutí ̶ únava, malátnost ̶ přechodné poruchy zrakové ostrosti ̶ acetonový zápach dechu ̶ akutní komplikace – hyperglykémie s diabetickou ketoacidózou, hyperosmolární stav 5 Závažnost onemocnění ̶ chronické onemocnění ̶ zvýšenou hladina glykémie jako důsledek absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu  vede k metabolickým poruchám především cukrů, ale i tuků, bílkovin,…. ̶ v závislosti na délce trvání nemoci, kompenzaci i genetických vlivů pak k rozvoji pozdních komplikací diabetu 6 Pozdní následky (komplikace diabetu) ̶ akutní komplikace DM ̶ hypoglykemické a hyperglykemické stavy a jejich následky ̶ mikrovaskulární komplikace • diabetická retinopatie • diabetická nefropatie • diabetická neuropatie ̶ makrovaskulární komplikace • ateroskleróza s projevy ICHS, ICHDK, CMP příznaky: stenokardie, klaudikace, poškození zraku, noční bolesti a parestezie DK, poruchy potence, poruchy GIT – poruchy vyprazdňování žaludku, průjmy, syndrom diabetické nohy 7 DM 1. typu Postup při klasifikaci diabetu DM 2. typu ̶ přítomnost klasických příznaků DM (náhlý začátek, vznik v mladším věku, polyurie, žízeň, hubnutí, aceton v moči) ̶ imunologické markery (protilátky proti GAD, ICA, IA-2 a IA-2β) ̶ genetické markery (alely DQB10302, DQB1⃰0201 a DQA103) ̶ C-peptid není prokazatelný ̶ nepřítomnost klasických příznaků, vznik ve vyšším věku, náhodný záchyt, obezita a další projevy metabolického syndromu ̶ výskyt diabetu u prvostupňových příbuzných ve všech generacích, manifestace do 30 let věku, dlouhodobě dobrá kompenzace při dietě, PAD, či malých dávkách inzulinu → monogenní formy diabetu 8 oGTT – orální glukózový toleranční test ̶ strava má být nejméně po dobu 3 dnů před oGTT standardizována (navyklá strava s obsahem 150-250 g sacharidů/den) ̶ nemá být dodržována redukční dieta, má být navyklá fyzická zátěž ̶ lačnění v předvečer testu má trvat 10–16 hodin ̶ je-li to možné, pacient vynechá ranní léky ̶ dávka 75 g glukózy ve 250–300 ml vody během 5–10 min ̶ u dětí dávka 1,75 g/kg hmotnosti (max. 75 g) ̶ test se provádí ráno mezi 7 a 9 hodinou ̶ nutné dodržet tělesný a duševní klid, během testu sedět, nekouřit, nechodit, nepít ani nejíst 9 Diagnostika diabetu Žilní plazma Norma DM porucha glc. tolerance glykémie nalačno < = 5,6 > = 7,0 5,6-6,9 glykémie náhodná <7,8 > = 11,1 7,8-11,0 Glykémie 120. min. OGTT < 7,8 > = 11,1 7,8-11,0 HbA1c do 38 mmol/mol ≥ 48 mmol/mol 39–47 mmol/mol 10 Kategorie glukoregulačních poruch  norma  diabetes mellitus  prediabetes o hraniční glykémie na lačno o porucha glukózové tolerance Cíle léčby diabetu ̶ dosažení normálních hodnot glykemie ̶ ovlivnění dyslipidémie, obezity, normalizace TK ̶ snížení morbidity a mortality diabetické populace a zlepšení kvality života ̶ Vždy individuální cíle léčby a léčebný plán ̶ umožnit nemocnému plnohodnotný život blížící se co nejvíce normálu kvalitou i kvantitou ̶ dosáhnout optimální metabolické kompenzace (absence subjektivních potíží, prevence akutních komplikací) ̶ prevence cévních komplikací ̶ striktně hlídaná kompenzace ̶ u mladých s DM 1. ev. s počínajícími komplikacemi ̶ těhotných diabetiček ̶ bolestivé formy neuropatie a diabetické nohy 11 Kritéria kompenzace 12 Prostředky užívané v léčbě diabetu ̶ edukace ̶ dieta ̶ fyzická aktivita ̶ inzulin ̶ další farmaka a doporučení ̶ antihypertenziva, hypolipidemika, antiobezitika, antiagregancia, zákaz kouření, psychoterapie 13 Edukace ̶ Komplexní ̶ tematické okruhy ̶ samostatná kontrola DM, hodnocení kompenzace, selfmonitoring ̶ inzulinová léčba ̶ akutní komplikace ̶ dietní léčba ̶ úpravy léčebného režimu dle glykémie, diety, fyzické aktivity nebo zvláštních situací – nemoc, cestování ̶ pozdní komplikace – prevence a léčba diabetické nohy ̶ Reedukace 14 Sekrece inzulinu ̶ řízena hlavně hladinou glukózy v krvi ̶ strava – stimulátor sekrece inzulínu ̶ celková denní produkce 20–40 IU ̶ bazální sekrece - 0,25–1,5 IU / h – trvale, nezávisle na potravě v 5–10 min intervalech ̶ stimulovaná sekrece ̶ při příjmu potravy několikanásobné zvýšení ̶ lehký vzestup již před jídlem, vyplavení zásobního inzulínu za 3–5 min a v druhé fázi pozvolný vzestup koncentrace inzulínu 15 Inzulíny – krátce působící ̶ pro zvládnutí akutních situací hyperglykémie ̶ pro intenzifikovanou inzulinoterapii – bolusy před jídly ̶ případě hyperglykemického ketoacidotického komatu a během anestezie či jiných extrémních zátěží u diabetiků může být podán i intravenózně ̶ Podávání subkutánní ̶ nástup účinku asi za 30 min (analoga za 10 min!) ̶ délka trvání 4–5 hod ̶ maximum 1–3 hod ̶ délka účinku – velikost dávky ̶ na pokrytí 24 hod 4–5 dávek inzulínu 16 Inzulíny – středně a dlouhodobě působící Střední působení ̶ pouze subkutánní podání ̶ nástup účinku za 1–2 hod ̶ vrchol 4–10 hod ̶ délka účinku 12–16 hod Dlouhodobé působení ̶ pomalé vstřebávání  pomalý účinek, dlouhé trvání ̶ nástup a délka účinku rovnoměrně rozložena na 24 hodin  v jedné denní dávce večer, nebo ve dvou dávkách ráno a večer ̶ k pokrytí bazální potřeby inzulinu ̶ aplikují se subkutánně, výjimečně intramuskulárně 17 18 Intenzifikované režimy – DM I. Inzulinové režimy Konvenční režimy – DM II. ̶ co nejlepší kopírování fyziologické sekrece inzulinu Schéma k rychlé kompenzaci diabetu ̶ krátce působící inzulín před hlavními jídly ̶ středně dlouho působící inzulín před spaním Schéma bazál-bolus ̶ krátce působící inzulín před hlavními jídly a dlouze působící inzulín v jedné nebo dvou denních dávkách Krátce působící inzulín ̶ v nejméně čtyřech denních dávkách Inzulínová pumpa ̶ zachován určitý stupeň endogenní sekrece inzulínu Dvoudávkový režim ̶ rychlý a středně působící inzulín ve dvou denních dávkách, z toho 2/3 celkové denní dávky ráno a 1/3 večer Trojdávkový režim ̶ ráno: rychlý inzulín + středně rychlý inzulín ̶ před večeří: rychlý inzulín ̶ před spaním: středně rychlý inzulín 19 Problematika dosažení výborné kompenzace ̶ Z pohledu terapie ̶ žádný způsob léčby diabetu 1. typu není tak ideální jako fyziologické vyplavování inzulínu B-buňkami pankreatu ̶ nejmodernější léčebné metody fyziologii jen napodobují ̶ Ze strany pacienta ̶ jedná se o chyby v dietě, aplikaci i manipulaci s inzulíny, špatné úpravě léčby podle glykémie, fyzické aktivity nebo při zvláštních situacích 20 Reálné cíle inzulinoterapie ̶ odstranění kolísání glykemií v průběhu dne v horizontu několika týdnů až měsíců a dlouhodobé udržení takového stavu ̶ odstranění závažných hypoglykemií a snížení frekvence všech hypoglykemických epizod za předpokladu dostatečného selfmonitoringu ̶ zvýšení flexibility režimu života doma, v zaměstnání, flexibility v rozložení a výběru jídla ̶ zlepšení výkonnosti a pocitu zdraví (psychického i fyzického) ̶ Selfmonitoring ̶ vyšetření, která nemocný provádí sám v domácích podmínkách ̶ pravidelné sledování všech důležitých parametrů, které mají vztah ke kompenzaci diabetu ̶ pomáhá nemocnému aktivně se zapojit do léčby a může tak výrazně zlepšit prognózu nemocného v zábraně vzniku či zpomalení rozvoje diabetických komplikací ̶ dobrá glykemická kontrola – lepší kvalita života 21 Co může diabetik sám sledovat? ̶ glykémii ̶ ketolátky v krvi ̶ glykosurii ̶ ketonurii ̶ tělesnou hmotnost ̶ TK ̶ stav dolních končetin ̶ celkovou denní dávku inzulínu ̶ celkový denní příjem živin ̶ subjektivní pocity – hypoglykémie, hyperglykémie 22 Sestavení jídelního plánu  DM I ̶ principy: ̶ hlavní jídla jsou snídaně, oběd, večeře, obsahují větší objem sacharidů na jídelní porci ̶ doplňková jídla jsou svačiny a druhé večeře ̶ jídelní plán je vysoce individuální, závisí na věku, pohlaví, fyzické aktivitě a individuálních dispozicích konkrétního jedince ̶ návrh počtu výměnných jednotek ve vztahu k věku: ̶ 10 VJ = základ + 1 VJ na každý rok věku ̶ dívky během puberty 23–26 VJ ̶ chlapci během puberty 26–30 VJ ̶ po dosažení puberty jídlo ubíráme ̶ pozn.: u mladých dospělých trváme na 3–4 jídlech denně, nevyžadujeme svačiny 23 Zásady diabetické diety u DM I. ̶ diabetik 1. typu není v životě handicapován vůči zbytku populace ̶ pravidelný příjem potravy – 5–6x denně ̶ zpravidla není tendence k přibírání na hmotnosti – není redukční režim ̶ v dietě určitá volnost ̶ správná edukace – sacharidy nastavené dle jednotek inzulinu volněji ̶ volnější přizpůsobení dávek inzulinu časovým prodlevám mezi jídly ̶ dodatečné jídlo po fyzické námaze je často nezbytné ̶ důležitá znalost obsahu sacharidů v jednotlivých potravinách (ve formě tzv. “výměnných jednotek”) ̶ u pacientů léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem nebo inzulinovou pumpou není nezbytně nutné dodržovat přesné časy jídel ̶ individuální cíle léčby spojené s monitorováním glykémie, krevních tuků a hmotnosti v přímé souvislosti s dietními opatřeními 24 Zásady diabetické diety u DM II. ̶ průměrný BMI diabetika 2. typu leží v horním pásmu nadváhy ̶ redukční dieta ̶ omezení tuku ve stravě ̶ omezení jednoduchých sacharidů ̶ omezení soli – hypertenze, popřípadě otoky ̶ potraviny obsahující vlákninu ̶ přestávky mezi jídly by neměly být příliš dlouhé, požadavek aspoň 3 jídel za den ̶ tolerance glukózy je horší ráno než večer, což se dá řešit farmakologicky nebo snížením ranního příjmu sacharidů 25 Obezita u dětí 26 Obezita a nadváha dle WHO (únor 2018) ̶ 39 % dospělých ve věku 18 let a více mělo nadváhu - 39 % mužů a 40 % žen dospělých ve věku 18 let a starších mělo nadváhu ̶ 13 % světové populace dospělých bylo obézních - 11 % mužů a 15 % žen bylo obézních ̶ většina vyspělých států – přes 20 % populace obézních (USA 33 % obézních) ̶ 41 milionů dětí mladších pěti let mělo nadváhu nebo obezitu ̶ více než 340 milionů dětí a dospívajících ve věku 5–19 let mělo nadváhu nebo obezitu ̶ nadváha a obezita u dětí a dospívajících ve věku 5–19 let vzrostla z 4 % v roce 1975 na cca 18 % v roce 2016 27 Obezita u dětí ̶ Výskyt nadváhy a obezity (v %) u sedmiletých dívek a chlapců v letech 1951 až 2008 (Vignerová J a kolektiv v ČR): ̶ dívky ̶ chlapci 28 Klasifikace obezity Běžná obezita • nepoměr mezi příjmem a výdejem E • rizikové faktory:  genetická zátěž (polygenní)  zevní prostředí Obezita z jiných příčin • endokrinní choroby • genetické syndromy • farmaka (glukokortikoidy, psychofarmaka, antiepileptika…) • poruchy spánku Faktory určující vznik a vývoj nadváhy a obezity u dětí ̶ vznik obezity u dětí je podmíněn asi ze 40 % geneticky ̶ vrozená predispozice k obezitě je podmíněna interakcí dnes již známých asi 250 genů ̶ ze 60 % působením negativních vlivů zevního prostředí ̶ perinatálními faktory: obezita matky, nadměrná konzumace potravy v těhotenství (prenatální překrmování plodu), vyšší porodní hmotnost plodu, podvýživa plodu, kouření matky v těhotenství  prevence dětské obezity může začít velmi brzy – již před těhotenstvím, v těhotenství, po porodu – kojení ̶ kojené dítě je méně často ohroženo obezitou 31 Vliv stravy I. ̶ o příjmu potravy rozhodují fyziologické mechanismy, senzorické faktory i zevní prostředí ̶ kolem 3–10 let věku – období neofobie (pozor na vypěstování averze) ̶ opakované předkládání potravin (10–15x) – přijetí jídla dítětem ̶ chování rodičů ̶ nevhodné je odměňovat dítě za snězení neoblíbené potraviny oblíbenou potravinou ̶ nucení dětí do jídla (potlačení fyziologického pocitu sytosti) ̶ velikost porce: je-li nabídnuta větší porce  důsledkem i vyšší příjem potravin či nápojů a to nezávisle na potřebě nebo hladu ̶ nepravidelnost ̶ vynechávání snídaní a svačin ̶ nedostatek ovoce a zeleniny ̶ rodiče neví, co dítě přes den jí ̶ vlastní finance Vliv stravy II. ̶ preference sladké chuti (fyziologicky od narození) ̶ rodiče zůstávají důležitým zdrojem informací pro dítě ̶ větší vliv na stravování dítěte má matka ̶ výběr potravin, energetická hodnota, kvalita a složení potravin ̶ zvýšený příjem potravin s vysokou energetickou hodnotou ̶ vysokým glykemickým indexem ̶ s vysokým obsahem nasycených MK ̶ pravidelnost a rozvržení v průběhu dne ̶ zvýšení energetického příjmu  spotřeba sladkých nápojů a rychlého občerstvení Následky obezity u dětí I. ̶ chronické záněty, zvýšená krevní srážlivost nebo koagulopatie, endoteliální dysfunkce, hyperinzulinémie, žlučníkové kameny, steatóza jater, spánková apnoe ̶ změny krevních lipidů, endoteliální dysfunkce a hypertenze jsou nejčastější příčinou KVO ̶ závažným problémem dětské obezity je její vztah k metabolickému syndromu ̶ v některých populacích adolescentů tvoří diabetes mellitus 2. typu již polovinu nových případů diabetu ̶ úzký vztah má také obezita k syndromu polycystických ovarií, předčasné pubertě nebo k hypogonadizmu u chlapců Následky obezity u dětí II. ̶ skeletální systém – zatížení kostry, skoliózy, hrudní kyfózy, genua vara, genua valga ̶ v psychosociální oblasti se u obézního dítěte častěji vyskytují deprese ̶ pro svůj vzhled a neobratnost se vyhýbá kolektivním hrám se svými vrstevníky ̶ obezita může být základem pro vznik PPP ̶ kožní změny – erytémy, ekzémy, mykózy Terapie obezity u dětí I. Osobní anamnéza: ̶ datum narození, porod v termínu, porodní hmotnost, porodní délka ̶ kojení, výlučné kojení, celková délka kojení, příkrmy, potíže při zavádění příkrmů ̶ vývoj hmotnosti od narození do současnosti ̶ kdy byl zaznamenán nejvyšší nárůst hmotnosti ̶ menstruační cyklus (pravidelnost/nepravidelnost) ̶ současná onemocnění ̶ prodělaná onemocnění ̶ alergie, intolerance ̶ farmakologická léčba, doplňky stravy Adiposity rebound 37 Terapie obezity u dětí II. Rodinná anamnéza: ̶ výskyt nadváhy či obezity u rodičů, prarodičů a sourozenců ̶ vývoj hmotnosti u rodičů ̶ jaká byla hmotnost rodičů, když byli ve věku svého dítěte ̶ zdravotní stav (vysoký TK, DM II, KVO, dyslipidémie…) Terapie obezity u dětí III. Nutriční anamnéza: Jaké jsou tvoje oblíbené potraviny? „Tak třeba čínská polívka, ale vždy vyleju tu vodu, aby to bylo zdravější, míň kalorický…“ ̶ pravidelnost/režim dne: S, Sv, O, Sv, V ̶ oblíbené a neoblíbené potraviny ̶ frekvence konzumace: obiloviny a pseudoobiloviny, ovozel, mléko a ml. výrobky, maso, luštěniny, vejce ̶ pochutiny  pravdomluvnost (!!) ̶ pitný režim – co pije, kolik toho pije ̶ subjektivní hodnocení jídelníčku daným klientem i jeho rodičem Terapie obezity u dětí IV. ̶ Nutriční anamnéza – zjišťování příjmu potravy u dětí: ̶ nutná spolupráce rodičů a pravdivost informací ̶ 24h recall ̶ třídenní nebo sedmidenní záznam příjmu stravy Terapie obezity u dětí V. Pohybová aktivita, zájmy, volný čas: Jak vypadá tvoje pohybová aktivita? „Noo, občas doběhnu šalinu…“ ̶ oblíbený sport ̶ zájmy ̶ oblíbené činnosti ve volném čase ̶ tělocvik ve škole ̶ přístup k penězům Antropometrická vyšetření a ukazatele ̶ MOŽNOSTI  tělesná hmotnost a tělesná výška – výpočet BMI (vztažen k percentilu)  obvod pasu, boků  měření kožních řas (1–96 řas) – v průměru 10 kožních řas na trupu a končetinách  denzitometrie (hydrodenzitometrie) – vážení subjektu pod vodou  bioimpedanční analýza – InBody, Tanita (obezřetnost u dětské populace, přesnost měření)  DEXA – zlatý standard ve zjišťování tělesného složení  další metody MR, CT, UZ, měření obsahu celkové vody atd. Antropometrická vyšetření a ukazatele ̶ REALITA  tělesná hmotnost a tělesná výška – výpočet BMI (vztažen k percentilu)  obvod pasu, boků  měření kožních řas (1–96 řas) – v průměru 10 kožních řas na trupu a končetinách  denzitometrie (hydrodenzitometrie) – vážení subjektu pod vodou  bioimpedanční analýza – InBody, Tanita (obezřetnost u dětské populace, přesnost měření)  DEXA – zlatý standard ve zjišťování tělesného složení  další metody MR, CT, UZ, měření obsahu celkové vody atd. 44 Dieta v léčbě obezity ̶ dodržení diety v rámci prevence nadváhy a obezity může být u dětí snazší – protože rostou ̶ není nutné nastolit přísnou dietu ̶ vzhledem k vyšším potřebám E může dítě redukovat i bez snížení příjmu E ̶ ponechání E příjmu v průběhu růstu na konstantní úrovni ̶ Klíčové: ̶ charakterizovat jídelní chování, životní styl, zhodnotit jídelníček ̶ analyzovat rizikové potraviny, zjistit velikosti porcí ̶ edukovat o potravinách – složení (ovocný kefír 11,1 g S vs. CocaCola 10,5 g S / 100 ml) ̶ podpora dítěte i rodičů, prarodičů ̶ postupné změny v jídelníčku ̶ podpora fyzické aktivity ̶ náročná skupina – dospívající a adolescenti Kazuistiky 46 1. kazuistika: chlapec, 17 let ̶ Přišel do poradny na žádost ošetřujícího lékaře pro obezitu. ̶ Důvod: snížení tělesné hmotnosti, napravení dosavadních stravovacích zvyklostí ̶ počáteční hmotnost: 169,9 kg; výška 193 cm  BMI = 45,61 (IV.stupeň) ̶ obvod pasu 145 cm, 48,8 kg svalové hmoty, 84,4 kg tukové hmoty ̶ krevní tlak 140/95; glykémie na lačno 6,6 ̶ Nutriční anamnéza: nepravidelná strava, spíš se dojídá odpoledne a večer. ̶ nesnídá, ve škole na svačinu sýrový rohlík z Lidlu, na obědy nechodí – vaří maminka, takže jí až po příchodu domů kolem 3–4 hodiny. Poté svačí většinou nějaké pečivo (zas rohlík Lidl), večeře buď rohlík, nebo párek. Jí pouze bílé pečivo a pouze kuřecí maso. Většinou spíše příloha se šťávou, luštěniny a ryby nejí. Ovoce a zeleninu tak 1x za 2–3 dny. Sladkosti a pochutiny byly již při příchodu do poradny omezeny. Pije slazené minerálky, vody a neperlivé minerálky. ̶ pohybová aktivita žádná. Na tělocvik nechodí, protože mu praskaly chrupavky. Intervence ̶ stran nutričního terapeuta došlo k edukaci redukčního režimu ̶ byly probrány zásady správného stravování, pravidelnosti a důležitosti všech potravinových skupin ̶ byl kladen důraz na správný pitný režim a alespoň nějaký pohyb – tedy ten, který bude chlapce nejméně „otravovat“ a který bude v možnostech jeho zdravotního stavu 2. kontrola ̶ přišel po cca 2 měsících: hmotnost 161 kg, 47,9 kg svalové hmoty; 77,4 kg tukové hmoty, obvod pasu 137 cm, diagnostikován DM II. (zpráva z diabetologie) – musí si měřit glykémii ̶ Došlo k zařazení ovoce a zeleniny každý den, snaží se jíst pravidelně. Občas má slazený mléčný výrobek. Bílé rohlíky také občas – spíše kupují celozrnné. Maso je beze změny – pouze kuřecí. Sladkosti nekupují. ̶ Začal pít více vody, ale stále se občas objeví sladká minerálka nebo džus. ̶ Stále bez nějaké výrazné pravidelné pohybové aktivity. 2. kazuistika: chlapec, 15 let ̶ Důvod: přichází se svou tetou na doporučení dětské obvodní lékařky pro zvýšenou hmotnost ̶ OA: současně se léčí s hypofunkcí štítné žlázy (cca dva roky – čili od 13 let)  přibírání v oblasti břicha, objevily se strie, hmotnost se zvyšovala i přes redukci stravy (dieta od maminky) ̶ prodělaná onemocnění: žádná závažná ̶ alergie – pouze na pyly (dušnost), na potraviny ne ̶ intolerance – bylo podezření na laktózu, protože trpěl na průjmy, ale nepotvrdilo se ̶ Léčiva: současně pouze na korekci ŠŽ, jinak ne ̶ DS: multivitaminy – když jsou doma, současně např. lecitin ̶ RA: ̶ Matka: byla silnější, ale snaží se hubnout, prodělaná borelióza ̶ Matka matky: s ničím se neléčí, ale hmotnost vyšší; otec matky: nic ̶ Otec: onemocnění ne, je štíhlý, matka otce: nic, otec otce: nic ̶ Sourozenci: nevlastní sestra ̶ Nutr.Anamnéza ̶ Režim dne: chlapec snídá kolem 7 hodiny, následuje svačina dopoledne o velké přestávce, oběd je ve školní jídelně kolem 12:45, kolem 16:00 je odpolední svačina a večeře je kolem 19:00 hodiny, chodí spát po desáté hodině ̶ Oblíbené potraviny: brambory, kuřecí maso, tvrdé sýry, vejce ̶ Neoblíbené potraviny: houby a kapusta ̶ Frekvence konzumace (denně): ̶ obiloviny a pseudoobiloviny: cca 4 porce ̶ ovoce: 1 porce; zelenina: 2 porce ̶ mléko a ml. výrobky: 1 porce; maso, luštěniny, vejce: 1 porce ̶ pochutiny: 1x za dva dny, pokud je to doma, tak si pochopitelně dá ̶ Pitný režim: pije vodu, nebo čaje, je zvyklý na neslazené tekutiny, ani soft drinky se nepijí; denně vypije cca 2–2,5 litru tekutin ̶ Subjektivní hodnocení: nelíbí se mu to, chce s tím něco dělat ̶ Volnočasové aktivity: pohyb jen v tělocviku, jinak celkem málo, pohyb ho nebaví, musí se do něho nutit ̶ Současně se hodně učí, protože je na gymnáziu a „nezvládá“ – je v kvartě 1. měření ̶ 1. měření ̶ Výška: 171 cm  mezi 25.–50. percentilem ̶ Hmotnost: 93,9 kg ̶ BMI:  32,11 (II. stupeň)  nad 97. percentil ̶ % tuku: 40,1  37,65 kg tuku ̶ Pas: 113 cm ̶ Boky: 119 cm ̶ Na další konzultaci byl požadavek přinést záznam stravy – reálný jídelníček  bez intervence 2. konzultace ̶ Na druhé sezení byl donesen záznam stravy a byly současně probrány všechny patra z pyramidy. ̶ V jídelníčku byl nedostatek ovoce a zeleniny a též byly velké porce. ̶ Na druhém sezení neproběhlo měření. S tetou jsme se domluvily, že budou dále zaznamenávat stravu. ̶ S: jogurt, rohlík, čaj S: míchaná vejce, toastový chléb, čaj ̶ Sv: nic Sv: nic ̶ O: guláš a 4 knedlíky O: kuře a brambory ̶ Sv: korbačik Sv: štrúdl ̶ V: dvě volská oka, 2 plátky toustového chleba V: těstoviny ̶ 2.V: rajčata, okurek 2.V: sendvič ̶ Co u jídla dělá: dívá se v mobilu na YT videa 3. konzultace ̶ Na třetí konzultaci byl donesen desetidenní záznam stravy. ̶ Pravidelnost je v jídelníčku dodržovaná. ̶ Samostatný jídelníček působí vyváženě stran všech pater pyramidy – byli pochváleni, že se jim to takhle krásně daří. ̶ V jídelníčku bylo zahrnuto vyhovující množství ovoce a zeleniny. ̶ Co se týče sladkostí a „zákeřností“ – v jídelníčku nebyly téměř vůbec. ̶ Snaha mít pohyb – cca 5x týdně (alespoň půl hodiny pohybové aktivity a odcvičí si to po škole – aby pak už nemusel  ) ̶ Pokud jí, tak kouká do telefonu na youtube – je to jeho relax, protože pak se učí a má spoustu doučování ̶ S: 2x vejce, rohlík, rajče S: sendvič a rajče ̶ Sv: sýr, kedlubna Sv: jogurt a mandarinka ̶ O: vepřové maso, brambory, kapusta O: bramborový knedlík, špenát, vejce ̶ Sv: jogurt, 2 mandarinky Sv: sýr, kedlubna ̶ V: pórková polévka V: kuřecí steak, salát, chléb Rozdíly v antropometrii 1. měření (1. konzultace) • výška: 171 cm  mezi 25.-50. percentilem • hmotnost: 93,9 kg • BMI:  32,11  nad 97. percentil • % tuku: 40,1  37,65 kg tuku • pas: 113 cm • boky: 119 cm 2. měření (3. konzultace) • výška: 172 cm  mezi 25.-50. percentilem • hmotnost: 92,1 kg • BMI: 31,13  nad 97. percentil • % tuku: 36,7  33,8 kg tuku • pas: 109 cm • boky: 118 cm 3. kazuistika, dívka 14 let ̶ do poradny přichází sami – dcera má zájem o „zdravou“ výživu, ale na hmotnosti přibírá ̶ OA: s ničím se neléčí, stran prodělaných onemocnění – zánět ledvin z nastydnutí, alergie i intolerance s matkou neguje, léčiva neguje, doplňky stravy – pouze vitamin C, šumivé tablety – občas, nepravidelně ̶ RA: matka má alergii na pyl, dále co se tyče např. sušeného ovoce – reakce na síru, do 6 let byla hubená, kolem 12-13 let byla oplácaná, a následně opět hubená – když se vdávala, měla cca 52 kilo (24 let), matka matky – žádná onemocnění, jen vyšší cukr, kloubní onemocnění, ale je štíhlá, otec matky – sezónní přibírání, pivní pupek, není obézní ̶ Otec – normální hmotnost, ale začal nabírat po 40 letech, matka otce byla vždy silnější, otec otce má normální hmotnost ̶ Sourozenci – dvě starší sestry – jsou štíhlé (20 a 28 let) Nutriční anamnéza ̶ Nepravidelné snídaně, které dle svých slov „nestíhá“, svačinu nejí protože „nestíhá“ (přesuny ve škole) – buď má svačinu z domu, nebo si jí kupuje, oběd má ve škole – nesní celou porci, ale určitě na obědy chodí a nevynechává je, odpoledne si dá jablko/chleba, večeře studená i teplá – na střídačku kolem 18–19 hodiny, spát chodí kolem 22–22:30 hod. ̶ oblíbené potraviny – špagety, kuskus, zelenina, sladké palačinky (dělají často), čína ̶ neoblíbené potraviny – polévky, tvarůžková pomazánka, nemá ráda sýry kromě eidamu a smetanito (mazací sýr) ̶ Frekvence konzumace udává, že ze skupin obilovin a pseudoobilovin – denně ují tak tři porce, skupina ovoce 1–2, zelenina 3 porce, skupina mléka a ml. výrobků 0–1 porce – dává si bílý jogurt večer na chuť, skupina masa, luštěnin a vajec – 2–3 porce, luštěniny polévky tak cca 1x za 14 dní, vejce 1–2x týdně, ořechy a olejnatá semena – ne, pochutiny příležitostně, sladkosti – lívance, léto nanuk, buchta ̶ Pitný režim: voda, ráno šumák – pije málo kolem 1–1,5 litru za den, má ráda jablečný sirup s vodou ̶ Pohyb: chodí se psem na procházky (7 km), občas s kamarádkou chodí běhat – ale podle maminky jsou to spíš procházky, tělocvik 2x týdně ̶ Subjektivní hodnocení: chce jíst zdravě, když peče – ráda zaměňuje pšeničnou (nezdravou) mouku za žitnou a celozrnnou, nechce máslo, protože není zdravé ̶ Dívka pubertálního věku orientovaná na zdravou výživu (dle jejích slov), z prvního sezení na ní byla vidět rozladěnost a nespokojenost. Po té, co jsem se jí zeptala, co se děje, odpověděla, že si to představovala tak, že jí řeknu, co je zdravé a nezdravé a dám já jídelníček a ona do dvou měsíců zhubne. ̶ Navrhla jsem jí, že s ní ráda upravím její stravovací návyky a celkový postoj k správnému a nesprávnému jídlu, nicméně, že jídelníček jí přesně na míru sestaven nebude. Na ní i na mamince jsem pak nechala, ať zváží, zda jim to bude takto vyhovovat. Antropometrie z 1. měření ̶ Tělesná výška 172 cm; percentilově: 90. percentil ̶ Tělesná hmotnost: 76,5 kg ̶ Procento tuku v těle: 34,6  26,4 kg ̶ BMI: 25,85 (I. stupeň) ; percentilově 97. percentil ̶ obvod pasu: 81 cm ̶ obvod boků: 106 cm 2. konzultace ̶ Donesen záznam stravy na doslova „cáru“ papíru ̶ S: vločková kaše (a žvýkačky)S: vločky s mlékem ̶ Sv: bio jogurt Sv: nic ̶ O: rýže a omáčka O: svíčková ̶ Sv: ovocné pyré Sv: buchta ̶ V: chleba, zelenina V: lečo ̶ Voda 1,5 l, 6 km chůze Voda 1 l, 2 km běh, 3 km chůze ̶ S: nic S: vločky s mlékem ̶ Sv: muffin Sv: mufin ̶ O: špenát a vejce O: těstoviny na sladko ̶ Sv: tofife, jogurt Sv: ovocné pyré, popcorn ̶ V: cottage sýr, chléb, zeleninaV: nic ̶ Voda 2 l, 6 km chůze voda 1,5 l, 5 km běh, 3 km chůze 2. konzultace ̶ intervence ̶ důležitost pravidelnosti v jídle – nepřeskakovat snídaně a svačiny ̶ pestrost ve stravě ̶ vysvětlena pyramida ̶ víc ovoce a zeleniny ̶ víc pít ̶ do příští návštěvy – znovu záznam stravy podle formuláře ̶ na 2. konzultaci neproběhlo měření 3. konzultace ̶ přinesen záznam stravy, avšak opět jej nedonesla ve formuláři, který je k tomu určený, ale na samostatném papíru/sešitu ̶ Postupně bylo z jídelníčku zjištěno, že si ráda dopřává sacharidové potraviny a to s vyšší mírou konzumace (palačinky, buchta, sušenky, čokol. tyčinky) – proto bylo doporučeno, aby tyto potraviny omezila ̶ ovoce a zelenina nebyla pravidelně v 5 porcích denně, nicméně 2-3 porce se v jídelníčku vždy našly (pochvala) ̶ stále příliš nesnídá a to z toho důvodu, že se jí nechce a nestíhá ráno ̶ Nicméně v jeden všední den byly ke snídani banánové palačinky – měla na ně chuť ̶ byla opět vysvětlena důležitost snídaní 3. konzultace ̶ intervence ̶ důležitost pravidelnosti v jídle ̶ nepřeskakovat snídaně a svačiny ̶ pestrost ve stravě ̶ víc ovoce a zeleniny ̶ méně sacharidových pokrmů – palačinky, muffiny, sušenky, tyčinky… Rozdíly v antropometrii 1. měření (1. konzultace) • tělesná výška 172 cm; percentilově: 90. percentil • tělesná hmotnost: 76,5 kg • % tuku v těle: 34,6  26,4 kg • BMI: 25,85; percentilově 97. percentil • obvod pasu: 81 cm • obvod boků: 106 cm 2. měření (3. konzultace) • tělesná výška 172 cm; percentilově: 90. percentil • tělesná hmotnost: 76,7 kg • % tuku v těle: 33,6  25,8 kg • BMI: 25,92; 97.percentil • Obvod pasu: 79 cm • Obvod boků: 95 cm Šimon 15 let, 181 cm, 94,3 kg, 27,3 % tuku 66 67 Jakub 13 let, 153 cm, 58,2 kg, 28,7 % tuku 68 69 Julie 13 let, 155 cm, 65,7 kg, 33,6 % tuku 70 71