1
PORUCHY HEMOSTÁZY
2
Faktory zajišťující fluiditu krve
 změna nebo porucha
v kterémkoliv z těchto
faktorů (nebo kombinovaná
porucha) má za následek
– fyziologické srážení krve (=
hemostáza)
 primární
 sekundární
– patologické srážení krve (=
trombóza)
 zvýšení rizika
 spontánní
normální tok krve
- dostatečný oběh
kdy nedochází
ke stagnaci v části
řečiště
nepoškozená cévní
stěna
- zachovalý endotel a
dostatečná produkce
jeho mediátorů
normální srážlivost
- vyvážená regulace
pro a protisrážlivých
mechanizmů
zachování
fluidity
krve
3
Primární hemostáza
 endotel normálně brání hemostáze sekrecí
inhibitorů agregace destiček a koagulace
– oxid dusnatý
– prostacyklin
– trombomodulin
– heparan-sulfát
– tPA
 při poškození endotelu adherují trombocyty
k vWf exprimovaném na odkrytém
subendotelu prostřednictvím jejich receptorů
(GPIb-IX)
 dochází k aktivaci destiček a uvolnění jejich
mediátorů z granul
– tromboxan, PAF, ADP, serotonin  aktivace
dalších trombocytů (agregace),
vazokonstrikce
– exprese integrinů (GPIIb/IIIa)  vazba fibrinu
a tvorba def. zátky
 trombocyty se podílí i na aktivaci sekundární
hemostázy
4
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Destička
5
Sekundární hemostáza
 2 typy aktivace
– vnitřní cesta
 nastává po
kontaktu HMWK,
faktorů XII a XI s
negativně nabitým
povrchem, např.
obnažený kolagen
v sub-endoteliální
vrstvě cév
lipoproteiny
(chylomikrony,
VLDL)
stěna bakterií
– vnější cesta
 tkáňová faktor (TF,
fIII) uvolněný z
poškozených tkání
funguje jako
kofaktor f VII a V
vnitřní cesta
vnější cesta
6
Buněčný model
 Ústřední bod
– Vznik trombinu z
protrombinu
 Předchází však další
reakce
 Tři fáze
– Prolínají se
– Překrývají se
 Fáze iniciace
 Fáze amplifikace
 Fáze propagace
7
Fáze iniciace
 TF – exprimován pouze po poškození
– Subendoteliálně
 Buňky hladké svaloviny, fibroblasty,
makrofágy, endoteliální bb
– V cirkulaci
 Destičky – malé množství
 Na povrchu buněk nesoucích TF
– Kontakt s faktorem VII, aktivace
komplexu TF/VIIa
– Aktivace faktoru X a IX
– Konverze protrombinu na trombin
 V této fázi je vyrobeno jen malé
množství trombinu
– Inhibiční faktory
 TFPI – inhibiční komplex TFPI/Xa
 Antitrombin III
8
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Destička
9
Amplifikační fáze
 Probíhá na povrchu detiček
– Destičky adherují na vaskulání a
extravaskulární struktury
 Von Willebrandův faktor
1) TF aktivuje destičky
– Aktivace zahrnuje
 Nepravidelný tvar, pseudopodia (zvětšení
povrchu)
 Exprese receptorů a vazných míst
 Vyplavení serotoninu, Ca, ADP, faktoru V,
fibrinogen, PDGF, vWF
2) Aktivace faktoru V, VIII a XI
– Faktor V je na povrchu destiček aktivován
trombinem z iniciační fáze
– Trombin aktivuje faktor VIII na destičkách
 vWF se odděluje z komplexu a umožňuje další
adhezi
 Faktor VIII zůstává na povrchu destiček
– Trombin aktivuje i faktor XI
10
Amplifikační fáze II
3) Tenázový komplex
– Aktivovaný faktor IXa se váže
na VIIIa – tenázový komplex
(VIIIa/Ixa)
 Konvertuje faktor X na aktivní Xa
4) Protrombinázový komplex
– Aktivovaný faktor Xa tvoří
komplex s Va
5) Tvorba trombinu
– Protrombináza konvertuje
protrombin na velké množství
trombinu
 300 000 účinější než faktor Xa
11
Propagační fáze
 Další produkce trombinu
 Trombin konvertuje
fibrinogen na fibrin
 Tvorba stabilní fibrinové sítě
– Účast faktoru XIIIa
12
Funkce trombinu
13
Fibrinogen - fibrin
 3 páry polypeptidů ([A-α][B-β][γ])2 –
340kDa
 trombin (serinová proteáza)
odštěpuje fibrinopeptidy A a B a
generuje monomery fibrinu (α-β-γ)2
 monomery spontánně agregují a
vytváří fibrinovou síť
 trombin rovněž aktivuje fXIII
(transglutamináza), který tvoří příčné
vazby mezi polymery fibrinu
14
Regulační mechanizmy srážení krve
 rychlost toku krve
 koncentrace inhibičních faktorů
– (1) kontrola na úrovni trombinu
 antitrombin III (a heparan-sulfát)
inhibuje rovněž fVII, X, XI a XII
 a2-makroglobulin
 heparin kofaktor II
 a1-antitrypsin
– (2) kontrola na úrovni faktoru Xa
 protein C + trombomodulin
 protein S
 aktivita fibrinolýzy
15
Fibrinolytický systém
 plazmin (serinová proteáza)
cirkuluje jako neaktivní proenzym
(plazminogen)
– volný plazmin rychle inhibován α2-
antiplasminem
 aktivace plazminogenu pomocí
tPA (endotel. bb.) a ukokinázy
(epitel. bb.) na plazmin
 degradace fibrinu na degradační
produkty
 aktivita tPA inhibována PAI-1
16
Heparin vs. Warfarin
17
18
Budoucnost
19
Poruchy krevního srážení
 (A) hypokoagulační stavy (krvácivé diatézy)
– defekt „primární hemostázy“
 poruchy cévní stěny (senilní purpura)
 trombocytopenie a trombocytopatie
 von Willebrandova choroba
– koagulopatie
 hemofilie A a B
 chronické jaterní onemocnění
 (B) hyperkoagulační stavy (trombofilie)
– hereditární
 activated protein C resistance (APCR)
– získané
 (C) kombinované
– syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC)
20
Defekty „primární hemostázy“
 projevy: petechie, purpura, epistaxe, krvácení z dásní
či do GIT, hematurie, menoragie
 (1) poruchy cévní stěny (vaskulopatie)
– vrozené
 telengiectasia hereditaria (m. Rendu-Osler)
AD, oslabení úseků stěny cév  telengiektazie (kůže, sliznice,
plíce, urogenitální trakt)
 Ehlers-Danlos a Marfanův syndrom
defekt struktury pojiva (kolagen)
– získané
 senilní purpura
 bakteriální toxiny (spála, spalničky)
 karence vit. C (scorbut)
 imunokomplexy (Henoch-Schönleinova purpura)
 (2) trombocytopenie
 (3) trombocytopatie
 (4) von Willebrandova choroba
21
Trombocytopenie a trombocytopatie
 počet trombocytů 150 – 400 000/μl (1.5–41011/l)
 v cirkulaci přežívají cca 8-10 dní
 (A) trombocytopenie = snížení počtu
 <50 000/μl - zvýšené riziko krvácení
 <20 000/μl – významné riziko
 <5 000/μl – extrémně vysoké riziko
– primární nebo sekundární
– etiologie
 snížená produkce
 aplastická anemie
 myelodysplastický syndrom
 myelofibróza
 destrukce
 autoimunitní - idiopatická trombocytopenická purpura (ITP)
 poléková
 hypersplenismus
 zvýšená spotřeba
 DIC
 trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
 (B) trombocytopatie = porucha funkce
– porucha adheze a agregace
 Bernard-Soulierův syndrom (porucha receptoru GPIb-IX)
 Glanzmannova trombastenie (porucha receptoru GPIIb-IIIa)
– porucha degranulace
 Heřmanského-Pudlákův syndrom
 Chédiak-Higashiho syndrom
22
von Willebrandova nemoc
 nejčastější vrozená porucha koagulace
 skupina stavů vedoucích k snížení
hladiny vWf v plazmě
– porucha adheze trombocytů
– vWf je rovněž plazm. nosič fVIII (bez
něho je nestabilní a rychle degradován)
 tedy i porucha koagulace
 několik typů vW nemoci
– typ 1 (~75%) – snížení koncentrace
vWf
– typ 2 (~20%) – normální koncentrace
nefunkčního vWf
 porucha vazby na destičky (typ 2A)
 porucha vazby na kolagen
subendoteliální vrstvy (typ 2B)
 porucha transportu fVIII (typ 2N)
– typ 3 – absolutní deficit vWf
(homozygoti)
23
Defekty sekundární hemostázy
 typické krvácení do tkání (hematomy), např. klouby, svaly,
mozek, retroperitoneum, nejsou petechie a purpury
 (A) vrozené poruchy
– hemofilie A (Xq-chromozom vázaná) – defekt fVIII
 fVIII je kofaktor při aktivaci fX na fXa v reakci katalyzované fIXa
 snížení koncentrace až na 25% normálů nepůsobí koagulační poruchu,
snížení na 25-1% mírná forma, <1% těžká forma
 >150 bodových mutací v fVIII genu – velká fenotypová variabilita!!!
 prevalence v mužské populaci 1:5,000 až 1:10,000
– hemofilie B (Xq-chromozom vázaná) – defekt fIX
 prevalence 10x menší než hemofilie A
 >300 bodových mutací v fIX genu (85% bodové, 3% krátké delece a 12%
rozsáhlé delece)
– defekty ostatních faktorů
 vzácné, většinou autozomálně recesivní, klinicky manifestní poruchy jen při
těžkém deficitu
 afibrinogenemie (defekt fI)
 hemofilie C (defekt fXI) – Aškenazy Židé
 ostatní
 (B) získané poruchy
– jaterní insuficience/selhání
– nedostatek vitaminu K (porucha resorpce tuků ve střevě)
– DIC
24
DIC (konzumpční koagulopatie)
 zpočátku nadměrná koagulace (trombotický stav), posléze vyčerpání koagul. faktorů
(krvácivý stav)
 koagulace při DIC je místně neohraničená a není primárně reakcí na poškození řečiště
 patogeneze
– v cirkulaci není normálně přítomen TF!!!
 endotel ani kr. bb. jej na svém povrchu neprodukují
– při některých patologických stavech se vyskytuje a aktivuje faktor VII (a následně vnější cestu kr.
srážení)
 patologické zdroje TF
 buňky jiných tkání – např. bb. plodu při porodu, rozsáhlá poranění, rozsev nádorových bb. při operaci atd.
 patologické kr. elementy exprimující TF – např. při myelo- a lymfoproliferačních nemocech
 patologicky aktivované endotelie a monocyty, které začnou exprimovat TF v membráně – např. endotoxinem při sepsi
 TF z cytoplazmy erytrocytů uvolněný při hemolýze
 důsledky
– 1. fáze - tvorba mikrotrombů v mikrocirkulaci
 ischemie až gangrény
– 2. fáze - hypo- až afibrinogenemie, trombocytopenie
 krvácení do orgánů
– patologicky vystupňovaná fibrinolýza
25
DIC
26
Hyperkoagulační stavy
 vedou ke zvýšení rizika nebo až spontánním a často opakovaným venózním trombózám a
trombemboliím (do plic nejčastěji), popř. ke komplikacím těhotenství a infertilitě
 (A) vrozené trombofilie
– (1) poruchy tvorby inhibitorů srážení
 defekt AT III (AR)
 defekt proteinů C a S (AD)
 syndrom rezistence fV k aktivovanému proteinu C (APCR)
 nejčastější vrozená porucha (“Leidenská” mutace fV)
 mutace protrormbinového genu (promotor  kvantitativní efekt)
 hyperhomocysteinemie (mutace s genu pro MTHFR)
 antifosfolipidový syndrom
 protilátky anti-kardiolipinové, lupus antikoagulans aj.
 patofyziologie nejasná
– (2) porucha fibrinolýzy
 LP(a)
  PAI-1 (promotor  kvantitativní efekt)
 (B) získané trombofilie
– (1) klin. situace a komplikace léčby
 imobilizace
 hyperestrogenní stavy (těhotenství,
orální kontraceptiva, HRT)
– (2) patologické stavy
 ateroskleróza
 obezita ( PAI-1)
 hyperviskózní syndromy
 polycytémia vera, trombocytemie, sek. polyglobulie, gamapatie)
 nádorová onem.
 srdeční selhání
 hyperlipidémie, nefrot. syndrom
 žilní insuficience
27
Hluboká žilní trombóza a
následná plicní embolie
28
Princip testů
 Smícháním zkoumané plazmy, tkáňového
tromboplastinu a vápenatých iontů se spustí vnější
část koagulační kaskády.
 Kaskáda končí vytvořením fibrinové sraženiny.
 Výsledkem testu je čas od smíchání uvedených látek
do vytvoření sraženiny.
29
Výsledná hodnota APTT testu
 informace o funkčnosti vnitřní části koagulační kaskády.
 udává čas od spuštění koagulační kaskády vápenatými ionty
do vytvoření fibrinové sraženiny.
 Normální hodnoty se pohybují mezi 25-39 s.
 Příčinou prodloužení APTT je například
– nedostatek koagulačních faktorů vnitřní části kaskády (hlavně VIII a
IX),
– terapie heparinem,
– výrazné předávkování warfarinem.
 U heparinizovaných pacientů je doporučená hodnota APTT 1,5
až 2,4 násobek normy.
30
Quickův test (prothrombin time, PT)
 informuje o rychlosti přeměny protrombinu na trombin působením
tkáňového tromboplastinu.
 Tkáňový tromboplastin je tvořen lipoproteinovou složkou (tzv.
tkáňovým faktorem) a složkou fosfolipidovou (rovněž tvořenou v
tkáních).
 Tímto testem se určuje aktivita tzv. protrombinového komplexu a
funkčnost vnější části koagulační kaskády.
 Nejčastěji se používá při testování účinnosti antikoagulační léčby
antagonisty vitamínu K (warfarin).
31
P450
 CYP3A4 – 50% metabolizovaných léků
 CYP2D6 – 20%
 CYP2C9 + CYP2C19- 15 %
 CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 a CYP2A6 byly
prokázány jako funkčně polymorfní
 Např. ovlivňuje metabolismus warfarinu, acenocoumarolu a dalších léků (phenotyoin,
tolbutamid, glipizide a další perorální antidiabetika typu sulfonylurey).
32
Interakce s léky metabolizovanými
a/nebo reagujícími s CYP2C9
Soutěž o substrát Enzymový induktor Enzymový inhibitor
ASA a většina NSAID rifampicin fluvoxamin (ostatní SSRI slabí)
fenobarbital, fenytoin fenobarbital, fenytoin omeprazol
S-warfarin karbamazepin inhibitory HMG-CoA reduktázy
losartan tolbutamid
tolbutamid cimetidin (slabý)
sulfonamidy, dapson azolová antimykotika (slabá)
diazepam, tenazepam ritonavir
fluoxetin, moclobemid desethylamiodaron
zidovudin
17, 20, 21
20. Topinková E et al: Postgrad Med 2002; 5:477-82
21. Naganuma M et al: J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001; 6:636-7