Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
1
HYPERTENZE
OBĚHOVÝ SYSTÉM
 Levá síň, levá komora
 Tepny (arterie), arterioly
 Systémové kapiláry
 Portální řečiště – sériové zapojení
 Venuly, žíly (vény)
 Pravá síň, pravá komora
 Plicní arterie
 Plicní kapiláry
 Plicní vény
 Lymfatické cévy
KAPACITNÍ A REZISTENČNÍ CÉVY
Oddíl cirkulace % ml
Plicní oběh 9 % 450
Srdce 7 % 350
Tepny periferního
oběhu
13 % 650
Tepénky a kapiláry
periferního oběhu
7 % 350
Žilky, žíly a žilní splavy
periferního oběhu
64 % 3200
KREVNÍ TLAK - DEFINICE
 P = Q  R
 Analogie Ohmova zákona pro elektrický proud
 Vektor je radiální (tj. míří proti endotelu)
 Systolický – tlak na vrcholu pulzové křivky
 Diastolický – tlak v minimu pulzové křivky
 Pulzní – amplituda pulzové křivky
 Střední – průměrný tlak během srdečního cyklu
STŘIŽNÉ NAPĚTÍ (SHEAR STRESS)
 Rozměr: N.m-2 (Pa) stejně jako u kr. tlaku, vektor axiální
 Místa s nízkým a/nebo proměnlivým střižným napětím (zákruty,
bifurkace) jsou náchylná ke vzniku aterosklerózy
ODPOR
 R [kg.s-1.m-4]: vychází z úpravy Hagen-Poiseuillova zákona:
R = 8    d /   r4,kde:
 = viskozita
d = délka úseku
r = poloměr
PERIFERNÍ REZISTENCE
 Odpor roste nepřímo úměrně čtvrté mocnině
poloměru cévy
 U arteriol klesá poloměr nejrychleji
 Tonus hladké svaloviny ve stěně arteriol je proměnlivý
– určuje periferní rezistenci („odporové arterioly“)
TONUS CÉVNÍ STĚNY
 Vazodilatace
 NO – tvořen v endotelu
konstitutivní (eNOS) a
inducibilní (iNOS syntázou)
 cGMP, cAMP
 prostacyklin
 katecholaminy
 histamin
 bradykinin
 pO2, pCO2, pH
 Vazokonstrikce
 endotelin
 ATII
 ADH
 katecholaminy
 Tromboxan A2
TUHOST CÉVNÍ STĚNY (ELASTICKÉ ARTERIE)
 Zhoršování s věkem
 Vede k tzv. „pružníkové hypertenzi“ (izolovaně
zvýšený STK)
SRDEČNÍ VÝDEJ
 Q: odpovídá srdečnímu výdeji (CO) – anatomické zkraty
CO = SV (stroke volume)  f
SV = EDV (enddiastolic volume) – ESV (endsystolic volume)
EF [%] = SV/EDV
• CO je fyziologicky roven žilnímu návratu (závisí na cirk. volumu)
• Při vysokých frekvencích CO klesá, protože komory se nestačí
plnit!
LEDVINNÁ FUNKČNÍ KŘIVKA
 Při dobré funkci ledvin může být vyšší rezistence nebo CO
kompenzována vyšší glomerulární filtrací a snížením
cirkulujícího volumu
 Za patologických situací je tato regulace porušena -
hypervolémie
REGULACE TK
 Několik funkčně provázaných systémů
 Regulace:
 tepové frekvence
 srdeční kontraktility
 periferní rezistence
 cirkulujícího volumu
VEGETATIVNÍ REGULACE TK
 Aferentní zakončení –
baroreceptory glomus
caroticum, arcus aortae;
centrální a periferní
chemoreceptory
 Centrum – nucleus tractus
solitarii (NTS), area postrema,
rostrální ventrolaterální
vazomotorická formace (RVF,
RVLM) s imidazolinovými
receptory
 Eferentní zakončení – srdce
(hl. β1 a M2 receptory), cévy
(hl. α1 receptory), ledviny (α1,
α2, β1)
 Cirkulující frakce SNS
JUXTAGLOMERULÁRNÍ APARÁT
Tři vstupy:
• NaCl v distálním tubulu
• Tlak v aferentní arterii
• Sympatický nervový systém
RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON
• Renin (a prorenin) se váže na prorenin-renin receptor (PRR)
• Aktivace PRR se uplatňuje zejména v embryonálním vývoji a zřejmě v
centrální regulaci TK
• Renin také odštěpuje dekapeptid angiotensin I z angiotensinogenu
ACE A ACE 2
 Angiotensin I (Ang I) může být dále
transformován různými způsoby
 Působením ACE vznikají hormony
Ang II a Ang III s vasokonstrikčním
účinkem
 ACE také degraduje bradykinin
(farmakologická inhibice ACE vede
k angioedému)
 Naopak pomocí ACE 2 vzniká
angiotensin 1-7 mající
vasodilatační a antiproliferační
efekt na cévní stěnu (a působí tak
proti trvalému zvýšení periferní
rezistence) – Mas receptory
RECEPTORY PRO ANGIOTENSIN II A SYSTÉMOVÉ
ÚČINKY ALDOSTERONU
 Receptory AT 2 se uplatňují zejména ve fetálním vývoji
 Ang III působí selektivně na AT 1 a uplatňuje se hlavně v CNS
CIRKADIÁNNÍ RYTMICITA TK
 TK v noci normálně klesá o
10-20% („dipping“)
 Hypertonici „non-dippers“
mají cca 2,5x větší riziko
kardiovaskulárních příhod,
než „dippers“
 U části „non-dippers“ je
příčinou zřejmě porucha
sekrece melatoninu, často je
absence poklesu důsledkem
obstrukční spánkové apnoe
KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍHODY BĚHEM DNE
 Nejvyšší incidence mozkových a srdečních
infarktů je v ranních hodinách
 Výjimkou jsou pacienti se syndromem
spánkové apnoe
OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVÁ APNOE
 Intermitentní apnoe (až 60 s) s
hypoxií vedoucí k aktivaci SNS v
nočních hodinách
 Příčinou ztráta tonu svalstva
horních dýchacích cest –
spojení s chrápáním
 4-30% mužů (nízký
diagnostický záchyt), u žen
méně (do 9%)
 Rizikem je obezita, větší obvod
krku, příjem alkoholu (má
centrálně myorelaxační účinky)
 Důsledky: zvýšení TK a rizika
kardiovaskulárních příhod v
noci, chronický stres, porucha
mentálních funkcí (paměť),
ospalost, bolesti hlavy
NORMÁLNÍ KREVNÍ TLAK A HYPERTENZE
 TK je spojitý znak s
charakteristickou populační
distribucí
 stanovení hranice
“normálnosti” je vždy arbitrární
 “referenční interval”
(zahrnuje 95% zdravé
populace, zbylých 5% ne)
 u parametrů s normální (gaussovskou)
distribucí populační průměr  2SD
 u ostatních parametrů např. medián
[2.5% - 97.5% kvantil]
 ale populace nemusí ležet
svými obvyklými hladinami v
optimu!
 proto se navíc běžně zohledňuje např.
mortalita asociovaná s příslušnými
hodnotami
 Referenční meze je tak možno
upravit na podkladě
prospektivních studií
HYPERTENZE
 TK  140/90 mmHg (ve dne) u dospělého bez ohledu na věk v
klidu (>10 min) opakovaně min. 2 ze 3 měření v odstupu
několika dní
 u diabetiků a chronického selhání ledvin by měl být tlak <130/80mmHg
 ideální TK je u dospělého STK<120 a DTK<80mmHg
 stupeň
 mírná 140 – 179/90 – 104
 středně závažná 180 – 199/105 - 114
 těžká  200/115
 izolovaná systolická hypertenze SBP >160 při DBP <90 mmHg
 rezistentní 140/90 při kombinaci 3 antihypertenziv
 stadia
 I – prosté zvýšení TK bez orgánových změn
 II – hypertrofie LK, mikroalbumin-/proteinurie, kalcifikace aorty
 III – komplikace: srdeční selhání, renální insuficience, CMP
PATOGENEZE
 esenciální – 90-95%
 souběžná porucha
regulačních mechanismů
 sekundární – 5-10%
 renální
 renovaskulární
 renoparenchymatózní
 endokrinní
 nadledviny
 prim. hyperaldosteronismus
 Cushingův syndrom
 feochromocytom
 ostatní
 Akromegalie
 Hyperthyreóza
 další
 Koarktace aorty
PATOGENEZE ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE
 Aktivace SNS zvýšení CO Příjem NaCl
 Aktivace RAAS vazokonstrikce
 Porucha ledvinné funkční křivky – hypervolémie
 Tuhost cévní stěny arteriální rezistence
Hypertenze
REMODELACE SRDCE A CÉV
 Následek dlouhodobé hypertenze
 V zásadě kompenzační mechanismus
 srdce – reaguje na zvýšený preload při hypervolémii a
afterload při periferní rezistenci
 cévy – zvýšenou rezistencí kompenzují vyšší CO, ztrátu
elastické funkce aorty a/nebo hypervolémii
 Důležitou roli hrají komponenty RAAS – (pro)renin,
angiotensin, aldosteron
NÁSLEDKY HYPERTENZE
 Srdce
 Hypertrofie
 Ledviny
 Hypertenzní nefroskleróza
 Mozek
 Hypertenzní encefalopatie
 Hemorrhagická CMP
 Cévní stěna
 Ateroskleróza (zejm. srdce
a mozku)
METABOLICKÝ SYNDROM
 Hypertenze
 Dyslipidémie
 Inzulinová rezistence
 Centrální obezita
 obvykle také:
 hyperurikémie
 dlouhodobý vzestup TF
 ↑ fibrinogen
 dlouhodobě ↑ CRP
 ↑ estrogeny
TK A MORTALITA – CELKOVÁ, ICHS A CMP
- u STK lineární závislost, u DTK spíše exponenciální
GENETIKA ESENCIÁLNÍ HYPERTENZE
 Obvykle polygenní
 Celkový podíl dědičných faktorů na variabilitě TK 20-70%
(většina studií cca 40%)
 Pouze malá část dědičných faktorů (v řádu procent) bezpečně
identifikována
 Nejčastěji varianty: SNS
RAAS
transportních systémů pro sodík
vazodilatačních mechanismů
 Valná část dědičných faktorů spadá do „missing heritability“ (genové
interakce? souhrn efektů vzácných alel? transgenerační
epigenetika?)
 Vzácně monogenní formy (nadprodukce mineralokortikoidů,
Liddleův syndrom)
STRATEGIE PRO TERAPII
 Snížení sympatického tonu
 Snížení CO
 Snížení vaskulární rezistence
 Úprava ledvinné funkční křivky
MĚŘENÍ TK
 Invazivní (žíly, plicní řečiště, srdeční oddíly)
 katetr s tekutinou
 Neinvazivní
 Příležitostné
 Ambulantní
 Kontinuální (digitální fotopletysmografie)
KREVNÍ TLAK - OSCILOMETRIE
• Oscilometricky lze poměrně přesně změřit střední tlak,
STK a DTK jsou odhadovány
KREVNÍ TLAK – RIVA-ROCCIHO METODA
• Přesně lze změřit STK a DTK, odhadován je střední tlak
AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU
 AMTK/ABPM, „tlakový Holter“ (používá se i pro digitální
fotopletysmografii)
 Měření oscilometrickou metodou v intervalu cca 15 minut (v
noci 30-60 minut)
 Alternativa: kontinuální měření TK digitální fotopletysmografií
(Peňázova metoda)
 využívá měření průchodu světla prstem
 změna TK v prstových arteriích se projeví změnou intenzity světla,
změna TK potřebného k její korekci = změna TK v prstové arterii
 nelze použít při periferní vazokonstrikci
INDIKACE AMTK
 Diagnostika kolapsových stavů (spolu s EKG Holterem)
 Farmakorezistentní hypertenze
 Záchvatovitá hypertenze (častá u feochromocytomu)
 Syndrom bílého pláště
- hodnoty zjištěné v domácím prostředí bývají typicky nižší, než v
klinickém prostředí
- proto jsou limity přísnější: <135/85 ve dne, <120/70 v noci
- více než 40% hodnot nad těmito limity svědčí pro arteriální hypertenzi
- dle prospektivních studií má AMTK lepší prediktivní hodnotu pro
kardiovaskulární riziko než příležitostné měření
ZMĚNY TK BĚHEM 24 HODIN