Poruchy GIT Střevo Tenké střevo 2 Tenké střevo • hlavní absorpční orgán • velká absorpční plocha • Kerkringovy řasy, střevní klky • mikrovilli • slizniční bariéra • proximální část • maximum absorpce • distální část • žlučové kyseliny • vitamin B12 • motilita • nezbytná složka správné absorpce • lymfatický aparát • štěpení složek potravy • monosacharidy, aminokyseliny • mastné kyseliny • oligo- a disacharidy • hydrolýza v mikrovilózní zóně enterocytů • vyšetřovací testy • rtg tenkého střeva • endoskopické vyšetření • biopsie • okultní krvácení • vyšetření stolice • inspekce, hmotnost • mikrobiologie • parazitologie • toleranční testy 3 Poruchy tenkého střeva • poruchy • resorpce a sekrece • motility 4 Průjem • akutní • náhlý vznik • bakterie, viry, dietní chyba • chronický • déletrvající stav nebo projev jiného onemocnění • postižení střeva • ↑ motilita střeva • onemocnění pankreatu, jater, žlučových cest • ↑ osmotického tlaku • ↑ osmoticky aktivních látek v lumen střeva • intolerance laktózy • ↑ sekrece • toxiny, prostaglandiny • mastné a dekonjugované žlučové kyseliny • ↓ resorpce • alkohol, infekce 5 Průjem • mechanizmy vzniku průjmu • nadměrná sekrece • nedostatečná resorbce • kombinace obou 6 Malabsorpční syndrom • porucha jedné nebo více funkcí střeva • trávení • vstřebávání • primární • porucha enterocytů • sekundární • poruchy sekrece pankreatické šťávy a žluči • modifikující faktory • motilita • hypermotilita • zkrácení kontaktu • hypomotilita • možná kontaminace mikroflorou • sekrece • malabsorpční syndrom • klinický pojem, komplexní porucha • malabsorpce • patofyziologický pojem, porucha absorpce • časté příznaky • celková slabost • hubnutí, steatorea • dále • dyspeptické obtíže • nedostatečné vstřebávání vitaminů • hematologické • anemie • dušnost, bledost • teploty • osteoporóza 7 Klasifikace malabsorpčního syndromu • maldigesce • insuficience pankreatu • hepatobiliární onemocnění • stavy po operaci žaludku • malabsorpce • primární malabsorpční syndrom • celiakální sprue • tropická sprue • selektivní malabsorpce • sekundární malabsorpční syndrom • redukce resorpční plochy • syndrom slepé kličky • zánětlivé nebo nádorové onemocnění • parazitóza • farmakologické a radiační vlivy 8 Celiakie • gluten-senzitivní enteropatie, celiakální sprue, netropická sprue • 1 % populace • častější u žen (2:1) • autoimunitní onemocnění • neúplná penetrance • reakce střevní sliznice na gluten • multifaktoriální nemoc • vnější prostředí • potrava obsahující gluten • kojení • infekce adenovirem • genetická predispozice • HLA antigeny DQ2 a DQ8 • imunologické faktory • protilátky proti transglutamináze • projevy a možné komplikace - průjem, hubnutí - malabsorpce  živiny, Fe, folát  vitaminy rozp. v tucích - abdominální bolest - poruchy nervového systému - nádory - onemocnění kostí 9 Celiakie • lepek (gluten) • bílkovinný komplex obilných zrn • prolaminy • gliadin - pšenice • sekalin - žito • hordein – ječmen • avenin - oves • cytotoxický efekt • gluteniny • vysoká koncentrace prolinu a glutaminu • rezistentní ke štěpení • histologie • atrofie klků • edém • zánětlivé buňky v epitelu • redukce enzymatické výbavy • postižení především prox. části tenkého střeva • patogeneze • T lymfocyty vyhodnotí u predisponovaného jedince prolaminy jako cizí • aktivace B lymfocytů, tvorba protilátek • uvolnění tkáňové transglutaminázy do cirkulace • reakce s prolaminy • tvorba imunokomplexů • uvolnění MMP • patologie • autoimunitní enteritida • porucha střevních funkcí • změny mikrobiomu • ↑ permeabilita slizniční bariéry • paracelulární transport • zonulin 10 Patogeneze celiakie 11 Patogeneze celiakie 12 Změny střevní sliznice u celiakie 13 Celiakie – diagnostika, klasifikace a léčba • diagnostika • protilátky • transglutamináza, endomysium • genetika • příznaky • střevní příznaky v popředí u malých dětí • biopsie • odpověď na dietu • léčba • úplné vyloučení lepku ze stravy • pšenice, žito, ječmen, oves 14 Celiakie - shrnutí 15 Další primární malabsorpce • tropická sprue • malabsorpční syndrom vázaný na tropické oblasti • JV Asie, jižní Indie a Afrika • patogeneze • komplexní • infekce, toxiny • zátěž klimatem • příznaky • průjem, hubnutí, únava • teplota, bolest břicha • porucha resorpce • Fe, B12, folátu • deficit vit. rozpustných v tucích • léčba • odjezd z tropů, antibiotika • substituce vitaminů • deficit laktázy • izolovaná malabsorpce laktózy • 2 SNP zodpovědné za přetrvávání laktázové aktivity • 30 % populace, Sev. Evropa • prevalence • u nás 5 – 15 % • laktóza do tlustého střeva • fermentace mikroflórou • příznaky • nadýmání, bolest břicha • plynatost, průjem • 3 typy • vrozený deficit • autozomálně recesivní • primární deficit • ↓ tvorba laktázy u dospělých • sekundární intolerance • jiné onemocnění tenkého střeva 16 Syndrom slepé kličky • definice • stagnace obsahu v některém úseku tenkého střeva a jeho osídlení patologickou bakteriální flórou • etiopatogeneze • stenóza tenkého střeva • porucha motility • objemný divertikl • změny • dekonjugace žlučových kys. • malabsorpce tuků • utilizace B12 a kys. listové • slizniční změny • zánět • atrofie klků • deficit disacharidáz • příznaky • průjem • steatorea • hubnutí • anemie • deficit vitaminů 17 Syndrom krátkého střeva • redukce absorpční plochy • nejen kvantitativní úbytek, ale i ztráta specifických úseků • příčiny • resekce tenkého střeva • Crohnova nemoc • nádory • traumata • projevy • závisí na • rozsahu resekce • lokalizaci • funkční zdatnosti zbylé části střeva • průjmy, steatorea 18 Další sekundární malabsorpce • postradiační enteritida • sliznice tenkého střeva je citlivá na ionizující záření • změny závisí na • dávce a její frakcionalizaci • úseku a rozsahu ozářeného střeva • příznaky • časné • nevolnost, zvracení • průjem, bolest břicha • pozdní • průjem, krvácení • bolest • malabsorpce při AIDS • chronické průjmy, hubnutí • opakované střevní infekce a parazitózy 19 Nespecifické střevní záněty 20 Nespecifické střevní záněty • inflammatory bowel disease (IBD) • epidemiologie • nejvyšší incidence a prevalence v Severní Evropě a Americe • genetika • IBD v rodině • nejsilnější nezávislý rizikový faktor • 1 z 5 pacientů s CD a 1 z 6 s UC má příbuzného prvního stupně s IBD • NOD2 • detekce peptidoglykanu • epiteliální buňky, makrofágy, endotelie • HLA • environmentální rizikové faktory • kouření • riziko u CD • NSAID • hygiena • výživa • kojení je protektivní • psychologické faktory • stres, deprese 21 Etiopatogeneze IBD 22 Patogeneze IBD 23 Crohnova choroba • chronický zánětlivý proces postihující převážně tenké střevo • častější u žen • mezi 30. a 60. rokem • etiopatogeneze • genetické faktory • infekce • změny imunitního systému • ↑ IgG, IgA, IgM • charakter zánětu • postižení všech vrstev stěny GIT • možný vřed až penetrace • střídání postižených a nepostižených okrsků • stenóza • projevy • průjmy, bolesti břicha • hubnutí • teplota 24 Patogeneze Crohnovy choroby 25 Ulcerózní kolitida • postihuje iniciálně rektum • ne však tenké střevo • u mladších osob • po 30. roce • častější u žen • charakter zánětu • sliznice a submukóza • v těžkých případech i svalovina • difůzní • průběh • dlouhá klidová období • exacerbace v nárazech • jaro, podzim • etiologie • infekce • imunitní systém • autoimunita • protilátky proti tropomyozinu • projevy • hemoragické průjmy • těžší formy • únava, slabost, hubnutí • mimostřevní projevy • klouby, kožní změny 26 Poruchy motility tenkého střeva • poruchy motility • mechanický ileus • střevní neprůchodnost • cizí předmět • tumor • vrozená malformace • paralytický ileus • ztráta motility • peritonitida • infekce • iontové dysbalance • pseudoobstrukce • úplný nebo částečný uzávěr bez organické příčiny • důsledky • zvracení • bolest • zácpa 27 Poruchy tlustého střeva 28 Tlusté střevo • funkce • resorpce vody • 0.5 – 1 l/24 hod • resorpce minerálů • motorická 29 Dráždivý tračník • častá porucha GIT • chronická porucha vyprazdňování stolice spojená s břišním dyskomfortem a/nebo bolestí • úleva od bolestí po vyprázdnění stolice • změna frekvence stolice • změna konzistence stolice • patří mezi funkční onemocnění trávicího traktu • komplex symptomů • nepřiměřená reakce na podněty • bez organického nálezu • mechanizmy • porušená koordinace motility • porucha sekrece vody, elektrolytů a hlenu • změny mikrobiálního osídlení • etiologie • stres • intolerance laktózy nebo fruktózy • žluč a mastné kyseliny • alergeny • projevy • nepříjemné až bolestivé abdominální pocity • nadýmání • průjem, zácpa • poruchy defekace • opakované stolice objevující se v ranních hodinách 30 Divertikulóza • divertikly = vychlípeniny • většinou nepravé, < 2 cm • divertikulóza • je jich hodně • výskyt se zvyšuje s věkem • nad 70 let u 60 % • etiopatogeneze • málo vlákniny v potravě • zesílená svalovina, ale i úseky slabší • poruchy motility • častý výskyt divertiklů • sigmoideum, sestupný tračník • rektum není postiženo • příznaky • většinou chybí • nadýmání, plynatost • nepravidelná stolice • komplikace • divertikulitida • retence stolice, změny bakteriálního osídlení • bolest, nauzea, poruchy pasáže, teplota • krvácení • až u 10 % pacientů 31 Zácpa • obtížné vyprazdňování tuhé stolice • < 3x týdne • primární (organická) • nádory, stenózy • dilatace tlustého střeva • sekundární • hypokalemie, dehydratace • diabetes • poruchy CNS • horečka • farmaka • funkční • narušení normální defekace • zácpa habituální • útlum defekačního reflexu • málo objemná strava • nedostatek pohybu • potlačování nucení na stolici • zácpa z hypomotility 32 Megakolon • dilatace tlustého střeva • Hirschprungova nemoc • vrozené onemocnění • zácpa • chybí část nervových pletení tlustého střeva • zvýšený tonus análního sfinkteru • chirurgická léčba • získané megakolon • obstrukční procesy v rektu nebo konečníku • komplikace zánětlivých onemocnění střeva 33 Polypy tlustého střeva • vychlípeniny tlustého střeva do lumen • je-li jich více – polypóza • vznik polypů • hyperplazie • zánět • neoplastické • familiární adenomatózní polypóza • autozomálně dominantní dědičnost • APC gen • regulace aktivity proteinu β-catenin • mutovaný APC netlumí aktivitu β- cateninu • vznik stovek až tisíců polypů • z nich vznikají maligní nádory • průměrný věk 39 let 34 Kolorektální karcinom (CRC) • 4. nejčastější nádor • výrazně variabilní prevalence • častější u mužů • významná role prostředí 35 Etiologie CRC • tuky, žlučové kyseliny a bakterie • 40 – 45 % tuku ve stravě v západních zemích • vysoký podíl červeného masa •  tvorba cholesterolu a žlučových kyselin •  metabolizace ve střevě • žluč. kys. a FFA • poškození mukózy a  proliferační aktivita epitelu • vláknina • protektivní efekt •  náplně střeva • „naředění“ karcinogenů • usnadnění jejich eliminace •  koncentrace žluč. kyselin a bakteriálních enzymů •  pH v důsledku činnosti bakterií • vápník • ovlivňuje ornitin dekarboxylázu • inverzní vztah mezi Ca, vit. D a CRC • vitamin D • extraskeletální funkce • kyselina arachidonová a cyklooxygenáza (COX) • aspirin - ↓ mortalita na CRC • ovlivnění COX? • COX2 je ↑ u CRC, prostaglandin degradující enzym naopak ↓ • kyselina listová • vysoké dávky – protektivní efekt 36 Biologie CRC • asymetrická proliferace buněk ve střevních kryptách 37 Molekulární podstata CRC 38 Metastázy CRC 39 Pozitivní účinek vlákniny 40