Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems ANESTEZIE v gynekologii a porodnictví MUDr. Jitka Zemanová [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Celková anestezie bez intubace •Celková anestezie s intubací a řízenou ventilací •Svodná anestezie •Epidurální katétr •TAP blok • • §Vaginálně prováděné výkony §Abdominálně prováděné výkony §Laparoskopická operativa DSC_1039 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Fyziologické změny v těhotenství ----------------------------------------------------------------- - překrvení sliznice dýchacích cest, sklon k edémům - zvýšený stav bránice - pokles FRC (funkční residuální kapacita) plic o 20% - vzestup MV (minutové ventilace) o 50% - vzestup spotřeby O2 - vzestup srd. frekvence o 20% - vzestup srd. výdeje o 30% - zvýšená sekrece ADH - retence vody v organizmu - pokles krevní viskozity - pokles Ht o 15% - sklon k hyperkoagulaci - vzestup fibrinogenu až o 50% - pokles albuminu, sklon k otokům - vzestup intragastrického tlaku, riziko regurgitace a aspirace - zpomalení vyprazdňování žaludku - změny psychiky - strach, úzkost, excitace 32 T 4 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Fyziologické změny u žen v těhotenství ● Srdeční výdej -na konci III. trim. až 9 l/min → hypertrofie myokardu o 12%, -vyšší žilní návrat ● TK - pokles STK i DTK, snížení PVR vasodilatační efekt progesteronu na hlad. sval. cév ● Nárůst krev. objemu o 30 - 50% - plazma o 50%, erytrocyty o 18% (diluční anemie, snížení onkotického tlaku, pokles koncentrace elektrolytů) Ht 0,33 - 0,35, Hb 110 - 120 g/l, Leu 12 - 16 x 109 /l ● Hemostáza - hyperkoagulační stav ↑ fVII, fVIII, fX, ↑ fibrinogenu až o 50%; ↓ koncentaceaktivátoru plazminogenu 32 T 4 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Fyziologické změny v těhotenství •příprava na krevní ztrátu během porodu •zajištení vyšších metabol. nároku matky+plod • Krevní ztráta do 1000 ml s dobrou toleranciátu [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Dechový objem: ↑ až na 700ml, frekvence se nemění, ↓ expirační rezervní objem i reziduální objem; alveolární ventilace ↑ až o 50% (progesteron přispívá k relaxaci hladké svaloviny dýchacích cest → pokles odporu DC až o 50%), •Vylučovací systém – •↑ GF o 50 %; ↓ U, krea •Celkové množství vody v organismu stoupá až o 7 l → ↑ ADH + reninu (tvoří se nejen v ledvinách, ale i v těhotné děloze); • i přes 5x vyšší hladinu angiotenzinu II nadochází fyziologicky k nárůstu TK, a to jednak pro pokles PVR, ale také díky zvýšené aktivitě leucin-animopeptidázy, která angiotenzin II štěpí a snižuje tak jeho vliv na cévní stěnu • •POZOR!!! při preeklampsii je hladina tohoto enzymu snížena 32 T 4 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Specifická rizika rodičky ● Primární změny vlivem gestagenů a estrogenů - zúžené HCD (v průběhu porodu pro zvýšené prokrvení tkání dochází až k otoku sliznic), ↑ fragilita kapilár, často obezita, velká prsa, ↓ tonus jícnových sfinkterů, přítomný žaludeční obsah při snížené motilitě a pasáži, vyšší acidita žal. štávy ● Sekundární změny spojené se zvětšením dělohy - ↑ intragastrický tlak, horizontální poloha žaludku ⇊ OBTÍŽNÁ INTUBACE, VYSOKÉ RIZIKO ASPIRACE 32 T 4 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Řecká mytologie - Asklepios (Aeskulap) se narodil z tělamrtvé matky Indie 6.st. př.n.l. - Gantáma (Buddha) - z boku své matky Název pochází snad od Plinia: sectio od základu „seco“ - řezati caesares od „caedo“ - rozřezávati nemá žádnou spojitost s Caesarem. Starožidovský zákon zakazoval pohřbít těhotnou ženu, aniž bylpředem vyříznut plod. Výkon se dělal na ženách mrtvých nebo moribundních. První řez na živé ženě byl údajně v 16.st.n.l., postupně jich přibývalo, úmrtnost 100%. Čechy - r. 1786 vojenský chirurg Josef Staub - dítě mrtvé, žena zemřela druhý den. Císařských řezů přibývalo se zavedením anestezie (Morton 19.st.), posledním velkým problémem byly infekce až do zavedení asepse a antisepse (Semmelweis 19.st.) Císařský řez [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Z pohledu anesteziologa: --------------------------------------------- 1. S.c. plánovaná, lze zvolit jakoukoli anestezii, rodička je připravená - kefalopelvický nepoměr - poloha plodu koncem pánevním - neporodní indikace: ortopedické, oční, neurologické, interní 2. S.c. urgentní, rodička nepřipravená, ale je čas i na svodnou anestezii - neúplný konec pánevní - nepostupující porod 3. S.c. akutní, neodkladná, je nutná celková anestezie - prolaps pupečníku - abrupce placenty - hypoxie plodu - eklamptický záchvat [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Císařský řez - plánovaný Indikace: ● Ze strany matky: kefalo-pelvický nepoměr, placenta praevia, percreta preeklampsie, jizva na děloze, vícečetné těhotenství, Interní onemocnění matky, oční vady, ortopedické komplikace, stavy po neurochirurgických operacích a aneurysmatech, psychologická indikace,..... ● Ze strany plodu: konec pánevní, deflexní poloha, asynklitismus, vysoký přímý stav, chronická hypoxie plodu a intrauteriní růstová retardace, Infekce plodových obalů 32 T 4 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Císařský řez –urgentní - akutní Indikace: ● Ze strany matky: •abrupce placenty, • dysfunkce dělohy, •placenta praevia, •krvácení nejasného původu, • ruptura dělohy, •preeklampsie, eklampsie, HELLP ,..... ● Ze strany plodu: výhřez pupečníku, tíseň plodu, malpozice plodu,... 32 T 4 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Volba typu anestezie ● Vzít v úvahu stav a přání rodičky, stav dítěte ● Zvážit vliv anestezie na plod, přímý vliv při průchodu přes placentu hemodynamické změny matky DSC_1036 [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Císařský řez •Celková anestezie • •Rychlý úvod •Hemodynamická stabilita •Dobré operační podmínky • •Riziko obtížné intubace •Riziko hypoxie •Riziko aspirace •Riziko ovlivnění novorozence anestetiky •Svodná anestezie • •Odpadá riziko obtížné intubace •Snížení rizika aspirace •Snížená expozice anestetiky •Psychosociální vazba dítě-matka •Možnost pooperační analgézie • •Časová prodleva •Riziko hypotenze •Riziko nedostatečného rozsahu anestezie •U SA riziko postpunkční bolesti hlavy • [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Volba typu anestezie CA Indikace: masivní krvácení, koagulopatie, selhání neuroaxiální anestezie, odmítnutí neuroaxiální anestezie matkou, těžký distres plodu, významné psychiatrické onemocnění Kontraindikace: obtížná intubace, maligní hypertermie, těžké astma RA Indikace: obecně doporučovaná technika, najezená rodička, hypertenze matky, přání matky Kontraindikace: hypotenze, koagulopatie, aplikace LMWH v posledních 10 hodinách, sepse, infekce v místě vpichu, ↑ intrakraniální tlak, nesouhlas rodičky, málo času [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Prevence kyselé aspirace: ● Lačnění optimálně noční 6 - 8hod, lehčí večeře, čiré nesycené tekutiny 2 hod. před operací ● Podávání antacid - individuálně • suspenzní antacida jsou KI (v případě aspirace poškodí plíce), •natrium citrát sám vyvolává nauseu, •H2 - blokátory - ranitidin či famotidin 1 tbl. V - R •metoclopramid - ↑ motilitu horního GIT a ↑ tonus dolního jícnového svěrače Zdravý talíř - zdravá strava [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Těhotná žena po 16.tydnu nikdy není lačná !!! [USEMAP] Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Celková anestezie u císařského řezu • zhodnotit riziko obtížné intubace •Prevence aorto-kavální komprese – náklon operačního stolu o 15° doleva •Na A-K kompresi myslet kdykoliv po 20.týdnu gestace • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Preoxygenace 6 - 8 l/min po dobu 4 min. či 4 – 8 hlubokých nádechů 100% O2 , prodýchávání rodičky není doporučeno ● Z důvodu minimalizace účinku anestetik na plod je pacientka nejdříve plně připravena k zahájení operačního výkonu, teprve potom je uvedena do CA Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf ● Vždy RSI: thiopental/propofol + succinylcholin (rocuronium pouze za přítomnosti sugammadexu a to 16mg/kg) → OTI ● Při neúspěšné OTI (2 - 3 pokusy), urychleně zavést LMA a prodechnout; teprve až poté řešíme obtížnou intubaci standardními postupy pro obtížnou intubaci ● Cílem anestezie je zajistit: ○ Odpovídající oxygenaci a normokapnii matky a plodu ○ Dostatečnou hloubku anestezie pro matku ○ Minimalizace NÚ na plod ○ Vytvořit optimální operační podmínky ○ Minimalizovat NÚ anestetik na kontrakci dělohy Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Nedepolarizující relaxans můžeme podat hned po intubaci ● Do podvázání pupečníku udržujeme MAC 0,75 - 1,0, po vybavení plodu přidáváme opioidní analgetika a lze tedy snížit MAC na 0,5 - 0,75 v těhotenství je spořeba volatilních anestetik o 30% nižší při snížené funkční residuální kapacitě plic ● Po vybavení plodu uterotonika, ATB profylaxe ● Extubace až při plné funkci obraných reflexů Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Spinální anestezie ● Jehly o průměru G27 mají výskyt postpunkční cefaley < 1% ● Obecně platí, že těhotné potřebují menší dávky LA, důvodem je menší množství CSF a vyšší citlivost nervových vláken k LA (max. 3 ml 0,5 % bupivacainu) ● Prvním příznakem závažné hypotenze (pokles STK o 25% nebo pod 100 mmHg) bývá nausea pro hypoperfuzi splanchniku Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Epidurální anestezie ● Se zavedeným epidurálním katetrem možnost prodloužení anestezie, výhoda v následné regionální analgezii ● Pomalejší nástup blokády sympatiku, a tím pomalejší rozvoj hypotenze ● Při aplikaci LA dochází k vyšší systémové absorpci anestetika z důvodu mohutné žilní pleteně v epidurálním prostoru - vyšší pravděpodobnost intoxikace LA ● 18 - 22 ml 0,5% bupivacainu / levobupivacainu + 10 μg Sufentanilu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Uterotonika Oxytocin ● i.v., i.m., intramyometrálně, nasálně; jeho účinek trvá 3 - 5 minut ● Aplikujeme po vybavení plodu a po jeho oddělení od pupečníku 5 - 10 IU i.v. a 10 - 20 IU v 100 - 1000 ml infuzi izotonického roztoku (rychlý nástup účinku a minimum vedlejších účinků) ● Výrazně neovlivňuje krevní tlak a nezpůsobuje tetanické kontrakce hladké děložní svaloviny jiných orgánů jako to činí námelové alkaloidy ● K jeho NÚ patří hypotenze, tachykardie, nausea, vomitus, hypoprotrombinémie a zvýšená fragilita erytrocytů ● Po předchozí tokolýze beta-sympatomimetikami může být jeho uterotonický účinek snížen Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Carbetocin (Duratocin) ● Oproti oxytocinu vyšší účinnost na myometrium (1 ml = 100 μg má stejnou aktivitu jako 50 IU oxytocinu ), delší biologický poločas (40 min.) ● Podáváme bolus 1 ml při hypotonií až atonií, při doporučeném dávkování významné hemodynamické změny nenastávají ● NÚ jako u oxytocinu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Námelové alkaloidy (methylergometrin) ● Vyvolává velmi rychle tetanický stah myometria po i.v. i po i.m. aplikaci (2 - 5 min.) ● 1 amp = 0,2 mg; nejvyšší jednotlivá dávka je 0,3 mg, nejvyšší denní dávka 0,6 mg při i.v. velmi pomalá aplikace (až 1 min.); ● významné nežádoucí účinky: ○ Periferní vazospazmus ○ Hypertenzní reakci ○ Stenokardie ○ Bradykardie ○ Dyspnoe ○ Nauzea a zvracení ● Zesiluje účinky sympatomimetik Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Tokolýza ● Beta-sympatomimetika (fenoterol, hexoprenalin = GYNIPRAL) arytmie (tachykardie), Periferní vazodilatacem, pokles TK přidružený účinek na vznik plicního edému (zvyšují kapilární permeabilitu) ○ Léčba: verapamil, esmolol ● Magnesium sulfát – alternativní tokolytikum – ne pro akutní tokolýzu ↓ presynaptické uvolňování acetylcholinu, ↓ excitabilitu svalových membrán : 4g i.v. během 3min, dále 1-2g/h CAVE: myasthenia gravis, srdeční arytmie ● Antagonista oxytocinových receptorů - atosiban (Tractocile) – ne pro akutní tokolýzu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Peripartální život ohrožující krvácení (PPH) ● rychle narůstající krevní ztráta, která je klinicky odhadnuta nad 1000 - 1500 ml a která je spojena s rozvojem klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfúze ● Rodičky kompenzují ztrátu díky zvýšenému krevnímu volumu, hyperkoagulačnímu stavu, turniketovému efektu kontrakce myometria po porodu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Příčiny: ● Nechirurgické (vyčerpaná děloha po prolongovaném porodu, vícečetné těhotenství, chorioamnionitis → hypotonie/atonie dělohy) ● Chirurgické (poruchy odlučování placenty, porodnická poranění, ruptura dělohy) Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Nález a ošetření zdroje krvácení ● Zajištění základních živ. funkcí a jejich monitorace, oxygenoterapie, Normotermie ● Zajištění min. dvou PŽK, tekutinová resuscitace, invazivní monitorace TK ● Informace o KO, koagulacích, fibrinogenu, ionty (včetně ionizovaného Ca), KS ● Kyselina tranexamová 20 - 25mg/kg ● Ověření hemokoagulační situace včetně fibrinogenu (ROTEM), cílené podávání krevních náhrad (STK udržujeme 80 - 110 mmHg do definitivního ošetření zdroje) Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf HB 70 - 90 g/l ● FFP 15 - 20 ml/kg jako úvodní dávka při klinických známkách krvácení a prodloužení aPTT na 1,5 násobek, INR > 1,5 ● Trombocyty > 70 x 109 /l ● Fibrinogen hradíme při poklesu pod 1,5-2 g/l, úvodní dávka 40 mg/kg = 3 - 4g ● Hladinu ionizovaného Ca2+ udržujeme pomocí CaCl2 na hodnotách > 0,9 mmol/l Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf -Hypotermie a acidoza se významně podílí na vzniku koagulopatie - - Při TT < 34st a pH < 7,1 dochází k výraznému útlumu funkce destiček a snížené syntéze fibrinogenu Úvodní požadavky na transfuzní oddělení: 4 TU ERD, 2TU FFP, 4g fibrinogenu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Nedostat se za žádných okolností do situace, na kterou bych nebyl předem vycvičen nebo se kterou bych nepočítal ! Výzva: K budování a obraně socialistické vlasti buď připraven … Odezva: Vždy připraven Pionýrská organizace Socialistického svazu mládeže, stanovy PO SSM, 1975 „Vždy připraven … na zhoršení klinického stavu“ Obsah obrázku osoba, interiér, vsedě, stůl Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Placenta percreta •dle gyn UZ přesah až na močový měchýř •Indikován: Císařský řez na angiolince • • •Fáze 1 •radiologická: •LA – kanylace a. ilica bilat. •zavedení obturačních balónků • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Fáze 2 CA: Propofol, Rocuronium, intubace vybavení dítěte Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf 3. Fáze •Zaklemování a.illica bilat – omezený průtok •HY, resekce močového měchýře Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Krevní ztráta: 2000 ml hrazeno : 4x EBR, Fibrinogen 4g Exacyl 1g Odložená extubace na ORIM lůžku za 4 hod. po výkonu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Obsah obrázku osoba, jídlo, stůl, muž Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, osoba, budova, muž Popis byl vytvořen automaticky