OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Mgr. Liana Greiffeneggová
SMYSL OŠ.PROCESU (OP)
 V rámci modernizace zdravotnictví sílí i snaha
o individualizaci oš. péče
 Oš. péče směřuje k vytipování jedinců, kteří
mají biologické nebo psychosociální problémy
 Ošetřovatelství se stává vědní disciplínou
 Pozvednutí sesterské profese na samostatnou
a nezávislou úroveň
 Možnost dokladování oš. výkonů pro
pojišťovny nebo soudní řízení
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
 Je vědeckou metodou sloužící k řešení
problémů spadajících do kompetencí NLZP.
 Je založen na systematickém vyhledávání
biologických, psychických, sociálních a
duchovních potřeb jedince, na jejich
uspokojování aktivně nabízenou oš. péčí.
OŠETŘOVATESLKÝ PROCES
JAKO:
 Způsob myšlení:
vede k rozvoji myšlenkového přístupu k
řešení problémů pacienta.
 Způsob práce:
Vede k systematizaci práce, včetně
vedení samostatné dokumentace oš.
péče.
KDO JE MŮJ PACIENT? JAK MU MOHU POMOCI?
JAK MU MÁ PÉČE POMOHLA? JAKÉ MÁ PROBLÉMY?
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
VZTAH SESTRA - PACIENT
SESTRA
ZNALOSTI,SCHOPNOSTI A DOVEDNOSTI PACIENT
ZNALOST SVÝCH PROBLÉMŮ
PŘEDPOKLADY REALIZACE
OŠ. PROCESU
SESTRA MUSÍ:
 Znát
 Umět
 Chtít
MANAGEMENT MUSÍ ZAJISTIT:
 Systémové změny
 Materiálové vybavení
ORGANIZAČNÍ SYSTÉMY
PRÁCE SESTER
 SYSTÉM FUNKČNÍ
 SYSTÉM SKUPINOVÉ PÉČE
 SYSTÉM PRIMÁRNÍCH SESTER
 TÝMOVÁ OŠ.PÉČE
 CASE MANAGEMENT
SYSTÉM SKUPINOVÉ PÉČE
 Oš.jednotka je rozdělena na několik skupin
 Princip zvýšené odpovědnosti 1 sestry za
skupinu pacientů = skupinová sestra, ta
se stará výhradně o tuto skupinu,
odpovídá za vedení její dokumentace a na
konci směny za předání další skup.sestře
 Jde o systém vhodný pro krátkodobou
hospitalizaci
SYSTÉM PRIMÁRNÍCH
SESTER: I.
 Nemocnému je po přijetí na oddělení
„přidělena primární sestra“
 Její povinností je zajišťování a plánování
komplexní oš.péče za pomoci dalších
spolupracovníků v týmu
 Pacient svou “primární sestru“ zná
SYSTÉM PRIMÁRNÍCH
SESTER: II.
 Primární sestra o pacienta pečuje po celou dobu
hospitalizace
 Po přijetí zakládá oš.dokumentaci a je odpovědná za
její vedení
 Oš.péči ve spolupráci s pacientem plánuje a zajišťuje
 Spolupracuje s pacientem a rodinou, připravuje je na
jeho propuštění, informuje terénní sestru
 1 primární sestra má více pacientů
 Sleduje změny ve stavu svěřených pacientů, jejím
plánem péče se řídí tzv. zástupné-sekundární sestry
 Primární sestry „prezentuje své pacienty na poradách
oš.týmu
 Systém vyžaduje odpovědné a kvalitní předávání
informací
1.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
Zdroje informací
 Pacient sám
 Jeho rodina
 Členové zdravotnického týmu
 Zdravotnická dokumentace
 Další osoby: spolupacienti, sousedé, …
METODY ZÍSKÁVÁNÍ
INFORMACÍ
 POZOROVÁNÍM
 VYŠETŘENÍM
 ROZHOVOREM
POZOROVÁNÍ
 MUSÍ BÝT
SYSTEMATICKÉ
 NENÁPADNÉ
 OBJEKTIVNÍ
(nevnášet osobní
postoje, sympatie
a antipatie)
 VÝSLEDKY IHNED
ZAZNAMENAT
NA CO SE ZAMĚŘIT
 CELKOVÝ STAV
 CHOVÁNÍ, STAV VĚDOMÍ
 SOBĚSTAČNOST
 FUNKCE SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ
 OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY
 REAKCE NA TERAPII
 PROSTŘEDÍ PACIENTA
ROZHOVOR
DIAGNOSTICKÝ
 Zjišťuje anamnestické údaje, odhaluje
specifika zdravotních problémů, posuzuje
schopnosti pacienta
TERAPEUTICKÝ
 Je veden s cílem pomoci pacientovi při řešení
pro něj náročných situací, ovlivňuje jeho
prožitky (povzbuzuje, uklidňuje,…)
 Je veden s ochotou naslouchat druhému,
projevit empatii a pochopení
ZÁSADY PRO VEDENÍ
ROZHOVORU
 Rozhovor prochází fází: přípravy, úvodu,
pracovní a závěrem
 Vždy se představit, zvolit vhodnou vzdálenost
od nemocného, domluvit se na oslovování,
informovat o účelu a délce trvání, zajistit
vhodnou polohu pacientovi
 Sestra musí vnímat: co pacient říká, co sama
vidí, jak se pacient cítí
 V závěru: provést reflexi toho, co se dozvíme,
vyzvat pacienta k doplnění, opravení
získaných informací, dát prostor na dotazy,…
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
 Mělo by probíhat v
soukromí, v klidné
místnosti, za využití
běžných pomůcek
 Sledujeme všechny
parametry požadované
používanou
dokumentací
 Vše přímo zapisujeme
do dokumentace!
2.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
Zhodnocení celkového
stavu pacienta
 Identifikační údaje
 Lékařská diagnóza
Sepsání ošetřovatelské anamnézy
 Získání informaci o biologických, psychických,
sociálních a duchovních potřebách, ale i
aktuálních problémech pacienta
 Při získávání informací lze vycházet z různých
oš.modelů, např.
Hendersonové,Roperové,Gordonové a dalších
 Komplexní vyhodnocení současného stavu
pacienta
OŠETŘOVATELSKÁ
DOKUMENTACE – I.
 Slouží jako zdroj informací
 Zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče
 Umožní předávání informací
 Je důležitá pro kontrolu kvality prováděné
ošetřovatelské péče
 Poskytuje spolehlivé údaje, které mohou být
využity pro oš.výzkum
 Je důležitá z hlediska forenzního
 Jejím účelem není prodlužování času
věnovaného administrativě!
OŠETŘOVATELSKÁ
DOKUMENTACE – II.
Ošetřovatelská dokumentace musí:
 Vyhovovat potřebám oddělení
 Být jednoduchá
 Být dobře přístupná
 Sloužit jako zdroj informací všem, kteří
a pacienta pečují
OŠETŘOVATELSKÁ
DOKUMENTACE – III.
Ošetřovatelská dokumentace obsahuje:
 Vstupní oš.záznam (anamnézu)
 Plán ošetřovatelské péče
 Záznam o vývoji stavu pacienta, o
průběhu jeho ošetřování
 Výstupní oš.záznam (překladová nebo
propouštěcí zpráva,…)
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
Ošetřovatelská diagnóza
 Je závěr provedený sestrou na základě
sběru informací
 Zahrnuje pouze ty oblasti, které je
sestra schopna a kompetentní ovlivnit
 Je formulací potřeb pacienta, které jsou
narušeny onemocněním, nebo vyvolány
poruchou zdraví
 Je aktuální x potenciální
ROZDÍLNOST OŠ.DG.
A DG.LÉKAŘE
 Popisuje problém
související s
onemocněním
 Orientuje se na jedince
 Mění se se změnami
zdrav.stavu
 Provází ji nezávislé
oš.aktivity
 Má mezinárodně přijatý
systém (NANDA)
 Popisuje specifický
chorobný proces
 Orientuje se na
patofyziologii nemoci
 Je stejná po celou dobu
nemoci
 Je provázena lékařskými
ordinacemi
 Má dobře fingující
klasifikační systém
SPRÁVNĚ FORMULOVANÁ
OŠ.DG.
OBSAHUJE:
 PACIENTŮV PROBLÉM (P)
 PŘÍČINU (E)tiologie
 PROJEVY (S)ymptomatologie
Diagnostické domény
Diagnózy v doméně
Podpora zdraví (1)
Příklad oš.dg. dle NANDA
PŘÍKLADY OŠETŘOVATELSKÝCH
DIAGNÓZ
 Porucha celistvosti kůže z důvodu imobility
 Nespavost v souvislosti se změnou prostředí
 Pocity beznaděje z důvodu zhoršení
zdravotního stavu
 Nedostatek informací souvisejících s chorobou
(léč.režimem)
 Sociální izolace v důsledku zhoršené
komunikace způsobené poruchou sluchu
 Potenciální riziko infekce močových cest při
permanentní katetrizaci moč.měchýře
ZNAKY OŠ.DIAGNÓZY
 Individuální orientace, připojením
příčiny a místa se stává individuální pro
daného jedince
 Měnlivost, lék.dg. se obvykle nemění,
ošetřovatelská se mění se změnou stavu a
tím i potřeb jedince
 Mnohočetnost, k jedné lékařské
diagnóze se obvykle váže více
ošetřovatelských
Dělení oš. Diagnóz - I
Podle délky trvání:
 Intermitentní
 Chronické
 Aktuální
 Potenciální
Podle etiologie:
 Zdravotní
 Psychologické
 sociální
Dělení oš. diagnóz - II
 Aktuální – momentální dysfunkce
 Potenciální – ohrožení vznikem
problému (riziko)
 Edukační – není prokazatelná
dysfunkce, slouží k podpoře zdraví,
zlepšení stavu, podporuje pozitivní
vzorce chování
ETIKA DIAGNOSTIKY
Lidská práva, práva pacientů, práva hospitalizovaných dětí, práva
psychiatrických pacientů, těhotných, nenarozených dětí,…
kodex sestry
 Pravidlo č.1: zájem nemocného je nejvyšším zákonem
 Pravidlo č.2: především neškodit
 Pravidlo č.3: přiměřená diagnostika, nezatěžování
zbytečným vyšetřením (typické pro lékaře)
 Pravidlo č.4: realizace možného, ne vždy lze použít vše
dostupné (náklady!)
 Pravidlo č.5: využití techniky odlidšťuje a na pacienta
působí nepříjemně. Přiměřenost je diskutabilní, řada
pacientů se s ní naopak cítí bezpečněji, dodává jim pocit
přesnosti a jistoty.
 Pravidlo č.6: sdělování pravdy se řídí pravidlem
jednotlivých situací = individuální přístup! Kompetence!
CHYBY VE FORMULACI
OŠ.DIAGNÓZY
 Neznalost terminologie
 Záměna s lékařskou diagnózou
 Záměna s intervencí (nelze formulovat jako
„nutná péče o kolostomii, denně cvičit, …)
 Vyhýbat se právnickým formulacím
(bezmocnost v souvislosti s tím, že se dcera
odmítá o otce postarat)
 Neuvádět jev, který není přímo patologií nebo
duševní poruchou (cucání palce, šišlání,…)
Doc. Marečková …
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
CÍL oš.péče
Je určením očekávaného výsledku, tedy
vyřešení nebo zlepšení problému vymezeného v
ošetřovatelské diagnóze.
Formulace cíle se skládá:
- ze subjektu (pacient nebo FF, kůže,
psychický stav,…
- z kritérií (jakost, množství, kvalita)
- z podmínek, okolností, za kterých se dá
cíle dosáhnout
Dělení cílů: dlouhodobé, krátkodobé,
DLOUHODOBÉ CÍLE
Dosahují se po delším čase, dělí se
na cíle zaměřené na průběh
choroby a cíle vymezené jako
dlouhodobá prevence vzniku
akutního problému.
Musí být reálné, v souladu s
možnostmi, které má k dispozici
nemocný (vědomí, schopnosti) a
reálné v čase (nelze např. zvýšit
TH o 3 kg za 1 týden).
KRÁTKODOBÉ CÍLE
 Lze jich dosáhnout v
průběhu několika
hodin nebo dnů,
 obvykle se týkají
akutního problému,
bývají přesně
termínované.
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
PLÁNOVÁNÍ OŠ. PÉČE
ZAHRNUJE
 Stanovení priorit v řešení problémů
 Stanovení očekávaných výsledků
oš.péče
 Stanovení oš.činností (intervencí),
kterými lze očekávaných výsledků
dosáhnout
 Zápis do oš.dokumentace
OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY
(CÍLE) OŠ.PÉČE -formulace
 Používáme slovesa vyjadřující, čeho
pacient dosáhne (řekne, vyjmenuje, bude
provádět, změna fce, …)
 Musí být realistické, pro pacienta
uskutečnitelné
 Musí být měřitelné (pacient bude uvádět,
pacient vyjmenuje, pacient vypije, bude
spát x-hodin denně, TT se sníží na…)
PLÁN OŠ.ČINNOSTÍ -
INTERVENCÍ
 Je návodem pro činnosti všech
členů oš. týmu
 Bere v úvahu individualitu jedince
– pacienta, jeho schopnosti a
omezení
 Je průvodcem péče o pacienta
 Je orientován na sestru
 Jasně stanovuje KDO-CO-KDY-JAK
Příklad vzoru pro zpracování
Aktivita - odpočinek/spánek - odpočinek/porušený spánek -
00095
Definice
Časem omezená porucha délky a kvality spánku
(přirozeného, periodického a dočasného přerušení vědomí).
Očekávané výsledky - cíle
 pacient slovně vyjadřuje pochopení
poruchy spánku
 pacient přizpůsobil životní styl svému
biologickému rytmu
 u pacienta došlo ke zlepšení spánku a
odpočinku
 u pacienta došlo ke zlepšení pocitu
celkové pohody a odpočatosti
Ošetřovatelské intervence
 posuď příčin a souvisejících faktorů
 posuď příčiny a související faktory poruchy spánku
 posuď souvislost poruchy se základním onemocněním
 v dětském věku zhodnoť harmonogram dne dítěte a návyky, které
matka uplatňuje
 u dítěte s poruchou spánku sleduj citový vztah matky a dítěte
 enurézu zaznamenej a oznam lékaři, prováděj opatření k odstranění
enurézy
 seznam se s posudkem psychologa
 zajímej se o traumatické příhody v životě pacienta, prostuduj si
anamnestická data
 posuď konzumaci pacientem preferovaných nápojů (alkohol, káva)
 zjisti spánkové rituály pacienta
 pátrej po nedostatku informací, které pacient a jeho rodina potřebuje
prováděcí intervence
 poskytni pacientovi dostatek informací, brožur a letáků o poruchách spánku
 pozoruj pacienta při spánku, zaznamenávej okolnosti spánku (chrápání, zvuky)
 dokumentuj délku spánku
 zajímej se o subjektivní pocity a pacientovy stížnosti na spánek, průběžně je
zaznamenávej
 vyptávej se na každou okolnost, která spánek ruší, a zaznamenej její výskyt
 monitoruj spánkové návyky, které se mění okolnostmi
 sleduj důsledky poruchy spánku (třes, neklid, změna hlasu…)
 pomoz pacientovi dosáhnout optimálního spánku zohledněním režimu dne
 starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku
 připrav pacienta ke spánku z hlediska osobního pohodlí a fyzického komfortu
 eliminuj konzumaci nevhodné stravy a stimulujících nápojů před spánkem
 omez příjem tekutin u pacienta s nykturií
 vyzkoušej s pacientem faktory, které pomáhají zlepšit spánek (koupel, masáž…)
 podávej léky proti bolesti podle ordinace hodinu před plánovaným usnutím
 sleduj účinek léků, postarej se o informování pacienta z hlediska užívání léků
 naplánuj a realizuj s pacientem pravidelné rituály spánku, zejména při insomnii
posílení zdraví
 seznam pacienta s relaxačními metodami, zahrň relaxaci do režimu dne
 pobízej pacienta k tělesné aktivitě, cvičení
 seznam pacienta s vlivy prostředí na spánek, místnost ke spánku nelze
zaměňovat s pracovnou
 eliminuj s pacientem rušivé vlivy při spaní používáním osobních pomůcek
(ochrana zraku, sluchu)
 použij biochronologický diagram k rozvrhu aktivit pacienta
 umožni pacientovi projít obdobím smutku, pokud utrpěl ztrátu
 doporuč konzultaci s psychologem
 projednej s lékařem vyšetření pacienta ve spánkové laboratoři
Realita praxe
Porucha spánku – nespavost
Cíle:
 Pac. spí alespoň 5 hodin denně
 Pac. nevykazuje známky únavy z
nevyspání
 Pac. udává ráno pocit odpočatosti
Intervence (plán oš. činností)
 Dle domluvy s pac. realizuj večerní
koupel
 Večer ve 21:00 důkladně vyvětrej pokoj
 Ve 21:00 ztlum osvětlení pokoje
 Podej medikaci dle dopor. lékaře –
sleduj a zaznamenej účinek
 Sleduj délku a kvalitu spánku ®
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
PŘÍKLAD OŠ. DG.: bolest krku v
souvislosti se zavedením ETK
CÍL:
pacient bude udávat
do 24 hodin
zmírnění bolesti v
krku
INTERVENCE:
 Aplikovat O2 dle
potřeby
 Zvlhčovat prostředí
 Aplikovat 3xdenně
inhalace
 Přikládat studený
obklad na krk á 4
hod.
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
HODNOCENÍ
– EFEKTIVITY PÉČE
 Každodenní činnost
 Kontrola dosažených výsledků každé
diagnózy a jejich srovnání s cíli
 Objektivní a subjektivní hodnocení
aktuálního zdravotního stavu
 Následně hodnocení účinnosti poskytnuté
péče, reakce P
 Přehodnocení diagnóz, cílů, plánu
intervencí
Výsledek vyhodnocení
 Cíl byl dosažen/splněn částečně
 Cíl nebyl naplněn/dosažen
 Vznikl další/nový problém, jeho zařazení
dle priorit do systému oš. diagnóz
Nesplnění/nedosažení cíle
 Problém stále existuje?
 Co bylo příčinou nesplnění cíle?
 Bylo něco přehlédnuto?
 Bylo něco špatně analyzováno
 Byl cíl reálný?
 Byly správně nastaveny intervence?
 Je jiná cesta jak cíle dosáhnout?
Přehodnocení, stanovení nové dg, cíle,
intervencí, ….
Výhody
ošetřovatelského procesu
Metoda je základem pro poskytování
individualizované a vstřícné ošetřovatelské péče.
Mezi její výhody řadíme především to, že sestra zná
lépe pacienta, což jí pomáhá snáze pochopit příčiny
jeho chování.
Zajišťuje kontinuitu péče a vyžaduje konkrétní
odpovědnost od každého člena ošetřovatelského
týmu.
Metoda má také pozitivní význam pro pacienta,
neboť aktivně zapojuje do péče nejen pacienta
samotného, ale i jeho blízké
Zjednodušeně
pro ZZ
- fáze
oš. procesu