INTERNATIONAL TAXONOMIE II (North American Nursing Diagnosis Association international) NANDA • Jedná se o klasifikační mezinárodní standard v oblasti ošetřovatelské diagnostiky. • vyvíjí materiál pro přesnou ošetřovatelskou diagnostiku, • vývojem standardní terminologie a klasifikací ošetřovatelských diagnóz se zabývá více jak 40 let • Spektrum ošetřovatelských problémů je stále revidováno, upravováno a doplňováno. • V roce 1988 byla vytvořena NANDA taxonomie I, která čítala 9 kategorií (domén). • V roce 2000 byla vytvořena NANDA taxonomie II, která čítá 13 domén. Taxonomie má tři úrovně: – Domény – Třídy – Ošetřovatelské diagnózy (OD) Každá OD je specifikována: – Standardizovaným názvem – Číselným kódem – Definicí – Definující charakteristikou – Souvisejícími či rizikovými faktory 13 DIAGNOSTICKÝCH DOMÉN 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita, odpočinek 5. Vnímání/poznávání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu 10. Životní princip 11. Bezpečnost/ochrana 12. Komfort 13. Růst, vývoj STRUKTURA TAXONOMIE DOMÉNA TŘÍDA OD OD TŘÍDA OD OD VYTVÁŘENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ PODLE NANDA TAXONOMIE II • Diagnózy dělíme do tří základních skupin: – aktuální - kdy je určena dysfunkce nějaké potřeby, např. akutní bolest, funkční inkontinence moči atd., – potenciální - klient je ohrožen možným vznikem ošetřovatelského problému, např. riziko zácpy, riziko infekce, – edukační - k podpoře zdraví, kdy nejsou prokázány žádné dysfunkce, ale edukací a podporou můžeme stav zlepšit, klient se chová vhodně, ale lze dosáhnout zlepšení, např. ochota ke zlepšení léčebného režimu, ochota ke zlepšení výživy. • Při vytváření ošetřovatelských diagnóz vždy postupujeme podle zadaného schématu, které se u každé skupiny liší. AKTUÁLNÍ DIAGNÓZY • Při vytváření je potřeba odebrat důkladnou anamnézu. • Poté cíleně hledáme určující znaky (UZ) dané dysfunkce. • Určující znaky můžeme upřesnit jako projevy dysfunkce, tedy to, podle čeho poznáme problém. • Například UZ u ošetřovatelské diagnózy Strach 00148 je pláč, UZ u ošetřovatelské diagnózy Neefektivní léčebný režim 00078 je kouření na balkoně. • Nyní vyhledáme související faktory (SF) vztahující se k dané dysfunkci. Související faktory by se daly upřesnit jako příčiny dysfunkce, to, co způsobuje problém. • Například SF u ošetřovatelské diagnózy Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 je porucha čití - plegie, SF u ošetřovatelské diagnózy Beznaděj 00124 je oznámení špatné prognózy onemocnění. • Dále si stanovíme cíle, kterých chceme dosáhnout. Cíle by měly být formulovány přímo na P/K, např.: – * P/K dokáže svými slovy interpretovat výkon, který je u něj plánován, – * P/K projevuje zlepšení chůze, dokáže ujít 20 metrů bez pomoci, – * P/K neprojevuje známky zácpy, vyprazdňuje se minimálně jednou za dva dny, – * P/K udává zmírnění bolesti. • Následně sestavíme intervence, které povedou ke splnění cílů. • Intervence jsou formulovány rozkazovacím způsobem v první osobě, např. u cíle „Klient udává zmírnění bolesti“ znějí intervence takto: * buď empatická, trpělivá a citlivě reaguj na P/K projevy bolesti, * vždy P/K věř jeho bolest, * sleduj projevy, frekvenci, charakter bolesti, * promluv s P/K o alternativních metodách odstranění bolesti teplo, chlad, aromaterapie, muzikoterapie, atd., * podle možností použij alternativní metody, * pouč o úlevových polohách, * podej medikaci podle ordinace lékaře, sleduj žádoucí účinky a nežádoucí účinky léku. • Nakonec provedeme zhodnocení, zda se nám podařilo odstranit daný problém či nikoli a je potřeba přehodnotit situaci, stanovit nové cíle a intervence. POTENCIÁLNÍ DIAGNÓZY • Potenciální diagnózy představují konkrétní ohrožení bez adekvátní ošetřovatelské péče a rozpoznáme je podle rizikových faktorů. Například u ošetřovatelské diagnózy Riziko infekce 0004 jsou rizikové faktory: invazivní aplikace léků; zavedený PŽK; infuzní terapie; zavedený PMK; operační výkon s porušením kožní integrity. Stejně jako u aktuálních diagnóz si stanovíme cíle, kterých chceme dosáhnout, např.: * P/K neprojevuje známky infekce, * P/K zná projevy infekce a dokáže je popsat, * včasné odhalení počínající infekce. • Rovněž intervence se tvoří stejně: * postupuj asepticky, * sleduj známky infekce, * pouč P/K o známkách infekce, ověř si, zda pochopil a vyžaduj zpětnou vazbu, * sleduj kontrolní laboratorní výsledky (CRP) a mysli na spojitost s potenciální známou bránou vstupu. Nakonec provádíme zhodnocení, zda se předešlo vzniku problému. EDUKAČNÍ DIAGNÓZY • Při tvoření edukačních diagnóz si stanovíme určující znaky, a pokud u konkrétní diagnózy nalezneme i související faktory, určíme i je. • Stejně jako u akutních a rizikových diagnóz určujeme cíle, intervence a nakonec provedeme hodnocení.