1 Akutní respirační selhání, oxygenační i ventilační selhání - příčiny a terapie Urgentní medicína V. Proč dýcháme ?? • Živé organismy potřebují energii k zachování života → oxidace živin (cukry, tuky, bílkoviny) • Chemická energie se z těchto živin uvolňuje sériemi chemických reakcí - spotřeba O2 a produkce CO2. • O2 je tedy přijímán z okolí a CO2 se uvolňuje. • U člověka zajišťuje transport těchto plynů systém dýchací a oběhový. 2 Cílem dýchání je zabezpečit dostatečný přívod O2 buňkám k zajištění procesu tvorby energie a zajistit dostatečný odvod CO2 jako odpadního produktu jejich metabolismu Jak dýcháme ?? Proces transportu O2 a CO2 (dýchání)lze rozdělit na: 1. Ventilace – Výměna plynů mezi okolím a plícemi (vznik vzruchu, vedení, parenchym, průchodnost) 2. Perfúze – Prokrvení plic 3. Difúze – Výměna plynů mezi alveolárním vzduchem a krví 4. Transport O2 a CO2 krví – Transport plynů mezi plícemi a tkáněmi 5. Buněčné dýchaní 3 Řízení ventilace • Dechové centrum v prodloužené míše • Chemoreceptory – citlivé na obsah CO2 a pH v mozkomíšním moku 4 Parametry ventilace 1. Statické objemy plic: • Dechový objem (Vt) 0.5 litru vzduchu • Inspirační rezervní objem (IRV) 3 litry vzduchu • Expirační rezervní objem (ERV) 1.1 litru vzduchu • Residuální objem (RV) 1.2 litru vzduchu 2. Dynamické objemy plic: • Minutová ventilace (MV) 8 litrů vzduchu • Jednovteřinová vit.kapacita (FEV1) max.množství vzduchu vydechnuté za 1 vteřinu 5 Jak probíhá difúze? • Výměna mezi alveolárním vzduchem a krví přes alveolokapilární membránu • V závislosti na její ploše (cca 100 m2), síle (tloušťce) a rozdílů koncentrací plynů Jak probíhá transport? Transport O2 krví (1 litr arteriální krve) • Fyzikálně rozpuštěný – 3 ml • Vázaný na hemoglobin (hb) – 197 ml Transport CO2 krví (1 litr venózní krve) • Fyzikálně rozpuštěný 12% • Vázaný na Hb 11% • Jako HCO3- v erytrocytech 27% • Jako HCO3- v plasmě 50% 6 • Člověk spotřebuje v klidu asi 0.25 l kyslíku a vyprodukuje 0.2 l oxidu uhličitého za minutu. • Při maximální zátěži (např. běh) se mohou tyto objemy až 15x zvětšit. Respirační insuficience 7 Definice Respiračního Insuficience Stav, kdy dýchací systém není schopen udržet koncentraci O2 a CO2 v krvi v normálním rozmezí. PaO2 > 9.6 kPa PaO2 < 6,5 kPa pH ≈ 7.35 – 7.45 • PaCO2 ukazuje přiměřenost ventilace • PaO2 ukazatel oxygenační funkci plic Klasifikace Respiračního selhání Dle rychlosti vzniku : a) Akutní – Vzniká náhle (např. Astmatický záchvat, ARDS..) • Náhle vzniklý stav (ohrožení hypoxickým poškozením) b) Chronická – vzniká postupně (např. CHOPN, plicní fibrózy..) • Vleklý stav, s hypoxemií a hyperkapnií, s renální kompenzací RAC Dle způsobu vzniku : a) I.typu – oxygenační selhání b) II.typu – ventilační selhání 8 Typy dušení Při nádechu Epiglotitis Laryngitis Aspirace Alergický otok Při výdechu Bronchitis Bronchiolitis Asthma Aspirace 1 5 • Patří mezi nejčastější naléhavé situace u dětí • Nejčastější důvod zahájení KPR Oxygenační respirační selhání 9 Etiologie • Poškození alveolokapilární membrány, nebo významná redukce alveolokapilární plochy zapojené do výměny dýchacích plynů • V krvi klesá koncentrace O2, koncentrace CO2 je v normě Příčiny: 1. Rozsáhlá pneumonie 2. ALI, ARDS 3. Plicní kontuze a edém 4. Plicní fibróza 5. Plicní embolie 6. … Definice pneumonie • Akutně probíhající zánět na úrovni respiračních bronchiolů, alveolárních prostor a intersticia. • V ČR ročně až 150 000 pneumonií s letalitou 10–20 % • Etiologie: infekční x neinfekční (aspirační, inhalační, hypersenzitivní) • Akutní zánět plic x Sekundární zánět plic • Dle průběhu • Akutní; • Chronické; • Recidivující • Migrující 10 Klasifikace pneumonií • Dle etiologie: infekční x neinfekční • Dle kliniky Komunitní x Nozokomiální x U imunokompromitovaných x Pneumonie v ústavech sociální péče • Dle klinického a RTG obrazu Typické (bakteriální) x Atypické • Podle věku Klinika pneumonií V případě typicky probíhající pneumonie • Febrilie, schvácenost, tachypnoe, poslechový nález, produktivní kašel s expektorací serózního i hnisavého sputa, dechové obtíže, zapojení pomocných svalů • Mladší děti často nespecifické příznaky – letargie, zvracení, nevůle k přijímání potravy či fyzické aktivitě • Poslechový nález – zpočátku může být negativní, při rozvinuté pneumonii oslabené dýchání, trubicové dýchání, chrupků a krepitací 11 Indikace k hospitalizaci pneumonie Hlavní indikace k hospitalizaci je hypoxie a cyanóza Další indikace: • Neschopnost rodiny poskytnout příslušnou péči • Věk pod dva měsíce • Porucha vědomí • Selhání ambulantní léčby Směřování na JIP • Šok • Selhává schopnost udržet pacientovu SaO2 nad 92 % • Opakovaná apnoe nebo pomalé, nepravidelné dýchání • ↑ klidová dechová i pulzová frekvence s klinickými známkami respiračního selhání Postup u pneumonie  Diagnóza: známky zánětu (↑sedimentace, leukocytóza), fyzikální vyšetření, RTG, hemokultura, kultivace, sérologie  Terapie:  co nejdříve ATB  oxygenoterapie, mukolytika  nebulizace,  hydratace,  Analgetika 12 ARDS, ALI Difusní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětlivé reakce organismu Etiologie: Sepse, polytrauma, pankreatitidy, masivní transfúze (TRALI) Klinika ARDS • První příznaky za 24-72 hod • Dušnost, tachypnoe, tachykardie, cyanóza • Nejprve oxygenační selhání, poté hyperkapnie svědčící pro vyčerpání nemocného Terapie • Ovlivnění primární příčiny • UPV (PEEP, nízké objemy, pronační poloha) • Ovlivnění infekce 13 Edém plic Sekvestrace tekutiny mimo plicní cévní řečiště směrem do intersticia (v těžším stavu až do alveolů). Kardiální plicní edém Levostranné srdeční selhávání Akutní koronární syndrom, myokarditida, kardiomyopatie, mitrální stenóza, hypertenzní krize, objemové přetížení (hydrostatický tlak v kapiláře překročí onkotický tlak bílkovin) Nekardiální plicní edém Příčina mimo srdce ARDS, šoková plíce, inhalační trauma 14 Příznaky • Úzkostný stav • Dušnost, tachypnoe, ortopnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů • Expektorace zpěněného sputa • Při progresi stavu cyanóza, bledost, studený pot, tachykardie • Poslechově nález vlhkých fenoménů, v těžkém stavu i distančních  Poloha: vsedě, spuštěné dolní končetiny, možné využít i turnikety na končetiny  Kyslík: polomaskou nebo použít masku s PEEP ventilem, cíl SpO2 > 90%, v PNP i na UP lze s výhodou využít metodu neinvazívní ventilace.  Nitráty?: snižují preload i afterload (jasná indikace u hypertenze), zlepšení ischémie myokardu, 2x vstřik po jazyk, na UP kontinuální podávání lineárním dávkovačem, pečlivě zvažovat indikaci u dětí  Furosemid: sníží žilní návrat, 40 – 80 mg i.v., dle dávky pro trvalou medikaci.  Morphin: 2,5 – 5 – 10mg pomalu i.v., snižuje úzkost, tlumí aktivitu dechového centra, snižuje preload utlumením aktivity sympatiku.  Aminophylin při bronchospasmu 5 – 6 mg/kg  Inotropika – při hypotenzi pod 85 mmHg nebo známkách kardiogenního šoku. Volba: dobutamin 2,5 mikrog/kg/min. Cíl Tks 100 – 110 mmHg. Terapie 15 Intubace (transport) vždy v polosedě, při položení pacienta na záda hrozí zástava oběhu!!! 16 Příznaky plicní embolie  Náhlá dušnost, tachypnoe, tachykardie, suchý dráždivý kašel, tlak na hrudi  Retrosternální bolest (i mezi lopatkami nebo v boku s vyzařováním do ramene) – závislost na dýchání  Tachykardie, dušnost, schvácenost  Může být hypoxie, cyanóza, mramorovaný vzhled, pokles SaO2, hypokapnie, zvýšená náplň krčních žil  Často náhle vzniklá nebo zhoršená dušnost, bolest na hrudi a synkopa  Přítomnost šoku Terapie plicní embolie  Heparin bolus 5 – 10 000j i.v., pak kontinuální infuze 1000 – 1500j za hodinu  Analgetika  Oxygenoterapie  Fibrinolytická terapie (Streptokináza + 100mg HCT, rt-PA actilyse 120mg během 2h)  Terapie kardiogenního šoku 17 Ventilační respirační selhání Ventilační selhání • Selhání „svalové pumpy“, nedochází k dostatečné ventilaci plíce • V krvi klesá koncentrace O2 a roste koncentrace CO2 Příčiny: 1. Poškození řídícího centra v CNS a nervových drah • Intoxikace CNS (předávkování léků (barbituráty), alkohol) • Úrazy, krvácení do CNS, ischemie CNS (CMP) • Poškození nervových drah (polyradikuloneuritis) 2. Poruchy nervosvalového přenosu • Myopatie (onemocnění svalů) • Tetanus, botulismus • Svalová relaxancia, organofosfáty 3. Hrudní koš • Traumata hrudníku • Popáleniny hrudního koše • Pneumotorax (PNO) 4. Obstrukce dýchacích cest 18 Obstrukce dýchacích cest -Etiologie Cizí těleso  Zapadlý jazyk  Aspirace  Laryngospazmus  Zánět HCD  Stenózy HCD  Otok HCD  Přímé poranění HCD  … Aspirace Úplný nebo částečný uzávěr HDC nebo DDC vdechnutým předmětem či tekutinou  Ohrožení pacienti s poruchou vědomí př. KCP, CMP, hluboká sedace, malé děti a staří lidé, myasthenia gravis, Guillain-Barre sy Podle skupenství  Aspiraci tuhých látek  Tekutiny  Emulze a plynu 19 Aspirace - léčba Podpořit vykašlávání údery mezi lopatky (5x, malé děti možno polohovat hlavičkou dolů) Heimlichův manévr (KI: těhotenství, silná obezita, malé děti) Manuální vyjmutí (Magillovy kleště) 20 Nemocniční postup • Observace by měla být minimálně 48 hod. • Odsátí nasopharyngu, ukončit krmení ústy a zavést tenkou nasogastrickou sondu • Oxygenoterapii, při nutnosti ev. intubaci s následnou UPV • β-2 mimetika • Pro Extrakci partikulí – rigidní bronchoskopie, doplněná ev. o BAL • ATB – teplota, zhoršení klinického stavu, elevace zánětlivých parametrů nebo RTG korelát aspirace 21 Akutní laryngitida • Virového původu (parainfluenza, adenoviry, RSV) • V zimních měsících (listopad–duben), v noci • Od kojeneckého věku do cca 6 let • Inspirační dušnosti s inspiračním stridorem • Z plného zdraví nebo navazuje na katar HCD • Štěkavý kašel • Neklid, Cyanóza, Porucha vědomí (v těžkých případech) Modifikované Downesovo score 22 Postup obecně • Monitorování vitálních funkcí • Studená nebulizace (FiO2 dle oxygenace) • Inhalace adrenalinu (nebulizovaný adrenalin) (1-5 mg v 5 ml 1/1 0,9% NaCl, účinek se dostavuje po 10–30 minutách, po inhalaci trvá 60 minut); • Dexametazon i.v. ,i.m. (0,6 mg/kg; 8mg=7,0Kč), HCT 5 mg/kg i.v., Rectodelt 100mg?? • Budesonid inhalace 1000 – 2000 μg/kg • ev. antitusika nekodeinového typu • Sedativa kontraindikována!! (útlum DC) • K sedaci lze užít antihistaminika (promethazin 1–2 mg/kg/24 hod) Laryngitida vs epiglotitida 23 Pneumocystóza • Infekční onemocnění plic (pneumocystis jiroveci (carinii)) • U zdravých se v klinické formě nevyskytuje – plicní makrofágy • 2 skupiny pacientů: 1. Novorozenci a děti trpící podvýživou s nedostatečně vyvinutým imunitním systémem 2. Dospělí s imunodeficientním stavem • Projev • Dušnost, neproduktivní dráždivým kašel a horečka • Komplikace – PNO, plicní fibróza (u chronické) • U těžké formy – respirační selhání → smrt Obecně o asthmatu Stabilní fáze nemoci se střídá s epizodami akutních exacerbací Při exacerbaci vidíme – Narůstající námahovou dušnost, kašel, pískoty, pocity tíhy na hrudníku Spouštěče astmatického záchvatu  Alergie (potraviny, pylové alergeny)  Infekce (hl. respirační virové infekce)  Fyzická námaha, emoční stres  Dráždivé látky (smog, cigaretový kouř..)  Vliv klimatických změn  Vedlejší účinek léků (B-blokátory, NSAID)  Idiopaticky 24  Podání O2, cíl SpO2 94 – 98%  Inhalace bronchodilatancií: salbutamol 5mg + 1ml FR nebo Aqua nebo MgSO4. (děti 2ml Ventolin 0,5% roztok do 2ml FR) Opakovat každých 15 – 20 min. V těžkých případech dávka vyšší, až 25mg.  Možnost inhalace kombinovaných preparátů: Berodual 2ml + 2ml aqua (fenoterol + ipratropium 0,5mg)  V Těžkých případech beta-mimetika s.c., i.m., i.v. – terbutalin (Bricanyl inj.)  Pozor na aplikaci β-mimetik, je-li srdeční frekvence > 120/min, monitorace EKG!!  Kortikosteroidy: Solu Medrol 40 – 80mg i.v. nebo hydrokortizon 200mg i.v., klinický efekt do 1 hodiny od podání (selže-li inhalační léčba – snižuje zánět a tvorbu sekretu, zvyšuje počet β2receptorů  MgSO4: 2g i infúzi na 20 minut, u těžších exacerbací, zejména není-li reakce na základní léčbu (inhibice spazmu hladké svaloviny a uvolnění histaminu a acetylcholinu z mastocytů), dávka 50mg/kg  Aminofylin i. v.: 3 – 5 mg/kg i.v. v infúzi, není rutinně doporučován (jen u refrakterních pacientů), oproti beta-mimetikům nepřináší výhodu  Adrenalin: lék první volby, je-li spouštěčem anafylaxe. Iniciálně se podává 0,5 mg i.m., je-li zajištěn i.v. vstup - pak jednotlivé dávky po 0,05mg i.v. v ředění 1:10 000, lze podávat inhalačně. U dětí 1ug/kg i.v. při tichém hrudníku. Nebulizace 1mg do 5ml FR  Zajištění dostatečné hydratace: astmatičtí pacienti jsou často v hypovolémii  Def.:  Nahromadění vzduchu či jiného plynu v pleurální dutině.  Vznik: 1. Spontánní (ruptura plicní buly nebo cysty) 2. Trauma 3. Iatrogenní (nejč.po punkci centrální žíly) 4 8 Pneumotorax 25 PŘÍZNAKY TENZNÍHO PNO:  BOLEST HRUDNÍKU  RESPIRAČNÍ TÍSEŇ  TACHYKARDIE  HYPOTENZE  DEVIACE TRACHEY SMĚREM KE ZDRAVÉ STRANĚ  ABSENCE DÝCHACÍCH FENOMÉNŮ  ELEVACE HEMITHORAXU, BEZ DÝCHACÍCH POHYBŮ  ROZŠÍŘENÁ NÁPLŇ KRČNÍCH ŽIL  CYANÓZA Tenzní PNO je klinická diagnóza!! Léčit tenzní PNO na základě RTG nebo CT může být pozdě. Klinika Terapie  Okamžitá dekomprese  Punkce se provádí ve 2. mezižebří, ve střední klavikulární čáře na postižené straně hrudníku  Je-li punkce úspěšná, uniká vzduch, zlepšují se oběhové parametry, zlepšuje se poslechový nález  Jednorázová punkce převede tenzní pneumothorax na zavřený.  Další možností je ponechat drén v ráně a napojit Heimlichovu chlopeň 5 0 26 Tonutí Častá příčina úmrtí u mladých osob a dětí Postihuje většinou neplavce nebo vyčerpané plavce, horolezce (v komínech při náhlé průtrži mračen), spojení s poraněním při převrženém člunu Respirační insuficience vyvolaná asfyxií při neprůchodnosti dýchacích cest s následným těžkým postižením funkce plic Utonutí – smrt následkem tonutí Často kombinované s dalším postižením – podchlazení, poranění páteře, otrava, aspirace, opaření Zásady terapie 1. Záchrana oběti tonutí, zajištění dýchacích cest, KPR 2. Teplo, sucho, transport do nemocnice, zajištění žilního vstupu, 3. Oxygenoterapie, OTI, přetlaková ventilace s pozitivním PEEP 4. Léčba edému mozku (elevace horní části těla, hyperventilace) 5. NG sonda – napolykání tekutiny s rizikem aspirace, 6. Vyloučit případná poranění CNS a míchy (skoky do vody), 7. Monitoring EKG k časné detekci maligních arytmií  Min. 6–12 hod. hospitalizace k observaci a monitorováním vitálních fcí při každém signifikantním průkazu topení  Riziko opožděné respirační dekompenzace, Tzv. syndrom sekundárního topení 5 2 27 Oběšení Využívá gravitace těla a smyčky k stažení anatomických struktur krku a šíje: • cév – především karotid • dýchacích cest – průdušnice • horní části krční páteře a míchy Většinou se používá v sebevražedném úmyslu, muži převažují nad ženami • Kompletní působení celé hmotnosti těla - dolní končetiny nejsou v dotyku s podložkou • Nekompletní krátkodobé působení hmotnosti těla u pololežícího dospělého člověka Oběšení  Úzká smyčka z pevného materiálu a trhové zapůsobení celkové váhy těla způsobují rychle nastupující závažná poranění důležitých struktur Obraz škrcení - porucha vědomí až bezvědomí - bledost, cyanóza - zástava dechu a oběhu  Strangulační rýha na krku • Zlomenina štítné chrupavky, jazylky • Těžké poškození hrtanu i průdušnice. • Zhmoždění anebo příčné přerušení krční míchy (TML). 28 Oběšení  Bezpečné odříznutí – pozor na pád postiženého z výše na zem  Šetrná manipulace s krční páteří  Uložit postiženého na záda na rovnou tvrdou podložku a zhodnocení vit. fcí  Přivolat pomoc, zahájit KPR  V nemocnici došetření poranění hrtanu a míchy, krční límec do vyloučení poranění c-páteře