1
Zajištění průchodnosti
dýchacích cest
Urgentní medicína pro ZZ
Historie
1275 př.n.l. záklon hlavy s
předsunutím dolní čelisti
2
Huneferův papyrus – 1370 př.n.l.
Několik otázek
 Proč?
 Dostupnost vybavení a metodik + zkušenosti
 Akutní x plánované zajištění dýchacích cest
 Zhodnocení pacienta
 Jednotlivé techniky a pomůcky
3
Zajištění dýchacích cest
• Kontrola a zajištění dýchacích cest je prvním krokem v
algoritmu ošetření urgentního pacienta.
• Volné a bezpečné dýchací cesty a adekvátní ventilace
jsou prioritou při každém urgentním stavu!
• Nejčastější důvod zajištění dýchacích cest je prevence
hypoxémie.
Pacient při vědomí, orientovaný, normálně mluvící, bez
příznaků poranění hlavy nebo krku a jehož stav se
nemění ani při opakovaném vyšetření – nemá ohrožené
dýchací cesty
Akutní zajištění DC
 Chybějící stimulace CNS
 Bezvědomí, intoxikace, opiáty, kraniotrauma, nádory
CNS ...
 Poruchy vedení a nervosvalového přenosu
 Myastenie, intoxikace organofosfáty...
 Obstrukce horních DC
 Otok, tumor, zánět, cizí těleso, zapadlý jazyk...
 Plicní patologie
 Bronchospasmus, plicní edém, dekompenzace chron.
onemocnění (CHOPN)...
 Porucha plicní mechaniky
 Pneumotorax, hemotorax, sériová fraktura žeber, ruptura
bránice...(!léčit příčinu!)
 Nedostatečné ochranné reflexy
 Bezvědomí, GCS < 8
6
4
Plánované zajištění DC
 Chybějící stimulace CNS
 Vliv celkových anestetik a opiátů
 Poruchy vedení a nervosvalového přenosu
 Použití svalových relaxancií
 Obstrukce horních DC
 Zapadlý jazyk
 Porucha plicní mechaniky
 Hrudní výkony (selektivní ventilace jedné plíce),
laparoskopické výkony
 Nedostatečné ochranné reflexy
 Bezvědomí, GCS < 8, při déle trvajících výkonech,
výkony v DÚ, nelačný pacient
7
Základní rozdělení
A. Bez pomůcek
 Záklon hlavy – dvojitý manévr
 Trojitý manévr
 Zotavovací poloha
B. S pomůckami
1. Supraglotické pomůcky
 Vzduchovody
 Obličejové masky
 Laryngeální masky
 Laryngeální tubus, kombirourka
2. Infaglotické pomůcky
 Tracheální intubace
 Koniopunkce, koniotomie
 Tracheostomie
8
5
Bez pomůcek
Záklon hlavy + dvojitý manévr
Otočit oběť na záda
Otevřít DC záklonem
hlavy a zvednutím
brady
= DVOJITÝ MANÉVR
1
0
6
Supraglotické
pomůcky
Obličejová maska
7
Ambuvak – rezervoár
• FiO2 až 85% při rezervoáru a O2 10l/min
• lépe „dvojmužná“ technika
Ústní vzduchovod – Guedel
• Nejjednodušší pomůcky, nutná
správná velikost, lubrikace při
aplikaci
• Při mělkém bezvědomí dráždí
kořen jazyka – nebezpečí zvracení,
aspirace, laryngospasmu
8
Ústní vzduchovod – Guedel
Nosní vzduchovod – Wendel
• Lepší tolerance než ústní, ale menší průměr
• Při zavádění riziko krvácení z nosu
9
Laryngeální maska
• 80. léta – Archie Brain, Londýn
Velikosti LMA
• Za určitých okolností může nahradit OTI
• Jednodušší zavedení
• Horší ochrana proti aspiraci
1 do 5 kg
1.5 5 – 10 kg
2 10 – 20 kg
2.5 20 – 30 kg
3 30 – 50 kg
4 50 – 70 kg
5 nad 70 kg
10
POUŽÍVANÉ TYPY LMA
Classic
ProSeal
Unique Supreme
Flexible Fastrach
LMA Fastrach - intubace
11
LM ProSeal
12
Kombirourka (combi-tube)
• Biluminální rourka s 2 manžetami, zavádí se naslepo
po rysku mezi řezáky (80% do jícnu)
• Po nafouknutí manžety nutno ověřit polohu
• 2 velikosti
Laryngeální
tubus
• Obdoba kombirourky,
biluminální, zavádění
naslepo
13
Infraglotické
zajištění
Tracheální intubace
• Nejčastější bezpečné zajištění DC
• Často definitivní, provádí lékař
Indikace:
• Riziko aspirace
• Operace na hlavě, hrudníku, při dlouhých a
rozsáhlých výkonech, v některých operačních
polohách
• Definitivní zajištění DC v IM
• V urgentní med.
• GCS < 8, závažné úrazy obličeje a krku, nutnost UPV
14
Laryngoskop – Macintosh
Millerův laryngoskop s rovnou
lžící
15
Laryngoskop - Maccoy
Tracheální kanyly
 Orotracheální (8,5/7,5) vs nasotracheální (menší
ETK – 6,5/7,5mm)
 Monoluminální (2,5 – 9), bez manžety i s manžetou
 Biluminální pro výkony v hrudní chirurgii, pro
selektivní ventilaci plic v resuscitační péči. Univent
rourky pro selektivní intubaci
 ETK s těsnící manžetou (8 – 12 let bez - edém)
 Vyjímka microcuff
 3 – 4 cm na karinu, hloubka 20 – 24 cm od řezáků
 Správná poloha ETK se ověřuje poslechem +
kapnometrií
16
Volba tracheální rourky
Nejjistější je zkušenost !!!
 Děti – vzorce pro výpočet velikosti:
 Cole – ID = věk/4 + 4
 Motojama – ID = věk/4 + 3,5
 Khine – ID = věk/4 + 3
 Dospělí 7 – 8,5
Hloubka zavedení:
 Dle kalibrace rourky, u dětí chybí predilekce vpravo
 Rourka s balónkem v indikovaných případech (prevence
aspirace)
 Nové maloobjemové nízkotlaké rourky Microcuff s
mimořádnou těsností (10 um), bez nebezpečí otlaku
sliznice, válcová manžeta
17
Přímá laryngoskopie
Zavaděč při obtížné intubaci
18
Light wand (lighted
stylet)
OTI u dítěte
19
Intubace – různé techniky
 Orotracheální x nasotracheální intubace
 Intubace s použitím fibroskopu
 Intubace naslepo
 Intubace bdělého pacienta
 Intubace nelačného pacienta – crash úvod
 Retrográdní intubace
20
RSI
(rapid sequence induction)
• Intubace nelačných
pacientů/s poruchou
pasáže/rizikem aspirace
• Příprava vybavení
• Otázka gastrické sondy?
21
Selektivní intubace
• Separátní ventilace plic
• Biluminální rourky
Retrográdní intubace
• Velmi výjimečně
užívaný
• Vodič se zavádí
punkcí
memb.cricothyroidea
Tuohy jehlou do
laryngu, faryngu a do
úst/nosu
• Možno i při spontánní
ventilaci
• Nebezpečí poranění
hrtanu, emfyzém
22
Závěr
• Dýchání – jedna ze základních životních funkcí
• Vždy přemýšlet o příčině a následnosti péče (umělá
ventilace)