Systém kontroly kvality
při vyšetřování KO
Vytisková Soňa
2
Návaznost
Nejistota
Validace
Jakost výsledku měření
Kontrola kvality
Ověřuje, jak metoda
vyhovuje danému účelu.
Zjišťuje srovnatelnost
výsledku s uznávanou
metodou a jednotkou.
Ověřuje, jak dobře výsledek
postihuje skutečnou hodnotu.
Ověřuje preciznost a
pravdivost metody.
3
Doporučení ČHS
4
Typy zajištění kontroly
 Vnitřní (interní) kontrola kvality
 Externí kontrola kvality
(zkoušení způsobilosti)
5
6
Preciznost (precision):
těsnost shody mezi navzájem nezávislými výsledky měření (D,CV, SD)
nemá vztah k pravé nebo specifikované hodnotě
měření za podmínek:
– opakovatelnosti (stejná laboratoř, stejný laborant, stejné zařízení, v
krátkém časovém intervalu – minuty).
– reprodukovatelnosti (rozdílné laboratoře, různí laboranti, rozdílná
zařízení, v různé době – dny, měsíce).
Norma ISO 5725-1 nenazývá přesnost mezi sériemi v téže laboratoři reprodukovatelnost, ale opakovatelnost za tzv. mezilehlých
podmínek (stejná laboratoř, stejný laborant, stejné zařízení, avšak v průběhu delšího časového intervalu (dny).
Pravdivost (trueness):
těsnost shody mezi průměrnou hodnotou získanou z velké řady
výsledků měření a přijatou referenční hodnotou
míra pravdivosti je určena odchylkou aritmetického průměru série
výsledků měření od uznávané referenční hodnoty (BIAS)
Kontrolní procesy zajišťují:
7
Pojem: Preciznost vs. pravdivost
Pravdivé
Precizní
Pravdivé
Neprecizní
Nepravdivé
Precizní
Nepravdivé
Neprecizní
6
Selektivita měřícího systému:
součást pravdivého a precizního měření
př. rozlišit RBC x PLT
Metrologická srovnatelnost a slučitelnost výsledků:
těsnost shody mezi průměrnou hodnotou získanou z velké řady
výsledků měření a přijatou referenční hodnotou
míra pravdivosti je určena odchylkou aritmetického průměru série
výsledků měření od uznávané referenční hodnoty (BIAS)
6
Metody měření a měřené veličiny
Měřící přístroje (samostatně otevřený a uzavřený náběrový systém,
pokud jsou možné odlišné aspirace vzorku) a jejich preanalytické
systémy
Jednotlivé laboratoře
Kontrolní procesy porovnávají:
Doporučení ČHS ČLS JEP
“Programy vnitřní kontroly kvality klinických laboratoří mají sice svá obecná
pravidla, ale je nutné je individuálně přizpůsobovat pro každou laboratoř.
Kontrolní procesy mají plnit požadavky legislativy a akreditace, ale
současně musí být přiměřené typu laboratoře, typu a počtu
hematologických analyzátorů, a počtu vlastních měření a vyšetření. Proto
nelze obecně aplikovat proces řízení kvality jedné laboratoře na podmínky
laboratoře druhé. V zásadě platí, že každá klinická laboratoř musí provádět
a dodržovat „minimální kontrolní program“, jehož zásady se snažíme uvést
v tomto textu.“
10
SOP
“Kontroly krevních obrazů na hematologickém
analyzátoru “
- u každého typu kontroly podrobně uvedeno:
 Četnost
 Materiál
 Provedení
 Dokladování
 Hodnocení
11
I. Preventivní činnosti související s KK
Validace
1x ročně (nebo vždy po servisním zásahu
s podstatným vlivem na měřící systém)
provádí: pověřený firemní technik
dokumentace: validační protokol – platnost 1
rok
12
Verifikace
1x ročně
potřebná měření provádí pověřený ZL
dokumentace: verifikační protokol – platnost 1
rok
výpočet nejistot měření
vyhodnocení provádí VŠ
schválení provádí vedoucí laboratoře
13
I. Preventivní činnosti související s KK
 Kontrola pozadí:
 1x denně (při uvedení analyzátoru do chodu; pro kontrolu funkce
přístroje nebo po určité době při jeho případném odstavení)
 Záznamy do provozního deníku
 Pokud je schopen tyto činnosti autorizovaně zaznamenávat software
analyzátoru, je možné využít této databáze (nutno archivovat).
 Kvalita diagnostik
 používají se pouze diagnostika se značkou „CE“ (označení
shody – „marking of conformity“ – s požadavky direktivy IVD MD
(Directive 98/79/EC))
 firmy musí dodávat vlastní certifikáty a dokladovat provedenou
validací podle platných mezinárodních norem
14
I. Preventivní činnosti související s KK
 Míra pravdivosti KO (+Reti)
 Preciznost měření analyzátoru v sérii – opakovatelnost
 Reprodukovatelnost stejných parametrů měřených různými
metodami a na různých analyzátorech (mezipřístrojová kontrola)
 X-B analýza (analýza klouzavého průměru)
 Kontrolní měření po změnách na analyzátoru
 Metrologická srovnatelnost mezi klinickými laboratořemi – EHK
(SEKK, eQC)
15
II. Vlastní kontroly kvality
1. Míra pravdivosti
 Účel: Sledování systematické chyby měření, číselně vyjádřeno jako vychýlení
(BIAS)
 Z důvodu současné nedostupnosti certifikovaného
referenčního materiálu, který by byl dostatečně
komutabilní a stabilní, nelze v rutinní laboratoři
dodržet podmínky metrologické návaznosti, a tudíž
nelze zatím u parametrů KO stanovit BIAS (s
výjimkou hemoglobinu).
16
1. „Míra pravdivosti“ 
Porovnání měření referenčního materiálu vzhledem k vztažné
hodnotě a mezilehlá preciznost (kontrolní/referenční materiál)
 Četnost:
 před začátkem rutinního provozu nebo během provozu; dle odhadu počtu
měřených vzorků
 minimálně však 1x denně jednu hladinu kontrolního materiálu: L (low – nízká) nebo
N (normal) nebo H (high – vysoká)
 minimálně 2 měření od každého typu kontrolního materiálu: L (low – nízká), N
(normal), H (high – vysoká) a to střídavě v rámci týdne
 Materiál: stabilizovaný kontrolní/referenční materiál pro daný měřící systém
Kontrolní materiál obvykle obsahuje
 v médiu rozpuštěné stabilizované lidské erytrocyty
 fixované lidské leukocyty
 částice simulující destičky
17
1. „Míra pravdivosti“ 
Porovnání měření referenčního materiálu vzhledem k vztažné
hodnotě a mezilehlá preciznost (kontrolní/referenční materiál)
 Dokladování: originál atestu vztažných/referenčních hodnot, změřená data +
grafické znázornění pomocí Lewey-Jeningsových grafů v QC módu
analyzátoru, po ukončení dané šarže v tištěné autorizované podobě
 Hodnocení: hodnotíme průměr, SD a CV a „firemní BIAS“.
 Naměřené výsledky sleduje průběžně provádějící ZL a VŠ
 Vytištěné výsledky hodnotí, autorizuje a případně komentuje VŠ
 Archivace výsledků min. 5 let
18
19
20
2. Preciznost měření analyzátoru v sérii
– opakovatelnost
 Četnost: minimálně 1 x ročně (verifikace)
 Materiál: vitální krev
 Provedení: vzorek se změří min. 5x za sebou (stejnou ZL při stejných podmínkách
měření) na všech analyzátorech i měřících modech
 Dokladování: v tištěné autorizované podobě: naměřené hodnoty, CV, SD, průměr,
počet měření
 Hodnocení: maximální CV pro jednotlivé parametry uvádí operační manuál přístrojů.
Hodnocení autorizuje a případně komentuje VŠ. Záznamy se uchovávají v laboratoři,
archivace výsledků min. 5 let
 Příklad pro analyzátor Abbott CD Ruby (vždy uvedeno ve specifikacích přístroje –
manuál)
21
Parametr CV (%) Parametr CV (%) Parametr CV (%)
WBC (WOC)  2,7 MCV  0,9 NEU  2,0
WBC (NOC)  3,3 RDW  1,7 LYM  3,7
RBC  2,1 PLT  4,3 MONO  13,1
HGB  1,7 MPV  7,1 EO  25,8
HCT  2,1 RETC  16,5 BASO  26,7
22
23
4. Reprodukovatelnost různých metod měření
a různých hematologických analyzátorů
= mezipřístrojová kontrola
 Četnost: dle využití přístroje (cca 1x denně)
 Materiál: vitální krev (vhodné vybrat 3 hladiny L, N, H)
 Provedení: kontrolní krevní vzorky měřit na všech analyzátorech i ve všech měřících
módech (U/O) na všech třech hladinách
 Dokladování: výtisk všech dat z analyzátoru + protokol z LIS, EXCEL či expertního
midleware: naměřené hodnoty, D% (rozptyl).
 Hodnocení: porovnává se a hodnotí měření mezi daným typem analyzátoru a
referenčním analyzátorem pro daný parametr (měřenou složku) a daný typ (L, N, H)
vzorku v dané laboratoři a vyhodnocuje D% (rozptyl). Laboratoř si sama stanoví
maximální povolenou procentuální odchylku Dmax od vztažné hodnoty referenčního
analyzátoru, např. na základě úvodního porovnávání analyzátorů regresní analýzou
nebo podle doporučení výrobce, případně podle doporučení EHK či WHO),
Hodnocení autorizuje a případně komentuje VŠ.
Archivace výsledků min. 5 let
24
5. X-B analýza (klouzavý průměr)
 automatické kontinuální zpracovávání změřených hodnot, má-li hematologický
analyzátor odpovídající softwarové vybavení
 analýza se provádí ze všech vzorků změřených na analyzátoru nezávisle, přístroj
zahrne do vyhodnocení veškerá provedená měření
 sledovat každý analyzátor samostatně; XB analýza sleduje stabilní parametry: MCV,
MCH, MCHC
 analyzátor automaticky vypočítává průměrnou hodnotu ze souboru minimálně 20 po
sobě jdoucích vzorků pro každý parametr a výsledky zaznamenává číselně nebo do
Levey – Jenningsových grafů.
 Výsledky se sledují pomocí Westgardových pravidel a vyhodnocuje se důvod jejich
porušení. Odchylka měření by neměla být větší než 2SD nebo ±3 % od průměrné
hodnoty. Sleduje se průběžně systematická chyba přístroje (trvale rostoucí či
klesající trend některého parametru) 1 – 2x měsíčně/týdně (podle počtu měřených
vzorků).
 dokladovat autorizovanými výsledky z analyzátoru.
25
26
27
6. Kontrolní měření po změnách na
analyzátoru
 Po změně kalibračního faktoru
 Kontrola „pravdivosti“
 Po zásahu do měřícího systému
 Kontrola „pravdivosti“ nebo mezipřístrojová kontrola
 Po zásahu do měřícího systému servisním technikem:
 Kontrola „pravdivosti“ nebo mezipřístrojová kontrola
28
7. Metrologická srovnatelnost mezi
klinickými laboratořemi – např. SEKK
29
7. Metrologická srovnatelnost mezi
klinickými laboratořemi – např. SEKK
 Pro každou metodu musí být úspěšnost v EHK za poslední 2 roky vyšší nebo rovna 75 %.
 Pokud laboratoř neuspěje ve dvou po sobě následujících cyklech EHK, je nutné zkontrolovat metodu v nejbližším
možném cyklu EHK, či v odpovídajícím mezilaboratorním porovnání. Výsledek je hodnocen jako neshodná práce
a laboratoř musí zkontrolovat své vlastní vnitřní postupy (SOP, verifikace, validace) a zjistit příčinu chyby a
odstranit ji.
 Pokud laboratoř neuspěje v EHK a nemá již platné osvědčení o účasti pro danou metodu, nesmí vydávat výsledky
pacientů až do vyjasnění příčin a přijetí odpovídajících, řádně dokumentovaných, nápravných opatření.
 V případě, že hematologický analyzátor automaticky počítá z měřených parametrů další parametry, pro které není
EHK k dispozici, pokrývá toto EHK měřené i výpočtové parametry.
 Pokud hematologická laboratoř používá více přístrojů pro stejnou metodu vyšetření a na stejném pracovišti, může
si určit jeden z přístrojů jako „referenční“, se kterým se účastní EHK. U ostatních přístrojů vždy v návaznosti na
EHK provede mezipřístrojovou kontrolu, která se provede podle platných pravidel vnitřní kontroly kvality (postup
musí být dokumentovaný včetně způsobu vyhodnocení).
 Nejsou-li výsledky účastníka pro některou zkoušku poskytovatelem EHK z objektivních důvodů hodnoceny (např.
pro nedostatek hodnocených dat pro nízký počet účastníků) a v důsledku tohoto postupu nalezne účastník v
závěrečné zprávě pro danou zkoušku označení “nehodnoceno“, nejedná se o chybu (chybný výsledek), která by
měla být řešena jako neshodná činnost. Pokud ale metoda není hodnocena v rámci EHK 2 roky, je nutné si zajistit
jiného poskytovatele EHK.
30
7. Metrologická srovnatelnost mezi
klinickými laboratořemi – např. SEKK
 Četnost: nejméně 2x ročně
 Materiál: firmou dodaný stabilizovaný biologický materiál
 Dokladování: Výsledky se vytisknou přímo z analyzátoru, provádějící ZL výsledky
podepíše a předá je VŠ. Výsledky se zadají přes webové stránky SEKK či odešlou do
předepsaného data zpět dodávající firmě k vyhodnocení. Ze všech měření se
uchovává primární dokumentace.
 Hodnocení: Externí firma vyhodnotí výsledky:
 Výsledky splňují stanovená kritéria a oddělení získá: Výsledkový list, Osvědčení
o účasti a Certifikát na všechny sledované parametry (platnost 1 rok).
 Výsledky nesplňují stanovená kritéria a oddělení získá: Výsledkový list,
Osvědčení o účasti a Certifikát pouze na ty parametry, které kritéria splnily
(platnost 1 rok).
 Neobdržení certifikátu je klasifikováno jako neshoda: vedoucí úseku situaci
analyzuje a řeší
31
Ukázka části výsledkové listiny SEKK
(včetně hodnocení s nejistotami měření)
32
 

n
i
ix
n
x
1
1
 
2
11
1
)( 



n
i
ii xx
n
xs
-4 -2 0 2 4
Frequency
± 1 s
± 2 s
Pro soubor hodnot xi:
Průměr (aritmetický)
Směrodatná odchylka (výběrová)
Směrodatná odchylka
 
2
1
1
)( 

n
i
ii xx
n
xs
Vzorce
Variační koeficient (%)
100
)(
% 
x
xs
CV i
Rozptyl (%)
100% 


AV
AVx
D x = naměřená hodnota
AV = vztažná hodnota
Cref = deklarovaná hodnota
n = počet měření
BIAS
refiabs cxb 
100% 
ref
abs
c
b
b
Závěr
Provádění pravidelných kontrolních postupů v hematologické laboratoři
zajišťuje
 požadovanou spolehlivost vyšetření a záruku jejich kvality
 potřebnou jistotu pro zaměstnance laboratoře, vyšetřované pacienty a ordinující
lékaře.
Základem správně prováděných kontrolních procesů v
hematologické laboratoři je důsledné dodržování nastavených
jednoznačných pravidel vnitřní/interní kontroly kvality (VKK), která
laboratoři dávají integritu, zabezpečují shodu a spolehlivost,
minimalizují chyby a jsou odrazem politiky kvality dané laboratoře.
33
Literatura
 L. Bourková, M. Matýšková, J. Kratochvíla, Doporučení ČHS ČLS
JEP: Vnitřní kontrola kvality měření krevních obrazů na
hematologických analyzátorech
 J. Charvát, M. Pecka, Doporučení ČHS k externímu hodnocení
kvality (EHK)
 F. Vrbacký, Doporučení ČHS ke stanovení odhadu nejistoty
v hematologické laboratoři
 www.sekk.cz: Metrologická terminologie v klinické a analytické
laboratoři, kol. autorů, 2009
34