Péče o pacienta se zánětlivým onemocněním CNS https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS352P71PJHaPvp_nwlGyofZo5y3rEJh3xkosvjd4QyEV6 -v_X98lQHJg Úvodem • Spolupráce s klinikou infekčních chorob • Hospitalizace na izolačních boxech • Nejčastěji se setkáváme s mozkovým abscesem Osteomyelitida kostního laloku *pooperační komplikace (častěji při déle trvajících operací) Klinický obraz osteomyelitidy kostního laloku *Komplikace v hojení rány *Píštěle v jizvě v měkkých lebečních pokrývkách *Přítomnost fluktuace, kost „pruží“ *Pod kostním lalokem jsou v epidurálním prostoru okrsky hnisu *Jde o lokální komplikaci * Velmi důležitý je uzávěr tvrdé pleny „vodotěsným stehem“! Terapie osteomyelitidy kostního laloku *Operační revize otevření rány v měkkých lebečních pokrývkách odstranění hnisavých granulací a odstranění osteomyelitidou postiženého kostního laloku *Rána se musí široce drénovat, lokálně aplikovat ATB dle citlivosti *Po delším časovém úseku se provede plastika defektu kalvy Bakteriální meningitidy *Do oblasti neurochirurgie nespadají meningitidy virové. *Neurochirurgická operace přichází v úvahu vždy až po odeznění akutní fáze meningitidy. *Prevencí meningitid vzniklých jako pooperační komplikace je podání širokospektrých ATB v bolusové dávce před a po výkonu. * Etiologie bakteriální meningitidy *zlomeniny lebeční báze – skrytě otevřené a pronikající poranění, přítomnost likvorei a následné pronikání bakterií z dutiny nosní do CNS *vznik meningitidy v souvislosti s mozkovým abscesem *komplikace po neurochirurgické operaci (infekce stafylokokem při operaci, infekce shuntu – jak trvalého, tak ZKD) * Klinický obraz bakteriální meningitidy *zvýšená teplota *cefalea *opozice šíje (pacient nepředkloní hlavu na prsa) *fotofobie *nauzea, zvracení *možná alterace vědomí * Léčba bakteriální meningitidy *ATB terapie – dle citlivosti *Klidový režim na lůžku *Drenáž likvoru (pomocí lumbálních punkcí, spinální linky) – odebrání likvoru na kultivaci *Opakované lumbální punkce a dostatek tekutin vedou k obměně a čištění moku *Odstranění implantovaného tělesa (shunt, tkáňové štěpy, kost) *Antiedematózní terapie *Komunikaci s pneumatizovanými dutinami v bazi lebeční se řeší operační plastikou defektu ( až po vyhojení zánětu a po průkazu sterilního likvoru ) *Princip operace spočívá v *zastavení likvorei *odstranění infekčního tělesa * POZOR *Syndrom recidivujících bakteriálních meningitid *Úrazová etiologie nemusí být známá *Časový interval mezi úrazem a vznikem meningitidy může být měsíce i roky *Pátrat po možnosti patologické komunikace (píštěl) Mozkový absces *Mozkový absces vzniká nejčastěji jako metastatický zánět zanesený hematogenní cestou z ložisek infekce nejčastěji v dutině ústní (odontogenní), uchu (orogenní), hrudníku (pneumonie, empyém, bronchiektázie), při furunklech a osteomyelitidách. *Prevalence se pohybuje okolo 2-3 pacientů na milion obyvatel za rok. Větší výskyt je v rozvojových zemích a u pacientů s imunodeficitem nebo u lidí s malnutricí. Větší výskyt abscesů je po období viróz, chřipek. Dvakrát častěji jsou postiženi muži. *Mortalita se díky vyspělé diagnostice a cílené léčbě pohybuje mezi 10 – 20 % * *Klinická praxe nám ukázala, že mezi jeden z nejčastějších zdrojů infekce spadají neošetřené fokusy z dutiny ústní, proto se záněty v této oblasti nesmí podceňovat Spinální epidurální absces *Jedná se o zánětlivý proces v epidurálním prostoru vyskytující se relativně vzácně, šířící se hematogenně či přímou cestou. Ve většině než polovině příznaků se původní zdroj infekce nezjistí. *Nejčastěji bývá postižena hrudní páteř, dále bederní a nejméně často krční. *Predispozici k tomuto onemocnění mají pacienti s imunodeficitem (renální selhání, diabetes mellitus, imunosuprese, narkomani). *Jedná se o závažný stav, pokud dojde k rozvoji paraplegie po několika dní, není již příliš šancí na zlepšení stavu. Komplikací léčby je více etážové rozšíření abscesu a vyšší věk pacientů. * Klinický obraz spinálního epid.abscesu *bolest * paraparézy či kvadruparézy dle lokalizace *febrilie *leukocytóza, zvýšená sedimentace *třesavka a zimnice * Diagnostika spinálního epid. abscesu *MR * Léčba spinálního epid. abscesu *Cílené podávání ATB *Evakuace abscesu z laminektomie – při dorzálním uložení *Odsátí ze předního přístupu – při lokalizaci mezi míchou a obratlovým tělem *laminektomie – operace, při níž se odstraňuje zadní oblouk jednoho či více obratlů popř. jeho polovina – tzv. hemilaminektomie. Výkon umožňuje získat přístup do páteřního kanálu k míše. Užívá se k operativní léčbě nádorů, výhřezů meziobratlové ploténky aj. lamina; ektomie *monitoring vědomí *monitoring vitálních funkcí *monitoring přítomnosti meningeálních příznaků *monitoring ložiskových příznaků *monitoring likvorei, otorei *asistence při lumbální punkci *podílet se na odběrech biologického materiálu, zajištění přepravy vzorků do laboratoře *monitoring nespecifických příznaků *podílení se na zjištění předchorobí (anamnézy) * Specifika ošetřovatelské péče při podílení se na diagnostice zánětlivých onemocnění mozku, páteře a míchy *cefalea *fotofobie *nauzea, vomitus *zvýšená teplota *možná alterace vědomí, změna chování *meningeální příznaky – horní (opozice šíje, Brudzinského příznak), střední (spinální příznak, příznak trojnožky), dolní (Lasegeův příznak, Kernigův příznak) * Monitoring přítomnosti meningeálního syndromu *hemiparéza *hemiplegie *paraparéza *paraplegie *kvadruplegie *sfinkterové poruchy (inkontinence moči, stolice) *péče o kůži a sliznice *po domluvě s lékařem se zavádí PMK *psychologická podpora nemocného * Monitoring ložiskových příznaků *přítomnost vodnatého výtoku z nosní dutiny/ ucha *pacient může popisovat slannou chuť v dutině ústní *pozor na záměnu likvorei s prostou rinoreou *odběr tekutiny do sterilní zkumavky – vyšetření ß 2-transferrin - jde o vysoce specifický protein likvoru, senzitivita a specificita 100 % (potřebná kolekce 0,5 ml) * Monitoring likvorei, otorei *Ošetřující personál si musí všímat i případné skryté likvorei, kdy nám pacient příznaky sám nepopisuje (sekrece z dutiny nosní, mokrý polštář…) a ihned informovat lékaře. Nerozpoznaná likvorea může být vstupní branou infekce. * Lumbální punkce *Lumbální punkce je lékařské vyšetření, při kterém dojde punkcí k odběru malého množství mozkomíšního moku (likvoru) z páteřního kanálu v oblasti bederní páteře L3/4, L4/5 L5/S1. * *příprav pomůcek * sterilní stolek (perforovaná rouška, sterilní tampony, sterilní krytí, černá jehla, 10 ml stříkačka, lumbální jehla) *pod sterilní stolek (dezinfekce, amp. Mesocain 1 % k lokální anestezii, sterilní odběrová zkumavka, emitní miska) *ochranné pomůcky: sterilní rukavice, sterilní plášť, čepice, ústenka * *Při výkonu asistují 2 NLZP, jedna sestra zajišťuje polohu pacienta a druhá asistuje lékaři při výkonu. * Asistence při lumbální punkci Lumbální punkce * * http://ose.zshk.cz/vyuka/diagnostika.aspx?id=185 *odebraný materiál se posílá na biochemické a bakteriologické vyšetření likvoru (odběry na cytologické vyšetření je nutné transportovat na vyšetření do 30 minut od odběru) *během výkonu sestra sleduje vitální funkce pacienta *po výkonu je nutné dodržování 24 hodinového klidového režimu, komprese místa vpichu a zajištění dostatečné hydratace pacienta * ODBĚRY * *nepříjemný stav spojený s bolestí hlavy *další obtíže (poruchy zraku a sluchu nebo nevolnost * příčina není zcela jasná, snad následkem perforace meningů a nitrolební hypotenze. *dochází k němu zpravidla 24–48 hodin po provedení punkce *bolesti se vyskytují zpravidla po zaujmutí vertikální polohy, po uložení páteře do horizontální polohy zpravidla mizí *potíže trvají typicky dny (nejčastěji 4 dny), mohou ale přetrvávat i měsíce * * Postpunkční syndrom *Potíže zpravidla samy vymizí, doporučuje se klidový režim – ležet, dostatek tekutin, analgetika, kofein (způsobuje vazokonstrikci). * *Případně je možná terapie, která se ale neprovádí na všech pracovištích: *tzv. krevní zátka (blood patch) – vpich autologní (tzn. pacientovy) krve do epidurálního prostoru *kompenzace odebraného likvoru fyziologickým roztokem * Postpunkční syndrom - léčba *plnění ordinací lékaře *asistence při nasazování stereotaktického kruhu *podílení se na předoperační a pooperační péči *péče o poplachovou drenáž *saturace potřeb pacienta * Specifika ošetřovatelské péče při podílení se na terapii zánětlivých onemocnění mozku, páteře a míchy *kontinuální proplachová drenáž se zavádí u epidurálních empyemů *přísně indikovaně se zavádí do oblasti subdurální (spíše se aplikují bolusové dávky léků) *proplachová drenáž u mozkových abscesů má také svůj zvláštní individuální režim (aplikace ATB, bolusový proplach…), kontinuální proplachování abscesové dutiny nebývá *vyjímku tvoří dg. abscesy páteře v epidurálním prostoru, kdy může být proplachová drenáž s kontinuálním napojením a aplikací např. roztoku Betadiny *do jiných anatomických struktur páteře se proplachové drenáže nezavádí * Péče o poplachovou drenáž * C:\Users\nchkfnbrno\Desktop\proplachová drenáž\P1000200.JPG C:\Users\nchkfnbrno\Desktop\proplachová drenáž\P1000204.JPG *pacient po operaci uložen na JIP (izolační box) *péče o poplachovou drenáž – nutná přísná bilance /co jde do drénu, musí bezpodmínečně ven, aby nedocházelo k hromadění uvnitř hlavy/ *podávání ATB do drenáže vždy lékařem, sestra asistuje – po aplikaci se odvodná drenáž zastaví na 30 minut, aby ATB měla prostor účinkovat *někdy se setkáme s poplachovou drenáží pomocí 1 % roztoku betadiny, v tomto případě máme 2 zavedené drény *péče o potřeby pacienta *nutná psychologická podpora – hlavně ve stádiích diferenciální diagnostiky * Shrnutí specifik ošetřovatelské péče u pacienta s proplachovou drenáží *odvodný drén je ponechán na pasivním sání *dutina se vyplachuje nejčastěji 1% roztokem betadiny /FR + Betadine, koncentraci roztoku i rychlost průtoku určí lékař/, roztok musí být chráněn před světlem *je nutné sledovat množství roztoku odváděného dovnitř i ven z dutiny *do abscesového prostoru se mohou aplikovat léčiva /ATB/ * aplikaci provádí lékař za asistence sestry *drenáž se ponechává 5 - 7 dnů *sestra provádí pravidelný záznam do dokumentace *nutná současná dlouhodobá ATB terapie *