Kraniocerebrální poranění Únor 2019 Kraniocerebrální poranění Øzavřená – není poškozen kožní kryt nad zlomeninou Ø Øotevřená – poranění kůže ve všech vrstvách nad zlomeninou Ø Øpenetrující – poranění kůže, kosti a tvrdé pleny penetrující –vzniká komunikace nitrolebečního prostoru se zevním prostředím, dochází k úniku likvoru – tzv. likvoreou – z nosu rinorea, z ucha otorea- zvl. U frontobazálních poranění nebo pyramidy temporální kosti.Zásadou ošetření otevřených a penetrujících poranění je jejich změna na poranění zavřená. Poranění mozku – rozdělení I 1.primární • •ložisková (fokální ) - kontuze, lacerace • •difúzní – komoce, difúzní axonální poranění Ø Primární poranění vzniká v okamžiku úrazu a nelze ho terapeuticky ovlivnit, u ložiskových poranění dochází k poškození části mozkového parenchymu, u difúzního poranění dochází k poranění mozku jako celku. Poranění mozku – rozdělení II 2.sekundární •mozková ischemie •edém mozku •nitrolební hypertenze •expanzivní hematomy - epidurální • - subdurální • - intracerebrální •traumatické subarachnoideální krvácení • Sekundární postižení – se rozvíjí po úrazu a adekvátní léčbou je můžeme ovlivnit. Komoce- otřes mozku •soubor funkčních reverzibilních změn vyvolané úrazem bez anatomických změn v mozkové tkáni •KO: krátkodobé bezvědomí • amnézie • cefalea • vegetativní projevy ( zvracení ) •Dg: anamnéza • neurologické vyšetření • CT •Th: konzervativní - hospitalizace pacienta s observací, klidový režim, medikace – analgetika, antiemetika • • Neurol. Nález a CT jsou normální. Difúzní axonální poranění DAI (DIFFUZE AXONAL INJURY) •ireverzibilní přerušení axonů v bílé hmotě mozku na základě působení rotačního zrychlení po nárazu. •často dochází k přerušení cév v mozkovém kmeni a corpus callosum •KO: lehká forma – minimální příznaky • těžká forma – může vyústit v trvalý komatózní • stav (koma vigille) až letální stav •Dg: anamnéza, neurologické vyšetření , CT •Th: zaměřená na léčbu nitrolební hypertenze a edému • Těžké stavy bývají doprovovázeny sekundárním poraněním mozku – edémen a zvýšením nitrolebního tlaku. CT často negativní, pouze v těžkých případech se mohou zachytit drobné hemoragie v bílé hmotě. Kontuze – zhmoždění mozku •makroskopické poranění mozkové tkáně •vzniká na jak straně úrazu, tak i na straně protilehlé • ( mechanismus par countre cap ) •vlastní kontuzi tvoří nekrotická tkáň ( více či méně prokrvácená ) •dynamické poranění – postupně se vyvíjí •expozice ložiska s edémem se manifestuje mezi 3 -6 dnem po úrazu •KO: drobná kontuze v nefunkční oblasti – klinicky němá • mnohočetné kontuze – hluboké bezvědomí s různým • ložiskovým neurologickým nálezem a deficitem •Th: dle klinického obrazu – změřená na léčbu edému Lacerace •úplné devastující rozhmoždění mozku •bývá u penetrujících poranění ( střená, bodná poranění ) •Th: konzervativní – zaměřená na zvládnutí • okolního edému • chirurgická – resekce zhmožděné tkáně nebo • dekompresivní kraniektomie ( u ložisek ve • funkčně významných oblastech ) • • Epidurální hematom •při poranění kalvy po vpáčení do nitrolebí •porucha meningeální tepny a následné odloučení dura mater od kalvy (mezi tvrdou plenu a kalvu ) •do vzniklého prostoru pulzuje arteriální krev, tím hematom nabývá na objemu •prakticky se nevyskytuje u pacientů nad 50 let věku •80% epidurálních hematomů je lokalizovaných v temporální oblasti •20% epidurálních hematomů je uloženo frontálně, okcipitálně nad zadní jámou •KO: postupné zhoršování vědomí – 40-60% pacientů bez poruchy vědomí, 20% pacientů kóma od úrazu • tzv. lucidní interval ( u 20-40% pacientů ) •Dg: CT- typický obraz akutního epidurálního hematomu ve tvaru bikonvexní čočky • Pozor ! na včasnou diagnostiku CT – hematom postupně narůstá od 2 hodin od úrazu – nutnost monitorace na JIP • - neurologické vyšetření •Th: chirurgická – evakuace hematomu z kraniotomie • - antiedematozní terapie • - monitorace stavu (vědomí, hybnost ) • - klidový režim • - péče o operační ránu U starších lidí je tvrdá plena pevně u kosti.Lucidní interval - pacient po úrazu je v krátkém bezvědomí způsobené komocí, probere se k vědomí a po určitém čase upadá do nového bezvědomí způsobené hematomem Kraniotomie- dvéřový přístup do nitrolebečního prostoru, kožní řez je buď lineární, obloukovitý nebo ve tvaru podkovy, kostní ploténka je po provedení návrtů frézou vyříznuta a odklopena, přichycena buď na stopce temporálního svalu nebo dočasně vyňata mimo op.pole a při konci op. fixována kostním stehem. Subdurální hematom • •akutní • •chronický • • r7_meningitis Akutní subdurální hematom I •krvácení vzniká mezi tvrdou plenou a arachnoideou •nejčastěji vzniká z poranění přemosťujících či korových žil •typické je šíření hematomu po velké ploše mozku •často doprovázen s pohmožděním a edémem mozku • Akutní subdurální hematom II •KO: -dominuje porucha vědomí • - stejnostranná mydriáza • - kontralaterální hemiparéza • - fatické poruchy • - postupně vznikají příznaky nitrolební • hypertenze ( hyperzenze, bolest hlavy, • nauzea, zvracení, útlum vědomí ) Akutní subdurální hematom III •Dg: CT – nález extracerebrálního hyperdenzního •ložiska (kopíruje větší část povrchu hemisféry ) •a přetlak komorového systému Akutní subdurální hematom IV •Th: konzervativní – do 5 mm povlakového • subdurálního hematomu • operační - u expanzivně se chovajících • subdurálních hematomů - provádí se • evakuace a výplach hematomu z: •rozsáhlé kraniotomie •dekompresivní kraniektomie – při výrazném prolabování mozku Konzervativní pokud není přítomná výraznější kontuze, edém a projevy nitrolební hypertenze. Kraniektomie – dočasné odstranění kostní ploténky, reimplantace kostní ploténky po odeznění edému po 1-2- měsících. Chronický subdurální hematom I •za chronický subdurální hematom se považuje takový výron, který trvá déle než 7 dní od úrazu po odeznění akutní fáze •vyšší věk pacientů ( nad 70 let ) nebo alkoholici a sním spojená atrofie mozkové tkáně •v anamnéze zjištěn drobnější úraz hlavy měsíc i více měsíců před vznikem klinických příznaků (mikrootřesy ), dále poruchy srážlivosti krve, warfarinizace •podstatou je krvácení z přemosťujících žil •hematom se postupně opouzdří a postupně se zvětšuje opakovaným krvácením •postupným odbarvením chronického subdurálního hematomu vzniká tzv. hygrom • Hygrom – po řadě týdnů se rozkladem hemoglobinu mění vzhled tekutiny na žlutou, průhlednou tekutinu a vzniká hygrom- Chronický subdurální hematom II •Dg: CT – hypodenzní ( likvorovaná ) kolekce nad jednou či • oběma hemisférami •KO: příznaky vznikají plíživě – často zaměňovány za demenci či • ischemické postižení snížená výkonnost, spavost, snížené • psychomotorické tempo, bolesti hlavy, zvracení, poruchy • chůze • pozdní příznaky: rozvoj hemiparézy, fatické poruchy, • vzácně epileptické záchvaty •Th: chirurgická – trepanace, evakuace hematomu a výplach • dutiny fyziologickým roztokem, do otvoru se zavádí • subdurální drenáž na několik dní Trepanace nejmenší ( průměr 0,5-4 cm ) přístup do kosti. SDR – s pod tlakem nad úroveň hlavy, bez podtlaku v úrovni nebo pod úroveň hlavy – postupně odpouštíme, někdy pacienti při odsávání bolestivě reagují, hlásíme lékaři, pozor na předrenování. CT z našeho pracoviště- CHSD F.P.l. sin. C:\Users\Martin\Desktop\Obr8.jpg 78- letá pacientka, CHSD řešený 2 trepanacemi s drenáží subdurálního prostoru IMG_1251 IMG_1247 Nitrolební tlak – ICP I •intrakraniální prostor je ohraničen pevným skeletem lebky •objem itrakrania je cca 1700 ml •80% mozková tkáň •10% krve v mozkových cévách •10% likvor •zvětšením jedné z těchto složek vede k nárůstu nitrolebního tlaku Nitrolební tlak - ICP II •Kompenzační mechanismy: •snížení tvorby mozkomíšního moku nebo přesun moku do spinálního kanálu •schopnost autoregulace cévní stěny – snížení krevního průtoku ( ischemie ) •plícní ventilace – hyperventilace – snížení CO2 – hypokapnie = vazokonstrikce – snížení ICP Øpokud dojde k vyčerpání kompenzačních mechanismů organismu, zvyšuje se tlak v intrakraniálním prostoru • (nitrolební hypertenze) a zhoršuje se průtok krve mozkem, následně dochází k mozkovým harniacím (posunům) mozkové tkáně • Nitrolební tlak - ICP III •příčiny nitrolební hypertenze: •úraz, infekce, nádory, CMP, metabolické poruchy, •hydrocefalus •norma ICP – 0-15 mmHg – dospělí • 5 -10 mmHg – děti •hodnota nad 25 mmHg – fatální poškození •monitoring ICP: •GCS nižší než 8bodů + abnormální CT nález •GCS nižší než 8 bodů + normální CT nález + věk nižší •40 let + hemiparéza •GCS vyšší než 8 bodů nejsou jednoznačná doporučení Nitrolební tlak - ICP IV •Klinické příznaky: •mírné zvýšení ICP – bolesti hlavy, nauzea, zdvojené vidění zvracení, objektivní nález na očním pozadí ( do 48 hodin – otok papily zrakového nervu ) •těžká hypertenze – bezvědomí, ložiskové příznaky vyvolané herniací mozku tzv. Cushingův reflex : • – hypertenze • - bradykardie • - poruchy dýchání • Při stlačení mediální části temporálního laloku – mydriáza na straně léze, kontralaterální hemiparéza. Při expanzi v zadní jámě lebeční- přímý tlak na prodlouženou míchu- kvadruplegie, zástava dechu, kardiovaskulární poruchy. Kontraindikace – lumbální punkce!!!! Nitrolební tlak – ICP V •Th: zvýšená poloha hlavy • ihned informujeme lékaře ( otevření SL, • zvýšení odpadů ze ZKD ) • analgosedace • osmoterapie ( manitol, diuretika ) • péče o oběh a perfuzní tlak (určuje průtok • krve mozkem ) Měření ICP •zavedení fibrooptického čidla intraparenchymálně •v nedominantní hemisféře •v temporoparietální oblasti •KI: absolutní – koagulopatie • relativní- neklidný pacient, imunosuprese, • terminální stav U konzervativně nezvladatelné nitrolební hypertenze se provádí dekopmpresivní kraniektomie. DSC01934 DSC01939 DSC01942 DSC01950 Picture 005 Picture 006 Picture 008 Picture 009 DSC01951 LICOX •čidlo zavedené na povrch organismu nebo do tkáně •hodnoty informují o hodnotě tkáňového kyslíku PbO2 – zaznamenávají vazokonstrikci s poklesem perfúze (hypovolemie ) •průměr 30 – 40 •nesmí být hodnota pod 10 Monitoring velká akce 011 Monitoring velká akce 018 Monitoring velká akce 028 HEMEDEX •jedná se o monitorování průtoku krve mozkem ( CBF – cerebral blood flow ) •pro zachování funkce mozku je rozhodující, aby byl průtok krve v mozku zachován •pro zachování průtoku krve mozkem je důležitý další parametr – mozkový perfuzní tlak ( CPP – cerebral perfusion pressure ) •zjistíme jej: CPP = MAP – ICP •normální rozmezí CPP – 65 – 75 mmHg •při snížení mozkového perfuzního tlaku CPP dochází k vazodilataci a zachování průtoku krve mozkem Předoperační příprava v neurochirurgii I • Soubor všech opatření předcházející vlastní operační výkon 1.Vyšetření související s indikací operace •zobrazovací vyšetření - RTG, UZ, DSA,CT, MR •neurologické vyšetření •specifická doplňující vyšetření – endokrinologie, oční vyšetření (perimetr, oční pozadí ), EEG ( elektroencefalografie ), EMG (elektromyografie ), evokované potencionály, ORL vyšetření, stomatochirurgické vyšetření 2.Interní vyšetření - zvažují míru rizika operace z hlediska interního stavu pacienta •základní interní vyšetření – RTG S+P, EKG, biochemické,koagulační vyšetření krve, KO •doplňující vyšetření dle věku a interních onemocnění pacienta – ergometrie, kardiologie, plícní vyšetření, spirometrie, diabetologie, endokrinologie •3. Specifická příprava •hematologická příprava – při poruchách srážlivosti krve ( hemofilie, těžký alkoholismus ) •diabetologická příprava - převedení na krátkodobě působící inzulín •warfarinizovaní pacienti - převedení na krátkodobě působící antikoagulancia ( fraxiparine ) • Předoperační příprava v neurochirurgii II 4.Zajištění krevních náhrad •vyšetření KS, zajištění erytrocytárních koncentrátů, MP, trombonáplav 5.Příprava operačního pole – oholení hlavy dle přání operatéra ( celá, částečně ), u V-P shuntu – oholení i břicha, vyčištění pupíku, op. adenomu hypofýzi - kontrola dutiny nosní – stěr z nosu na bakteroilogické vyšetření, oholení stehna 6.Prevence TEN – kompresivní bandáže •7. Zajištění žilních vstupů – periferie, CŽK 8.Zavedení PMK 9.Vyprázdnění pacienta - den před plánovanou operací glycerynové čípky, mikroklyzma •10. ATB profylaxe 5. • Předoperační příprava v neurochirurgii III •11. Premedikace – předoperační anesteziologické vyšetření •celková anestezie – Diazepam 10 mg p.os. večer před výkonem, 30 min. před výkonem Lexaurin 3mg p.os. •regionální anestezie – večer Diazepam 10 mg p.os., před výkonem Diazepam, Lexaurin tbl p.os. •rozhovor pacienta s neurochirurgem o průběhu a pooperační péči ( informovaný souhlas, souhlas s hospitalizací, seznámení s diagnózou ) •rozhovor pacienta o průběhu anestezie •12. Kontrola dutiny ústní – toaleta, vyjmutí zubní náhrady, rty nenatíráme •13. Odstranění šperků, piercingu, odlakování nehtů •14. Kontrola dokumentace pacienta – označení doby odjezdu na operační sál v teplotce Regionální anestezie. U CHSDH Základní principy léčby na JIP •provedené studie v oblasti poskytování intenzivní péče v celosvětovém měřítku prokazují prospěšnost oborové neurochirurgické JIP, zvláště s přihlédnutím na prognózu a kvalitu života pacientů po neurochirurgických výkonech Základní principy léčby na JIP I 1.Zhodnocení celkového stavu pacienta •hodnocení stavu vědomí dle GCS škály – po 1h •stav zornic – po 1 h – anizokorie, mydriáza •hybnost – prohloubení deficitu – paréza, plegie •řeč – rozvoj poruch řeči – motorická, senzitivní, smíšená fatická porucha •příznaky meningeálního dráždění • • Základní principy léčby na JIP II •2. Ventilační a respirační funkce •poruchy respirace časté u pacientů s poraněním mozku a míchy •pozor na prohloubení sekundárního postižení mozku • z důvodu hypoventilace – hypoxie mozku •kyslíková terapie – kyslíkové brýle, maska •GCS 8 a méně bodů či neschopnost adekvátní spontánní ventilace – intubujeme •indikace TSK u pacientů s nutností UPV po 7 dnech • ( max. 9 dní ) •ventilační režimy: CMV, ASV, SCMV, SPONT •optimalizace ventilačních parametrů: • - dle hodnot paO2 ( pod 8 kPa ) a saturace ( pod 92% ) - dle hodnot optimalizace frakce inspirovaného kyslíku (FiO2 )- zajišťuje dostatečnou dodávku kyslíku do mozku • - dle hodnoty vydechovaného CO2 ( hodnoty do 5 mmHg ) – ovlivňuje objem krve v mozku, zvýšená hladina CO2 v krvi ( hyperkapnie ) způsobuje dilataci mozkových cév a tím se zvyšuje objem krve v cévách a zvyšuje se ICP •vyšetření krevních plynů – ASTRUP PO 6h, preferujeme astrup arteriální ( pH krve, PaO2, PaCO2 ) • Snížená hladina CO2 v krvi ( hypokapnie ) způsobuje vazokonstrikci a vede k mozkové hypoxii – v prvních dnech po mozkovém inzultu je hypoxie nekvíce škodlivá, prohlubuje poruchu autoregulace mozkových cév – rozvoj sekundárního postižení mozku ischemií. Základní principy léčby na JIP III •3.Kardiovaskulární systém •cílem léčby je optimalizovat srdeční výdej pro pokrytí metabolických nároků mozkové tkáně •systémová hypotenze zhoršuje vyhlídky pacienta na přežití •zahajujeme včasnou intravenózní volumterapii • - krystaloidy, koloidy • - vazopresory – noradrenalin (lék první volby, pokud nedojde ke zvýšení TK i přes doplnění objemu ) •Monitorace EKG, TK, P – nezbytná součást péče o pacienty s poškozením CNS – invazivní měření arteriálního tlaku TK • - neinvazivní měření TK Krev přináší do mozku O2+ energii ve formě glukózy, Noradrenalin – ředíme do 5%G,pozor u periferních vstupů na para infuzi – vznikají nekrózy, aplikovat co nejblíže PŽK u CVK proximální vstup Základní principy léčby na JIP IV •POZOR: ühypertenze, bradykardie – Cushingův reflex – značí rozvoj nitrolební hypertenze übradykardie, hypotenze – při poranění krční a hrudní míchy z důvodu vyřazení sympatiku vede k periferní vazoparalýze tekutiny se dostávají do vnitřních orgánů a svalů pod úrovní léze ütachykardie – nespecifický příznak doprovází např. hypertermii, bolesti, nedostatečnou náplň cévního řečiště üneurogenní kardiální arytmie – arytmie u všech typů poškození CNS ütěžké změny na EKG – u pacientů se subarachnoideálním krvácením ürozvoj infarktu myokardu v důsledku vazospasmů v koronárním řečišti • Základní principy léčby na JIP V •4. Laboratorní hodnoty – KO, vnitřní prostředí, hemokoagulace, iontogram, glykemie •osmoticky aktivní iont Na⁺ – hyponatremie • Na nižší než 135 mmol/l – snížení osmolality což má za následek buněčný otok, který zvyšuje ICP a tím zhoršuje mozkové funkce • hypernatremie – Na⁺ vyšší než 150 mmol/l •glykemie – optimální udržovat hladinu cukru 5–10 mmol/l • • • Základní principy léčby na JIP VI •5. Teplota •cílem je udržení normotermie, u neurochirurgických pacientů i mírnou hypotermii 35,5 °C – 36°C •Pozor: zvýšená teplota – zvyšuje průtok krve mozkem což zvyšuje metabolické nároky mozkové tkáně na spotřebu O2 a glukózy Základní principy léčby na JIP VII •6. Cerebrovaskulární monitorace •cílem je udržení průtoku krve mozkem •sledujeme: - intrakraniální tlak - ICP čidlo ( 0-15 mmHg) -průtok krve mozkem HEMEDEX - sleduje nepřímý parametr CPP ( mozkový perfúzní tlak 65 – 75 mmHg ) •hodnota tkáňového kyslíku PbO2 – zaznamenávají vazokonstrikci s poklesem perfúze (hypovolemie ) - průměr 30 – 40 •NIRS - přímá mozková oxymetrie •SjVO2 – saturace smíšené žilní krve z dané poloviny mozku přes měření z jugulárního bulbu • Základní principy léčby na JIP VIII •7. Výživa •dostatečná výživa je důležitá pro zvýšené metabolické nároky organismu v pooperačním období pro správné hojení op.rány a rekonvalescenci •cílem je dosažení co nejrychlejší plné enterální nutrice ( dáváme přednost před parenterální výživou ) •parenterální výživa u pacientů s nemožností enterálního příjmu podáváme nejpozději do 3 dnů od přijetí •zavedení NGS, OGS – (orogastrické sondy u pacientů s frontobazálním poraněním, poranění pyramidy ) •v akutní fázi necháváme sondu na spád – prevence aspirace + zvýšená poloha •přepolohování sondy po 12h, přesondování dle SOP ( kontrola správného zavedení RTg kontrolou nebo lakmusovým proužkem dle pH žaludečního obsahu •u pacientů s poruchou polykaní – nebezpečí aspirace, skryré aspirace – bronchopneumonie – FEES test ev. zvážení zavedení PEGu •kontrola výživových parametrů 1x týdně – ALB, PREALB, CB, iontogram, glykemie, JT •založení výživového dekurzu během příjmu a následná konzultace s nutričním terapeutem dle výživových hodnot • Základní principy léčby na JIP IX •8. Neurorehabilitace •cílem je prevence vzniku kontraktur a dekubitů, zachování či obnovení svalové síly •pasivní RHB – zahajujeme co nejdříve i u • pacientů v bezvědomí – dechová cvičení, • pasivní cvičení končetin, snaha co nejdříve • odpojit pacienta od ventilátoru •koncept bazální stimulace ( anamnéza – jídlo, vůně, zvyklosti, zapojení rodinných příslušníků, uklidňující, povzbuzující koupele ) •aktivní RHB – pacient cvičí sám dle instrukcí fyzioterapeuta •RHB neurologických deficitů v oblasti obličeje • Základní principy léčby na JIP X •9. Farmakologická terapie •analgosedace – ( benzodiazepiny, opioidy, anestetika ) •Osmoterapie – Manitol •Diuretika •kortikoidy •Hemostiptika •Analgetika – pozor na analgetika ovlivňující vědomí •Antipyretika •ATB •Nízkomolekulární antikoagulancia – prevence TEN •Antiepileptika – kontinuálně i.v., dále převádíme na tbl. formu časovaně •Vazopresory •antihypertenziva Základní principy léčby na JIP XI •10. Péče o operační ránu • zajistíme aseptické podmínky převazu op.rány •sledujeme: • - bolestivost • - prosak ( krvavý, likvorovitý ) • - fluktuaci – prosak mozkomíšního moku a krve do podkoží – zvýšená poloha pacienta, komprese rány, denně převazy, restrikce tekutin, diuretika , aktivace či zavedení SL •Kraniektomie – označení odstranění kostní ploténky na obvaz, nepolohovat na stranu kraniektomie, nepoužívat kompresivní obvazy ( stlačení mozku ) Základní principy léčby na JIP XII •11. Péče o invazivní vstupy •PŽK, CVK, ARK – hodnoceni dle škály Maddona, zápis do dokumentace ( den zavedení, zrušení, znovuzavedení ) •PMK – kontrola diurézy, barvy, příměsi,zápachu, 2x týdně kontrola vzorku moči na bakteriologické vyšetření, při výskytu infekce přecévkujeme – zápis do dokumentace, výměna PMK dle materiálu ( PVC 14.dní, polyuretan 21 dnů ) •ETK, TSK – péče dýchací cesty – 2x týdně odběr sputa na bakteriologické vyšetření, kontrola okolí TSK, výměna krytí, kontrola sputa, množství, příměs, vzhled, výměna za tři dny •Drény – subgaleární, mezisvalový, epidurální, subdurální, drén v abscesovém ložisku, proplachový drén – roztok 1% Braunolu – kontrola příjmu a výdeje z drénu • - drény s podtlakem – nad úrovní hlavy, pozvolna odpouštět při přisávání likvoru pouze zprůchodňujeme a informujeme lékaře • - drény se zrušeným pod tlakem – sterilní jehlou zrušíme podtlak a na jehlu vložíme sterilní tampon, či antibakteriální filtr a pevně fixujeme, drén uložíme pod úroveň nebo v úrovni hlavy • - lékař určí maximální množství odpadů z drénu – sledujeme, příměs likvoru, množství, bolestivost při odsávání celkové množství odpadů z drénů za 24h zapisujeme do teplotky • - SL , ZKD • • Základní principy léčby na JIP XIII •12. Bezprostřední pooperační péče •po operaci nebo při oběhové nestabilitě – šetrná manipulace s pacientem (24 -48 h) •Elevace pacienta 30 – 45° •Kontrola stavu vědomí , zornice, saturace •Připojení pacienta na monitor a sledování FF •Kontrola stavu kůže - vypodložení predilekčních míst a paretických končetin, ev. přiložení antidekubitárních náplastí na predilekční místa ( Allevyn ) •Péče o oči - prokapeme očními kapkami, otřeme zbytky masti ze sálu, u ventilovaných pacientů aplikujeme O.Azulen mast v nadbytku do očí po 4h opakujeme, ev . dle potřeby, nedovírání víčka ( paréza lícního nervu ) aplikace očních kapek a masti do oka – prevence vysychání rohovky, přiložení náplasťové komůrky pro zvlhčení oka •Péče o dutinu ústní – 2h po operaci nic p.os – výtěr úst vodou nebo ústní vodou, zvlhčování rtů, promazání rtů, po 2 h nabízení tekutin p.os. - sledujeme nauzeu, polykání •Pacienty na ŘV – odsajeme z dýchacích cest a po 12h přepolohováváme ETK, NGS, OGS •Sledujeme likvoreu, ororheu – odebrání vzorku na beta – trace protein •Sledování diurézy specifické váhy moči •Prevence TEN – elevace DKK, elastické punčochy •Podávání medikace dle ordinace •Sledování výdeje z drénů, NGS •Sledování bolesti Faktory vedoucí k sekundárnímu poranění mozku •Hypotenze – systolický tlak pod 90 mmHg •Hypoxemie – PaO2 pod 8kPa, SpO2 pod 92% •Globální ischemie CPP pod 50mmHg •Regionální ischemie – vazospazmy •Anemie – hemoglobin po 90 •Hypertermie – nad 38°C •Mezní hyper – hypokapnie •Hyper – hypoglkemie •Hyper - hyponatremie Multimodální monitoring 1.Intrakraniální tlak ICP 2.Mozkový perfúzní tlak CPP 3.Průtok krve mozkem CBF 4.Hladina tkáňového O2 5.Mikrodialýza ) laktát, pyruvát, glycerol, glutamát, glukóza ) 6.Parciální tlak O2 v jugulárním bulbu • •Děkuji za pozornost Základní neurologické vyšetření I •Hodnocení stavu vědomí •kvantitativní – somnolence • - sopor • - kóma •kvalitativní – amence ( zmatenost ) • - delirium • - obnubilace (mrákotné stavy ) Základní neurologické vyšetření II Glasgow coma scale - GCS • • Body Oční Slovní Motorická 6 Vyhoví výzvě 5 Orientován Cílený obranný pohyb 4 Spontánní Zmatený Necílený pohyb na bolest 3 Na oslovení Jednotlivá, nesouvislá slova Flekční (dekortikace) 2 Na bolest Neartikulované zvuky Extenční (decerebrace) 1 Nic Nic Nic GCS 15b pacient při jasném vědomí, bezvědomí GCS 8b, GCS 3b hluboké koma bez reakce na zevní podněty. U pacienta při vědomí hodnotíme kvalitu jeho odpovědi ( orientovanost, zmatenost, afázie ) a spolupráci nemocného. Základní neurologické vyšetření III •Hodnocení šíře a reaktivity zornic -izokorické -anizokorické ( na stejném straně postižení mozkové tkáně ) -mióza – opiáty, barbituráty -mydriáza – krvácení SAK, po proběhlém epileptickém záchvatu, symptom fatálního rozvinutí edému mozku -fotoreakce – reakce zornic na osvit -pozor - ovlivnění velikosti zornic podáváním léků Základní neurologické vyšetření IV •Hodnocení hybnosti •– určujeme stranu a rozsah poruch hybnosti • končetin a cítivosti •paréza – částečná neschopnost aktivního volního pohybu Ømonoparéza - postižení jedné končetiny ( útlak nervosvalového plexu ) Øhemiparéza – postižení pravé nebo levé poloviny těla • ( SDH ) Øparaparéza - postižení dolní poloviny těla ( sy caudy equine) Økvadruparéza – postižení všech končetin ( sténóza páteřního kanálu v oblasti krční páteře ) •plegie – úplná ztráta aktivního volního pohybu Základní neurologické vyšetření V •Vyšetření hlavových nervů •zrakový nerv ( II. ) •- dvojité vidění •výpadky zorného pole – hemianopsie – adenom hypofýzy •okohybné nervy ( III., IV., VI. ) •- stáčení bulbů - ke straně léze – např. při krvácení do • bazálních ganglií •- při epileptickém záchvatu stáčení bulbů na • stranu opačnou •- pokles víček ( ptóza ) •lícní nerv ( VII. ) •- pokles poloviny tváře •- pokles koutku •- cítivost tváře •- lagoftalmus – nedokonalé uzavření víčka – pozor na vysychání rohovky •( zamračit se, zavřít víčka, zapískat, vycenit zuby ) •polykání ( IX. – XII. ) •- sledujeme schopnost pacienta polykat – kašel, vytékání tekutiny z ústního koutku, kontrola dutiny • ústní po každém jídle – ulpívání potravy v dutině ústní •- dysfagie – porucha polykání – FEES ( Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing ) – ORL + logoped •- riziko tiché aspirace • - • • Základní neurologické vyšetření VI •Hodnocení řeči -rozdělení řeči na tzv. zevní a vnitřní •zevní řeč – vytváření řeči při mluvení • - tvoří ji hlasivky, svalstvo mluvidel • (jazyk, rty, patro, hltan) Ødysfonie – porucha hybnosti hlasivek - chraptivý hlas Øafonie – úplná ztráta hybnosti hlasivek, chybí produkce zvuků, možné je pouze šeptání Ødysartrie – postižení svalstva mluvidel, porucha artikulace, zhoršené vyslovování •vnitřní řeč – má složku výrazovou ( expresivní ) a vnímavou ( perceptivní ). Při postižení vnitřní řeči mluvíme o fatických poruchách Základní neurologické vyšetření VII •Fatické poruchy I Øexpresivní fatická porucha ( motorická ) -( Brocova, motorická přední, frontální, neplynulá ) – nejčastěji vzniká • postižením Brocova centra na laterální straně frontálního laloku • dominantní hemisféry -ztráta schopnosti mluvit -řeči mluvené i psané rozumí -řeč namáhavá, zvláštní přízvuk, četné gramatické chyby, opakování slov, zkomolení slov, tzv. telegrafický styl – užívání krátkých vět s úsporou slov -uvědomuje si nedostatky řeči, stydí se nebo se zlobí na svou nemohoucnost •afázie – úplná expresivní fatická porucha, pacient není schopen žádné řečové produkce Základní neurologické vyšetření VIII •Fatické poruchy II Øsenzorická fatická porucha -( Wernickeova, perceptivní, zadní, temporální, plynulá ) – vzniká v zadní části temporálního laloku dominantní hemisféry -nerozumí mluvenému slovu -vázne chápání, opakování -nevyhoví správně na výzvu -špatně pojmenuje předměty -vlastní mateřština zní jako cizí neznámá řeč -řeč je plynulá s dobrým vyslovováním, přiměřeně dlouhými větami a normální melodií -častá zkomolená slova ( silnice x silice ), záměna slov podobného významu, větším nahromadění zkomolených slov je smysl řeči nejasný •- vadu řeči si neuvědomuje Základní neurologické vyšetření IX •Fatické poruchy III Øtotální fatická porucha ( smíšená ) -rozsáhlé postižení dominantní hemisféry se současným postižením Brocovy a Wernickeovy oblasti -úplná ztráta schopnosti tvořit řeč nebo chápat jazyk -schopnost sdělit něco řečí je zanedbatelná -řečové automatismy fungují bez větších poruch (kletby) -často provázena pravostrannou hemiparézou či hemiplegií ( jako expresivní fatické poruchy – praváci ) - Základní neurologické vyšetření X •Příznaky meningeálního syndromu •spazmus šíjového svalstva – omezení předklonu hlavy •opistotonus – nucené držení hlavy v záklonu v důsledku zvýšené svalové kontrakce •pacient není schopen přiblížit ústa ke kolenům •sedí-li pacient, opírá se horními končetinami za zády o podložku •světloplachost •přecitlivělost na pohmat, poklep, stisk • –