DIAGNOSTIKA A LÉČBA V PSYCHIATRII MUDR.JITKA HÜTTLOVÁ OSNOVA OSNOVA ▸ diagnostika v psychiatrii ▸ mezinárodní klasifikace nemocí ▸ terapie v psychiatrii ▸ elektrokonvulzivní terapie ▸ nežádoucí účinky vyžadující intenzivní péči (NMS, serotoninový syndrom) DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII ▸ jedna z nejobtížnějších ze všech medicínských oborů ▸ 1) hlavní - rozhovor (klinické psychiatrické vyšetření) ▸ 2) pomocné metody (psycholog.vyšetření, zobrazovací metody, laboratorní metody….) DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII 1) KLINICKÉ PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ ▸ Hl. zdroj informací - ROZHOVOR a POZOROVÁNÍ 3 oblasti ▸ Subjektivní prožívání – co cítí, co si myslí, co vnímá…. ▸ Chování a neverbální komunikace, vizáž – projev, řeč, gestikulace, pohyb…. ▸ Objektivní informace – od rodiny, kamarádů….. DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII ZÁSADY VEDENÍ POHOVORU I ▸ Délka – cca hodinu ▸ Podáme ruku, představíme se, seznámíme s pacienta s průběhem vyšetření ▸ Soukromí (x agresivní pacient) ▸ Naslouchat, projevit zájem, vyjádřit pochopení a porozumění ▸ Nemoralizujeme, nesoudíme, neradíme….. ▸ Co nejpřirozenější ▸ Pocit důvěry DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII ZÁSADY VEDENÍ POHOVORU II ▸ Většinou otázky s otevřeným koncem (nesugestivní, navádějící)…..někdy nutné i cílené otázky ▸ Povzbuzujeme, shrnujeme již řečené ▸ Nejdřív prostor pacientovi - necháme volně hovořit ▸ Následně cílené otázky a psychopatologii (propátrat všechny složky psychiky) DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII SPECIÁLNÍ SITUACE Typ pacienta Specifikace rozhovoru Bradypsychický, aspontánní, uzavřený Strukturovaný rozhovor, jednodušší otázky, větší aktivita vyšetřujícího Manický, zabíhavý, velmi nesoustředěný Větší korekce, usměrňujeme, direktivnější Psychotický Bludy – nevyvracet ani nepotvrzovat….vyjádřit pochopeni pro aktuální prožívání (soustředit se na pocity, které v pacientovi vyvolávají) Agresivní Nebýt sám v uzavřené místnosti, sedět blízko dveří, možnost úniku, příp. ukončit rozhovor DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII ANAMNÉZA ▸ Rodinná anamnéza – dispozice k duševnímu onemocnění ▸ Osobní anamnéza – důležitá období v životě, rizikové vlivy pro vznik určitých onemocnění ▸ Somatická anamnéza – porucha funkce nebo struktury mozku ▸ Psychiatrická anamnéza – dosavadní průběh onemocnění, efekt terapeutických postupů v minulosti DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ▸ Co pacienta přivádí ▸ Vyšetření psychických funkcí ▸ Úkol: popsat vědomí a orientaci, emotivitu, vnímání, myšlení, pozornost, paměť, intelekt, osobnost, náhled…… celkové vzezření, postoj k vyšetření, psychomotorika, řeč DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ ▸ Úvodní shrnutí, proč pacient vyšetřován, jak a za jakých okolností se k vyšetření dostal. ▸ V dalším odstavci popis, jak pacient působí, jak spolupracuje, jak přistupuje k vyšetření, co je na něm nápadné apod. ▸ Dále popis stavu i slovy pacienta, používat i uvozovky, co přesně řekl, pokud se vám to zdá výstižné. ▸ Nejprve necháme pacienta popsat jeho potíže, pak klademe doplňující otázky. Vždy uvést, s čím tady je, jak dlouho potíže trvají. Jakou má náladu, jestli má sebevražedné myšlenky? Má potíže se spánkem? Má chuť k jídlu? Co si myslí o tom, že je vyšetřován/hospitalizován - považuje to za potřebné? DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII STATUS PREASENS PSYCHICUS ▸ SPP: při vědomí, lucidní, plně orientována allo- i autopsychicky. Zevnějšek bez nápadnosti, odpovídající. Kontakt kvalitní, spolupracuje. PM tempo v normě. Odpovědi bez latencí, v kategorii dotazu, spontánně rozvíjí. Řeč přiměřené hlasitosti, artikulovaná, bez poruch výslovnosti. Emotivita v normě. Nálada v normě, bez tenze a anxiety. Myšlení normálního tempa, koherentní, bez bludů či obsesí, schopnost abstrakce není narušena. Vnímání bez patologických jevů. Socializace dobrá, vztahy v rodině harmonické. Abusus návykových látek zanedbatelný. Intelekt odhadem v normě. Osobnostní rysy orientačně bez výraznější patologie. Suicidální myšlenky neguje, bez suicidálních tendencí. Plná nosognose. DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII SYNDROMOLOGICKÁ DIAGNÓZA ▸ Syndrom - komplex příznaků ▸ Nejdůležitější projevy nemocného ▸ Př.anxiózní, apaticko-abulický, manický, halucinatorní…… ▸ Syndrom neznamená diagnóza - 1 syndrom možné najít u víc diagnóz DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOZA ▸ rozvaha, ke které diagnóze daný syndrom přiřadíme ▸ Př. anxiózní syndrom (úzkost) - neurotické poruchy, depresivní poruchy, psychotická onemocnění, demence……. ▸ halucinatorní syndrom(halucinace) - schizofrenie, toxická psychóza, mánie s psychotickými příznaky, deliria….. DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII NOSOLOGICKÁ DIAGNÓZA ▸ dle MKN-klasifikace DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII PSYCHIATRICKÉ VYŠETŘENÍ - SOUHRN ▸ Identifikační údaje ▸ Anamnéza ▸ Osobní ▸ Rodinná ▸ Somatická ▸ Psychiatrická ▸ Nynější onemocnění ▸ Psychopatologický rozbor ▸ Syndromologická diagnóza ▸ Diferenciální diagnóza ▸ Nosologická diagnóza ▸ Terapeutický plán DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII TERAPEUTICKÝ PLÁN ‣ plánovaná vyšetření (např. lab. vyšetření, EKG, EEG, zobrazovací metody, psychologické vyšetření, konzilia) ‣ plánovaná terapie (např. režimová terapie, psychoterapie, farmakoterapie, ECT, rTMS) DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII ▸ 1) hlavní - rozhovor (klinické psychiatrické vyšetření) ▸ 2) pomocné metody (psycholog.vyšetření, zobrazovací metody, laboratorní metody….) DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII 2) POMOCNÉ METODY ‣ Zobrazovací metody v psychiatrii ‣ Strukturální (MRI, CT) ‣ Funkční (EEG, MEG, SPECT, PET, fMRI) DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII 2) POMOCNÉ METODY ‣ Laboratorní vyšetření v psychiatrii ‣ Rutinní laboratorní vyšetření ( = krevní obraz a základní biochemické vyšetření), často dále prováděno toxikologické vyšetření moči ‣ Specificky navíc: ‣ Demence: B12 + kyselina listová ‣ Deprese: TSH, fT4 ‣ Alkoholismus: CDT - karbohydrát deficientní transferin(>6%) jaterní enzymy ‣ Neuroinfekce: biochemie a serologie likvoru ‣ MNS: kreatinkináza ‣ Lithium: urea, kreatinin, T4, TSH, EKG ‣ TDM ( = therapeutic drug monitoring) – sledování plazmatických hladin psychofarmak DIAGNOSTIKA V PSYCHIATRII 2) POMOCNÉ METODY ‣ Psychologické vyšetření ‣ skládá se z klinických a standardizovaných metod ‣ nestanovuje diagnózu MKN KLASIFIKACE MKN KLASIFIKACE ▸ Mezinárodní klasifikace nemocí ▸ publikace Světové zdravotnické organizace (WHO), hl. v Evropě ▸ vznik 1893 ▸ nyní 10.revize (11 od 1/2022) ▸ DSM-V, Diagnostický a statistický manuál (hl. USA) .. ..F00-F09 organické duševní poruchy vč. symptomatických demence, deliria, další organické poruchy…. F10-F19 duševní poruchy a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních l. akutní použití, škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav… F20-F29 schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy schizofrenie, poruchy s bludy, akutní přechodné psychotické poruchy, schizoafektivní poruchy… F30-F39 afektivní poruchy (poruchy nálady) manická fáze, depresivní porucha, BAP… F40-F49 neurotické, stresové a somatoformní poruchy agorafobie, specifické fobie, sociální fobie, panická poruchy, GAD, OCD, posttraum.stres.porucha… F50-F59 syndromy poruch chování, spojené s fyziol.poruchami a somatickými faktory PPP-ment.anorexie, ment.bulimie, spec.poruchy spánku, sexuální poruchy, šestinedělí…. F60-F69 poruchy osobnosti a chování u dospělých emočně-nestabilní, disociální, anankastická, závislá, histrionská…. F70-F79 mentální retardace lehká, střední, těžká, hluboká… F80-F89 Poruchy psychického vývoje spec.vývoj.poruchy školních dovedností, autismus, aspergerův syndrom, ADHD… F90-F98 poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání ADHD, poruchy chování…. F99 neurčená duševní TERAPIE V PSYCHIATRII TERAPIE V PSYCHIATRII ‣ A. Biologická léčba ‣ psychofarmakoterapie ‣ elektrokonvulzivní terapie (ECT) ‣ repetitivní transkraniální magnetickárezonance (rTMS) ‣ hluboká mozková stimulace(DBS) ‣ stimulace nervus vagus ‣ fototerapie ‣ B. Psychosociální léčba ‣ Psychoterapie ‣ psychiatrická rehabilitace ‣ další (muzikoterapie, ergoterapie, arteterapie….) TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ‣ terapeutická metoda, kdy mozkem prochází slabý elektrický proud, záměrně vyvoláváme krátký epileptiformní záchvat ‣ vznik ve 30.letech 20.století ‣ r. 1946 - terapeutické přikládání rejnoka elektrického k hlavě pacientů s bolestmi hlavy ‣ r. 1933 - inzulinová komata, během nichž někteří pacienti prodělali epileptický paroxysmus. ‣ princip: není 100% znám - předpokládá se kombinace - změny prokrvení, změny propustnosti hematoencefalické bariéry, změny v systému serotonergním, noradrenergním, dopaminovém…. TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ▸ impulzy tvaru obdélníku - dle šířky impulsu krátká (0.5-2 ms) nebo ultrakrátká (0.1-0.4 ms) ▸ unilaterální (dle D`Eliy) nebo bilaterální (bifrontotemporální, bifrontální) ▸ nastavení intenzity stimulace (dle věku) ▸ indikace: deprese, schizofrenie, mánie, neuroleptický maligní syndrom, schizoafektivní porucha (OCD, Tourettův syndrom…) ▸ kontraindikace: sbsolutní kontraindikace neexistují, vždy je třeba individuálně posoudit riziko vs. přínos (dříve se mezi absolutní KI uvádělo: zvýšený intrakraniální tlak, akutní CMP nebo stav do tří měsíců po CMP, intrakraniální nebo aortální aneurysma, intolerance anestezie) TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ‣ Informovaný souhlas s ECT (s výjimkou vitální indikace). ‣ Laboratorní testy a interní vyšetření. ‣ Příprava pacienta: alespoň 8 hodin před zákrokem zajistit lačnění a žíznění, zákaz kouření. ‣ Premedikace: atropin 1mg s.c. ke zmírnění sekrece z dýchacích cest asi 30 až 45 minut před zákrokem (event. i.v. bezprostředně před ním). TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ‣ Tým: ‣ Psychiatr (velmi těžká úloha psychiatra ☺ ) ‣ 2 psychiatrické sestry ‣ Anesteziolog ‣ Anesteziologická sestra ‣ Pacient leží na lehátku, zajištěn periferní žilní vstup ‣ Přiloženy elektrody k aplikaci elektrického stimulu a ke snímání paroxysmálního EEG a EKG ‣ Je nutné sledovat odpor, který se snižuje pomocí EKG gelu. TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ▸ TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ‣ Anestezie (propofol) a myorelaxace (sukcinylcholin jodid) ‣ Oxygenace sledována pulsním oxymetrem ‣ Po nástupu myorelaxace (po odeznění fascikulací svalstva) je oxygenace přerušena, pacientovi je vložen do úst roubík a aplikuje se modifikovaný elektrický stimulus, který se skládá z krátkých pravoúhlých pulsů. Šířka těchto pulsů je zpravidla jedna milisekunda, frekvence je 70 Hz. Celý stimulus trvá 0,5 až 8 sekund. Na přístroji se nastavuje velikost náboje v procentech, přičemž 100% je 504 mC. Ostatní parametry nastavuje přístroj (v současnosti 2. nebo 3. generace) automaticky. Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ▸ krátkodobá anestezie, myorelaxant (propofol, succinylcholine) ▸ 3xtýdně, minimálně 6 zákroků ▸ NÚ: bolest hlavy, svalů, nauzea, porucha kognitivních funkcí (hl.retrográdní, i anterográdní paměť) TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ‣ Po aplikaci stimulu se sleduje průběh epileptického paroxysmu na EEG a také jeho průvodní jevy (rezidua křečí) na pacientovi. Paroxysmus by měl trvat alespoň 20 až 30 sekund a ne déle než 2 až 3 minuty ‣ Po odeznění konvulzí je pacient znovu oxygenován, poté je vzbuzen, uložen do stabilizované polohy a minimálně ještě jednu hodinu nepřetržitě sledován sestrou TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNÍ TERAPIE ‣ Akutní léčba: užívá se většinou 6 až 12 aplikací (maximálně 20) s frekvencí jedenkrát denně až jedenkrát za dva týdny (většinou však třikrát týdně). ‣ Pokračovací a udržovací léčba: používá se spíše výjimečně, většinou s frekvencí jedenkrát měsíčně. TERAPIE V PSYCHIATRII ELEKTROKONVULZIVNI TERAPIE - NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ‣ Přechodné poruchy paměti ‣ Bolesti hlavy ‣ Bolesti svalů ‣ Nausea ‣ Vzácné nežádoucí účinky jako apnea, arytmie, aspirační bronchopneumonie TERAPIE V PSYCHIATRII TERAPIE V PSYCHIATRII ‣ A. Biologická léčba ‣ psychofarmakoterapie ‣ elektrokonvulzivní terapie (ECT) ‣ repetitivní transkraniální magnetickárezonance (rTMS) ‣ hluboká mozková stimulace(DBS) ‣ stimulace nervus vagus ‣ fototerapie ‣ B. Psychosociální léčba ‣ Psychoterapie ‣ psychiatrická rehabilitace ‣ další (muzikoterapie, ergoterapie, arteterapie….) TERAPIE V PSYCHIATRII HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE ‣ Neinvazivní terapeutická metoda, slouží ke stimulaci malice oblast mozku ‣ Generator magnetického pole (cívka) je umístěna blízko hlavy ‣ Opakované působení krátkých pulzů silného magnetického pole na definovanou oblast mozku. ‣ Pulzy silného magnetického pole ovlivňují aktivitu nervových buněk v dané lokalitě: ‣ nízkofrekvenční (1 Hz) rTMS oslabuje aktivitu cílené kortikální oblasti ‣ vysokofrekvenční rTMS oblast naopak aktivuje ‣ vysoké frekvence magnetického pole cílenou oblast naopak aktivují ‣ Indikace: periodic depresivní porucha, negative příznaky schizofrenie, sluchové halucinace ‣ Nežádoucí účinky: epi paroxysmus, mírná bolest hlavy ‣ TERAPIE V PSYCHIATRII HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE ‣ Neurochirurgická metoda ‣ Implantace neurostimulátoru, který vysílá elektrické impulzy do specifických oblast mozku (mozkových jader). ‣ Indikace: farmakorrezistentní deprese, OCD) TERAPIE V PSYCHIATRII TERAPIE V PSYCHIATRII ‣ A. Biologická léčba ‣ psychofarmakoterapie ‣ elektrokonvulzivní terapie (ECT) ‣ repetitivní transkraniální magnetickárezonance (rTMS) ‣ hluboká mozková stimulace(DBS) ‣ stimulace nervus vagus ‣ fototerapie ‣ B. Psychosociální léčba ‣ Psychoterapie ‣ psychiatrická rehabilitace ‣ další (muzikoterapie, ergoterapie, arteterapie….) TERAPIE V PSYCHIATRII STIMULACE NERVUS VAGUS ‣ Metoda, kdy jsou vysílány elektrické impulzy k nervus vagus. ‣ Indikace: farmakorezistentní epilepsie, rezistentní deprese ‣ Generátor vysílá elektrické impulzy pod nervous vagus do mozkového kmene a dele do dalších oblastí mozku ‣ TERAPIE V PSYCHIATRII TERAPIE V PSYCHIATRII ‣ A. Biologická léčba ‣ psychofarmakoterapie ‣ elektrokonvulzivní terapie (ECT) ‣ repetitivní transkraniální magnetickárezonance (rTMS) ‣ hluboká mozková stimulace(DBS) ‣ stimulace nervus vagus ‣ fototerapie ‣ B. Psychosociální léčba ‣ Psychoterapie ‣ psychiatrická rehabilitace ‣ další (muzikoterapie, ergoterapie, arteterapie….) TERAPIE V PSYCHIATRII FOTOTERAPIE ‣ Expozice jasnému světlu o různých vlnových délkách ‣ Pacient seed nebo leží u zařízení (světelný box). Box vyzařuje jasné světlo imitující přirozené venkovní světlo. ‣ Princip - ovlivnění neurotransmiterů spojených s náladou a spánkem ‣ Princip - ovlivnění biorytmů ‣ Indikace: léčba SAD (sezónní afektivní porucha), ostatní typy depresivních epizod, poruchy spánku… ‣ Nežádoucí účinky: únava očí, bolesti hlavy, nevolnost, podrážděnost, nervozita NMS NEUROLEPTICKÝ MALIGNI SYNDROM ▸ Antipsychotiky navozený, život ohrožující stav ▸ Klinický obraz: 1.hypertermie, 2.svalová rigidita, 3.kvalitativní poruchy vědomí, 4.deregulace autonomního nervového systému ▸ incidence nízká: pod 0,05 % ▸ mortalita: 5,6 % ▸ vznik: po užití AP 1. i 2.generace ▸ etiopatogeneze: výrazná blokáda D2 receptorů v CNS - náhlé snížení receptorové stimulace - nedostatek dopaminergní stimulace vede k řadě procesů. Dopamin reguluje tělesnou teplotu (termoregulační centrum hypotalamu), motorickou koordinaci a svalový tonus (bazální ganglia).  ▸ etiopatogeneze: další hypotéza - toxický vliv na muskuloskeletální vlákna NMS NEUROLEPTICKÝ MALIGNI SYNDROM ▸ Příznaky: ‣ horečka (většinou nereaguje na antipyretika) ‣ svalová rigidita ‣ kolísavý stav vědomí - dezorientace, PM agitovanost ‣ dysautonomie - nestabilní puls, hypertenze, provozní pocení, sialorrhea, inkontinence moči ▸ Laborator.vyš.: ▸ vysoká kreatinkináza (CK>600 UI/l) ▸ zvýšení myoglobinu v moči a seru (rhabdomyolýza) ▸ leukocytóza ▸ zvýšení zánětlivých marketů (CRP, sedimentace…) NMS NEUROLEPTICKÝ MALIGNI SYNDROM ▸ Diferenciální diagnóza: ▸ Infekce CNS (lumbální punkce, magnetická rezonance….) ▸ Letální katatonie ▸ Serotoninový syndrom, intoxikace lithiem, maligni hypertermie ▸ NMS NEUROLEPTICKÝ MALIGNI SYNDROM - TERAPIE ▸ nespecifická ▸ vysazení látky ▸ zajištění příznivé okolní teploty včetně chlazení těla ▸ dostatečné zajištění výživy, hydratace  ▸ oxygenace ▸ korekci iontové dysbalance a pH ▸ antihypertenziva typu blokátorů kalcia ▸ aplikace heparinu k  prevenci plicní embolie ▸ vysazení látky, zajištění příznivé okolní teploty včetně chlazení těla, dostatečné zajištění výživy a  hydratace specifická NMS NEUROLEPTICKÝ MALIGNI SYNDROM - TERAPIE ▸ specifická ▸ dantrolen ▸ derivát hydantoinu ▸ původně byl užíván pro svalově relaxační schopnosti v neurologii ▸ potlačuje proces excitace-kontrakce svalových buněk vazbou na ryanodinové (spojené s kalciovými kanály) receptory, a tak snižuje intracelulární kalcium. ▸ intravenózně, v dávce 1-10 mg/kg nebo per os 50-600 mg denně ▸ bromokriptin ▸ agonista dopaminových receptorů ▸ začínáme zpravidla dávkou 2,5 mg 3krát denně, je možné zvýšit na 7,5 mg 3krát denně do maxima 45 mg ▸ NÚ: nauzea, zvracení, zhoršení psychického stavu ▸ ECT NMS NEUROLEPTICKÝ MALIGNI SYNDROM - NÁSLEDNÁ PÉČE ▸ 1. preskripce nízkopotentních antagonistů dopaminových receptorů ▸ 2. pomalá titrace ▸ 3. vyhnout se parenterální aplikaci ▸ 4. nepodávat AP (pokud to není nezbytné), které vedlo k rozvoji NMS SEROTONINOVÝ SYNDROM SEROTONINOVÝ SYNDROM ‣ hyperstimulace serotoninového (5-HT) systému ‣ klinické obraz: změny psychického stavu (úzkost, zmatenost, hypománie, agitovanost), neurologické poruchy (myoklonus, hyperreflexie, tremor, ztráta koordinace), gastrointestinální příznaky (průjem, zvracení), kardiovaskulární příznaky (hypertenze, tachykardie), vegetativní symptomy (pocení, horečka). ‣ vznik: nevhodné lékové kombinace (hl.SSRI + inhibitory monoaminooxidáz…) ‣ zvýšená serotoneryní aktivita v centrální i periferní části NS SEROTONINOVÝ SYNDROM SEROTONINOVÝ SYNDROM ‣ Antidepresiva a stabilizátory nálady ‣ SSRI: fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin, fluvoxamin, escitalopram, ‣ inhibitory MAO (např. moklobemid, selegilin) ‣ SNRI: např. venlafaxin t ‣ TCA ‣ další: mirtazapin, lithium, buspiron ‣ Opioidy ‣ fentanyl, tramadol, pethidin, dextromethorfan ‣ Antimigrenika ‣ triptany (např. sumatriptan), karbamazepin, kyselina valproová ‣ Antiemetika ‣ metoklopramid, ondansetron, sibutramin, granisetron, palonosetron SEROTONINOVÝ SYNDROM SEROTONINOVÝ SYNDROM ‣ příznaky: ‣ změny psychického stavu (úzkost, zmatenost, hypománie, agitovanost) ‣ neurologické poruchy (myoklonus, hyperreflexie, tremor, ztráta koordinace) ‣ gastrointestinální příznaky (průjem, zvracení) ‣ kardiovaskulární příznaky (hypertenze, tachykardie) ‣ vegetativní symptomy (pocení, horečka). ‣ laborat.vyš.: ‣ není specifický parametr SEROTONINOVÝ SYNDROM SEROTONINOVÝ SYNDROM - TERAPIE ▸ vysazení všech serotonergních látek (často normalizace stavu do 24 hodin) ▸ nespecifická (podpůrná) ▸ např. zevní ochlazování ▸ při agitovanosti omezení v lůžku (BZD) ▸ zajištění umělé plicní ventilace při respirační insuficienci ▸ antikonvulziva při záchvatech ▸ benzodiazepiny při myoklonech ▸ antihypertenziva při hypertenzi SEROTONINOVÝ SYNDROM SEROTONINOVÝ SYNDROM - TERAPIE ▸ specifická ▸ 5HT antagonisté ▸ cyproheptadin (4–8 mg per os opakovaně po 2–4 hodinách do maximální celkové dávky 0,5 mg/kg/den), riziko vzniku močové retence ▸ blokátor 5-HT1 a 5-HT2 receptory ▸ propranolol (1–3 mg po 5 minutách do maximální dávky 0,1 mg/kg) TEXT DĚKUJI ZA POZORNOST jitka.huttlova@gmail.com