FARMAKOLOGICKÁ A NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA V PSYCHIATRII MUDr. Michaela Mayerová Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno ---------------------------------------------------------- V přednášce jsou upravené texty a grafy z přednášek prof. Češkové, prof. Přikryla a doc. Ustohala OBSAH SDĚLENÍ •Cíle léčby • •Psychofarmaka • •Nefarmakologická léčba • •Stimulační metody: -ECT -rTMS -stimulace nervus vagus -hluboká mozková stimulace • -fototerapie -spánková deprivace -psychochirurgie -fytoterapie • CÍLE LÉČBY •Zmírnění příznaků •Zmírnění nepříznivého průběhu •Prevence relapsů •Zlepšení fungování v sociálním, pracovním a osobním životě •Osobní spokojenost •Remise • PSYCHOFARMAKA - HISTORIE •Náhodný objev antipsychoticky (1952 – chlorpromazin) a antidepresivně (1958 – imipramin) působích látek hodnocen jako revoluce v psychiatrii: • změnil obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru • •stimul pro výzkum duševních chorob • •psychofarmakologická éra (počátek 60. let) - nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob • PSYCHOFARMAKA – DEFINICE A DĚLENÍ •Definice: •Psychofarmaka – léky ovlivňující psychické funkce • •Dělení psychofarmak (dle řady aspektů): §dle chemické struktury §mechanismu působení §dle klinických charakteristik §ovlivnění jednotlivých psychických funkcí • •Základní skupiny: üAntidepresiva üAntipsychotika üThymoprofylaktika üAnxiolytika üHypnotika üPsychostimulancia üNeuroprotektiva a kognitiva • NOVÁ NOMENKLATURA neuroscience based nomenclature http://www.nbn2.org/ •nomenklatura založená na neurovědách •cíl: klasifikovat psychotropní látky dle jejich farmakologického profilu •tvoření od 2008 představiteli světových psychiatrických organizací (CINP, ACNP, ECNP, AsCNP) • •Původně pětiosový systém: •Osa I – třída: primární farmakologický cíl a mechanismus účinku •Osa II – rodina: dle primárního neurotransmiteru, mechanismus ovlivnění neurotransmiteru •Osa III - neurobiologická aktivita (v neurotransmiterových systémech, v neuronálních okruzích, na fyziologické funkce, •a to vždy na zvířecích a humánních modelech), •Osa IV - účinnost a hlavní nežádoucí účinky •Osa V – indikace • •Následně čtyřosý systém: •Osa I – třída, mechanismus •Osa II - schválené indikace •Osa III – účinnost, NÚ •Osa IV - neurobiologický popis • JEN PRO PŘIPOMENUTÍ- ZÁKLADNÍ INFO O DEPRESI: •Prevalence deprese jako nemoci je 15-20%, úzkosti asi 10%. • •V ordinacích praktických lékařů až 10% pacientů s depresivními/úzkostnými příznaky. Deprese je poddiagnostikována! • •Sebevražednost je přítomna až u 15% depresivních pacientů. • •První epizoda deprese se nejčastěji objeví v 5. dekádě života. • •Genderové rozdíly: •Výskyt deprese je asi dvakrát vyšší u žen než u mužů. •Suicidalita je vyšší u mužů, nejvíce po 75. roce života. Resp. více žen se o sui pokusí, více mužů sui dokoná. •Ženy – úzkostné deprese, vliv životních událostí; Muži – agresivita; Senioři – atypické deprese (nepřítomna zhoršená nálada). •Dle některých studií výskyt deprese u žen koreluje • s obezitou a u mužů s kardiálními potížemi. • • JEN PRO PŘIPOMENUTÍ- ZÁKLADNÍ INFO O DEPRESI: •Psychické příznaky: •Nechuť do činností, ztráta zájmu nebo prožitku radosti •Snížená aktivita, zvýšená únavnost •Skleslá nálada, neodklonitelná, ranní pesima • •Nesoustředěnost, nerozhodnost •Snížené sebevědomí •Pocity viny, výčitky •Útlum nebo agitovanost •Sebevražedné myšlenky a jednání •Nedostatek emočních reakcí •U deprese s psychotickými příznaky: Bludná přesvědčení (např. že způsobil nějakou katastrofu, že finančně zruinoval rodinu, že mu hrozí trest, ...) • •Tělesné příznaky: •Poruchy spánku, ranní probouzení •Snížená chuť k jídlu, s odpovídající hmotnostní odezvou •Snížená sexuální apetence •Poruchy psychomotoriky • •Abychom mohli mluvit o depresi, musí depresivní příznaky trvat alespoň dva týdny! • • § • INDIKACE ANTIDEPRESIV •depresivní poruchy (primární a sekundární) •úzkostné poruchy •obsedantně-kompulzivní porucha •poruchy příjmu potravy •psychosomatické poruchy •bolestivé poruchy ANTIDEPRESIVA –DEFINICE A HISTORIE: •Definice: •psychofarmaka ovlivňující pozitivně afektivitu • •Historie - AD byla objevena náhodně: (50.-60. léta) •výsledek pozorování pacientů dostávajících léky z jiných důvodů: inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) k léčbě TBC, tricyklických AD (TCA) k léčbě schizofrenie • ANTIDEPRESIVA - VÝVOJ: §pokrok v léčbě (od TCA ke specifickým AD) • §stimul pro výzkum příčin deprese: • - neuromediátorová (nebo monoaminové) hypotézy: příčinou afektivních poruch je zvýšená nebo snížená dostupnost určitých neuromediátorů=neuropřenašečů v synapsích (monoaminy SRTN, NA, D) • •--- > receptorové, membránové hypotézy, chronobiologická hypotéza • • • Jedna z příčin deprese – snížená dostupnost neuropřenašečů NEUROPŘENAŠEČE, KTERÉ HRAJÍ ROLI V DEPRESI: •5-HT (SRTN) - SEROTONIN – MODULAČNÍ FUNKCE •Narušení: úzkost, dráždivost, hostilita, •impulsivita, agitovanost, hypochondrismy, •sebevražednost •NA – NORADRENALIN – AKTIVAČNÍ FUNKCE •Narušení: únava, apatie, anhedonie, nedostatek •iniciativy, nesoustředivost, nevýkonnost •DA- DOPAMIN - SYSTÉM ODMĚNY •Narušení: problémy v sexuální oblasti, poruchy •chuti k jídlu, pokles nálady, zájmu, motivace, •pozornosti AD – MECHANISMUS PŮSOBENÍ •AD zvyšují dostupnost hlavních neuropřenašečů na synapsích •AD snižují zpětné vychytávání NA, 5-HT •Blokují také některé receptory •Ovlivňují sekundární a terciární posly Mechanismus inhibice zpětného vychytávání VÝVOJ ANTIDEPRESIV: •1950: IMAO - iproniazid •1960: TCA (I. generace) - imipramin, klomipramin •1970: heterocyklika (II.generace) - bupropion • maprotilin (TCA), trazodon (SARI) •1980: SSRI (III. generace) •1990: §receptorové modulátory – nefazodon (SARI), mirtazapin (α2-blok.) §duální inhibitory reuptaku (IV.generace, SNRI) - venlafaxin, milnacipran §selektivní inhibitory reuptaku NA - reboxetin §selektivní stimulátory reuptaku - tianeptin •2005: agomelatin •2015: vortioxetin „SPECIFICKÁ“ AD: §SSRI (specific serotonin reuptake inhibitor) – sertralin, citalopram, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin §ASRI (alosteric serotonin reuptake inhibitor) - escitalopram §SARI (serotonin antagonist/reuptake inhibitor) - trazodon §NDRI (noradrenalin dopamin reuptake inhibitor) - bupropion §NRI (noradrenaline reuptake inhibitor) – reboxetin, viloxazin §D2/D3 autoreceptor antagonist - sulpirid • •Dualistická antidepresiva - účinkují na dva systémy §SNRI (serotonin and noradrenalin reuptake inhibitor) – venlafaxin, milnacipran §NaSSA (noradrenalin and specific serotonergic antidepressant) – mianserin, mirtazapin •----------------------------------------------------------------------------------- •→ ANTIDEPRESIVA PŮSOBÍCÍ SPECIFICKY NA SYSTÉM PŘENOSU JEDNOHO NEBO VÍCE NEUROPŘENAŠEČŮ DALŠÍ ANTIDEPRESIVA •IMAO - Inhibitory monoaminooxidázy (tranylcypromin) a RIMA -reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy – zpomalení metabolizace SRTN (moklobemid - Aurorix) (atypické deprese) •SRE - Stimulans zpětného vychytávání serotoninu (tianeptin- Coaxil) (deprese u alk.) • •MASSA - Melatonin agonist and specific serotonin antagonist -agomelatin -agonista na melatoninových MT1 a MT2 a antagonista na serotoninových 5-HT2C receptorech -předpokládáno rovněž jeho pozitivní ovlivnění narušených cirkadiánních rytmů NEJNOVĚJŠÍ AD •Vortioxetin (Brintellix) •Multimodální účinek: antagonista 5-HT3A, 5-HT7 a 5-HT1D receptorů, agonista 5-HT1A, parciální agonista 5-HT 1B receptorů a inhibuje serotoninový transportér. •Nízký výskyt sexuálních NÚ •Pozitivní vliv na kognitivní funkce •Nauzea, zvracení, přechodné • FÁZE LÉČBY DEPRESE: •Akutní: cílem je odstranit (zmírnit) příznaky, obnovit plně normální funkční schopnosti, tj. dosáhnout plné remise • •Udržovací: cílem je udržet stav bez příznaků, 4-6 měsíců po odeznění akutních příznaků, dle některých doporučení i 6-12 měsíců • •Preventivní (celoživotní): cílem je zabránit návratu deprese, riziko návratu u neléčené deprese je 2-3 krát vyšší než u léčené deprese VÝBĚR ANTIDEPRESIVA -Předchozí zkušenost -Klinický obraz deprese -Tíže deprese -Přidružená onemocnění (např. psychóza?, kardiovaskulární, hypertenze, DM) -Případné nežádoucí účinky -Přání pacienta VÝBĚR AD DLE KLINICKÉHO OBRAZU DEPRESE: •útlumová – NDRI (bupropion) • •úzkostná – SARI (trazodon) a NaSSA (mirtazapin) • •nevyhraněná – SSRI (citalopram, sertralin), SNRI (venlafaxin, milnacipran) VÝBĚR AD DLE ÚČINNOSTI • •Publikované randomizované, kontrolované studie a meta-analýzy srovnávající AD: • superiorita: klomipramin, venlafaxin, escitalopram, sertralin, • mirtazapin • •IMAO pro atypické deprese ÚČINNOST LÉČBY AD •Akutní léčba: •cca 65% odpovídá na léčbu •průměrný rozdíl AD vs placeba je asi 30% • •Udržovací léčba: •relapsy s AD 20%, •relapsy s placebem 50% NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY AD •Pacienty nejvíce zajímají: • •Přírůstek hmotnosti •Sexuální nežádoucí účinky •Dyspepsie, pocity na zvracení •Emoční oploštělost úbytek malý přírůstek vyšší Přírůstek hmotnosti bupropion venlafaxin fluoxetin paroxetin mirtazapin TCA sertralin IMAO Fava M., 2000, Papakostas GI, 2007 Sexuální dysfunkce: (Montejo et al., 2001) 0 Fluoxetin 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Citalopram 58 71 63 62 73 67 Venlafaxin 8 Nefazodon 24 Mirtazapin Moclobemid 4 Gastrointestinální než. účinky •Pocity na zvracení, bolesti žaludku, případně průjem, zácpa •Skupina SSRI •Většinou vymizí po prvních dvou týdnech •Dop. pacientovi vydržet, ale často si je z těchto důvodů vysadí Emoční oploštělost •Obecný problém AD • •Nedělá snad jen agomelatin? NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY AD DLE SKUPIN •TCA (I. generace) : •sedace, nežádoucí úč. na autonomní nervový systém díky blokádě alfa adrenergních receptorů, např. ortostatická hypotenze •kardiální účinky: tachykardie, prolongace QT intervalu, deprese ST úseku •periferní anticholinergní účinky: sucho v ústech, nose, rozmazané vidění, zácpa, retence moči •centrální anticholinergní účinky: narušení paměti • •SSRI (III. generace) : sertralin, citalopram, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin •GIT obtíže (nausea, průjem, nechutenství, dyspepsie), •CNS obtíže (bolest hlavy, insomnie, nervozita), •sexuální dysfunkce •!! V prvních dvou týdnech zvyšují tenzi a úzkostnost → pohotovost k sebevražednému jednání, překrýt BZD •Při předávkování nebo kombinaci s jinými serotoninovými AD – serotoninový syndrom akatizie změna psych. stavu klonus ( trvalý) hypertermie tremor klonus (navozený) muskulární hypertonicita život ohrožující toxicita mírné příznaky Serotoninový syndrom NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY AD DLE SKUPIN §NDRI (noradrenalin dopamin reuptake inhibitor) – bupropion •Úzkostnost, agitace • §SNRI (serotonin and noradrenalin reuptake inhibitor) – venlafaxin •Hypertenze, sledovat TK denně • §NaSSA (noradrenalin and specific serotonergic antidepressant) – mirtazapin •Únava, přibývání na hmotnosti • Co pacienty ještě zajímá ohledně AD: •„Můžu řídit auto?“ •„Nestanu se na antidepresivech závislý?“ •„Za jak dlouho léky zaberou?“ •„Když mně zrovna bude psychicky špatně, můžu si vzít jednorázově tabletku navíc?“ Co často slýchávám: •„Přece nebudu brát antidepresiva, nejsem blázen, to si radši vezmu Lexaurin/Neurol/apod., to je normální, to bere i …. (kamarádka, sousedka apod.) .“ •- Co vy na to? POZNÁMKA NA ZÁVĚR LÉČBY ÚZKOSTNĚ-DEPRESIVNÍCH PŘÍZNAKŮ •Nejvhodnější lék na lehké deprese a úzkosti je SPORT •Existují četné studie, které dokazují kladný vliv sportu na náladu •Doporučení sportovat se začíná objevovat • v terap. doporučeních INDIKACE ANTIPSYCHOTIK •Schizofrenie •Poruchy s bludy •Afektivní poruchy s psychotickými symptomy •Organické a toxické psychotické poruchy •Některá AP se používají i jako tymoprofylaktika ANTIPSYCHOTIKA – DEFINICE A HISTORIE •Psychofarmaka s příznivým účinkem na poruchy myšlení • •První antipsychotikum (chlorpromazin) bylo objeveno náhodně v 50. letech, když se zjistilo, že lék s předpokládaným antihistaminovým působením působí antipsychoticky. MECHANISMUS PŮSOBENÍ AP – STRUČNĚ A ZJEDNODUŠENĚ •Antipsychotika působí na řadu neuropřenašečových/receptorových systémů na různých místech v mozku, z čehož plynou žádoucí i nežádoucí účinky •DOPAMIN - Antidopaminergní působení - nejvýznamnější pro jejich antipsychotické působení •HISTAMIN, ACETYLCHOLIN, ADRENALIN, SEROTONIN, GLUTAMÁT, GABA ANTIPSYCHOTIKA – KLASIFIKACE DLE KLINICKÉ EFEKTIVITY •Antipsychotika I. generace (typická, konvenční): •incizivní (vysokopotenční): haloperidol, zuklopenthixol, flufenazin, perfenazin, trifluoperazin •bazální (nízkopotenční): chlorpromazin, levomepromazin, flupenthixol, thioridazin •Antipsychotika II. generace (atypická): •amisulprid, aripiprazol, klozapin, olanzapin, quetiapin, •risperidon, paliperidon, sertindol, sulpirid, ziprasidon, zotepin, •loxapin ANTIPSYCHOTIKA I.GENERACE •Omezení antipsychotik I. generace: • •horší omezení některých příznaků (negativních symptomů, kognitivní dysfunkce) •pozitivní příznaky odolné k terapii u 15–48% pacientů •motorické NÚ (irreversibilní tardivní dyskinézy u 5–10% pacientů dlouhodobě léčených) •afektivní NÚ (rozladěnost, neprožívání radosti) •špatná adherence (jen 30% pacientů užívá pravidelně v průběhu dlouhodobé léčby) ANTISYCHOTIKA II.GENERACE •specifičtí antagonisté D2 a D3 receptorů -sulpirid, amisulprid, (tiaprid) • •antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů (SDA) - risperidon, ziprasidon, sertindol, loxapin (Adasuve – inh.) • •multireceptoroví antagonisté (MARTA) - klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin • •parciální agonisté D2/D3 receptorů a antagonisté serotoninových receptorů – aripiprazol, cariprazin (Reagila) ANTIPSYCHOTIKA II. GENERACE – VÝHODY •Lepší účinnost: •u rezistentních pacientů +(+) •negativních příznaků ++ •kognitivní dysfunkce ++ • •Méně klinicky relevantních motorických NÚ (EPS) +++ •Méně nežádoucích afektivních účinků +(+) •Lepší adherence ++ •Větší subjektivní spokojenost a kvalita života ++ KLOZAPIN •„Specifické postavení mezi AP“ – nejvyšší účinnost, kvůli možným závažným (ale vzácným) NÚ je indikován jako 3. volba. • •Alespoň v začátku léčby, ale ideálně i v udržovací léčbě, se doporučuje měření plazmatické koncentrace. Výsledek obrázku pro clozapine Kariprazin (cariprazine) •- nejnovější AP v ČR (2018) -účinnost v léčbě predominantních negativních symptomů schizofrenie -efekt v léčbě akutní exacerbace schizofrenie, zlepšení psychosociálního fungování pacient, účinnost v prevenci relapsu -dobrá tolerance léčby -indikace: schizofrenie u dospělých pac. Výsledek obrázku pro cariprazine DLOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ INJEKCE: •„depoty“ •Klasické: •zuklopenthixol (Cisordinol cca á 3 týdny) •haloperidol (Haloperidol dekanoát cca á 3-4 týdny) •flufenazin (Moditen, Afluditen cca á 3 týdny) •flupenthixol (Fluanxol cca á 3 týdny) – efekt i na náladu • •Atypické: •risperidon (Risperdal Consta á 2 týdny) •paliperidon (Invega á měsíc, Trevicta á 3 měsíce) •olanzapin (Zypadhera cca á 3 týdny), postinjekční syndrom (anticholinergní delirium) •aripiprazol (Abilify Maintena á měsíc) DLOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ INJEKCE: •Dobře zjistitelná nonkompliance. •Zavádět na injekci, až vidíme efekt a snášenlivost p.o. medikace. • •Vhodné pro pacienty s počátečními stadii i chronické pac. •(Klasické depoty se aplikovaly spíše chronickým pac., nové depoty i pacientům s poč. stádii.) NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY AP •Odvíjí se od působení antipsychotik přes různé přenašeče/receptory v různých místech mozku •Různá antipsychotika působí na různé receptory v různé (někdy i téměř žádné) míře • •DOPAMIN – všechna AP: •Polékový extrapyramidový syndrom/parkinsonismus •- dystonie, dyskinézy, rigidita, akathizie (nejvíce haloperidol, risperidon, amisulprid) •Oploštění emocí a kognitivní NÚ •Hyperprolaktinemie – ženy: galaktorhea, poruchy menstr. cyklu, muži – většinou klinicky němé, gynekomastie; užívá poctivě léky? → odběr prolaktinu, který u určitých AP vždy zvýšený NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY AP •ACETYLCHOLIN – rozmazané vidění, sucho v ústech, zácpa, retence moči (olanzapin, kromě sucha v ústech i klozapin) • •Další NÚ: •Nadměrné slinění (clozapin) (agonistické působení na muskarinových M4 rec.) •Ortostatická hypotenze (quetiapin) •Poruchy srdečního rytmu (klasická AP) •Kardiální potíže, prodl. QT intervalu na EKG (sertindol) •Zvýšení chuti k jídlu (olanzapin, ale i klozapin) •Narušení metabolismu glukózy, diabetes (může být dáno i pasivním způsobem života schizofreniků) (olanzapin) • NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY AP •Další: •Negativní ovlivnění lipidového spektra – zvyšuje se „zlý cholesterol“, hodnota tuků v krvi (ola, klo) •Vzácně snižování snižování počtu bílých krvinek, pak náchylnost k infekcím (klo), kontroly KO •Epileptogenní a trombogenní potenciál (ola, klo, zotepin) •Depresogenní vliv risperidonu • • • • Časté dotazy pacientů •Můžu z antipsychotik tloustnout? •Můžou mně antipsychotika způsobovat impotenci? •Můžu být z léků unavený? •Můžu být z léků nesoustředěný? •Může se mně z léků točit hlava? •Můžou mně léky zhoršovat paměť? •Můžou mně antipsychotika zkrátit život? Časté dotazy pacientů •Opravdu musím léky užívat, když se necítím nemocný? •Když se cítím dobře, nebo se naopak cítím unavený, můžu dávku vynechat? •Co dělat, když si zapomenu léky vzít? •Když se cítím úzkostný, můžu si sám léky navýšit? •Můžu být na lécích závislý? • • TERAPEUTICKÉ MONITOROVÁNÍ HLADIN V PSYCHIATRII (Therapeutic drug monitoring – TDM) •Kvantifikace plazmatické koncentrace léku za účelem optimalizace dávky • •Indikace k TDM antipsychotik: •?? po zahájení léčby nebo změně dávky •Vyloučení pseudofarmakorezistence (běžná dávka a nedost. efekt, před záměnou AP) •Výrazné než. účinky při běžných dávkách •Podezření na nonadherenci •Kombinace léků s potenciálem lékové interakce •Problémy při změně z originálu na generikum •U nemocných s genetickými odchylkami v metabolizaci léků •Pacienti s farmakokineticky relevantními komorbiditami (jaterní, renální, KV onemocnění) •Speciální skupiny pacientů (děti, těhotné, senioři, forenzní, mentálně ret.) • •Silně doporučeno: olanzapin, klozapin • •(Hiemke, Baumann at al., AGNP Consensus Guidelines fot Therapeutic Drug Monitoring in Psychiatry: Update 2011, •Pharmacopsychiatry 2011; doplnění 2017) Poznámka do praxe •Ovlivění plazmatických koncentrací antipsychotik (klozapin, olanzapin) kouřením. •Indukce P450 1A2 – kuřák potřebuje v udržení stejné plazmatické koncentrace až dvakrát vyšší dávku než nekuřák. •---------------------------------------------------------------- •Kofein jako inhibitor tohoto enzymu dělá opak, ale pouze při 3-4 a více šálcích kávy denně, míra ovlivnění je menší - zvyšuje plazm. koncentraci max. o 20%. THYMOPROFYLAKTIKA – STABILIZÁTORY NÁLADY Látky snižující frekvenci a intenzitu manických, depresivních, smíšených epizod afektivních epizod: lithium antiepileptika (karbamazepin, valproát, lamotrigin) některá atypická antipsychotika (quetiapin, olanzapin, aripiprazol) STABILIZÁTORY NÁLADY • • •Lithium (Li): •kromě thymoprofylaxe účinné antimanikum •má antidepresivní účinek a antisuicidální efekt •sledovat funkce ledvin a štítné žlázy •měření terap. hladin •NÚ: nejčastěji žízeň, časté močení, příbytek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže • •Antiepileptika: •převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků) •známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné je pravidelně měřit •NÚ: ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace (lamo), teratogenita (kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly) • •U těhotných žen doporučována AP (olanzapin), nikoliv Li a antiepileptika. • ANXIOLYTIKA - BZD •Látky potlačující úzkost: •benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZD) •posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomáselné (GABA), což je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku. ANXIOLYTIKA - BZD •působí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinek • •Léčba akutních i chronických úzkostí a panických stavů, ale pro dlouhodobou léčbu nejsou BZD ideální - prosazována antidepresiva • •účinné hlavně na tělesné příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD • • ANXIOLYTIKA - BZD •Dělení dle délky vylučovacího poločasu: •dlouhý (>18 hod): •možná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný •diazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril) • •střední (12-18 hod.): •oxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o.Lexaurin), alprazolam (f.o.Neurol) • •krátký (<12 hod.): •triazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o.Dormicum) • •Dělení dle intenzity hypnosedativního působení: ünejnižší oxazepamu ünejvyšší u BZ hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu ANXIOLYTIKA - BZD •Nežádoucí účinky BZD: •sedace a ospalost v průběhu dne •únava, závratě, hypotenze, pády •kongenitální malformace rtů a patra plodu (?) •abstinenční syndrom • •Psychické nežádoucí účinky BZD: •závislost •anterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti) •paradoxní odtlumení agresivity •rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén) ANXIOLYTIKA - BZD •Příznaky z odnětí BZD: • •příznaky běžné u úzkostných stavů • •příznaky relativně specifické • - narušení percepce • - depersonalizace, derealizace, halucinace • - změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit, že něco leze po kůži, přecitlivělost na zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus) • •psychotické symptomy - zmatenost, delirium • •konvulze HYPNOTIKA •Psychotropní látky navozující spánek, v nižších dávkách sedaci, případně potlačení úzkosti • •prodlužují spánek •urychlují usnutí •snižují počet nočních probouzení • •Dělení - dle generací •vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější •I. generace - barbituráty •II. generace - benzodiazepinová hypnotika •III. generace- tzv. Z hypnotika – zopiklon, zolpidem, zalepton • •Dříve se uvádělo, že Z hypn. nedělají závislost, dnes už z praxe víme, že to není zcela pravda. PSYCHOSTIMULANCIA •Psychotropní látky, zvyšující či upravující vigilitu vědomí • •mechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS •amfetaminy – např. methylfenidát (Ritalin, Concerta) •(atomoxetin - NRI (Strattera – indikace i u dospělých) ) • •Indikace: •Narkolepsie (náhlé upadání do spánku během dne) •porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD u dětí) – mechanismus působení není přesně znám • •Při preskripci zvláštní opatření (předpis na zvláštní recept, preskribce evidována, zvýšeně kontrolována) PSYCHOSTIMULANCIA •Nežádoucí účinky: •nespavost, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, rozšíření zornic • •Psychické nežádoucí účinky stimulancií: •zvýšená dráždivost •úzkost •možnost provokace psychózy • NEUROPROTEKTIVA •látky chránící neurony před poškozením, zvyšují metabolismus • a krevní průtok, pozitivně ovlivňují kognitivní funkce • •Dělení: •nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují a poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Ginko biloba •vazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin) •antioxydancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin) •antiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa) KOGNITIVA •Léky zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS • -nejdůležitější mechanismus: inhibice cholinesteráz (enzym odbourávající acetylcholin) • -donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) • •Indikace: •lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí •zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity • •Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu Neuropřenašeč acetylcholin na nervových synapsích – u Alzh. nemoci je jeho nedostatek NEUROSTIMULAČNÍ METODY(ECT, rTMS a další) ECT - definice •Nefarmakologická léčebná metoda •Principem je vyvolání epileptického paroxysmu pomocí speciálně upraveného elektrického proudu procházejícího mozkem pacienta, který je v celkové anestezii. • Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT - historie • •Rok 46 - terapeutické přikládání rejnoka elektrického k hlavě pacientů s bolestmi hlavy • •Rok 1933 - inzulinová komata, během nichž někteří pacienti prodělali epileptický paroxysmus. • •Rok 1938 - ECT byla poprvé použita v Římě • • • • • • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – mechanismus účinku •Přesný mechanismus účinku zůstává přes mnohé dílčí poznatky ne zcela objasněn. • •Je však známo, že ECT ovlivňuje hladiny neuropřenašečů (GABA, serotoninu, dopaminu, noradrenalinu, endogenních opiátů), hormonů, mění průtok krve mozkem, prostupnost buněčných membrán, ovlivňuje genovou expresi a tvorbu buněčných proteinů, např. zvyšuje syntézu BDNF. • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – aplikace •Informovaný souhlas s ECT (s výjimkou vitální indikace). • •Laboratorní testy a interní vyšetření. • •Příprava pacienta: alespoň 8 hodin před zákrokem zajistit lačnění a žíznění, zákaz kouření. • •Premedikace: atropin 1mg s.c. ke zmírnění sekrece z dýchacích cest asi 30 až 45 minut před zákrokem (event. i.v. bezprostředně před ním). • • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – aplikace •Tým: -Psychiatr (velmi těžká úloha psychiatra J ) -2 psychiatrické sestry -Anesteziolog -Anesteziologická sestra • •Pacient leží na lehátku, zajištěn periferní žilní vstup •Přiloženy elektrody k aplikaci elektrického stimulu a ke snímání paroxysmálního EEG a EKG • •2 způsoby přiložení elektrod: -unilaterální (jedna elektroda přiložena ke spánku nedominantní hemisféry a druhá na stejnou stranu v oblasti vertexu) - bilaterální (elektrody přiloženy bitemporálně nebo bifrontálně) • •Je nutné sledovat odpor, který se snižuje pomocí EKG gelu. • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – aplikace •Anestezie (propofol) a myorelaxace (sukcinylcholin jodid) • •Oxygenace sledována pulsním oxymetrem • •Po nástupu myorelaxace (po odeznění fascikulací svalstva) je oxygenace přerušena, pacientovi je vložen do úst roubík a aplikuje se modifikovaný elektrický stimulus, který se skládá z krátkých pravoúhlých pulsů. Šířka těchto pulsů je zpravidla jedna milisekunda, frekvence je 70 Hz. Celý stimulus trvá 0,5 až 8 sekund. Na přístroji se nastavuje velikost náboje v procentech, přičemž 100% je 504 mC. Ostatní parametry nastavuje přístroj (v současnosti 2. nebo 3. generace) automaticky. • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – aplikace •Po aplikaci stimulu se sleduje průběh epileptického paroxysmu na EEG a také jeho průvodní jevy (rezidua křečí) na pacientovi. Paroxysmus by měl trvat alespoň 20 až 30 sekund a ne déle než 2 až 3 minuty • •Po odeznění konvulzí je pacient znovu oxygenován, poté je vzbuzen, uložen do stabilizované polohy a minimálně ještě jednu hodinu nepřetržitě sledován sestrou • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – průběh léčby •Akutní léčba: užívá se většinou 6 až 12 aplikací (maximálně 20) s frekvencí jedenkrát denně až jedenkrát za dva týdny (většinou však třikrát týdně). •Pokračovací a udržovací léčba: používá se spíše výjimečně, většinou s frekvencí jedenkrát měsíčně. • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT - indikace •Depresivní porucha (především farmakorezistentní a s psychotickými příznaky) (účinnost 60-90%) • •Manické epizody • •Schizofrenie (především s výraznými afektivními nebo katatonními příznaky) (účinnost okolo 30%) • • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 • ECT - kontraindikace •Absolutní kontraindikace neexistují, vždy je třeba individuálně posoudit riziko vs. přínos • •Dříve se mezi absolutní KI uvádělo: • - zvýšený intrakraniální tlak • - akutní CMP nebo stav do tří měsíců po CMP • - intrakraniální nebo aortální aneurysma • - intolerance anestezie • • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 ECT – nežádoucí účinky •Přechodné poruchy paměti •Bolesti hlavy •Bolesti svalů •Nausea •Vzácné nežádoucí účinky jako apnea, arytmie, aspirační bronchopneumonie • •Hrdlička in Raboch et al. 2001; Ryšánek 2006, Kennedy et al. 2009 rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace -nefarmakologická léčebná metoda • -principem je ovlivnění činnosti mozku indukcí sekundárního elektrického proudu prostřednictvím magnetického pole • •Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009 rTMS – základní principy •Probíhá-li cívkou el. proud, dochází v jejím okolí k indukci magnetického pole. •Toto magnetické pole indukuje sek. el. proud v jakémkoli vodivém prostředí, které se nachází v jeho blízkosti (vč. mozku pacienta) /Faradayův zákon elektromagnetické indukce/. •Směr tohoto sek. el. proudu je opačný ke směru proudu primárního /Lenzův zákon/. • •Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009 rTMS – základní principy •Přesný mechanismus účinku rTMS je i přes mnohé dílčí poznatky ne zcela jasný. •Je však známo, že rTMS ovlivňuje excitabilitu a metabolismus neuronů a působí hemodynamické změny. • •Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009 rTMS – přístrojové vybavení a parametry stimulace •TMS přístroj se skládá ze stimulátoru a cívky spojené kabelem. •Cívky jsou několika typů, osmičkové umožňují stimulovat oblast 3 cm do délky, 2 cm do šířky a asi 2 cm do hloubky. • •Nejdůležitějším parametrem je frekvence, podle ní se rTMS dělí na: -nízkofrekvenční (f ≤ 1 Hz, snižuje kortikální excitalibitu neuronů) – sluchové halucinace -vysokofrekvenční (f > 1 Hz, zpravidla 5 až 25 Hz, zvyšuje kortikální excitabilitu neuronů) – deprese, negativní příznaky SCH • • • •Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009 12562 rTMS - aplikace •Pacientovi je k hlavě přiložena stimulační cívka. • •Elektrický proud o 500 J prochází cívkou. Tento puls trvá asi 200 až 300 ms a indukuje ve své blízkosti magnetické pole trvající asi 100 až 200 ms o intenzitě asi 2 Tesla (to je zhruba 40 000 krát více než je magnetické pole Země). •Toto se během jednoho sezení mnohokrát opakuje (proto repetitivní TMS). • •Přikryl 2006, Daskalakis et al. 2008, Kennedy et al. 2009 rTMS – průběh léčby •Akutní léčba: aplikace zpravidla jedenkrát denně po dobu několika týdnů (dva až šest). Bezpečná je i aplikace dvakrát denně. •Pokračovací a udržovací léčba. • rTMS – indikace v psychiatrii •Depresivní porucha •Schizofrenie • - rezistentní sluchové halucinace • - negativní příznaky •Mánie •Posttraumatická stresová porucha •Generalizovaná úzkostná porucha •OCD •Mentální bulimie •Craving •ADHD u dospělých • rTMS - kontraindikace •Pouze několik kontraindikací. •Osobní a významná RA epilepsie, patologický EEG záznam (KI vysokofrekvenční rTMS) •Intrakraniálně umístěné kovové objekty (vyjma úst) •Pacemakery a lékové pumpy •Dříve se udávala gravidita • rTMS – nežádoucí účinky •Dobře tolerovaná •Vyvolání epileptického paroxysmu •Bolesti hlavy (mírné a přechodné). •Bolest v místě stimulace (opět mírná a přechodná). •Zvýšení sluchového prahu (přechodně). •Přesmyk z deprese do mánie. •Vyvolání psychotické symptomatiky. • • Další metody - VNS •Stimulace levého nervu vagu (VNS): -K levému NV je implantována elektroda -elektroda je spojená vodičem s pulsním generátorem, který je implantován infraklavikulárně. -Generátor intermitentně vysílá k NV elektrické signály. • • • • •Použití: spíše experimentálně, deprese ncpdev1 vns Další metody - DBS •Hluboká mozková stimulace (DBS): -neurochir. implantace elektrod -elektrody jsou spojené vodičem s generátorem elektr.pulsů • • •Použití: spíše experimentálně, deprese, v neurologii mnohem větší význam • Parkinsons_Disease_Deep_Brain_Stimulation_Deep_Brain_Stimulation dbs LÉČBA SVĚTLEM, SPÁNKOVÁ DEPRIVACE §vychází z předpokladu narušených biorytmů • •hlavní indikací sezonní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře) •převládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání , podrážděnost, konfliktovost • •indikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí event. posílí antidepresivní účinek • PSYCHIRURGIE •Kontroverzní •Chirurgické odnětí různých částí mozku (např. kapsulotomie, cingulotomie, leukotomie) •Různé indikace •NÚ: inkontinence, zhoršení kognitivních funkcí, křeče, hmotnostní příbytek, … •Dnes: DBS FYTOTERAPIE •Třezalka – antidepresivní účinek (působí přes serotoninové receptory, nekombinovat např. se SSRI) •Šafrán – antidepresivní účinek? •Chmel, kozlík, mučenka, meduňka – hypnosedativní účinky •Gingko biloba (jinan dvoulaločný) – nootropikum, zlepšuje poruchy paměti, zlepšuje schopnost učení • Výsledek obrázku pro meduŇKA Výsledek obrázku pro chmel otáÄ�ivý Výsledek obrázku pro kozlÃk lékaÅ™ský Výsledek obrázku pro muÄ�enka