PŘEHLED DŮLEŽITÝCH PSYCHIATRICKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH VZTAH K INTENZIVNÍ PÉČI. JITKA HÜTTLOVÁ Přehled Delirantní a dezorientovaný pacient. Intoxikovaný pacient - suicidální pokusy, intoxikace psychoaktivními látkami. Katatonní a stuporozní pacient. Pacient odmítající stravu a tekutiny. Agitovaný a agresivní pacient. Suicidální a sebepoškozující se pacient. Delirium Definice: Klinický SYNDROM, který je projevem akutní, etiologicky nespecifické globální dysfunkce mozku Projevuje se řadou psychických a behaviorálních příznaků V popředí – zmatený obsah duševní činnosti Přechodný stav s kolísavou intenzitou Život ohrožující stav s rizikem řady komplikací Delirium - epidemiologie Jedna z nejčastějších komplikací u pac. na somatických odděleních Výskyt: 10-15 % pac. na interních a chirurg.odd. 10-30 % pac. starší 65 let 10-50 % pac. na gerontopsychiatr.odd. Prodlužuje dobu hospitalizace Zvyšuje mortalitu Delirium - etiopatogeneze Delirium vzniká generalizovanou redukcí oxidačních pochodů a neurotransmiterovou dysbalancí v mozku Předpokládané patofyziologické mechanismy: A) Hypoperfuze a/nebo hypoxie mozku (plicní onemocnění, srdeční selhání, hypotenze, dehydratace, anemie, CMP…) B) Hyperaktivity osy hypothalamus-hypofýza-nadledvinky (pooperační období, bolest, strach…) C) Přímý toxický vliv (neuroinfekce, jaterní selhání, urémie, poruchy vnitř.prostředí, léky, alkohol…) Delirium - etiopatogeneze Na rozvoji deliria se podílí: A) VULNERABILITA (vnímavost pacienta, nahromadění rizik. faktorů) B) SPOUŠTĚCÍ FAKTOR (vyvolávající příčina) Čím vyšší je vulnerabilita, tím nižší stačí noxa rizikové faktory spouštěčí faktory věk, kognitivní deficit, demence, chronická somatická onemocnění, chronická farmakoterapie, abúzus alkoholu a psychotropních látek, smyslový handicap, delirium v anamnéze akutní infekce, jiná akutní onemocnění, operace, úrazy, dekompenzace chronických onemocnění, farmakoterapie, abstinenční stav, dehydratace, retence moči, imobilizace, nadbytek nebo nedostatek podnětů Delirium - příčiny intrakraniální Tumory Trauma hlavy Neuroinfekce Demence CMP St.p. epileptickém záchvatu Delirium - příčiny extrakraniální Kardiovaskulární poruchy (dekomp.hypertenze, arytmie, AIM…) Hypoxie a anoxie Generalizované nádory Metabolické a endokrinní (hyper/hypo-glykémie, jaterní selhání, urémie…) Nutriční (deficit thiaminu, hladovění…) Anémie Velké ztráty krve Toxické (účinek léků a drog) Syndrom z vysazení (alkohol, BZD….) Pooperační stavy Ostatní (hyper/hypo-termie, popáleniny, retence moči...) Delirium - příznaky Základ Vědomí kvalitativně změněné (obluzené) a oscilující (kolísání s poruchy vědomí s lucidními intervaly) Náhlý vznik (většinou večer), krátké (obvykle hodiny, dny, někdy týdny) Dezorientovanost časem, místem a situací Delirium - příznaky Zastřené vědomí (snížená jasnost uvědomování si okolí se sníženou schopností zaostřit, udržet pozornost) Narušení poznávacích schopností • dezorientace časem, místem nebo osobou!! • zhoršení bezprostřední a recentní paměti Psychomotorické příznaky • rychlé přechody z hypoaktivity do hyperaktivity • prodloužený reakční čas, prodloužená úleková reakce • zvýšený nebo snížený proud řeči Narušení spánku nebo cyklu spánek-bdění Anxieta, strach, zlost, euforie, apatie Poruchy vnímání - halucinace a iluze (nejčastěji zrakové, popř. taktilní) Poruchy myšlení - inkoherentní myšlení, perseverace, paranoidita Tělesné příznaky: • z mozkové dysfunkce: tremor, ataxie, dysartrie • z dysfunkce vegetativního NS: zvýšení TT, tachykardie, kolísání TK, nauzea Delirium - příznaky Průběh Kolísání symptomatiky s lucidními intervaly, typické zhoršování v noci (inverzní typ spánku) Zvýšená sugestibilita Následná amnézie (plná nebo ostrůvkovitá) Delirium - terapie 1) ! KAUZÁLNÍ ! 1) Eliminace nebo korekce vyvolávající příčiny (léčba somatického onemocnění) 2) Péče o celkový tělesný stav (hydratace, výživa…) 3) Úprava enviromentálních podmínek (monitace, klidné prostředí, verbální uklidnění, přiměřená smyslová stimulace…..výrazný neklid – fyzické omezení) Delirium - terapie 2) SYMPTOMATICKÁ • při psychomotorickém neklidu: Antipsychotika: • tiapridal – většinou jako první volby • melperon • haloperidol – nedoporučuje se i.v., začínat spíše s nízkou dávkou, riziko expy syndromu • případně risperidon • případně quetiapin (a parkins. pacientů) (Benzodiazepiny): • mohou stav zhoršit XXX Abstinenční deliria – BZD (př.diazepam), vyšší dávky, postupně snižovat, u pacientů s hepatopatií je vhodnější klomethiazol; kombinace s antipsychotika jen v nezbytných případech (PM neklid, agresivita, protože zvyšují riziko mortality); v případě nezvladatelného odvykacího stavu jsou alternativou barbituráty či celková anestezie s umělou plicní ventilací a postupným odtlumováním. Intoxikovaný pacient - suicidální pokusy, intoxikace psychoaktivními látkami Role psychiatra posoudit důvod intoxikace posoudit případnou závažnost suicidálního/ sebepoškozujícího jednání práce s agitovaným/nespolupracujícím pacientem (omezené možnosti farmakoterapie) závažnější intoxikací - nutná 24 hod.observace na monitorovaném lůžku Akutní intoxikace přechodný stav následující po požití psychoaktivní látky, odezní po vyloučení látky z těla příznaky: poruchy vědomí, chování, vnímání, emotivity, poznávání i fyzilog. funkcí léčba: dle závažnosti - zajistit vitální funkce, podat antidotum, mírnit patolog. projevy chování Akutní intoxikace - alkohol ebrieta - opilost symptomy ~ množství, osobnost, tolerance
 nižší dávky působí stimulačně (PM excitace, elace nálady, mnohomluvnost, zvýšené sebevědomí, snížení sebekritičnosti, zábran,agresivita), při vyšších dávkách - útlum (únava, inkoordinace pohybů, dysartrie, somnolence, spánek) 4 stadia opilosti dle hladiny alkoholu v krvi: • 1)  excitační stadium do 1.5g/kg, lehká opilost 
 • 2)  hypnotické st. 1.6-2 g/kg, opilost středního stupně 
 • 3)  narkotické stadium > 2g/kg, těžká opilost 
 • 4)  asfyktické stadium > 3g/kg těžká alkoholová intoxikace , riziko bezvědomí, zástavy dechu,oběhu 
 Akutní intoxikace - opiáty příznaky : apatie, útlum,ospalost, PM retardace ,tupá euforie, pocit, tepla, svědění („mravenci“), zhoršení pozornosti,narušení schopnosti normálního fungování objektivní příznaky: mioza, otupělost, setřelá řeč, poruchy vědomí (pro tuto dg.alespoň 1 splněn) těžká intoxikace může vést ke komatu s akutním ohrožením života, útlumem dýchání, bradykardií, hypotenzí, hypotermií, komatem, mydriaza, poškrabávání po celém těle terapie akutní intoxikace: zajištění vitálních f-cí, aplikace antidota naloxon (ihned vyvolá odvykací příznaky) Akutní intoxikace - kokain příznaky : euforie (veselý, družný, hovorný, touha po pohybu, hyperaktivita až agitovanost, poruchy chování, vymizení zábran,přebytek energie), příjemné halucinace x ale i paranoidní obrazy, afektivní labilita, stereotypní jednání, zvýšená bdělost, neschopnost koncentrace min. 2 z následujících : vzestup TK + SF, mydriasa, pocení, nevolnost, zvracení, zimovřivost, dilatace zornic, PM neklid, bolesti na hrudníku, křeče !!těžká otrava !! delirium,křeče, teplota, slábne krevní oběh, srdeční selhání, úmrtí v důsledku kolapsu dech.centra terapie akutní intoxikace : neklid - omezit + benzodiazepiny iv,po (neuroleptika nejsou vhodná pro kardiotoxicitu, zpomalují vylučování stimulancií), tachykardie, hypertenze - betablokátory, hypertermie - ochlazení Akutní intoxikace - stimulancia dysfunkční chování nebo poruchy vnímání projevy: zvýšená bdělost, energie, euforie, megalomanie, urychlené PM tempo, urychlené myšlení , výbavnost paměti (na úkor přesnosti), zvýšená nabídka asociací, potlačují hlad, spánek, družnost ,ale i hrubost, afektivní labilita, paranoidní myšlenky, iluze přítomny min,. 2 z následujích projevů :poruchy srdečního rytmu, vzestup TK, pulsové frekvence, bronchodilatace, pocení, zimovřivost, nauzea, zvracení, dilatace zornic, PM neklid, svalová slabost, křeče terapie akutní intoxikace: observace, zajištění klidného prostředí, rehydratace, při projevech kardiovaskulárních komlikací .-beta blokátory, při psychotických projevech - benzodiazepiny Akutní intoxikace - halucinogeny psychické, vegetativní, neurologické akutní intoxikace :
 projev dysfunkční chování či poruchy vnímání - změny emocí (euforie, deprese,anxieta), změny chování (agresivita,hyperaktivita), změny vnímání (čas, prostor, halucinace - barvy, vize, zostřené vnímání),změna myšlení (bludná interpretace reality, pokles kritičnosti), afektivní labilita, impulsivní jednání, pokles kritičností + 2 příznaky z následujícího : pocení, vzestup TK, SF, zimovřivostm třes, hypersalivace, poruchy akomodace, cefalgie, sucho v puse, mydriasa terapie akutní intoxikace : zajištění stálého dohledu, klidné porstředí, krátká oba od požití - vyvolat zvracení, úzkost, neklid - aplikace neuroleptik, (tiaprid, haloperidol), benzodiazepinů Akutní intoxikace - delirogeny příznaky : útočné, agresivní,impulsivní chování, příp stupor, blokáda citlivosti
 ( bdělý,ale nereaguje na senzorické podněty, pohybuje se jako robot - zombie walking,), hypertenze, tachykardie,nystagmus, ataxie, dysartrie, sval.rigidita, grimasování terapie akutní intoxikace : diazepam (křeče, hypertonie svalů), neuroleptika při neklidu, agresivitě Akutní intoxikace - kanabinoidy projev : dysfunkční chování (desinhibice, agitovanost),změna nálady (euforie, úzkost), abnormity vnímání (vnímání času, zostření smyslových vjemů, myšlenkový trysk, iluze či halucinace)), porucha kontaktu s realitou, zhoršení úsudku, zpomalení reakčního času vysoké dávky : delirium, ale i panické ataky -osobnost uživatele, kanabisová psychotická porucha či provokace relapsu prim.psychotické poruchy terapie akutní intoxikace pod obrazem deliria :symptomatická, při neklidu, úzkosti benzodiazepiny (příp.neuroleptika) Akutní intoxikace organická rozpouštědla akutní intoxikace : obdoba opilost, (kratší euforické stadium)apatie, letargie, poruchy pozornosti, kolísavá chůze, nastříklé spojivky, setřelá řeč, nystagmus, „zápach“, neostré vidění, svalové slabost Akutní intoxikace sedativa, hypnotika Akutní intoxikace :pro stanovení dg. nutná přítomnost 1 příznak z následujích : kolísavá chůze, poruchy ve stoji setřelá řeč, nystagmus, porucha vědomí obdobná symptomatologie jako u ebriety: tupá euforie, desinhibice, emoční labilita, poruchy chování, útlum, apatie, zhoršení pozornosti, psychomotoriky vyšší dávky útlum dechového centra, pokles TK hypotenze, hypotermie, oblenění dávivého reflexu léčba akutní intoxikace: často nutná intenzivní péče za monitorování vit. f-cí, forsírovaná alkalická diuresa, hemoperfuze,anitdotum flumazenil u benzodiazepinů Katatonní a stuporózní pacient Stupor - definice Stupor, neboli strnulost je narušení psychomotoriky, kdy u pacienta dochází k absenci spontánního pohybu. Jedná se o příznak, který se může vyskytovat u několika diagnostických jednotek. Stuporózní pacient Stupor - doprovázející příznaky Stupor, je doprovázen několika příznaky, které vyplývají z toho, že se jedná o narušení psychomotoriky (absence spontánního pohybu): Mutismus • „Oněmnění“ • Pacient nedokáže hovořit Odmítání stravy a tekutin Pasivní negativismus • Pacient nevyhoví výzvám Stupor Stupor se často rozvíjí postupně a příznaky se mohou vyskytovat v různé tíži: Zpomalení psychomotoriky stupor Odpovědi strohé, po latencích mutismus Hypoorexie, snížení příjmu p.o. úplné odmítání stravy Vyhoví pouze nějakým výzvám úplný pasivní negativismus Stupor Stupor - u řady chorobných stavů dissociativní (disociace = skupina fenoménů, kdy dochází k odpoutání od fyzických a emočních prožitků) anxieta psychotrauma dissociativní látky afektivní (abulie = narušení vůle ve smyslu výrazného snížení volní aktivity) depresivní nálada katatonní (katatonie=v rámci tzv. neproduktivní katatonie (viz dále)) poruchy vedoucí ke katatonii další Hypoaktivní delirium Intoxikace Serotoninový syndrom Poškození frontálního laloku ….. Stupor - diferenciální diagnostika Přestože se stupor jako příznak vyskytuje u řady chorobných stavů, je nutno odlišit jej od narušení psychomotoriky v rámci jiných příznaků a syndromů, např.: Kvantitativní poruchy vědomí Závažné stavy Locked-in syndrom, vegetativní stav, maligní hypertermie, příznaky neurologických poruch Příznaky neurologických poruch Kataplexie u narkolepsie, epileptické paroxysmy, parkinsonský syndrom, parézy, ffunkční neurologické poruchy Příznaky psychiatrických poruch Nespolupráce z jiných příčin, pasivní negativismus z jiných příčin, aktivní negativismus, odmítání stravy a tekutin z jiných příčin (viz dále) Stupor - terapie Terapie stuporu je v podstatě terapií vyvolávající příčiny. Zvýšený důraz musí být kladen na ošetřovatelskou péči, která je obdobná jako u imobilního pacienta z jiných příčin resp. pacienta s kvantitativní poruchou vědomí. Katatonní pacient Nespecifický syndrom – příznaky zahrnují narušení vůle a psychomotoriky Etiologicky nespecifický, možné příčiny zahrnují například: Poruchy nálady (deprese nebo mánie s psychotickými příznaky) Schizofrenie Organické poruchy Katatonie - příznaky Produktivní Psychomotorický neklid — Agitovanost
 Útočnost / Raptus
 Aktivní negativismus Povelové automatismy - Pohybové stereotypie — Manýrování
 Grimasování Verbigerace — Echolalie, echomimie, echopraxie Katatonie - příznaky Neproduktivní Stupor Katalepsie
 — Změny svalového tonu Rigidita Flexibilitas cerea — Nástavy — Paramimie (neschopnost vyjádřit emoce příslušnou mimikou) — Pasivní negativismus
 — Mutismus
 — Restrikce stravy a tekutin Katatonie - léčba Léčba katatonie GABA modulace: Benzodiazepiny Lorazepam, Klonazepam Z-látky Ani při vyšších dávkách nebývá sledován útlum dechového centra Elektrokonvulzivní terapie Preference rychlého nástupu účinku (bitemporální umístění elektrod, brief-pulse, iniciální dávka metodou half-age) Metoda volby u maligní katatonie Rychlý nástup účinku (někdy po 2 – 3 zákrocích) Agitovaný a agresivní pacient Agitovanost: stav, kdy dominuje špatně organizovaná a neúčelná PM ak=vita vycházející z fyzické nebo duševní nepohody. Agrese: auto, hetero, verbální, brachiální Výskyt: intoxikace, závislos=, demence (zejména u Alzh. nemoci), deliria, poruchy osobnos=, psychózy, … Příčiny a spouštěcí faktory: Snížená frustrační tolerance – reakce na frustraci, nega=vní emoce (úzkost, pocity ohrožení, pocity znehodnocení), únava, jakákoliv změna, návštěva, změna našeho chování, které pacient nerozumí Prevence (u demencí): odpočinek a klid, pravidelný denní režim, málo změn, navázání verbálního kontaktu, pochvala, odklonění pozornos= od problému, .. Akutní neklid - terapie Akutní nepsychotický neklid a násilí (zejména u demencí) Tiapridal (kapky, parent.), Antipsychotikum II. generace (risperidon), Při úzkosti případně BZD Chronický nepsychotický neklid - Tiapridal, melperon, případně antipsychotika II. generace (quetiapin) BZD dlouhodobě nevhodné Akutní psychotický neklid Antipsychotika (haloperidol, zuklopenthixol, olanzapin, levomepromazin), případně v kombinaci s BZD, pokud antipsychotikum není sedativní Chronický psychotický neklid - Antipsychotika, ? valproát Agresivní pacient - komunikace Nikdy nebýt sám s pacientem v uzavřené místnosti bez možnosti přivolat pomoc Lékař sedí vždy blíž ke dveřím s možností úniku Odstraníme z dosahu pacienta nebezpečné předměty Neotáčet se k pacientovi zády Dodržujeme bezpečnou vzdálenost (delší než délka natažené paže) Citlivá prezentace převahy (někdy postačí přítomnost dalšího personálu) Při vystupňování neklidu ukončíme hovor Případně kontaktujeme Policii CR, odejdeme na bezpečnejsi místo, snažíme se získat čas…. Při fyzickém zásahu (rychlý a šetrný) – jedna osoba na 1 končetinu + jedna osoba navíc Suicidální a sebepoškozující se pacient Suicidální pokusy - je úmysl zemřít Parasuicidium - Není úmysl zemřít nebo si není jistý; čin, který nevede ke smr= a při němž osoba záměrně zahájí jednání, jež by bez zásahu druhých vedlo k sebepoškození Sebepoškození - Není úmysl zemřít, poškodí se tělesná integrita s jiným úmyslem - například úleva od tenze, od pocitu prázdnoty Intoxikace z jiného důvodu - Neúmyslné předávkování (alkohol, drogy a jiné), čis=če – zvědavost (dě=), rozpouštědla… Sebepoškozování - definice Volní aktivita vedoucí k poškození vlastního těla bez motivace ukončit svůj život. Pozor, i když takto definované sebepoškozování nezahrnuje sebevražedné pokusy, sebepoškozující se pacient může následkem svého jednání zemřít: Podobně jako suicidalita se jedná o nespecifickou skupinu příznaků. Může se vyskytovat napříč různými diagnostickými jednotkami. Specifické typy sebepoškozování se vyskytují s vyšší frekvencí u specifických psychiatrických poruch. Sebepoškozování - klasifikace Klasifikace (dle Simeona, Favazzy, Rosenthala, 2001) 1.Sterotypní (údery hlavou, kousání se, trhání vlasů/mentální retardace, autismus) 2.Závažné (amputace prstů, kastrace/schizofrenie, afekt.poruchy s psychotickými příznaky) 3.Kompulzivní (kousání nehtů, olupování kůže/anxiózní poruchy, trichotilomanie) 4.Impulsivní (řezání, pálení, údery/poruchy osobnosti, PPP, poruchy chování a emocí u dětí) • Epizodické - jednorázové, nebo krátce v epizodách • Repetitivní - opakované, inkorporované do života jedince Suicidium - epidemiologie Sui pokusy častěji ženy, mladí lidé Dokonané sebevraždy stoupají s věkem (40-50 let, 60-70 let) jsou častější u mužů, muži volí tvrdší metody (strangulace, skok z výšky, střelná zbraň) Ve věku 15 - 29 let je sebevražda globálně druhý nejčastější důvod úmrtí a vůbec nejčastější pro mladé dívky ve věku 15 - 19 let. Nejvyšší míra sebevražednosti – lidí starší 69 let. Na každou dokonanou sebevraždu připadá podle odhadů WHO 20 pokusů. Sebevražednost v ČR ČR: si ročně vezme život na 1300-1500 osob (3-4 lidé denně). Nejčastější způsoby: oběšení, doma. Nejčastější regiony: Tachovsko, Sokolovsko. Zvýšené riziko sebevražednosti asi u 3,8 % populace, polovina nevyhledala v posledním roce pomoc. (Nemyslí se rok 2020, ale poslední rok obecně). (Údaje do 2018, novější jsem nenašla.) Sui pokusy: Z asi 2600 za rok bylo více než 2200 otravou medikamenty, rostou pokusy paracetamolem, zejména ve věkové kategorii 10-19 let. Úmyslné sebepoškození: Nejvíce věk 15-19 let s výraznou převahou dívek. Suicidalita . rizikové faktory projektivní faktory předchozí suicidální jednání násilnost zvolené metody s malou možností záchrany, velká intenzita úmyslu zemřít fantazie o posmrtném životě duševní porucha (deprese, schizofrenie, závislosti) závažná chronická bolestivá onemocnění snižující kvalitu života děti v rodině pocit zodpovědnosti vůči rodině těhotenství Víra životní spokojenost schopnost adekvátního testování reality pozitivní zvládací schopnosti Suicidální vývoj Suicidální myšlenky - nekonkrétní, jedinec se jim brání Suicidální tendence - jedinec se jim nebrání, ambivalentní, pasivní postoj Suicidální úvahy - jedinec se ztotožňuje s myšlenkou na ukončení života, promýšlí nejvhodnější postup Rozhodnutí o realizaci suicidia - paradoxní zklidnění Realizace suicidia Suicidium - typy Sui biické - motiv vychází z reality, nemusí být spojen s psychickou poruchou Sui patické – spojena jsou spojena např. s depresí (při pocitech beznaděje, autoakuzacích, negativním očekávání do budoucna), se schizofrenií (úleva od nesnesitelných halucinací), závislostí na alkoholu, těžkým abstinenčním syndromem, akutní halucinózou, s poruchou osobnosti (zejména emočně nestabilní), s posttraumatickou stresovou poruchou apod. ————————————————————————————————————— Typy patického sui chování: Úzkostně agitovaný typ: těžké deprese, úzkostné poruchy, schizofrenie, akutní riziko sui Impulzivně – agresivní: například u hraniční poruchy osobnosti, závislosti na alkoholu; Anhedonicko – beznadějný typ: při negativní schizofrenní symptomatologii nebo chronifikovaných depresích, dlouhodobé riziko sui Suicidium - posouzení závažnosti Příprava: – předem plánovaný čin - dopis na rozloučenou – činy konané s vyhlídkou smrti, např. závěť Okolnosti: – byl při činu sám – načasováno tak, aby pomoc byla co nejméně pravděpodobná – opatření zabraňující odhalení Po činu: – neusiluje o pomoc – nadále si přeje zemřít – nadále věří, že pokus skončí smrtelně – lituje, že čin selhal Děkuji za pozornost jitka.huttlova@gmail.com