ORGANICKÉ PORUCHY v psychiatrii MUDr. Ivana Palčíková ORAGANICKÉ PORUCHY •VZNIK: 1.prokazatelná léze mozku např. úraz, zánět, nádor , atrofie 2.Sekundární postižení mozku při onemocnění jiného systému např. metabolická, endokrinní, infekční, systémová •Termín organické : syndrom lze přičítat mozkové nebo systémové samostatně diagnostikované nemoci •Logicky sem patří i poruchy způsobené užíváním návykových látek , ale dle MKN klasifikovány samostatně •Klinický obraz rozmanitý • Paměť •Bezprostřední pamět tj. schopnost uchovat nový materiál do okamžiku odklonění pozornosti •Např. okamžité zopakování šestice čísel •Recentní paměť (krátkodobá) •Schopnost učení se, uchování poznatků •Např. zopakování tří slov po 5 minutách •Při narušení krátkodobé paměti dochází k anterográdní amnézii •Staropaměť tj. dlouhodobá paměť •Schopnost výbavnosti z dávné minulosti •Konfabulace tj. neskutečné události zaplňující mezery v paměti • ORGANICKÉ DUŠEVNÍ PORUCHY DLE MKN -10 •Demence u Alzheimerovy choroby •Vaskulární demence •Demence u chorob klasifikovaných jinde (Pickova, C-J, Huntingtonova, Parkinsonova, HIV) •Organický amnestický syndrom (jiný než vyvolaný návyk. látkami) •Delirium nevyvolané návykovými látkami •Jiné • • Diagnostická kritéria demence •Nejméně 6 měsíců (jiank diag. prozatimní) •Pokles paměti je nejnápadnější při učení se novým informacím •Úpadek úsudku a myšlení např. při plánování, organizování •Úbytek emoční kontroly: 1.Emoční labilita 2.Podrážděnost 3.Apatie 4.Obhroublost ve společesnkém vystupování •Podporou diagnózy je výskyt poškození korových funkcí afázie, agnozie, apraxie Demence •Na rozdíl od mentální retardace je získáná •I mentálně retardovaný může onemocnět demencí • •Etiopatogeneze demence: 1.Primární tj. atroficko degenerativní demence (Alzheimerova, Parkinsonova, Huntingtonova) 2.Sekundární tj. symptomatické (vaskulární, Lues, HIV, prionové, uremická encefalopatie, jaterní selhání, hypotyreoza, avitaminoza B12 a folat), normotenzní hydrocephalus, lupus erythermatodes) Demence dle strukturálního postižení •Kortikální typ demence •Poškození mozkové kůry •Porucha paměti •Porucha vyšších korových funkcí tj. afázie , apraxie, agnozie •Typicky: Alzheimerova demence •Subkortikální typ demence •Poškození bílé a šedé hmoty v hloubce mozkových hemisfér •Exekutivní dysfunkce: plánování, časová posloupnost, zpracování informací, soudnost, komunikace, sebeobsluha, hygiena •Poruchy paměti •Úbytek emoční kontroly •Bradypsychismus •Typicky: demence u Parkinsonovy choroby Četnost výskytu jednotlivých typů demence Alzheimerova demence 60% Vaskulární demence 10-30% Demence s Lewyho tělísky 7-10% Intrakraniální tumory 1-5% Normotenzní hydrocefalus 1-5% Huntingtonova chorea 1-2% Demence u Parkinsonovy demence 1% Trauma mozku 1-2% Diagnostika demence •Trvání nejméně 6 měsíců, pokud trvá kratší dobu, pak by měla být diagnóza demence považována za prozatimní •Anamnéza včetně objektivizace •Kognitivní škály •MMSE •Adenbrookský kognitivní test •Test hodin •Pomocná vyšetření •KO- anemie •Jaterní a ledvinné fce •CRP •Štítná žláza •Folát •Serologie: Lues, HIV, Borelie •Zobrazovací vyšetření: hematom, hydrocephalus, tumor, atrofie •Verifikace post mortem • Léčitelné příčiny demence •Chronický subdurální hematom •Léčitelná přičina demence •Malé trauma hlavy, alkoholismus, antikoagulační léčba •Diagnostika pomocí zobrazovací metody •Terapií je neurochirurgické řešení • •Normotenzní hydrocephalus •Léčitelná přičina demence •Klinická triáda: demence, poruchy chůze, inkontinence •Léčba ventrikulární shunt •Diagnostika zobrazovacími metodami Diferenciální diagnostika mezi deliriem a demencí DELIRIUM DEMENCE ZAČÁTEK Rychlí, často v noci Obvykle pozvolný TRVÁNÍ Hodiny až týdny Měsíce až roky PRŮBĚH fluktuující Obvykle stabilní MOTORICKÉ TEMPO fluktuující stabilní ORIENTOVANOST Vždy narušena, nejčastěji v čase Může být i nedotčena, tendence ke konfabulacím MYŠLENÍ Zpomalené, zrychlené, fluktuující tempo Chudost obsahu myšlení Rytmus spánku inverze přerušovaný Somatická choroba Obvykle přítomna Často chybí Demence u Alzheimerovy choroby •Cca 60% všech demencí •Obvykle plíživý, pomalý začátek •Časná demence před 65. rokem, obvykle s výskytem v rodině • •Symptomtologie •Poruchy kognitivní: •Poruchy paměti a učení – nahrazeno konfabulacemi •Poruchy prostorové orientace – kreslení pětiúhelníků •Exekutivní funkce – plánování, organizování •Korové funkce – afázie, apraxie, agnozie •Nekognitivní poruchy vedoucí ke změnám chování •Toulání, agresivita, poruchy stravování, halucinace, bludy , deprese •Aktivity denního života •Domácí práce, sebeobsluha, hygiena, manipulace s penězi Farmakologická léčba kognitivních porucha •Inhibitory acetylcholinesteráz tj. galanramin , rivastigmin, donepezil •U lehké a střední demence •Memantin •U těžké Alzheimerovy demence •Účinná kombinace memantin a inhibitorů ACHE, velmi nákladná kombinace •Zmatenost neklid: tiaprid, melperon, holoperidol, risperidon, olanzapin, quetiapin • deprese antidepresiva (preference SSRI před TCA) •Benzodiazepiny: oxazepam, antidepresiva v anxiolytické indikaci Kazuistika Alzheimerova demence s časným začátkem •Paní A. je 55 let, v předčasném starobním důchodě, bývalá úřednice •Do ambulance došla v doprovodu manžela pro „nějaké deprese“, kdy manželka nefunguje jako dřív v domácnosti •Při vyšetření paní A se mile usmívala, odpovídala přiléhavě, ale velmi obecně, četná společenská klišé •Paní A hospitalizována za účelem diferenciální diagnostiky, během hospitalizace a tedy změny prostředí v popředí poruchy paměti, zmatenost, bezradnost, poruchy prostorové orientace, poruchy abstrakce myšlení, občasná inkontinence •Po té, co byla vyloučena demence jiné etiologie, byla stanovena diagnóza Alzheimerovy demence s časným začátkem • Vaskulární demence •Predispozice:hypertenze •Demence následuje obvykle po několika cerebrovaskulárních příhodách, zřída po jedné cerebrovaskulární příhodě (ischemie, krvácení) → schodovitý průběh •Demence do 3 měsíců od iktu •Nerovnoměrné poškození kognitivních funkcí •Acetylcholinergní deficit není tak výrazný jako u Alzheimerovy demence •Část demence smíšená na podkladě vaskulárních i alzheimerovských změn •Častěji u mužů než u žen •Náhled dlouho zachován →deprese •Ke vzniku demence je třeba úbytku cca 100 ml tkáně Vaskulární demence •Nerovnoměrné poškození kognitivních funkcí •Anamnéza cerebrovaskulárního onemocnění •Fokální poškození mozku (unilaterální spastická slabost končetin, zvýšení šlachosvalových reflexů, reflex extensoru planty tj. Babinského, pseudobulbární paralýza) •typy 1.VD s akutním začátkem – obvykle během 1 měsíce, po několika mozkových příhodách, zřídka po jedné mozkové příhodě 2.Multiinfarktová demence – v průběhu3-6 měsíců po mnoha malých ischemických epizodách 3.Subkortikální vaskulární demence – v anamnéze hypertenze, poškozena bílá hmota se zachováním mozkové kůry 4.Smíšená kortikální a subkortikální demence 5. 5. 5. 5. Terapie vaskulární demence •Léčba somatická: •hypertenze, •ischemická choroba srdeční, •diabetes mellitus •Zdravotní pojišťovny inhibitory ACHE nehradí v této indikaci, ačkoliv na základě randomizovaných kontrolovaných studií mají význam Demence s Lewyho tělísky •Nemá kód v MKN, diagnostikuje se jako atypická Alzheimerova choroba •Třetí nejčastější typ demence •Kognitivní deficit současně s objevením se parkinsonského syndromu •Často zaměňována za Alzheimerovu a Parkinsonovu chorobu •Analogicky jako u Alzheimerovy choroby dochází u ukládání beta amyloidu a degeneraci tau proteinu •Analogicky jako u Parkinsonovy choroby dochází k poškození bazálních ganglí •Tvorba Lewyho tělísek v neuronech •Četná přidružená deliria, zrakové halucinace, paranoidita •Přecitlivělost na antipsychotika → extrapyramidové nežádoucí účinky Kazuistika: Demence s Lewyho tělísky •Pan Marian, 75-letý stavební ing, se dostavil s manželkou do PA pro progredující poruchu chůze, drobné krůčky, do jednoho roku se přidal noční neklid, živé sny, zrakové halucinace – viděl v ložnici cizí lidi, zvířata, zemřelého bratra, dle MMSE 20 bodů, MR mozku bez pozoruhodností. •Zemřel po 4 letech na pneumonii Demence u chorob klasifikovaných jinde •Cca 5% všech demencí •Anémie •Pickova •Creutzfeld – jacobova •Huntingtonova •Parkinsonova •HIV •Lues •Borelie •Hypofunkce štítnice •Uremická encefalopatie •Hepatální encefalopatie •Celková malnutrice, avitaminozy např. B12 •Alkoholová demence Demence u Pickovy choroby •Arnold Pick – rodák z Velkého Meziříčí •Zduření pyramidových buněk, Pickovy neurony, glióza •Atrofie frontálních a temporálních laloků 1.Emoční oploštělost 2.Zhrubělost 3.Odbržděnost 4.Apatie 5.Neklid 6.Afázie 7.Terminálně plný mutismus •Obvyklý začátek mezi 50-60. rokem života, pomalu progredientní • • Demence u Creutzfeld-Jakobovy choroby •Spongiformní encefalopatie a úbytek neuronů •Typicky v páté dekádě, velmi rychlá progrese, smrt do dvou let •Příznaky extrapyramidové, afázie, zhoršení zraku…. •Léčba neznámá Demence u Huntingtonovy choroby •Hereditární porucha popsaná poprvé Huntingtonem •Řazena mezi presenilní demence •Autozomálndě dominantní →50% potomků •Vhodné genetické poradenství •Začátek kolem 25 roku, letálně končí kolem 10-15. let •Léčba sympotmatická •Vázána na 4. chromozom •Symptomtika: mimovolné pohyby obličeje, poruchy chůze, řeč, rigidita, postižení podkorových funkcí - bradypsychizmus, zpomalení pohybů, apatie, deprese Demence u Parkinsonovy choroby •U pokročilé, těžké Parkinsonovy choroby •Degenerace bazálních ganglií, zejména oblast substanti nigra •Cílem léčby L-dopou je zvýšení dopaminu v mozku •Nutno odlišit od akineze a deprese •Kognitivní zhoršení může být i vlevem antiparkinsonické léčby → nutno odlišit Demence u dalších chorob •HIV •Lues •borelie •Mozkové tumory •Nemoci štítné žlázy •Deficit B 12 •Deficit folátu •Selhávání jater ……. • • Amnestický syndrom jiný než vyvolaný alkoholem a jinými psychoaktivními látkami •Zhoršení recentní paměti a staropaměti •Není defekt bezprostřední paměti, vědomí, pozornosti ani demence •Existuje objektivní důkaz o onemocnění či poškození mozku → organicita •Časté: konfabulace • emoční změny • ztráta náhledu •Poměrně vzácný – častěji s nedostatkem thiaminu spojený s chronickým alkoholismem, úporné zvracení, úmyslné hladovění, rakovina žaludku. •Léčba podpůrná Dif. diag Paměť Náhled Trvání Poruchy chování Denní aktivity Demence Výrazně narušena ve všech složkách Brzy se ztrácí Většinou ireverzibilní Zvýrazněny s tíží demence Postupně snižují Lehká porucha kognitivních funkcí Porušena méně než u demence zachován Někdy stacionární jindy přechází do demence nebývají Zpravidla intaktní Amnestický syndrom časově ohraničená Ex post Časově ohraničena nebývají Zpravidla intaktní Delirium •Diagnostika •Zastřené vědomí tj. snížená jasnost – lucidita uvědomování si okolí •Narušení poznávacích schopností •Zhoršení bezprostřední a recentní paměti s relativně zachovalou staropamětí •Dezorientace místem, čase, osobu •Psychomotorika •Hypoaktivita – hyperaktivita •Reakční čas prodloužený, zvýšení nebo snížený proud řeči, prodloužená úleková reakce •Spánek – bdění •Inverze, insomnie, zhoršování příznaků v noci, rušivé sny a noční můry •Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé •Základní mozkové či systémové onemocnění Delirium •Častý výskyt deliria •Může se vyskytnout u každého pacienta po celkové anestezii, podání psychoaktivní látky •Časté u dětí a starších 60-let, neb nezralý či starý mozek reaguje deliriem častěji •Časté příčiny: metabolický rozvrat, abusus, infekt (včetně meningitidy, encephalitidy), trauma, expanzivní proces v mozku, hypertenze •Rozvoj rychlý během hodin až dnů, trvání hodiny, dny , týdny, nejdéle popsáno 6 měsíců •Prognóza deliria závisí na odhalení základní příčiny a na možnostech léčby Jiné dušení poruchy vznikající následem onemocnění, poškození či dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnění •Nalezeny objektivní důkazy o organicitě •Příbznost mezi rozvoje organicity a duševní poruchy •Odeznění či zlepšení po odeznění či zlepšení organicity • Organická halucinóza •Trvalé nebo navracející se halucinace, obvykle zrakové či sluchové •Často zachován náhled, výjmečně dochází k bludnému zpracování • Organická katatonní porucha •Snížená (stupor) nebo zvýšená (agitovanost) psychomotorická aktivita •Psychomotorické poruchy se mohou střídat •Častěji otrava oxidem uhelnatým Organický syndrom s bludy •Mohou být doprovázeny halucinacemi •Nejčastěji bludy perzekuční, žárlivecké, hypochodrické •Př. Schizoformní porucha u epilepsie Organická afektivní porucha •Specifikace: •Manická •Bipolární •Depresivní •Smíšená afektivní porucha •Př. •Postinfekční deprese, •Steroidní terapie Organická úzkostná porucha •rysy generalizované úzkostné poruchy nebo panické poruchy •Př. •Temporální epilepsie •Thyreotoxikoza •feochromocytom Organická emoční labilita = astenická porucha •emoční labilita, únavnost, různé nepříjemné tělesné pocity např. závratě a bolesti •připomíná somatoformní poruchy •Organicita: •cerebrovaskulární onemocnění, •hypertenze F06.7 Mírná kognitivní porucha •Diagnostická vodítka zhoršení •Pamět •Pozornost •Myšlení •Mluvy •Vizuálně prostorové funkce •Nelze stanovit diagnosu demence, deliria či organického amnestického syndromu Poruchy osobnosti a prouchy chování vyvolané onemocněním, poškozením či dysfunkcí mozku •Organicky podmíněná porucha osobnosti •Významná změna obvyklého vzorce chování ( především emoce a potřeby) • •Diagnostická kritéria •Neschopnost setrvat u délší činnosti, s pozdějším dosazením cíle •Změněná emotivita (emoční labilita, nepřiměřené vtipkování, iritabilita •Sklon k impulzivnímu jednání a nedomýšlení důsledků (krádeže, neadekvátní sexuální návrhy, hltavé jezení) •Zvýšení paranoidních rysů •Nápadná změna řeči (např. zabíhavost) •Změna sexuality (např. preference, frekvence) Postencefalitický syndrom •Reverzibilní (čímž se ličí od organické poruchy osobnosti) •Nejčastěji virová či bakteriální encephalitis •Příznaky nespecifické •Např. iritabilita, potíže s učením , poruchy spánku, příjmu jídla, změny v sexualitě •Odlišnosti dle původce encephalitidy, věku pacienta apod. Postkomoční syndrom •Syndrom vzniká po poranění hlavy obvykle spojené s bezvědomím •Etiologie není jasné (kombinace organická a psychická) •Syndrom častý a pro pacienta nepříjemný •Příznaky: bolest hlavy, • závrať • snížená tolerance ke stresu a • alkoholu • pacienti se stávají postupně • hypochodnrickými , se zvýšenou • autoobservací