SCHIZOFRENIE MUDr. Michaela Mayerová Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno V prezentaci je použito mnoho z prezentace prof. Přikryla “Schizofrenie”. Psychóza • Psychóza je charakterizována bludy, halucinacemi, dezorganizovaným slovním projevem a chováním, v širším pojetí také poruchou vnímání reality. • Představa laiků – nemocný je přesvědčen o bizarnostech, slyší nebo vidí něco, co ostatní ne, jeho řeč a chování jsou divné a nepochopitelné. (Češková, Schizofrenie a její léčba, 3. vydání) Psychotické poruchy • Schizofrenie • Schizotypní porucha • Trvalé duševní poruchy s bludy • Akutní a přechodné psychotické poruchy • Indukovaná porucha s bludy • Schizoafektivní poruchy • „Toxická psychóza“ • „Alkoholová psychóza“ • „Laktační psychóza“ SCHIZOFRENIE Schizofrenie – základní charakteristika • Typicky devastující duševní choroba se začátkem v pubertě nebo rané dospělosti • Schizofrenie vede k těžkému postižení, Emil Kraepelin původně onemocnění označoval jako „dementia praecox“ – Od senilní demence se lišila nástupem v mladším věku – Od BAP ji odlišoval průběh • DP: chronický průběh • BAP: intermitentní průběh s remisemi • Název „schizofrenie“ pochází od Eugena Bleulera a znamená „fragmentovanou mysl“ Schizofrenie - symptomatologie • Je charakterizována směsicí příznaků, z nich žádný není patognomický x Deprese (smutná nálada) X Panická porucha (panické záchvaty) • Kromě charakteristických příznaků je doprovázená výrazným snížením výkonnosti • Díky kombinaci výrazné neschopnosti, časného nástupu a chronického průběhu je nazývána „rakovinou psychiatrie“ • Porucha postihující řadu domén, od emocí, přes osobnost až po kognitivní funkce (podobná multisystémovým onemocněním jako sclerosis multiplex nebo syfilis) Schizofrenie: pozitivní a negativní příznaky (Nancy Andreasen) • Pro složitost symptomatologie schizofrenie dělí klinici příznaky do dvou skupin: – Pozitivní příznaky: pokřivené nebo zesílené normální funkce – Negativní příznaky: zeslabené normální funkce -------------------------------------------------- - Afektivní příznaky - Kognitivní příznaky Pozitivní příznaky • Bludy: porucha myšlení, nepravdivé a nevývratné přesvědčení, chybná interpretace informací znamená pro pacienta pocit ohrožení Charakteristiky bludu: - Nepravdivost - Nevývratnost - Vliv na jednání - Chorobný vznik • Halucinace: poruchy vnímání, např. pacient slyší hlasy i když na něj nikdo nemluví (všechny smysly, nejčastější jsou sluchové) • Dezorganizovaná řeč: porucha komunikace, odráží dezorganizaci myšlení • Dezorganizované a bizarní chování: porucha motorického nebo behaviorálního monitorování a kontroly Typu bludů 1.) Makromanické (bývají i u mánií) • Megalomanické – přesvědčení o zvláštním významu vlastní osobnosti • Extrapotenční – přesvědčení o nadpřirozených schopnostech či nadání • Originární – přesvědčení o vznešeném původu • Inventorní – přesvědčení, že je vynálezcem významného objevu • Reformátorské – přesvědčení o tom, že provede významné změny ve společnosti • Mesiášské (religiózní) – přesvědčení, že je spasitelem • Erotomanické – přesvědčení o neodolatelnosti pro druhé pohlaví • Eternity – přesvědčení, že dotyčný je nesmrtelný, že nezemře 2.) Mikromanické (bývají i u depresí) • Insuficientní – přesvědčení o vlastní neschopnosti • Autoakuzační – sebeobviňování za různá neštěstí atp. • Obavné – přesvědčení, že se přihodí katastrofa • Ruinační – přesvědčení o totálním zchudnutí • Negační – popírá existenci (buď vlastní či někoho jiného – např. z rodiny atp.) • Enormity – přesvědčení, že svojí existencí či činností přivodí katastrofu • Eternity – přesvědčení, že musí žít navždy, aby trpěl za své hříchy • Hypochondrické – přesvědčení daného jedince, že trpí nějakou chorobou – většinou nevyléčitelnou • Dysmorfofobické – Přesvědčení, že část těla je znetvořená nebo zohyzděná 3.) Paranoidní • Paranoidní – připisuje věcem a situacím kolem sebe význam ve vztahu k vlastní osobě • Perzekuční – přesvědčení o pronásledování a ohrožení vlastní osoby • Kverulační – pod vlivem přesvědčení o perzekuci si stěžuje na policii, různé instituce, podává žaloby a odvolává se až k nejvyšším místům • Emulační (žárlivecké) – přesvědčení o nevěře partnera • Transformační – chorobný pocit změny osobnosti • Metamorfózy – pocit změny v jinou bytost – např. zvíře • Kosmické – obsahem jsou např. mimozemské civilizace (ovlivňování, pozorování ...) Typy halucinací • Podle složitosti: – elementární - jednotlivé podněty jako tóny, záblesky, – komplexní - celé postavy, předměty, srozumitelné věty, – kombinované - halucinace „vnímané“ více smysly současně, např. mluvící postava. • Podle domnělé lokalizace smyslovým orgánem: – zrakové - nejsou typické pro schizofrenii, často jsou komplexní (lidé, zvířata, celé scény): • makropsie - objekty se zdají být větší, • mikropsie - objekty se zdají být menší, • flashbacky - u lidí, co v minulosti požili halucinogenní drogu, návrat zrakových halucinací . Ovšem jen na pár sekund, jako vzpomínka na stav prožitý pod vlivem drogy. Většinou je vyvolán nějakým podnětem připomínající onu zkušenost. – sluchové – jsou typické pro schizofrenii, nejčastěji ve formě hlasů jedné či více osob. Mohou náležet známým i neznámým lidem. • imperativní - hlas či hlasy nemocnému něco přikazují, • Kometující – komentují pacientovo chování • (antagonistické - protichůdné, např. jeden hlas nemocného chválí, jiný ho kritizuje) – čichové a chuťové – tělové: • hmatové - pocity kontaktu na povrchu svého těla, např. svědění, štípnutí vosy, mohou mít také sexuální obsah, • pohybové - pocity neexistujícího pohybu, nemocný je přesvědčen, že létá, vznáší se, padá, atd., • verbálně motorické - nemocný je přesvědčený, že někdo mluví jeho ústy, • grafomotorické - nemocný je přesvědčený, že někdo jiný píše jeho rukou, • orgánové - vnímání vlastních útrob, často se zcela konkrétní představou o jejich změně vlastností či velikosti (zkamenění, odumření), • negativní - nemocný popírá určitou část svého těla, nebo ji umisťuje mimo tělo, tzn. že si ukládá játra pod polštář, atd. – Intrapsychické – typické pro schizofrenii – pocity manipulace s myšlenkami, odnímání a vkládání myšlenek, zveřejňování myšlenek, ozvučování – inadekvátní - nemocný má pocit, že vnímá okolní svět jinými orgány, než je běžné (vidí zuby, slyší kolenem apod.) Negativní příznaky • Alogie: ochuzelá řeč nebo řeč postrádající obsah • Emoční oploštělost: snížená schopnost vyjadřovat emoce • Anhedonie: ztráta prožívání radosti • Abulie: neschopnost zahájit a setrvat u nějaké činnosti Kognitivní příznaky Paměť dlouhodobá: - porucha deklarativní paměti → sémantická (fakta, Pythagorova věta) → epizodická (události – čas, prostor, cit) - naopak procedurální bývá nenarušena (jízda na kole) - Paměť krátkodobá: porucha verbální pracovní paměti Pozornost - komplexní narušení: - Tenacita (vytrvalost po delší dobu), - koncentrace (koncentrace na jeden objekt nebo činnost s potlačením okolních rušivých jevů) - rozsah (kapacita zahrnout více jevů) - distribuce (sledování dvou a více jevů současně) - přepojování (přemísťování různými směry) Exekutivní funkce (rozhodování, plánování) Sociální kognice Narušená abstrakce myšlení Schizofrenie - symptomatologie • Pozitivní příznaky jsou barvité, přitahují na sebe pozornost, zatímco negativní brání zvládat každodenní aktivity. • Jiné příznaky: - poruchy spánku - katatonní příznaky - nedostatek náhledu - ambivalence - paralogie - postprocesuální změny osobnosti: nadměrná závislost na ostatních, přesvědčením o tom‚ že je chorobou změněn nebo stigmatizován‚ neschopnost tvořit a držet důvěrné vztahy, sociální izolace, pasivita, redukce zájmů, stížnosti na nemocnost, dysforická nálada, hypochondrické stesky, zhoršení sociální a pracovní fungování Historické koncepty schizofrenie • Emil Kraepelin – Dementia praecox: průběh a výsledný stav • Eugen Bleuler – Schizofrenie: jádrové příznaky a skupina schizofrenií • Kurt Schneider – Důraz na psychózu Emil Kraepelin • Dementia praecox (1899) • Kladl důraz na tíži a chronicitu příznaků • Zdůrazňoval rozmanitost příznaků, které jsou projevem jednoho chorobného procesu • 12.5% pacientů se uzdraví Eugen Bleuler • Schizofrenie (1911) • Snažil se identifikovat klíčové příznaky • Nejdůležitější příznak je fragmentace v řeči a vyjadřování myšlenek, tento symptom označil jako „rozvolněné asociace“ • Skupina schizofrenií: heterogenní onemocnění vyvolané různými faktory Eugen Bleuler: korové příznaky • 4A: – Asociace (rozklad myšlení) – Ambivalence – Autismus – Afektivní oploštělost – + abulie a porucha myšlení • Jsou specifické pro schizofrenii, přetrvávají, nekolísají, představují tedy jádrový, základní proces. Kurt Schneider příznaky prvního řádu • Vkládání anebo vysílání myšlenek, bludy ovládání nebo komentující hlasy • Základem diagnostických kritérií – Charakter vše anebo nic – Jasné patologické fenomény, netvoří kontinuum s normalitou jako např. 4A Diagnostická kritéria pro schizofrenii • MKN-10 (Evropa) • DSM-V (Amerika) • Základní rozdíly: – Trvání choroby: • MKN měsíc, DSM 6 měsíců – Přítomnost sociální a pracovní dysfunkce: • jen DSM – Specifičtější popis příznaků: • MKN MKN-10: obecná kritéria pro schizofrenii (F20) • G1: je přítomen alespoň 1 ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo alespoň 2 ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu období epizody psychotického onemocnění, které trvá alespoň 1 měsíc • (1): – a) ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek – b) bludy kontrolování, ovlivňování nebo prožitky pasivity, které se jasně vztahují k pohybům těla nebo končetin, nebo specifickým myšlenkám, jednání nebo cítění, bludné vnímání – c) halucinatorní hlasy, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají, nebo jiné typy halucinatorních hlasů, přicházejících z určité části těla – d) trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné nebo nepřijatelné, jako např. schopnost ovlivňovat počasí MKN-10: obecná kritéria pro schizofrenii (F20) • G1: je přítomen alespoň 1 ze syndromů, symptomů a znaků popsaných níže pod (1) nebo alespoň 2 ze symptomů a znaků uvedených pod (2), a to po většinu období epizody psychotického onemocnění, které trvá alespoň 1 měsíc • (2): – a) přetrvávající halucinace v kterékoliv formě, vyskytující se každý den po dobu alespoň 1 měsíce, a jsou doprovázeny trvale zvýšeným sebehodnocením – b) neologismy, zárazy nebo vkládání do toku myšlenek a z nich vyplývající inkoherence nebo irelevantní řeč – c) katatonní jednání jako např. vzrušivost, nástavy nebo flexibilitas cerea, negativizmus, mutizmus a stupor – d) negativní příznaky, musí být jasné, že se nejedná o příznaky vyplývající z deprese nebo z medikace antipsychotiky MKN-10: obecná kritéria pro schizofrenii (F20) • G2: nejčastěji vylučovací podmínky – (1): jestliže pacient splňuje kritéria pro manickou nebo depresivní epizodu, musí být splněna kritéria pro SCH ještě před tím, než dojde k narušení nálady – (2): porucha není důsledkem organické mozkové poruchy nebo intoxikace alkoholem nebo jinou psychoaktivní látkou, závislostí nebo odnětím návykové látky FORMY SCHIZOFRENIE • Paranoidní • Hebefrenní • Katatonní • Nediferencovaná • Postschizofrenní deprese • Reziduální • Simplexní Paranoidní schizofrenie (F 20.0) • A) Musí být splněna obecná kritéria pro schizofrenii • B) musí převládat bludy nebo halucinace • C) oploštělá nebo nepřiměřená emotivita, katatonní příznaky nebo inkoherentní řeč mohou být v klinickém obraze v mírném stupni přítomny, ale nesmějí dominovat Hebefrenní schizofrenie (F 20.1) • A) Musí být splněna obecná kritéria pro schizofrenii • B) musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: – Výrazná a trvalá mělkost nebo oploštělost emotivity – Výrazná a trvalá nepřiměřenost a nevhodnost emotivity • C) musí být přítomna alespoň jedna z následujících charakteristik: – Chování je bezcílné a rozporuplné spíše než cílevědomé – Trvalá porucha myšlení, která se projevuje rozporuplnou, roztěkanou nebo inkoherentní mluvou • D) v klinickém obraze nesmí dominovat halucinace nebo bludy, ačkoliv obojí mohou být v mírné formě přítomny • Pozn.: nejvíce odpovídá představě blázna, karikatura puberty Katatonní schizofrenie (F 20.2) • A) Musí být splněna obecná kritéria pro schizofrenii, i když zpočátku nemusí být možné tato kritéria identifikovat, nelze-li s pacientem navázat kontakt • B) po dobu nejméně 2 týdnů musí převládat jeden nebo více z následujících katatonních projevů: – Stupor nebo mutismus – Nástavy – Negativismus – Rigidita – Excitace – Flexibilitas cerea – Povelový automatizmus • C) byly vyloučeny katatonní příznaky vyvolané mozkovým onemocněním, metabolickými poruchami nebo alkoholem či drogami Nediferencovaná schizofrenie (F 20.3) • A) Musí být splněna obecná kritéria pro schizofrenii • B) nejsou dostatečné příznaky nebo je jich více, aby bylo možné diagnostikovat jiný typ schizofrenie Postschizofrenní deprese (F 20.4) • A) během posledních 12 měsíců musí splňovat kritéria pro schizofrenii, ale v současné době je nesplňuje • B) stále ještě musí být přítomen alespoň jeden příznak z G1 nebo G2 • C) depresivní příznaky přetrvávají a musí splňovat kritéria alespoň pro mírnou depresivní epizodu Reziduální schizofrenie (F 20.5) • A) někdy v minulosti musela být splněna kritéria pro schizofrenii, ale nejsou přítomna v současné době • B) v průběhu posledních 12 měsíců se vyskytly alespoň 4 z následujících negativních příznaků: – Zpomalené PM tempo nebo snížená reaktivita – Trvalé snížení emotivity – Pasivita a nedostatek iniciativy – Alogie – Nevýrazná nonverbální komunikace – Snížená sociální výkonnost a péče o sebe Simplexní schizofrenie (F 20.6) • A) v období jednoho roku se zvolna, ale neustále rozvíjejí příznaky všech tří následujících charakteristik: – 1) výrazná a stálá změna kvality některých aspektů chování, které se projevují ztrátou elánu zájmů, bezcílností, zahálčivostí, ponořením se do sebe a sociálním stažením – 2) progredující rozvoj negativních příznaků – 3) zřetelný pokles sociální, školní nebo pracovní výkonnosti • B) nikdy se nevyskytují příznaky pro schizofrenii dle G1, chybí halucinace a bludy jakéhokoliv druhu • C) není prokázána demence ani žádná jiná organická porucha Diagnostika schizofrenie • Klinický obraz: diagnostický manuál – psychiatrické vyšetření, objektivní anamnéza • Čeho si všímat: Vzhled a chování, řeč, vědomí a orientace, emotivita, myšlení, vnímání, (intelekt, paměť) • Základní laboratorní screening • Toxikologické vyšetření • Sérologické vyšetření: borrelie (syfilis, AIDS) • EEG: nespecifické nálezy, pomocné pro terapii • Psychologie: projektivní (např. Rohrschach, kresba stromu) a výkonové testy • Zobrazovací metody (CT, MRI) • Neurologie Diferenciální diagnostika • 1) akutní psychotický stav – toxické psychózy: moč na toxikologii, kvalitativní porucha vědomí, zrakové halucinace – mánie: pseudoinkoherence x inkoherence, není bezradnost, bezcílné jednání – deprese: anxieta, emočně nestabilní porucha osobnosti – častá komorbidita: pečlivá anamnéza, psychologie Diferenciální diagnostika • 2) somatická onemocnění – hepatolentikulární degenerace (Wilsonova choroba) – Huntingtonova chorea – Otrava těžkými kovy, CO – Pellagra, karence vit B12 – Herpetická encefalitida – Porfyrie, metachromatická leukodystrofie – Neurosyfilis, neuroborelióza – Spirochety, AIDS (negativní příznaky) – Nádory mozku (adenom hypofýzy, F, F-T meningeomy) – Epilepsie Diferenciální diagnostika • 3) ohraničení SCH oproti ostatním psychózám – akutní polymorfní psychotická porucha: kratší než 1 měsíc, jasný spouštěč, dramatický průběh, emoční náboj – porucha s bludy: v popředí je blud, myšlení a vůle jsou zachovány – schizotypní porucha: má příznaky, které se podobají prodromálním příznakům schizofrenie, často předchází schizofrenii, pomalá progrese, bludy a halucinace jen přechodné – bez většího vlivu na chování jedince, symbolické a magické myšlení, Průběh schizofrenie • Rozmanitý – vlastní nemoc, povaha nemocného, schopnost adaptivního chování, sociální prostředí, intenzita stimulace • Dlouhodobý průběh je určován průběhem a léčbou v prvních 5 letech onemocnění, velmi důležitá je zejména 1. ataka, průběh, léčba, doba prodromů • Typický začátek: adolescence a časná dospělost, vrcholy: u nás 20 –24, celosvětově: 26-27 • Pohlaví: první známky duševního onemocnění (M-24, Ž-27), první psychotické známky (M-26, Ž-31), první příjem na psychiatrii (M-28, Ž-32) – M: časnější nároky dospělosti, není ochranný vliv estrogenů, ovšem riziko pro obě pohlaví je stejné, ženy mají druhý vrchol incidence v 35 letech, u mužů není Průběh schizofrenie • 1) premorbidní období – prvních 5 let života, drobné odchylky v motorickém a sociálním vývoji, mají tendenci se prohlubovat, projevují se poruchou pozornosti, sociálním stažením, výkonem v neuropsychologických testech – nespecifické období • 2) prodromální období – kolísavá úzkost, depresivní ladění, hloubavost, vztahovačnost, typické jsou zejména negativní příznaky – sociální stažení – nenalezeny žádné vazby mezi specifickými prodromy a rysem schizofrenie – riziko stigmatizace a psychiatrizace Průběh schizofrenie • 3) první psychotická epizoda – výrazné narušení pracovních i sociálních schopností – porucha myšlení, vnímání, emotivity, vůle, chování a jednání, panuje vzájemný nesoulad (nepřiléhavá emotivita) – nemocní selhávají ve věcech, které dokázali snadno, naopak si ale mohou udržovat schopnosti, které od nich nikdo neočekává (práce na počítači, komunikace v cizím jazyce) – první ataka má dobrou prognozu – 75% je v plné remisi, 12% remise s residuem, trvání ataky je asi 12 týdnů – sklon k recidivám: 15-22% pacientů prodělá jen jednu ataku – „emoční expresivita“ – postoje okolí k pacientovi (emočně nabité, kritické, nekritické) – ovlivňuje průběh onemocnění Průběhové varianty schizofrenie (dle MKN) • Kontinuální, chronická • Epizodická (v atakách) s postupným defektem • Epizodická (v atakách) se stabilním defektem • Epizodická (v atakách) s remisemi • Neúplná remise • Úplná remise nebo téměř úplná remise • Jiná • Období pozorování kratší než jeden rok – Pozn.: sledování musí trvat alespoň jeden rok Epidemiologie schizofrenie • Jednoroční prevalence je 0,5% • Celoživotní prevalence je 1% – prevalence je počet osob, u kterých byla daná porucha diagnostikována, děleno celkovým počtem vyšetřených • Jednoletá incidence je 0,1 – 0,7% – incidence je počet nově zjištěných případů na 100 000 obyvatel v daném časovém období Epidemiologie schizofrenie: pohlavní rozdíly • u mužů nastupují příznaky dříve, bývá horší premorbidní anamnéza, více negativních příznaků, horší prognóza a více abnormit mozku detekovaných zobrazovacími metodami • u žen bývají výraznější afektivní příznaky a lepší prognóza Rizikové faktory • Migrační status • Starší otcové • Hladovění v těhotenství • Dlouhodobé užívání marihuany • Porodní komplikace • Život ve městě • Narození v zimě nebo na jaře Etiologie schizofrenie • etiologie schizofrenie není známa; předpokládá se multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy • obecný rámec tvoří teorie zátěže a dispozice: Dědičná nebo získaná vloha disponuje k selhání adaptivních funkcí duševního života, což vede k nepřizpůsobivému prožívání a chování při zátěži; to prohlubuje snížení odolnosti jedince a nakonec vyústí do klinické manifestace onemocnění. (převzato z přednášky prof. Rabocha) Genetické modely • dědičné genetické faktory jsou významné v etiologii schizofrenie, i když přesný způsob dědičnosti nemoci zůstává nejasný • riziko morbidity schizofrenie u příbuzných je oproti běžné populaci výrazně zvýšeno: – cca 1% - normální populace – cca 13% - děti pacienta se schizofrenií – cca 10% - sourozenci – cca 48% - děti dvou schizofrenních rodičů – 35-58% - monozygotní dvojčata – 9-27% - dvouvaječná dvojčata • hledání genu významného pro schizofrenii zatím nevedlo k uspokojivým výsledkům (převzato z přednášky prof. Rabocha) Velké hypotézy vzniku schizofrenie • Dopaminová hypotéza • Neurovývojová hypotéza • Glutamátová hypotéza Dopaminová hypotéza • předpoklad, že schizofrenie má neurochemický základ, vychází z pozorování účinků různých psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit či zhoršit symptomy onemocnění • východiska klasické dopaminové hypotézy schizofrenie: – psychózu lze aktivovat psychostimulancii, která jsou agonisty dopaminu, jako je amfetamin, meskalin, LSD; jedná se zřejmě o látky vhodné pro vyvolání modelového psychotického stavu. – společným znakem látek účinných při terapii schizofrenie je jejich působení na dopaminergní systém; tyto léky ovlivňují pozitivní příznaky, pravděpodobně tím, že blokují účinky dopaminu v určitých oblastech mozku. – byly zkoumány i hypotetické vztahy dalších neuromediátorových systémů ke schizofrenii - noradrenergního, serotoninergního, glutamátergního a některých peptidergních systémů. Neurovývojová hypotéza • předpokládá se vznik malé „mlčící léze“ v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější), která se začne projevovat až v dospívání, kdy jsou zvýšené nároky na integraci • neurovývojová hypotéza: významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. (převzato z přednášky prof. Rabocha) Sociální a psychologické hypotézy schizofrenie • předpokládají, že vlivem vyvolávajícím onemocnění jsou určité komplexní sociální požadavky - stres je spouštěcí, ale ne rozhodující faktor vzniku onemocnění. Byla formulována 4 kritéria pro stres indukující schizofrenii: 1. situace vyžadující akci nebo rozhodnutí 2. složitost, dvojznačnost či nejasnost informací poskytovaných k vyřešení úkolu 3. situace vyžadující akci nebo rozhodnutí přetrvává, aniž byla vyřešena 4. osoba nemá možnost „úniku“ • sociální teorie, že schizofrenie se vyskytuje více ve slabších sociálních třídách, nebyla potvrzena (převzato z přednášky prof. Rabocha) Strukturální abnormality v mozku • Nespecifické, původ nejasný • Snížení objemu mozku • Snížení objemu některých mozkových struktur (frontální kortex, hipocampus) • Zvětšení likvorových prostor • Zjistitelné zobrazovacími metodami Psychiatrické komorbidity - Abusus návykových látek (až 50%, až 75% závislost na nikotinu) Může urychlit nástup SCH, vede k častějším relapsům a hospitalizacím. Zhoršuje spolupráci a vede k horší odpovědi na antipsychotika. Zvyšuje sebevražednost. Marihuana, pervitin – pozitivní příznaky SCH, toxické psychózy. - Deprese - Obsedantně-kompulzivní porucha - Panická porucha - Poruchy osobnosti Somatické komorbidity - Kardiovaskulární potíže (ICHS) – dvakrát větší mortalita - Diabetes mellitus - Obezita – 42% schizofreniků oproti 27% běžné populace - Chronická obstrukční plicní nemoc Důvody: Omezený přístup k adekvátní péči, omezená schopnost dodržovat léčebná opatření (negativní symptomy a kogn. deficit), nežádoucí účinky psychofarmak Podle doporučených postupů by měl psychiatr jednou za tři měsíce monitorovat tělesný stav (hmotnost, viscerální obezitu, krevní tlak, extrapyramidové příznaky a projevy tardivních dyskinéz, sexuální dysfunkci). Nejméně jednou ročně by mělo být provedeno kontrolní laboratorní vyšetření a EKG. Běžná praxe - ? Program pro dobré zdraví Délka života a sebevražednost • Schizofrenie zkracuje délku života asi o 20-25% (15 let). • Sebevražednost – podle metaanalýzy na 23.000 pacientech – 5,6%, 70% v prvních 5 letech nemoci. Prediktory sebevraždy: Mužské pohlaví, abuzus drog, sebevražedný pokus v anamnéze, kratší trvání nemoci. Pozn.: Postschizofrenní deprese, bilancování Léčba schizofrenie • Léčba schizofrenie se vyvíjela po staletí • Žádný způsob nebyl nijak účinný a nemocní obvykle setrvávali v ústavech po celý život • Zlom nastal po 2. světové válce, kdy byl víceméně náhodně objeven první lék (chlorpromazin), který zlepšoval psychotické příznaky a umožňoval nemocným se schizofrenií návrat do běžného života. • Od jeho zavedení v roce 1952 se oblast farmakoterapie schizofrenie rychle rozvíjela a dodnes je mnoho desítek látek s antipsychotickým účinkem. Tyto léky dnes nazýváme antipsychotika (v minulosti též neuroleptika či „velké trankvilizéry“) a představují základ léčby schizofrenie. Jejich účinnost je bezpečně prokázána. Léčba schizofrenie • Antipsychotika (1. a 2. generace) • ECT, rTMS • Podpůrná psychoterapie • Aktivizace pacienta • Kognitivní trénink • Edukace pacienta i rodiny Cíle léčby schizofrenie • Ideální je dosáhnout remise nebo úzdravy • U řady pacientů je ale úzdrava nereálný cíl, snažíme se tedy o zmírnění příznaků, zejména těch, které pacienta subj. nejvíce obtěžují • Často nedosažitelným cílem je dobré fungování pacienta ve společnosti, v práci, případně v osobním životě • Důležitá je léčba přidružených příznaků (depresivita, sebevražednost) Léčba schizofrenie • Akutní fáze • Stabilizace stavu • Udržovací terapie Akutní léčba • Akutní fáze začíná od vyskytnutí se psychotických příznaků až do remise nebo významného zlepšení psychotických ukazatelů. • Obyčejně trvá 4 až 6 týdnů. • Během tohoto krátkého času jsou lidé trpící schizofrenií velmi často odesíláni k psychiatrické hospitalizaci nebo zařazeni do denní (docházkové) psychiatrické péče a jsou léčeni optimálními dávkami antipsychotické medikace a mohou být částečně tlumeni sedativní léčbou. Stabilizace stavu • Tato fáze trvá od 6 týdnů do 6 měsíců po objevení se akutní epizody a během tohoto času psychotické příznaky ubývají na intenzitě a závažnosti. • Dávka antipsychotické medikace se ustavuje na dávce, při které má pacient co nejmenší vedlejší účinky a která je současně dostatečná v prevenci znovuobjevení se psychotických příznaků. • V této fázi je také vhodná doba k zahájení psychoterapie. Systematická, udržovací fáze • Po 6 měsících antipsychotické léčby příznaky mohou být relativně stabilní a psychiatr může začít uvažovat o snižování medikace na individuální úroveň tak, aby prevence návratu onemocnění byla zajištěna. • Pokračující podpora a psychoterapeutická péče je nejen vhodná,ale i nezbytná; vhodná a důležitá je edukace pacienta a zlepšování vzájemné spolupráce (compliance). Jak dlouho má léčba pokračovat? • Minimálně 1 až 2 roky udržovací léčby je doporučováno pro pacienty, kteří prošli psychotickou epizodou. • Pacienti, kteří prošli více opakovanými epizodami, by měli být léčeni 5 i více let, aby se předešlo návratu onemocnění. • Pacienti s historií obsahující sebevražedné pokusy či nebezpečné agresivní jednání by měli být léčeni i déle než 5 let. • V závažných případech je nezbytná celoživotní léčba. Psychoterapie schizofrenních pacientů • Historicky: - psychoterapeutický pesimismus u „narcistické neurózy“ (Freud) - Psychoanalytická léčba (Sullivan) - KBT, nácvik sociálních dovedností, rodinná intervence, psychoedukace (70.-80.léta) • Psychosociální intervence: - posílení vnitřních zdrojů, aby mohli co nejlépe odolávat nároky vnějšího prostředí - účinnost na poruchy myšlení, negativní příznaky, v chronických fázích více než v akutních, s přetrvávájící účinností 12 měsíců po ukončení terapie - kombinace více přístupů, neprokázala se větší účinnost jednoho přístupu vůči jiným • Podpůrná psychoterapie – podpora sociálních kontaktů, podpora adaptace v běžném životě, povzbuzení, modifikace nereálných očekávání, návrhy konkrétních řešení, posílení kladných stránek, spolupráce s rodinou • Kognitivní rehabilitace – zlepšení kognitivních funkcí, cvičení tužka, papír, počítačové programy Prevence • Schizofrenii nelze předcházet. • Nicméně je možnost předcházet návratům onemocnění (relapsům). • Ačkoli antipsychotická medikace pomáhá udržovat nemoc v remisi, nejméně 50% nemocných projde jedním nebo více relapsy během jednoho roku. Prevence • Jedním z největších důvodů relapsu je vysazení medikace pacientem. • Toto může být způsobeno tím, že se občas vyskytují nežádoucí účinky léků, které jsou nepříjemné, nebo protože pacienti dostatečně neporozuměli nutnosti brát déledoběji antipsychotickou medikaci. • Lidé trpící schizofrenií a jejich rodiny by měli mít k dispozici dostatek srozumitelných informací, aby plně porozuměli onemocnění, rozpoznali příznaky onemocnění a pochopili důležitosti a nezbytnosti déledobější medikace. Prognóza Příznivé prognostické faktory • Ženské pohlaví • Premorbidní manž. nebo partnerský život • Dobré premorbidní sociální fungování • Akutní začátek onemocnění • Začátek v pozdějším věku než v dětství • Lepší sociekonomické zázemí • Paranoidní typ schizofrenie • Převaha pozitivních příznaků nad negativními Nepříznivé progn. faktory • Mužské pohlaví • Nízký věk začátku onemocnění • Nenápadný začátek, nepřítomnost spouštěcích faktorů • Premorbidní život bez partnera, špatné sociální fungování • Schizofrenie v rodinné anamnéze • Dezorganizovaný nebo nedifirencovaný typ SCH • Autistické chování, oploštělá emotivita • Převaha negativních příznaků • Abusus drog • Život v nefunkční rodině Známé osobnosti trpící schizofrenií • Vincent van Gogh (malíř) • Antonin Artaud (herec, básník, divadelní filozof) • Syd Barrett (zakladající člen Pink Floyd) • Buddy Bolden (jazzový průkopník) • Clara Bow (herečka) • Philip K. Dick (spisovatel science fiction) • Eduard Einstein (Albertův syn) • Zelda Fitzgerald (malířka a žena F. Scott Fitzgeralda) • John Forbes Nash (matematik a objekt knihy a filmu A Beautiful Mind) • Vaslav Nijinsky (baletný tanečník a choreograf) • Mark Vonnegut (syn spisovatele Kurta Vonneguta) • Brian Wilson (skladatel a člen skupiny the Beach Boys) Komunikace se schizofrenním pacientem • mít na paměti, že „klidné“ chování pacienta se může velmi rychle, neočekávaně změnit např. v psychomotorický neklid, agresi vůči sobě, jiným, věcem • vystupovat klidně, uvolněně, snažit se o získání důvěry – klidný hlas, ne vystupňované emoce, krátké a jasné fráze – kontrolovat vlastní emoce – umožnit pacientovi verbalizovat úzkost, strach, hněv – nenapomínat, nepoučovat, nehodnotit, nelhat • pacientovi průběžně vysvětlovat, co se bude dít, a požádat jej o spolupráci • hovořit srozumitelně a věcně (nešeptat, nehovořit v náznacích) • nutno počítat s tím, že někdy pacient není schopen komunikovat, nerozumí, co mu sdělujeme, není schopen informace zpracovat – vyjádřit pochopení, pro obnovení vztahů ponecháme prostor a čas • nevymlouvat, nepotvrzovat, nediskutovat s pacientem, který nám sděluje své bludy nebo halucinace • v případě halucinací (zpravidla sluchových), se snažit získat informaci, co pacientovi přikazují, co musí např. udělat • uklidňovat pacienta • empaticky naslouchat – přikývnutí, parafrázování, rozumím vám, chápu, empatické shrnutí pacientova sdělení • zajistit bezpečnost - odstranit potenc. nebezpečné předměty – chovat se klidně – nedělat prudké pohyby – dodržovat bezpečnou vzdálenost – délka paže – odstranit nebezpečné předměty – vhodnější přístup ze strany, přístup čelem by mohl vyvolat protiútok – nepřistupovat zezadu – zachovat si volnou únikovou cestu • omezení pacienta: 5 lidí (co člověk, to končetina, lékař drží hlavu), síťové lůžko, izolační místnost, kurty, aplikace zklidňující medikace, asistence policie Sdružení pomáhající lidem se schizofrenií • Práh Brno – www.prah-brno.cz - pomoc a podpora při začleňování do běžného života - podpora vzdělávání, chránění dílny, chráněné bydlení, Café Práh (chráněná pracovní místa), odborné a sociální poradenství, podpora psychologem • Chránění bydlení Ovečka, Diakonie – nejen pro SCH Schizotypní porucha • Připomíná schizofrenii v nápadnostech v chování, poruchách myšlení a emocí • Nesplňuje ale všechna kritéria pro schizofrenii • Není jasný začátek a průběh se spíše podobá osobnostním anomáliím Schizotypní porucha • Po dobu nejméně 2 let alespoň 4 příznaky z následujících: – Nepřiměřené nebo omezené emoční projevy – Zvláštnosti v chování a vzezření – Sociální stažení, nespolečenskost – Podezíravost či vztahovačnost – Někdy až náznaky bludů – Obsedantní projevy – Občasné iluze, depersonalizace, derealizace – Obřadné, stereotypní, komplikované myšlení – Přechodné epizody bludné a halucinatorní produkce Schizotypní porucha • Porucha se objevuje v časné dospělosti • Vyskytuje se ale i u dětí a dospívajících • Předpokládá se, že jde o – Prodromální stav schizofrenie – Podprahovou schizofrenii u geneticky zatížených osob • Přechod do plně vyjádřené schizofrenie asi ve 20% Trvalé duševní poruchy s bludy • Dlouhodobý výskyt bludů (min. 3 měsíce) • Nejsou splněna kritéria pro schizofrenii • Nejsou trvalé halucinace • Nejčastější začátek ve středním věku kolem 40. roku • Průběh je chronický Akutní a přechodné psychotické poruchy • Od prvých příznaků nástup jasné psychózy do 14 dnů • Barvitý, proměnlivý, bouřlivý průběh • Střídavé halucinace, bludy, poruchy orientace, katatonní příznaky, střídání afektů • Porucha odezní do 1-3 měsíců. • 50% pacientů přechází k jiným dg. Indukovaná porucha s bludy • Vzácná porucha • Též: sdílená psychóza, folie à deux • Přenos bludné produkce z jedné osoby na druhou při velmi blízkém vztahu • Může se objevit v dospívání, ale typická je spíše od středního věku • Léčba spočívá v oddělení osob a případně antipsychotické léčbě Schizoafektivní poruchy • Musí být splněna kritéria pro poruchu nálady • Zároveň nejméně 2 týdny se musí vyskytovat příznaky schizofrenie • Manický, depresivní, smíšený typ • Průběh se popisuje jako příznivější než u schizofrenie „Toxická psychóza“ • Psychotická porucha vyvolaná užíváním psychoaktivních látek (marihuana, pervitin, halucinogeny, kokain, konopí) • Soubor psychotických fenomenů‚ které se objevují během použití psychoaktivních látek nebo po něm‚ které však nelze vysvětlit pouze akutní intoxikací a nejsou součástí odvykacího stavu. • Převládají pozitivní příznaky • Odeznívá po vysazení drogy, ale může přetrvat • Někdy obtížné odlišit od schizofrenie • Diff. dg. akutní intoxikace („stíhy“ na pervitinu) „Alkoholová psychóza“ • Vzácná • Halucinace nebo bludy (halucinóza, paranoa, žárlivost, nespecifická psychóza) • Způsobená dlouhodobým užíváním alkoholu • Diff. dg. alkoholové delirium (další příznaky) „Laktační psychóza“ • Po porodu, v šestinedělí • Bludy a/nebo halucinace x poporodní blues, poporodní deprese