SEPSE, NOZOKOMIÁlNÍ INFEKCE KARIM FN BRNO Bohunice *Primárním cílem odpovědi organizmu na *infekci je vždy obrana tzn. je zaměřená *na zneškodnění invazivně se chovajících *mikroorganizmů *průběh benigní (drobné rány) *průběh maligní (těžká infekce s rozvojem MODS) Infekce *Definice: *systémová zánětlivá odpověď na infekci *tj. SIRS + prokázaná/předpokládaná infekce *jedna z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných *mortalita: celkově cca 20% * septický šok až 70% *vzestup incidence sepse SEPSE *SIRS *teplota > 38 st.C nebo < 36 st.C *tachykardie > 90 min *tachypnoe, DF > 20/min *leukocyty > 12x109 nebo <4x109 * > 10% nezralých forem SIRS *akutní pankreatitida *trauma *tkáňová ischemie, infarkt myokardu *některé intoxikace *popáleniny *hemorrhagie *maligní neuroleptický syndrom, maligní hypertermie SIRS *Těžká sepse: *sepse + příznaky hypoperfúze a/nebo orgánové dysfunkce: *alterace vědomí *porucha oxygenace (PaO2 / FiO2 <250) *diuréza pod 0,5 ml/kg/h po dobu > 2 hod, kreatinin nad 177 µmol/l *laktát > 2 mmol/l *hypotenze *jaterní dysfunkce, bilirubin nad 34,2 µmol/l *diseminovaná intravaskulární koagulace (trombocyty < 100 000 / µl nebo INR > 1,5) SEPSE Nová definice 2016 } }Sepse – život ohrožující orgánová dysfunkce způsobena dysregulací odpovědi organizmu na infekci }Orgánová dysfunkce může být definovaná jako akutní změna v SOFA skóre o ≥2body v souvislosti s infekcí }předpoklad nulového SOFA skóre u pacientů, u kterých není známo, zda mají preexistující orgánové dysfunkce. Nové termíny a definice The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) C:\Users\Iveta\Pictures\early-detection-mods-16-58-11-638.jpg Sequential Organ Failure Assessment *CNS MODS *Respirační systém * MODS *Kardiovaskulární systém MODS *Ledviny MODS *Játra MODS *koagulace MODS *Pacienti s podezřením na infekci mohou být okamžitě identifikováni pomocí qSOFA * - změna v duševním stavu, * - systolický krevní tlak ≤100 mm Hg, * - dechová frekvence ≥22 / min. * Quick SOFA skore *příznaky hypoperfúze a orgánové dysfunkce: *hypotenze – sTK pod 90Torr, MAP pod 65Torr *SpO2 pod 90% bez ohledu na oxygenoterapii *laktát > 2 mmol/l *alterace vědomí *diuréza pod 0,5 ml/kg/h *jaterní dysfunkce *koagulopatie Těžká sepse * *Sepse s perzistující hypotenzí (přes adekvátní *tekutinovou resuscitaci ) vyžadující si *vasopresorickou podporu k udržení MAP ≥65 *mmHg současně se známkami poruchy *tkáňové perfuze, jako je hladina laktátu >2 *mmol/L , oligurie atd * *Nemocní na vazopresorické nebo inotropní *podpoře nemusí mít hypotenzi v době *stanovení abnormalit tkáňové perfuze. Septický šok SEPTICKÝ ŠOK *Hyperdynamický septický šok, hyperdynamická fáze: §snížená systémová vaskulární rezistence (NO) §vasodilatace, teplá kůže, §febrílie, zvýšený metabolizmus tkání §hypotenze, tachykardie, §zvýšený srdeční výdej §zvýšená kapilární permeabilita s extravasací tekutin do interstícia §známky tkáňové hypoperfuse a hypoxie - MOF * (CNS, myokard, plíce, ledviny, játra, koagulace…) SEPTICKÝ ŠOK *Hypodynamický septický šok, hypodynamická fáze: §deprese myokardu se snížením ejekční frakce a zhoršenou odpovědí na objemovou nálož. §nízký srdeční výdej §obraz kardiogenního šoku §studená periferie, cyanóza, §tachykardie, nitkovitý pulz, §progrese známek tkáňové hypoperfuze ( oligurie, hypoxie, laktátová acidóza – MOF) *primárním místem infekce jsou nejčastěji plíce (40%), zejména VAP *nitrobřišní infekce (20%), *bakteriémie v souvislosti s nitrožilními katétry (15%) *infekce močových cest (10%) *méně často sinusy, abscesy podkoží, meningitidy, akutní akalkulózní cholecystitis Postižené orgány *Hlavní patofyziologické mechanismy: * - vasodilatace * - ztráta endoteliální bariérové funkce * - okluse kapilár * - porušená myokardiální kontraktilita * - cytopatická hypoxie ( dysfunkce * mitochondrií ) * ESICM / PACT module Sepsis and MODS, 2008 * M. Singer / Crit Care Med 35 (2007) S441 – S448 Příčiny orgánové dysfunkce v těžké sepsi Molekulární mechanismy I. Cinel, S. Opal / Crit Care Med 37 (2009) 291 - 304 Vasodilatace *Hlavní viník – nadprodukce NO. *NOS – inducibilní, endoteliální, neuronální *Relativní hypovolemie, zrychlení pasáže krve mikrocirkulací * vasodilatace *Disrupce tight junctions mezi endoteliemi → únik tekutiny a proteinů do intersticia Porucha endotelu I. Cinel, S. Opal / Crit Care Med 37 (2009) 291 - 304 → * Mikrotromby, shluky leukocytů, hůře deformabilních erytrocytů → shunt Okluse kapilár mikrocirkulace 1 mikrocirkulace 2 ESICM / PACT module Sepsis and MODS, 2008 Myokardiální dysfunkce *Cytokinová bouře (IL-1β, IL-6, TNFα) → komplexní metabolická porucha myokardu *Neadekvátní zvýšení srdečního výdeje vzhledem ke snížené SVR ( COSVRel. ) A. Rudiger, M. Singer / Crit Care Med 35 (2007) 1599 - 1608 *Septický šok: *sepse s přetrvávající hypotenzí i přes adekvátní objemovou terapii s nutností nasazení vazoaktivních látek * SEPSE *Septický šok - hemodynamika *hyperdynamická x hypodynamická cirkulace : * * SEPSE *Iniciální opatření u pacienta s těžkou sepsí: * odběr hemokultur a sérového laktátu * podání širokospektrého antibiotika do 1 hod * bolus krystaloidů (20 ml/kg během 20 min) * při trvající hypotenzi infuse noradrenalinu * zavedení centrálního žilního katetru SEPSE *Diagnostika: * - hemokultury, odsátý materiál z endotracheální kanyly, moč, stěry z dutiny ústní vždy, dále event. stěr z dutiny nosní, stolice, likvor, pleurální výpotek či ascites, materiál z abscesové kolekce SEPSE *Diagnostika * - laboratorní vyšetření – krevní plyny, iontogram, renální parametry, jaterní testy, amylasa, CRP, PCT, laktát, krevní obraz, koagulace * - zhodnocení tíže orgánové dysfunkce * - radiologické metody indikované na základě klinického vyšetření, tj. snímek hrudníku, USG břicha, event. CT diagnostika * SEPSE *Kontrola zdroje infekce: * - co nejčasnější evakuace odstranitelného zdroje infekce * - volba co nejšetrnější metody SEPSE *Tekutinová terapie: * - krystaloidy a/nebo koloidy ve formě tekutinových bolusů (250-500 ml koloidu či 500-1000 ml krystaloidu během 15-30 min) * - monitorace stavu oběhu (MAP, tepová frekvence, CVP), perfuse orgánů (sérový laktát, base excess opakovaně, kapilární návrat, diuresa, stav vědomí) * - monitorace oxygenace (dechová frekvence, SpO2, u již ventilovaných pacientů případný pokles PaO2/FIO2) * - cílem tekutinové terapie je optimalizace srdečního preloadu a zároveň minimalizace rizik pramenících z hyperhydratace (objemové přetížení pravého srdce, zhoršení oxygenační funkce plic) SEPSE *Hemodynamická monitorace: * - fyzikální vyšetření * - invazivní krevní tlak, centrální žilní tlak * - echokardiografické vyšetření * - monitorace srdečního výdeje analýzou art. křivky * - invazivní hemodynamická monitorace (plicnicový katetr, transpulmonální termodiluce) * - monitorace tkáňové perfuze SEPSE *Vazopresory: * SEPSE *Ostatní podpůrná terapie: * - v případě persistující šokové cirkulace s navyšujícími se dávkami noradrenalinu i přes adekvátní tekutinovou terapii podat hydrokortison v dávce 50 mg i.v. a 6 hod * * - cílová hodnota hemoglobinu je 70-90 g/l, u pacientů s koexistujícími známkami myokardiální či mozkové ischemie podat erymasu k udržení hemoglobinu 100-120 g/l * * - trombokoncentrát podat při počtu destiček < 5000 /mm3 či < 30000 /mm3 a reálném riziku krvácení * - mraženou plasmu podat pouze v případě klinických známek zvýšené krvácivosti * - tromboprofylaxe pomocí LMWH (nebo možná lépe UHF), zvažovat v dávce profylaktické pro pacienta s vysokým rizikem TEN, obecná dávka 100 IU/kg/den * * - jasnými indikacemi k zahájení eliminační metody je anurie (< 0,3 ml/kg/hod po dobu 24 hodin), těžká metabolická acidosa (pH ≤ 7,1), hyperkalemie ≥ 6 mmol/l a objemové přetížení bez reakce na diuretika. Volíme nejlépe kontinuální eliminační metodu v režimu CVVH či CVVHDF s reálnou celkovou ultrafiltrací SEPSE * * *HAI (hospital-acquired infection) *infekce získaná v souvislosti s hospitalizací, která nebyla přítomna ani nebyla v inkubační době při přijetí (vyskytly se za více než 48 hodin od přijetí na příslušné oddělení). Nozokomiální infekce - definice * *Komunitní infekce – vzniklé bez souvislosti s hospitalizací (do 48 hod) *Nozokomiální infekce vždy v souvislosti s hospitalizací * * Komunitní x nozokomiální infekce *Endogenní *- pochází z mikrobiálního rezervoáru nemocného *- závisí na momentální ekologii přirozené flóry (primárně osídlující – potenciálně patogenní mikroorganismy, které jsou součástí pacientovi mikroflóry nebo sekundárně osidlující – mikroorganismy, které před vznikem infekce kolonizovaly pacientův GIT) Endogenní x exogenní NI *Exogenní -infekční agens je ze zdroje mimo mikrobiální rezervoár nemocného -přenos zejm. rukama, přístroji, pomůckami -významným zdrojem – sám personál JIP Endogenní x exogenní NI *Kolonizace – mikrobiologický pojem, přítomnost množících se mikroorganismů bez reakce hostitele nebo známek infekce *Infekce – zánětlivá odpověď na přítomnost mikroorganismů nebo jejich invaze do sterilních tkání (za normálních podmínek) Kolonizace x infekce *Příznaky infekce: * celkové – SIRS, laboratorní známky * lokální – např. purulentní sputum, lokalizovaný erytém, bolest, otok, přítomnost hnisu Kolonizace x infekce *Infekce do 48 hodin – komunitní *Časné infekce – mezi 3.-5. dnem hospitalizace – etiologicky se většinou překrývají s komunitními infekcemi *Pozdní infekce – od 5. dne výše, původci bývají nosokomiální patogeny Klasifikace infekcí podle časového kritéria *Délka hospitalizace *Agresivita invazívní léčby – UPV, intravaskulární katetry, sondy, poloha *Orgánová dysfunkce – vysoký věk, renální selhání, stav imunosuprese, rány, popáleniny, přítomnost šoku *Farmakoterapie – ATB, kortikosteroidy, imunosupresiva, parenterální výživa, inhibice žaludeční kyseliny Hlavní faktory ovlivňující epidemiologii NI na ARO/JIP *Ventilátorová pneumonie (VAP) *Katetrové infekce *Sinusitis a tracheobronchitis *Ranné infekce *Terciární peritonitis a jiné intraabdominální infekce (infikovaná pankreatická nekrosa, abscesy…) *Postantibiotická kolitis (Clostridium difficile) *Močové infekce *Akalkulózní cholecystitis *Primární G- bakterémie *Endokarditis, artritis, meningitis… * Nejčastější nozokomiální infekce *Centrální žilní > periferní > arteriální katetry *Klinická kritéria: * - horečka * - katétr je zaveden ≥ 3 dny * - lokální příznaky infekce * - pozitivní hemokultury odebrané z cévního vstupu a periferní krve ve stejný čas Katetrové infekce - CRBSI *Mytí a dezinfekce rukou *Ochranné rukavice, ochranné zástěry *Přiměřená izolace pacientů *Pomůcky jen pro 1 nemocného (fonendoskopy, teploměry…) *Architektura jednotky intenzivní péče *Dostatečné personální zabezpečení * Profylaxe NI - obecné *Volba místa vstupu – vena subclavia < vena jugularis interna < vena femoralis *Tunelované katetry *Katetry potažené antimikrobiální látkou *Pomoc ultrazvuku při kanylaci Prevence katetrových infekcí *Aseptická technika : * - důsledná hygiena rukou * - sterilní bariérové pomůcky * - desinfekce kůže * - asistující sestra kontrolující postup *Péče o katetr Prevence katetrových infekcí *Časné odstranění intravaskulárních vstupů *Parenterální nutrice jen po nezbytně nutnou dobu Prevence katetrových infekcí Močové NI *Mortalita poměrně nízká *Patogeny cestují intra nebo extraluminálně *Pyurie a bakteriurie je přítomna u většiny pac. s katétrem > 5 dní *Riziko infekce narůstá o 5 % denně * *Potřebuje pacient katétr ? *Pohodlí personálu není indikací *Přísně aseptické zavádění *Uzavřený drenážní systém *Proplachy močového měchýře ne ! (manipulace, možnost nečistého roztoku) Močové NI - profylaxe Profylaxe a léčba VAP Ventilator-associated Pneumonia MUDr. Igor Sas KARIM FN Brno *Definice- VAP = přítomnost mikroroganismů v plicním parenchymu s rozvojem zánětlivé reakce, která může být lokální v plíci nebo systémová *nejzávažnější infekce ventilovaných pacientů *nosokomiální pneumonie- rozvoj po 48 hodinách po přijetí do nemocnice *VAP- rozvoj po 48 hodinách po zajištění dýchacích cest a zahájení UPV * Ventilator-associated Pneumonia *Časná „early-onset“ VAP (pneumonie od 2. do 5. dne po intubaci a UPV) * *Pozdní „late-onset“ VAP – po 5 až 7 dnech VAP Pravděpodobné patogeny Časný nástup VAP Není riziko polyresistentních bakterií Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Stafylococcus aureus /MSSA G- bakterie E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens Pozdní rozvoj VAP - Riziko polyresistentních bakterií, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae plus MRSA G-bakterie Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae ESBL Acinetobacter spp. Legionella pneumophila *druhá nejčastější nosokomiální infekce *nejčastější příčina smrti z NN *četnost 120-220 případů na 1000 pacientů v intenzivní péči a na UPV *rizikové mikroorganismy - PSAE, Enterobacteriacae, ostatní G- bakt., Enterococcus faecalis,STAU, Candida spp., Aspergillus spp. * VAP - epidemiologie •Podmínkou je průnik virulentního mikroorganismu do plicní tkáně: •kolonizace sekretu horních cest dýchacích, podíl * regurgitace žal.obsahu do hypofaryngu •mikroaspirace podél manžety intubační * kanyly •+ porušení fyziologických bariér dýchacích cest: * - anatomické bariéry * - kašlacího reflexu * - buněčné a humorální imunity a systému * alveolárních makrofágů a neutrofilů • Patogeneze VAP *kolonizace HCD s mikroaspirací *makroaspirace žaludečního obsahu *kontaminované pomůcky *kondenzát v hadicích ventilátoru *kontaminovaný bronchoskop, nebulizátor *hematogenní cesta *přímý průnik ze sousedních orgánů- pleura, perikard, břicho * Cesty přenosu *Hlavní role patří orofaryngeální a tracheální kolonizaci *časná kolonizace (do 24 hod) u 80-89% pacientů s OTI a UPV *PSAE má zvýšenou afinitu k ciliárním bb., poškozenému epitelu DC - např. po infekci virem influenzy, po tracheostomii, po opakovaném odsávání z DC apod. Patogeneze VAP *reintubace *pokles tlaku v balonku OT kanyly *profylaxe stresového vředu H2blokátory se změnou pH žaludku *tracheotomie *supinní poloha *koma a poranění CNS *nasogastrická sonda a distenze žaludku *transporty pacienta Rizikové faktory *Předchozí podávání ATB má vliv na výskyt VAP: - protektivní vliv na časný rozvoj VAP - zvýšené riziko pozdního rozvoje VAP Antibiotika *Rello et al.- vliv předchozí ATB léčby na rozvoj VAP - výsledky: *pokles výskytu pneumonie vyvolané G+ koky a Haemophillus infuenzae *nárůst pneumonie vyvolané Pseudomonas aeruginosa *RESS: ATB léčba má bimodální efekt na rozvoj VAP - protekce časného rozvoje VAP vyvolané zvláště endogenními mikroorganmismy - je zodpovědná za selekci resistentních bakterií způsobujících pozdní VAP - zvláště PSAE a MRSA Antibiotika •U 50% zdravých dobrovolníků dochází v noci k aspiraci •Torres - demonstroval vliv polohy těla na gastroesofageální reflux a tracheální aspirace - aplikace značeného koloidu NGS - signifikantní redukce ve zvýšené poloze trupu proti supinní poloze •Torres – studie vlivu polohy na rozvoj VAP •VAP u 5% pacientů se zvýšenou polohou trupu (Fowler + 45°) •VAP u 23% pacientů v supinní poloze Vliv polohy těla *nízké pH v žaludku brání růstu bakterií a jejich migraci z tenkého střeva *vztah mezi gastrickým pH a gastrickou kolonizací je dobře dokumentován *pacienti léčení antacidy a H2-blokátory mají vyšší riziko vzniku VAP ve srovnání se sukralfatem(nemění pH) nebo bez terapie vředu *meta-analýza- ranitidin není efektivní v prevenci vředu a zvyšuje riziko VAP *studie se sukralfatem nemají konkluzivní výsledky Profylaxe stresového vředu *otk s polyurethanovou manžetou redukující mikroaspirace a systémem odsávání ze subglotického prostoru *Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secret drainage on pneumonia Lorente l, . Am j respir crit care med. 2007 *RESULTS: VAP was found in 31 of 140 (22.1%) patients in the ETT-C group and in 11 of 140 (7.9%) in the ETT-PUC-SSDgroup (P = 0.001) *CONCLUSIONS: The use of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage helps prevent early- and late-onset VAP. Nová generace OT kanyl Nová generace OT kanyl •Oblast bez záhybů (těsnící zóna)mimořádné utěsnění bez záhybů a kanálků > posílené těsnící schopnosti • Ultra-tenká manžeta (< 15 mikronů) eliminuje kapilární síly • Tvar manžety zajišťuje optimální utěsnění pro téměř všechny typy a rozměry trachey SEALGUARD *Impact of unplanned extubation and * reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in ICU-Outcomer a study * group. Anaesthesiology 2002,Jul,148-56 *Výsledky: 8% incidence *Zvýšené riziko rozvoje VAP 5,3x * * Selfextubace *Srovnání konvenčního režimu hygieny DÚ a pravidelného čištění zubů- 3x denně *Pacienti s UPV na neurologické a všeobecné ICU *Results: The results were immediate and startling, as the VAP rate dropped to zero within a week of beginning the every-8-hours toothbrushing regimen in the intervention group. *Doporučena toileta DÚ roztokem chlorhexidinu ( např. Corsodyl sol.) Ústní hygiena *RTG - nový nebo persistentní infiltrát *horečka nebo hypotermie *hnisavá sekrece z DC *leukocytoza nebo leukopenie * Diagnoza Algoritmus léčby VAP Diagnostika- RTG, teplota, leukocyty, hnisavá sekrece z DC Odběr vzorků k mikrobiologickému vyšetření - TBA, BAL Zahájení empirické ATB léčby na základě následujících kritérií Algoritmus léčby VAP Jedná se o pozdní VAP nebo jsou rizikové faktory pro výskyt polyresistentních bakterií ANO NE antiPSAE cefalosporin - CTZ nebo karbapenem plus fluorochinolon CPX, Levo nebo aminoglykosid plus Linezolid nebo vancomycin (při susp. na MRSA) Ceftriaxon nebo levofloxacin nebo ciprofloxacin nebo ampicilin/sulbactam nebo ertapenem *Prokázána potřeba velmi časného zahájení empirické ATB terapie *stále poměrně velké % inadekvátní léčby * Algoritmus léčby VAP *Kombinace ATB - stále doporučována, zejména u rizika polyresistentích infekcí *bez tohoto rizika - neprokázána výhodnost kombinace před monoterapií *trvání ATB léčby - zkrácení na 10 - 14 dnů *Chastre - srovnání krátké (8-denní) a déle trvající ( 15-denní) ATB léčby:neprokázán rozdíl v mortalitě a recidivách infekce ATB léčba *VAP je stále nejčastější příčinou smrti z nosokomiálních infekcí *aspirace kolonizovaného faryngeálního sekretu je nejdůležitějším mechanismem *rizikové faktory jsou hlavně supinní poloha, profylaxe stresového vředu , předchozí ATB léčba a trvání hospitalizace *indikace velmi časného zahájení empirické ATB léčby - indikované podle rizika výskytu polyresistentních bakterií a předchozího trvání hospitalizace Závěr *pravidelná edukace personálu *protokol prevence VAP *pravidelná surveillance VAP –2x týdně *„nové“ OT a TS kanyly z polyuretanu se systémem odsávání ze subglotického prostoru *elevace horní části trupu o 30 st. Závěr- prevence *NIV místo UPV přes OTK-Girou et al. ,Association of NIV with nosocomialinfections and survival in criticaly ill patients,JAMA 2000 *důkladná ústní hygiena (chlorhexidine) a pravidelné čištění zubů po 8 hodinách *prevence stressového vředu ? *www.vapaway.eu * Závěr