Diabetes mellitus – klasifikace, symptomatologie, diagnostika, terapie MUDr. Petra Konečná, Ph.D. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno Definice diabetes mellitus n nDiabetes mellitus (DM) je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných chronickou hyperglykémií, která vznikla důsledkem defektu v sekreci inzulinu, v působení inzulinu, nebo kombinací obou n nAbnormality v metabolismu cukrů, tuků a proteinů, které jsou u diabetu přítomny, vznikají následkem nedostatečného působení inzulínu na cílové tkáně Klasifikace DM a poruch glukózové homeostázy nI. DM 1. typu n A) autoimunní n B) idiopatický nII. DM 2. typu nIII. Jiné specifické typy n A) Genetické defekty funkce beta buňky n B) Genetické defekty v působení inzulinu n C) Onemocnění exokrinního pankreatu n D) Endokrinopatie n E) Diabetes indukovaný léky n F) Infekce n G) Vzácné formy imunitně mediovaného diabetu n H) Genetické syndromy s možným diabetem nIV. Gestační diabetes n Klasifikace DM a poruch homeostázy nDIABETES MELLITUS nI. DM 1. typu n Destrukce beta buněk obvykle vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulínu n A) autoimunní – vzniká na podkladě autoimunitní reakce, která probíhá u geneticky predisponovaných osob a jejímž spouštěcím mechanismem je pravděpodobně virová infekce či styk s jiným exogenním nebo endogenním agens.Genetickou náchylnost k diabetu určuje interakce rizikových, protektivních a neutrálních genů z HLA a non-HLA systémů. Charakteristická přítomnost protilátek proti řadě autoantigenů. Ke klinické manifestaci nutná destrukce více než 70 % tkáně produkující inzulin. Výskyt v kterémkoli věku, průběh často akutní, s rozvojem DKA zejména v dětství a dospívání. n Klasifikace DM a poruch homeostázy nI. DM 1. typu n B) idiopatický – etiologie není známa, pacienti závislí na exogenním inzulinu, mají sklon ke ketoacidóze, nejsou prokazatelné známky autoimunity ani vazba na HLA. n n Epidemiologie diabetu I. typu nVe většině západních zemí tvoří DM 1. typu více než 90 % případů diabetu v dětství a adolescenci nPřibližně 96 000 dětí za rok pod 15 let celosvětově onemocní DM 1. typu nVýznamné rozdíly v incidenci mezi jednotlivými zeměmi a rovněž rozdíly mezi populační nZemě s vysokou incidencí – severní Evropa (Finsko 63/100000 , Švédsko, Norsko), severní Amerika Kanada, USA) nIncidence asijských zemí velmi nízká např. Japonsko 2/100000 nČENDA 2018 přes 3253 dětí s DM, 341 nových záchytů n n n n Epidemiologie diabetu I. typu nV zemích s vyšší incidencí je: ndiabetes je velmi vzácný u dětí mladších 1 rok nincidence vzrůstá s věkem nvzestup u dětí ve věku 2- 4 let ntrvalý peak u dětí ve 10-14 věku let nsezonní výskyt podzim, zima nnejsou jasné známky dědičnosti, ačkoli může být několik postižených v rodině n n Epidemiologie diabetu I. typu nRiziko vzniku diabetu pro příbuzné, pokud je diabetik v rodině je následující : nriziko pro dítě jestliže otec má DM 1.typu 7 % nriziko pro dítě jestliže matka má DM 1. typu 2 % nriziko pro identické dvojče dítěte s DM 1. typu 35% nriziko pro sourozence dítěte s DM 1.typu 5% nriziko pro běžnou populaci1-2 ‰ n85% případů sporadicky Etiologie nImunologicky zprostředkovaná choroba nPrimární - buněčná imunita nPrimární - buněčná autoimunita - T-lymfocyty zprostředkovaný proces nPrimární autoantigen není znám nSekundárně se vyvíjejí specifické protilátky ►Přítomnost protilátek n proti dekarboxyláze kyseliny glutámové (izoforma GAD65), n proti inzulinu a proinzulinu (IAA), n proti buňkám Langerhansových ostrůvků (ICA) n proti izoformám tyrozin fosfatázy (IA 2 a IA 2a) n pl. anti ZnT8 – proti zink. transportéru – společně s IAA u n menších dětí nPredikce rizika vzniku DM 1. typu během 5 let •Genetické vyšetření DM1geny - Polymorfismy HLA molekul II. třídy (lokusy HLA-DQ a HLA-DR) pozitivní asociace - alely DQB1*0302, DQB1*0201 a DQA1*03 negativní asociace - alely DQB1*0602, DQB1*0301, DQB1*0603, DQB1*0503 a DQA1*01, DQA1*02. Z genotypů, které jsou v české populaci signifikantně asociovány s DM 1.typu, přináší nejvyšší riziko DQB1*0201/0302. • Hladina C peptidu není v době manifestace pro klasifikaci přínosná 100 50 I II III IV V VI čas (roky) Spouštěcí mechanismus normální snížená nulová GENETICKÁ PREDISPOZICE IMUNOLOGICKÉ ABNORMALITY SEKRECE INZULÍNU normální glykémie hraniční diabetes mellitus glykémie DM 1.typu Klasifikace DM a poruch nDiabetes mellitus 2. typu n je nejčastější metabolickou chorobou vyznačující se v počátku onemocnění relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému využití glukózy projevujícímu se hyperglykémií. nvzniká při kombinaci porušené sekrece inzulínu a jeho působení v cílových tkáních, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. nnezbytným předpokladem vzniku diabetu 2. typu je přítomnost obou poruch, na nichž se podílejí jak faktory genetické, tak i faktory zevního prostředí. nhyperglykémie je jedním z projevů metabolického syndromu. n Klasifikace DM a poruch nII. DM 2. typu nnemocní s diabetem 2. typu mají současně další abnormity (dyslipidémii, arteriální hypertenzi, centrální obezitu, endoteliální dysfunkci, vyšší pohotovost k tvorbě trombů), které zvyšují jejich kardiovaskulární riziko. nmanifestace – dospělost obvykle po 40. roku věku, v současné době vzrůstá počet pacientů v mladším věku a v dětství. Typický je pozvolný začátek, často náhodný záchyt, není sklon ke ketoacidóze. DM 2. typu je jedním z projevů metabolického syndromu, pacienti mají často další abnormality, které zvyšují kardiovaskulární riziko. nV dospělosti: hlavní forma diabetu u dětí: dříve neznámá, ale začíná se vyskytovat ve vyspělých zemích spolu s nárůstem dětské obezity častěji než DM 1. typu se vyskytuje např. – v Japonsku nebo u některých etnických skupin (Native Americans, Canadians, African Americans, South Asian Indians, Pacific Islanders a Australian Aborigines) n80-90% jsou v době diagnózy obézní nVětšina dětí nebo dospívajících je v době dg. asymptomatická nMohou vyvinout DKA při některých mimořádných stavech - stres, nemoc... ! nVysoké riziko chronických komplikací, které jsou akcelerovány Klasifikace DM a poruch homeostázy nIII. Jiné specifické typy A) Genetické defekty funkce beta buňky MODY (AD typ dědičnosti, manifestace do 25 let, 5 let bez inzulinu, kromě MODY 2 vysoké riziko vaskulárních komplikací), novorozenecký diabetes permanentní nebo tranzientní, MIDD, další B) Genetické defekty v působení inzulinu Inzulinová rezistence typu A, leprechaunismus, syndrom Rabsonův-Mendenhallův, lipoatrofický diabetes a další C) Onemocnění exokrinního pankreatu Pankreatitida, trauma, tumor, CF, hemochromatoza, fibrokalkulózní pankreatopatie a další Klasifikace DM a poruch homeostázy nIII. Jiné specifické typy D) Endokrinopatie Akromegalie, cushingův syndrom, glukagonom, feochromocytom, hypertyreoza, somatostatinom a další E) Diabetes indukovaný léky Pentamidin,glukokortikoidy, hormony št. žlázy, diazoxid, beta adrenergní agonisté, thiazidy, alfa interferon a další F) Infekce CMV, coxsackie, rubeola a další G) Vzácné formy imunitně mediovaného diabetu Stiff man sy, APS typ Ia II a další H) Genetické syndromy s možným diabetem Down syndrom, Klinefelterův syndrom, Turnerův syndrom, Wolframův syndrom, Porfyrie, Prader Willi syndrom a další Klasifikace DM a poruch homeostázy nIV. Gestační diabetes Klasifikace DM a poruch homeostázy nPoruchy glukózové homeostázy nI. Zvýšená glykemie na lačno – 5,6-6,9 mmol/l ve venozní plasmě nII. Porušená glukózová tolerance - definovaná glykémií ve 120. min o GTT 7,8-11 mmol/l Klinický obraz diabetického syndromu nKlasické příznaky nŽízeň nPolydipsie nPolyurie, noční močení nHubnutí nÚnava, malátnost nPřechodné poruchy zrakové ostrosti nAcetonový zápach dechu nAkutní komplikace - hyperglykémie s DKA, hyperosmolární hyperglykemický stav Klinický obraz diabetického syndromu nDalší projevy nMikrovaskulární komplikace nDiabetická retinopatie nDiabetická nefropatie nDiabetická neuropatie nMakrovaskulární komplikace nAteroskleróza s projevy ICHS, ICHDK, CMP nPříznaky: např. stenokardie, klaudikace, poškození zraku, noční bolesti a parestezie DK, poruchy potence, poruchy GIT - poruchy vyprazdňování žaludku, průjmy, syndrom diabetické nohy n n DIAGNOSTIKA dle ADA Kategorie glukoregulačních poruch NORMA DIABETES MELLITUS PREDIABETES (PG HOMEOSTÁZY) - Hraniční glykémie na lačno - Porucha glukózové tolerance (žilní plazma) norma DM porucha GH Glykémie nalačno < 5,6 ³ 7, 0 5,6 - 6,9 Glykémie náhodná < 7, 8 ³ 11, 1 7,8 - 11,0 Glykémie 120´ OGTT < 7, 8 ³ 11, 1 7,8 - 11,0 HbA1C ³ 48 mmol/mol Příprava k oGTT: nStrava má být nejméně po dobu 3 dnů před oGTT standardizována (navyklá strava s obsahem 150–250 g sacharidů). nNemá být dodržována redukční dieta, má být navyklá fyzická zátěž. nHladovění v předvečer testu má u dětí trvat 8 hodin . Je-li to možné, pacient vynechá ranní léky. nDávka 75 g glukózy ve 250-300 ml vody během 5-10 min., u dětí dávka 1,75 g/kg hmotnosti (max. 75g) nTest se provádí ráno mezi 7 a 9 hodinou ranní. nPacient dodržuje tělesný a duševní klid, během testu sedí, nekouří, nechodí, nejí a nepije. Kontraindikace oGTT nglykémie nalačno (z plasmy žilní krve) ≥ 7.0 mmol/l + příznaky diabetu nstresové stavy a období 6 týdnů po nich (infekce, cévní mozkové příhody, akutní infarkty, vážnější operace, vážné úrazy, rozsáhlé popáleniny, delší hladovění) nkrátká doba po přerušení léčby diabetogenními farmaky (glukokortikoidy, diuretika, b-blokátory, salicyláty, perorální kontraceptiva, tyreoideální hormony, psychofarmaka, izoniazid) nhorečnaté stavy, nevhodný je oGTT u chorob zažívacího traktu (průjmy, stavy po resekcích žaludku a střev, poruchy resorbce a pasáže) Intravenózní glukózový toleranční test (ivGTT) nnepatří mezi rutinní vyšetření nužitečný při podezření na premanifestní fázi T1DM, při které prokážeme nízkou první fázi inzulinové sekrece (FPIR) npro T2DM je naopak typická hyperinzulinémie nalačno i po stimulaci, n pokud nedošlo ke druhotnému vyčerpaní n funkční rezervy beta-buněk Přítomnost klasických příznaků DM: • náhlý začátek • vznik v mladším věku • polyurie • žízeň • hubnutí • aceton v moči Imunologické markery (protilátky proti GAD, ICA, IA-2 a IA-2, anti ZnT8) Genetické markery (alely DQB1*0302, DQB1*0201 a DQA1*03) C-peptid nízký nebo není prokazatelný Nepřítomnost klasických příznaků Vznik ve vyšším věku Náhodný záchyt Obezita a další projevy metabolického syndrómu Jiné příčiny diabetu (např. léčba steroidy, nemoci pankreatu) ne ano DM 1.typu DM 2. typu Ostatní specifické typy diabetu Výskyt diabetu u prvostupňových příbuzných ve všech generacích Manifestace do 30 let věku Dlouhodobě dobrá kompenzace při dietě, PAD či malých dávkách inzulinu (minimálně 3 roky?) Monogenní formy diabetu Postup při klasifikaci diabetu Obr. 2.1 Postup při klasifikaci diabetu Diabetická ketoacidóza n n nje stav, který vzniká následkem absolutního nebo relativního nedostatku cirkulujícího inzulínu a kombinací vlivu zvýšené hladiny kontraregulačních hormonů: katecholaminů, glukagonu, kortizolu a růstového hormonu n n n n n n nVýskyt: zejména DM 1.typu – n nA) absolutní nedostatek inzulínu - nově diagnostikovaný DM, DM léčený – nedodržování režimu – IIT, CSII n nB) relativní nedostatek inzulinu – stres - infekce, operace, úraz, onemocnění GIT s průjmy nebo zvracením n Patogeneza DKA n n nFrekvence rozvoje DKA kolísá regionálně s incidencí DM 1. typu nV Evropě a Severní Americe u nově dg. pacientů kolísá v rozmezí 15-70 % nČastější u dětí pod 2 roky n nU pacientů léčených je riziko vzniku 1-10% na pacienta/ rok nRizik. faktory: špatná metabolická kontrola, předchozí DKA in anam., pubertální dívky, léčba CSII, gastroenteritidy se zvracením, psychiatrické choroby a další n Diabetická ketoacidóza n nBiochemická kriteria: nGlykémie nad 11 mmol/l nVenózní ph <7,3 nebo bikarbonát < 15 mmol/l nKetonémie a ketonurie n n nZávažnost DKA dle stupně acidózy nMírná (venozní pH<7,3 nebo bikarbonát < 15 mmol/l) nStřední (venozní pH <7,2 nebo bikarbonát < 10 mmol/l) nTěžká ( venozní pH <7,1 nebo bikarbonát <5 mmol/l) •Diabetická ketoacidóza nKlinické příznaky: nRozvoj hodiny až dny /rychlejší u pacientů na CSII – chybí podkožní depo hlavně dlouhodobého inzulínu/ nŽízeň, slabost, nechutenství, nauzea, někdy zvracení, bolesti břicha – imitace NPB nKussmaulovo dýchání, acetonový zápach dechu nTachykardie nTachypnoe nDehydratace (suchost sliznic, snížení kožního turgoru, acetonový zápach dechu) nPorucha vědomí n n n Monitorování DKA n1. Klinické parametry nVitální funkce á 1 hod nSrdeční frekvence nDechová frekvence nKrevní tlak nSaturace kyslíku nBilance tekutin nZměny neurologického stavu a vědomí n2. Doplňující vyšetření nEKG nMočový katetr Monitorování DKA n3. Laboratorní vyšetření nGlykémie á 1 hodinu nAcidobazická rovnováha dle závažnosti á 2-4 hod nAnion gap- určuje stupeń tkáňové hypoxie, ukazuje na stupeń dehydratace nAnion gap =Na +– (Cl -+HCO3-) nNorma 12±2 mmol/l nU DKA 20-30 mmol/l nhodnoty> 35 mmol/ l- laktátová acidóza nIonty, urea, kreatinin, fosfát, osmolalita á 2-4 hod nß hydroxybutyrát z krve (≥3 mmol/ l ) nKetolátky v moči nKO n Léčba DKA nCíle léčby n nKorekce dehydratace a iontové dysbalance n nPotlačení ketogeneze a acidózy (inzulin) n nPrevence komplikací léčby, hlavně edému mozku Léčba DKA n1. Zjištění stupně n dehydratace nDehydratace 5% a acidóza nProlongovaný kapilární návrat nAbnormální kožní turgor nAbnomální frekvence dýchání nDehydratace 10% a acidóza nVýše uvedená kritéria nSlabý puls nChladné končetiny nHypotenze nOligurie n n n n2. Zjištění stupně poruchy vědomí nGlasgow coma score n n3.Hmotnost n n n Léčba DKA nHrazení tekutin u DKA nZávažná DKA nVolumexpanze u selhávající cirkulace nBolus 10-20 ml/kg na 1-2 hodiny ev. opakovat nPoužití krystaloidů nNásledná náhrada tekutin dle vypočítaného deficitu má být hrazena během 48 hodin Léčba DKA nDodávka kalia n Nedostatek celk. těles. draslíku v průměru 3-6 mmol/kg/24 hod nOd počátku léčby při hypokalémii nHyperkalemie – dodávka po obnovení diurezy, n podat při poklesu K k horní hranici normy nPokud není známa hodnota kalia , tak až po úvodní rehydrataci nProvést EKG při nejistotě nMaximální dávka i.v. 0,5 mmol/kg/h Léčba DKA nInzulínová terapie nPodávání inzulínu po zvládnutí šoku či po podání počátečního bolusu tekutin – podání fyziologického roztoku nDávka závisí na citlivosti pacienta, doporučené rozmezí u DKA 0,05-0,1 IU/kg/hodinu nPokles glykémie o 2-5 mmol/hod nGlykemie 14-17 mmol/ přidat roztok 5-10% glukozy s ionty nRiziko edému mozku při poklesu glykémie více než 5 mmol/hod n Léčba DKA nAcidóza n nReverzibilní dodáním tekutin a inzulínu n nIndikace podávání bikarbonátu nŽivot ohrožující hyperkalémie npH pod 6,9? nMax. dávka 1-2 mmol/kg v hodinové kapací infuzi n Komplikace DKA nEdém mozku nedém mozku (disekvilibrace mezi rychlým poklesem osmolarity plasmy a přetrvávající vyšší osmolaritou mozku) nZvýšené riziko 1.U malých dětí 2.Nový záchyt diabetu 3.Dlouhé trvání symptomů nDalší rizik. faktory - hypokapnie při acidoze, zvýšená nhladina urey, léčba bikarbonátem, prolongovaná nhyponatrémie, velký objem tekutin během prvních 4 nhodin léčby, podání inzulinu v první hodině terapie nRozvoj za 4-12 hod po zahájení léčby nejčastěji n n nDiagnostická kriteria nAbnormální motorická či verbální odpověď na bolest nDekortikační nebo decerebrační postavení nObrny mozkových nervů nAbnormálmí dýchání n n n n n nVelká kriteria nAlterace vědomí nZpomalení SF nVěku neodpovídající inkontinence n nMalá kriteria nZvracení nBolesti hlavy nApatie nDiastolický tlak větší 90 mmHg nVěk pod 5 let n n Komplikace DKA nTerapie edému mozku nRedukce rychlosti kapací infuze na 1/3 nManitol 0,5-1 g/kg/dávku během 10-15 min, ev. opakovat pokud není iniciální odpověď nHypertonický roztok (3%) 2,5-5 ml/kg během 10-15 min (USA) nZvýšená poloha hlavy nIntubace n n Hyperglykemický hyperosmolární stav n nGlykémie >33,3 mmol/l nArteriální pH>7,3 nBikarbonát >15 mmol/l nMalá ketonurie, malá nebo žádná ketonémie nOsmolarita séra > 320mosm/kg nPřítomna porucha vědomí (stupor nebo koma) Hyperglykemický hyperosmolární stav n nCílem léčby je niniciální expanze intra a extravaskulárního objemu dodávkou tekutin nnormální renální perfuze npozvolné snížení koncentrace Na a osmolarity Léčba HHS nDodávka tekutin n Deficit tekutiny tvoří zpravidla 12-15% tělesné n hmotnosti nIniciální bolus ≥ 2 ml/ kg isotonického roztoku (0,9% NACl) ev. opakovat nPoté 0,45-0,75% NaCl během 24-48 hodin nCíl – pozvolný pokles koncentrace Na a osmolarity (pokles Na 0,5 mmol/l/h) nDoporučený pokles glykemie 4-5 mmol/l/ h, pokles více než 5 mmol/l/h – přidat 2,5 % nebo 5% roztok glukozy Léčba HHS nLéčba inzulinem nDávka 0,025 -0,05 IU/kg/h nPokles hladiny glukozy o 3-4 mmol/l/h n nElektrolyty nU HHS větší deficit draslíku, fosforu a magnesia n n Cíle léčby diabetu nVždy individuální cíle léčby a léčebný plán n nUmožnit nemocnému plnohodnotný život blížící se co nejvíce normálu kvalitou i kvantitou ndosáhnout optimální metabolické kompenzace (absence subjektivních potíží, prevence akutních komplikací) nprevence cévních komplikací n n Cíle léčby n,,volná,, kompenzace nemocní s limitujícími chorobami n n n ntěsná kompenzace nu dětských DM 1 ev. s počínajícími komplikacemi ntěhotných diabetiček nbolestivé formy neuropatie a diabetické nohy n Kritéria kompenzace diabetu u dětí dle ČDS n Výborná Uspokojivá Neuspokojivá nGly na lačno 5-8 8-9 >9 nmmol/l nGly po jídle 5-10 10-14 >14 nMmol/l nGly před 6,7-10 4,4-6,6 n. 10-11 <4,4nebo>11 nspaním nGly v noci 4,5-9 4-4,4n.9-11 <4 nebo >11 n nHbA1C <59 59-75 >75 n(mmol/mol) Prostředky užívané v léčbě diabetu nEdukace nDieta nFyzická aktivita nInzulín nDalší farmaka a doporučení nAntihypertenzíva, hypolipidemika, antiobezitika, antiagregancia, zákaz kouření, psychoterapie Edukace nZákladní edukace nProvádí lékař, edukační sestra, nutriční terapeut při novém záchytu DM nebo pokud pacient dosud nebyl edukován nProvádí se hospitalizace či ambulantně, většinou individuální nCílem poskytnout minimální znalosti a dovednosti, vysvětlení cílů léčby diabetu ( kompenzace, úprava hmotnosti), akutní komplikace, technika selfmonitorinku, aplikací inzulinu, zásady diabetické diety n Edukace nKomplexní – často skupinová nTematické okruhy: nSamostatná kontrola DM, hodnocení kompenzace, pomůcky pro kontrolu nInzulinová léčba – působení, druhy, taktika léčby, pomůcky nAkutní komplikace – příčiny, příznaky, léčba nDietní léčba – zásady diety nÚpravy léčebného režimu dle glykemie, diety, fyzické aktivity nebo zvláštních situací-nemoc, cestování nPozdní komplikace – prevence a léčba diabetické nohy nRizikové faktory- hypertenze, hyperlipoproteinémi,kouření nFyzická aktivita, léčba inzulinem nPsychosociální a sexuální problémy nDiabetes a těhotenství Edukace nReedukace (pokračující cílená edukace) n nForma edukačního programu: nIndividuální nSkupinová - výhoda- úspora času, vzájemná interakce, konverzační mapy, edukační kurzy, přednášky, diatábory, lázně apod. n nNejcennější edukace osobní nEdukace – ověření znalostí pomocí např. testů, praktické ndovednosti- ověřením techniky selfmonitorinku, vedení nzáznamů, schopnost úpravy léčebného režimu, použití ndotazníků n n nChyby a omyly při edukaci nEdukace není součástí terapie nNedostatečná, nejsou probrána všechna témata nNení edukační sestra, nutriční terapeut nNení ověřeno porozumění pacienta ani aplikace toho co se naučil nNení názorná a praktická, pacient nemá materiály n vodicka diselogo logo_m PRES5 Léčba inzulinem n Dělení inzulínů nDle původu : n zvířecí - z vepřových či hovězích pankreatů, vysoce n čištěné (MC), inzuliny různých živočišných druhů se liší postavením AMK v řetezci nlidské - humánní (HM) – polypeptid s molekul . hmotností 5807 Da, obsahuje 51 aminokyselin, výroba pomocí rekombinantní DNA do buňky E. Coli nebo S. cerevisiae nanaloga inzulinu - biosynteticky připravené molekuly inzulínu se specifickými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi n n § Dělení inzulínů n ndle koncentrace : ( 40 m.j./ml ), 100 m.j./ml) n ndle délky působení: n nvelmi krátce / krátkodobá analoga/ nkrátce nstřednědobě ndlouhodobě /dlouhodobá analoga/ § Dělení inzulínů n ndle složení - směsi 10:90,15:85, 25:75, 30:70, 50:50, 40:60 – neutrální suspenze protamin zink inzulinu (humánní, aspart či lispro) v roztoku krátce nebo ultrakrátce působícího inzulínu s bifázickým účinkem n ndle typu plnění - lahvičky 10 ml / HM inz. jen pro nemocnice a krátkodobá analoga do inz. pump/, náplně do per - cartridge, penfilly Krátce působící inzulinová analoga nInzulinový analog nlispro (Humalog) – náhrada AMK lysinu a prolinu v B řetězci molekuly HM inzulínu naspart (Novorapid) – substituce prolinu aspartem na pozici 28 B řetězce nglisulin (Apidra) – substituce AMK v pozici B 28 k. glutamovou a v pozici B3 lysinem nAplikace 0-15 min před jídlem, maximum účinku za 30-45 min, účinek trvá 2-4 hodiny nRychlejší a pravidelnější vstřebávání z podkoží, nejlépe napodobují prandiální sekreci inzulinu, podání od 1 roku n nInzulin aspart (Fiasp) n nje rychle působící inzulinový analog podávaný subkutánně v čase jídla (nejdříve 2 minuty před začátkem jídla) s možností podání nejdéle do 20 minut od začátku jídla, ve kterém přidání nikotinamidu (vitamín B3) vede v porovnání s přípravkem NovoRapid k rychlejší počáteční absorpci inzulinu. n n Krátce působící analoga nVýhody nRychlejší absorpce ze subkutánního depa nKoncentrace analoga v séru je bližší fyziologické sekreci endogenního inzulínu nZlepšení postprandiální hladiny glykémií nNižší riziko hypoglykémií nFlexibilita v aplikaci nVětší míra volnosti ve výběru jídla nRychlejší normalizace akutní hyperglykémie nZlepšení kvality života nNevýhody nNěkdy nutné podávat bazální inzulín 2x denně nAplikace dlouze působícího analoga nPodávání více jak 3x denně někdy Dlouze působící analoga nGlardin nPeakless inzulín nPřidání 2 molekul argininu v B řetězci a výměny Asp za Lys v A řetězci + modifikace izoelektrického bodu nÚčinek cca pozvolně za 3-4 hod po s.c. aplikaci, efekt až 24 hod nVýhody nSnížení hypoglykémií ( zejména nočních) nVyrovnaný profil inzulinový nMenší interindividuální variabilita nPodávání 1x d (u 30% nemocných až 2x d) nZlepšení HbA1C Dlouze působící analoga nDetemir nZměna odstraněním threoninu a navázání k. myrystové na lysin nNástup účinku cca za 1 hod, maximum za 6-8 hod, délka účinku až 20 hod nVýhody nMenší variabilita inzulinového působení nMenší výskyt hypoglykémií nMenší změny hmotnosti nVyšší účinnost v játrech nSnížení variability glykémií Dlouze působící analoga nInzulin degludec n nje představitelem ultradlouhodobě působících inzulinových analog s poločasem eliminace přesahujícím 24 hodin, s vysokou stabilitou koncentrací a s nízkou variabilitou a dobrou predikovatelností účinku, které jsou dány především jeho unikátní strukturou. njeho absorpce je prakticky nezávislá na prokrvení místa aplikace naplikuje se jednou denně a vyrovnaného stavu je dosaženo za 2–3 dny. naplikace inzulinu v nepravidelných intervalech má zanedbatelný vliv na jeho farmakokinetiku, a umožňuje tedy časově flexibilní dávkování bez rizika nežádoucích výkyvů glykemie. Krátce působící humánní inzuliny nNástup účinku za 15-30 min nVrchol za 3 hod nDoba působení až 8 hodin nAplikace i.v., s.c., inzul. pumpy, i.v. roztoky nNapř. Actrapid, Humulin R Středně dlouze působící inzuliny (NPH) ns.c., i.m. podání nChemicky: na) protaminové inzuliny (NPH, NPL) nB) amorfní směsi a krystalické formy inzulinu v poměru 30:70(zink inzulin suspenze) nÚčinek NPH nastupuje za 2 hod, trvá 12-24 hod s maximem mezi 4.-12 hod po s.c. aplikaci (např. Insulatard, Humulin N) n Působení inzulínů n inzulin působení Komplikace inzulinové léčby nMetabolické n nHypoglykémie nZvýšení hmotnosti n n nLokální n nLipoatrofie nLipohypertrofie nAlergické reakce n nSystémové n nAnafylaxe nPorucha farmakokinetiky (Ab) nImunitní rezistence na inzulin n Praktické pokyny nSkladování inzulínu nV ledničce při teplotě +2-8 C nNenechat inzulin zmrznout nNevystavovat přímému slunci nSkladování 6-8 týdnů nSledovat dobu expirace n nNení nutná desinfekce před vpichem n Praktické pokyny nTechnika aplikace nSubkutánní podání nAplikace - břicho, paže, stehna a hýždě nStřídání míst vpichu nRychlost aplikace - břicho→paže→stehna→hýždě nPři sportu pozor změna rychlosti absorbce inzulínu nNepodávat inzulin do předloktí – nepravidelná resorpce, závislost na fyzické aktivitě Aplikační místa C:\Users\okay_user\Desktop\th.jpg nKonvenční 1-2 dávky inzulínu denně n nIntenzifikované ( IIT, IKT, IIL, MDI – multiple insulin injections ) - 3 a více d inzulínu denně n nNekonvenční - CSII ( kontinuální subkutánní infúze inzulínu) - inzulínová pumpa Inzulínové režimy Určování dávek inzulínu n nPostiniciální remise: nméně než 0,5-0,3 IU/kg n nMimo postiniciální remisi nPreadolescenti méně než 1-0,7 IU/kg nPuberta 1IU/kg a více [USEMAP] nSelfmonitorink nVyšetření moče nebo krve na ketolátky nVyšetření glykémie nGlykemické profily – frekvence dle věku, průběhu DM, edukace, motivace, způsobu léčby nHbA1c 1x za 3 měsíce nrůst, hmotnost, TK nEvoluce selfmonitorinku: nVyšetření moči na přítomnost glukózy a ketolátek nVyšetření glykémie nGlukózový senzor a) zaslepený b) „Real time“ nPropojení s inzulínovou pumpou nBudoucnost – umělá beta buňka nUzavřený – plně automatizovaný – miniaturizovaný systém kontinuálně měří koncentraci glukózy a dodává inzulín n n Hodnocení kompenzace DM C:\Users\okay_user\Desktop\pldd.jpg C:\Users\okay_user\Desktop\libre.png Selfmonitoring – technické pomůcky nGlukometry nPři výběru rozhoduje nRozsah gly nJednotky měření nDoba měření nTestovací proužky nNanesení vzorku krve na testovací proužek nMísto odběru krve nRozměry a hmotnost glukometru nVelikost displeje n n nRozsah paměti a přídavné fce nBaterie nHlasový výstup nMechanismus hygienického odstranění proužku nAutomatické vypnutí přístroje nDoplňky nServis nPropojení glukometru s dalšími funkcemi nFreestyle libre n nKontinuální monitorování glukózy (CGM, krátce označovaný jako senzor glykémie) je technologie, která pokud je vhodně používaná, zlepšuje možnosti léčby i kvalitu života diabetiků 1. typu. nKontinuální monitorování glukózy poskytuje kompletní obraz o skrytých nízkých a vysokých koncentracích glukózy, které vždy nemusí být odhaleny vyšetřením hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c), ani měřením glykémie glukometrem. n n n C:\Users\okay_user\Desktop\senzor.png C:\Users\okay_user\Desktop\Dexcom.jpg nGlukometr měří hladinu glukózy v krvi, senzor měří hladinu glukózy v mezibuněčné (inter-sticiální) tekutině. Proto má i senzor z hlediska aktuálního stavu glykémie zpoždění (anglicky „lagtime“) za glukometrem dle použitého typu senzoru. nDůležité pro interpretaci. nV České republice jsou v současné době používány dva systémy CGM: Enlite firmy Minimed/Medtronic® a Dexcom G4 a G5 a G6 C:\Users\okay_user\Desktop\měření.png