Parenterální výživa (PV) Parenterální výživa •Indikace PV –Situace, kdy příjem stravy p.o. či enterální příjem je kontraindikován (tzn. totální PV) •Malfunkce GIT: ileus, stenoza, píštěle, těžký zánět •Polytrauma, sepse, popáleniny, selhání orgánů (jater, ledvin..) atd. –Situace, kdy je zachován per os příjem, či možnost podávání enterální výživy (EV), ale příjem není suficientní. (tzn. doplnková PV) •Maldigesce, malabsorbce, syndrom krátkého střeva • • • Parenterální výživa •Kontraindikace PV: –Pokud lze využít k živení funkční zažívací trakt –Šokový stav s oběhovou nestabilitou –Terminální stavy (Etický problém; Umělá výživa = léčivo) –Odmítnutí podání umělé výživy pacientem Parenterální výživa •Výhody PV: –Úprava složení výživy dle aktualních potřeb –Snadnější kontrola metabolické, iontové dysbalance –Účinější způsob živení s dosažením definovaného množství živin •Nevýhody PV: –Nefyziologický způsob živení –Cena –Vyšší riziko nežádoucích účinků (NÚ) spojených s parenterálním živením (viz dále) • Parenterální výživa •Nežádoucí účinky PV: –Infekce • spojený s hyperglykemii při podávání vyšších dávek Glu •Katetrová infekce ( infekce žilních vstupů) •Střevní atrofie (přerůstaní bakteríí ve střevě s translokací do cevního řečiště- bakteriemie) –Poškození jater (hepatopatie) •Rizikové faktory- střevní klid, dlouhodobá závislost na PV, podvýživa nebo naopak předávkování Glu a tuky, opakované sepse v anamneze. –Technické chyby •Při ordinaci PV, jejího složení … – – Parenterální výživa •Dělení PV dle způsobu podávání: –do periferní žíly •osmolarita do 900mosmo/l •žíly nejčastěji na horních končetínách •žílní vstup: –Periferní venozní katetr- životnost 3dny –Mini midline, midline- životnost i 14 dní, možnost i odběry – (kater zaveden nejčastěji přes v. basilica/brachalis a konec katetru v úrovni v.axilaris, subclavia) –do centrální žíly • osmolarita nad 900mosmol/l •žíly : v.subclavia, v.jugularis interna, v. femoralis.. •POZOR: Centrální kater ≠ zavedení katetru cestou centrální žíly!!!, • Rozhoduje poloha konce katetru optimálně v oblasti kavoatrialního ústí • - což odpovídá poloze cca 5,5cm pod bifurkací trachey na kontrolním snímku rtg hrudníku. • - další možnost kontroly polohy CVK je při jejím zavádění metodou solný můstek . •Žílní vstup: –Dočasný vstup: »Centrální venozní katetr (CVK) (k intenzivní péči na JIP) –Dlouhodobé vstupy: »PICC- line (periferně zavedený centrální katetr) 6-12měs.. »Tunelizovaný Broviak, Hickman katetr (léta) »Venozní port preferenčně pro onkologickou léčbu, než pro podávání PV – Žilní přístupy Periferní žilní vstupy •Midline –Zavedení z v.basilica, či v. brachialis, konec katetru v oblasti v. axilaris/subclavia – • • • • •Periferní kanyla –6 velikostí, průtok 0,8 až 20 litrů/hod – – – C:\Users\Pospisilovi\Desktop\dadad.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\midline 1.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\midline 2.PNG Centrální žilní vstupy •Centrální žilní katetr • •PICC line • •Broviak, Hickman katetr • •Venozní port C:\Users\Pospisilovi\Desktop\cvk.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\picc.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\tunelizovaná cvk.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\port.PNG Poloha centrálního žilního katetru na rtg hrudníku Správná poloha centrálního žilního katetru na rtg hrudníku • C:\Users\Pospisilovi\Desktop\Inkedrtg hrudníku_LIx.jpg Systémy aplikace •Systém jednotlivých lahví („multibottle systém“) –Výhoda: cena –Nevýhoda: použití více setů a propojovoacích hadiček, požadavek samostatné žilní linky (riziko interakcí složek výživy s jinými podávanými léky), více práce pro sestry + vyšší riziko infekce! •Systém vše v jednom (system AIO „All in one“) –Nevýhoda: cena –Výhoda: komerčně či individualní vaky připravované lékárnou mají definované složení makronutrientů, minerálů, vitamínů a stopových prvků ( zaručena stabilita složek výživy); technicky méně náročné pro personál s napojním vaku, menší riziko infekce Preformované, komerčně připravované parenterální vaky (2-,3- komorové) • C:\Users\Pospisilovi\Desktop\preformované vaky.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\2 komory.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\3 komory.PNG Preformované, komerčně připravované parenterální vaky (2-,3- komorové) •Výhody: –Nižší cena –Dlouhá expirace 2 roky (komorový systém) –Možnost skladovat při pokojové teplotě –Jednoduché smíchání, bez nutnosti aseptické přípravy •Nevýhody: –Fixní složení, složení nelze úpravovat –Málo druhů na trhu, chybí specialní směsi (pro renální, jaterní selhání..) –Vysoký podíl tuku ve vacích, nízký podíl bílkovin (zlepšeno s dostupností high nitrogen vaků-viz tabulka) • •2-komorové vaky obsahují aminokyseliny, cukr + minerály •3-komorové vaky obsahují aminokyseliny, cukry, tuky + minerály Individuálně připravovaný vak AIO • C:\Users\Pospisilovi\Desktop\aio.PNG C:\Users\Pospisilovi\Desktop\AIOdsd.PNG Složení parenterální výživy •Aminokyseliny –Standardní roztoky aminokyselin –Orgánově specifické roztoky aminokyselin –Modulaní roztoky –Pediatrické •cukry •Tukové emulze •Additiva –Elektrolyty –Stopové prvky –Vitamíny –L-karnitin – – Roztoky aminokyselin •Charakteristika: –L-forma aminokyselin v roztocích –Max. dávky až 3g/kg/den –1g AMK = 4,2 kcal –1g AMK= 0,16 g N(N tvoří 16% hmotnosti bílkovin) –1gN= 6,25g AMK =25g svalů –Respirační kvocient (RQ) VCO2/V02) = 0,81 •Význam AMK –Nezbytná složka výživy, slouží k udržení vyrovnané N bilance, stavební komponenta, zdroj energie – – Roztoky aminokyselin •Standardní přípravky: –Vyvážená směs AMK- zastoupení VLI 20%, esencialní AMK 40% –Dostupné v roztocích 5%, 10% (možné periferní podání), 15% roztok (pouze do CVK) –Obsah g AMK v 1L roztoku je 50-150g( 8-24gN) –Přípravky : Aminoplasmal (B.Braun), Aminoven (Fresenius)… – – Roztoky aminokyselin •Orgánově specifické roztoky aminokyseliny –Roztoky přizpůsobené aminogramem specifickým klinickým situacím ( katabolismus, polytrauma, popáleniny, renální, jaterní selhání…) –Přípravky: •Pro jaterní selhání: Aminoplasmal Hepa 10% (B.Braun) • Aminosteril N Hepa 8%( Fresenius Kabi) –Více esencialních AMK-VLI, arginin, ornithin, kys.jablečna – méně tyrosinu, AMK obsahující síru, phenylalaninu •Pro renální selhání: Nephrotect 10% (Fresenius Kabi) –Vyšší podíl VLI, histidin, tyrosin, méně glycinu, alaninu Roztoky aminokyselin •Roztoky aminokyselin pro použití v pediatrii –Aminogram přizpůsobený složení mateřskému mléku, pupečníkové krvi •Esencialní jsou taurin a histidin –Výživa pro novorozence, děti do věku 5let –Přípravky: Primene 10%, Aminovenos 6 a 10% Roztoky aminokyselin •Modulační roztoky: –Nekompletní směsi používané jako doplněk k jiným roztoků AMK –Nelze použít ke komplexnímu živení –Obsahují jednu, či několik málo AMK –Přípravky: •Dipeptiven 20% (Fresubin Kabi): –Roztok alaninglutaminu (8 g alanin, 12glutaminu) –Denní dávka 20g = 100ml roztoku (kryje do 20% celkového množství AMK/den) –Indikace: popáleniny, střevní zánětlivé onemocnění –Kontraindikace: renální selhání, šokový stav •Nutramin VLI 3% (Infusia) –Obsahuje valin(10g/l), leucin(12,8g/l) a isoleucin (7,2g/l) –Kryje do 60% celkového množství AMK/den –Indikace: těžký katabolismus, orgánové selhání Roztoky sacharidů •Nejdůležitější glukoza –1g Glu = 4,18 kcal –Max.dávky až 5g/kg/den –RQ 1 (VCO2/VO2) –Roztoky 5%, 10% (možné i do periferie), 20%, 40% roztoky pouze do CVK Tukové emulze •Charakteristika: –obsahují 9 kcal/g –izoosmolární (300-400mosmol/l) –koncentrace 10%, 20% –jsou substrátem pro tvorbu tuku v adipocytu –zdrojem lipofilních vitaminů (A, D, E, K) a esenciálních mastných kyselin (linoleová a alfa‑linolenová) –mají signální funkci (sekrece inzulinu v postprandiálním stavu) –prekursorem eikosanoidů ( imunomodulace) •ω-3 MK – prekurzor pro PGI3, TXA3 – protizánětlivý účinek, ↓agregace trombocytů, ↓TNF, IL1, ↑fluidity membrán •ω-6 MK – prekurzor pro PGE2, TXA2 – ↑ agregace trombocytů, ↑ propustnost kapilár, imunosuprese –max. dávky 1,5g/kg/den (běžně dávka parenterálně 0,7- 1,1g/kg/den) –zdrojem tuku v emulzích je sójový, olivový, rybí nebo kokosový olej • Tukové emulze •MK podle pozice dvojné vazby a délky řetězce –MK s krátkými řetězci SFA (C1–5) •vznikají v tlustém střevě fermentací vlákniny a pro parenterální výživu (PN) jsou zatím nevyužitelné –MK se středně dlouhými řetězci MCT (C6–11) jsou rozpustné ve vodě, jsou zdrojem energie a imunoneutrální! –MK s dlouhými řetězci LCT (C12–22) jsou rovněž zdrojem energie, prekursorem membránových struktur a vykazují biologickou aktivitu. •Podle počtu a pozice dvojných vazeb se MK dělí • na saturované •mononenasycené (MUFA) • polynenasycené MK (PUFA). –Podle dvojné vazby na n‑3 MK (třetí uhlík), n‑6 MK (šestý uhlík) a n‑9 MK (devátý uhlík). • Tukové emulze •Typy tukových emulzí: –A) Emulze ze sójového oleje Intralipid (Fresubin Kabi) •Nejstarší tuková emulze (50 let na trhu) •Emulze s nejvyšším obsahem PUFA (60%), dále MUFA (23%) a SFA (17%) •PUFA (poměr n-3:n-6 1:6,7) –B) Emulze s nejvyšším obsahem MUFA: •Směs sójového (20%) a olivového (80%) oleje Clinoleic (Baxter) –MUFA 65%, PUFA 20%, SFA 15% –PUFA (poměr n-3:n-6 1:7) •Klasická LCT/MCT emulze obsahující 50 : 50 sójového a kokosového oleje (MCT) –Na jedné molekule glycerolu navázány 3xMCT, na jiné 3xLCT (poměr 1:1) –Lipofundin MCT (B.Braun) Tukové emulze –C) Kombinované přípravky emulzí: (NEJPOUŽÍVANĚJŠÍ) •Více druhů olejů s optimalizovaným poměrem složek –Lipoplus (B.Braun) »LCT 40%, MCT 50% rybí tuk 10% »PUFA (n-3:n-6 1:3) –SMOFlipid (Fresubin kabi) »směs obsahující 30 % sójového oleje + 30 % MCT + 25 % olivového oleje + 15 % rybího oleje »PUFA (poměr n-3:n-6 1:2,5) –D) Rybí tuk (Omegaven10%-Fresubin Kabi) •Nepoužívá se samostatně, ale ve směsi s jinými tukovými emulzemi •Optimalizace poměru n-3:n-6 •Kryje 10-20% z celkového denního příjmu tuků •Složení: omega-3 MK: eikosapentaenovou 28%(EPA), dokosahexaenová 31%(DHA), zástupce omega-6 MK- kys. Linolová 7% + ostatní •Kontraindikace: septický šok, krvácivé projevy • Tukové emulze •Tukové emulze se liší obsahem LCT, MCT, SFA, fytosterolu a alfa‑tokoferolu, EPA a DHA, ale i různým pleiotropním efekte a imunomodulačními vlastnostmi. Tukové emulze •Komplikace při i.v. podávání tukové emulze: –Nespavost, bolesti hlavy, pocení, třes –Alergická reakce –infekční (častěji u emulzí s obsahem LCT; méně u Clinoleic, SMOFlipid) –PUFA vyšší náchylnost k lipoperoxidaci (buněčné poskození) –jaterní poškození způsobeného parenterální výživou •steatofibroza z důvodu většího příjmu tuku a deficitu esenciálních MK –K deficitu esencialních MK dochází u dlouhodobého podávání PN (např. domácí parenterální výživa), při nedostatečném příjmu kyseliny linoleové a alfa‑linolenové a při postižení funkce střeva (syndrom krátkého střeva, IBD, chronická pankreatitida….) –Poškození jater lze ovlivnit zařazením n-3 MK (Omegaven) •Cholestatické postižení jater vzniká v případě nadměrného přívodu energie, v případě špatného poměru n‑6 : n‑3, nízké koncentrace vitaminu E, nadbytku fytosterolů a absence duodenálních stimulů sekrece žluči • Additiva •Minerály: –Natrium Na •Infuze: Balancované roztoky např. Ringerfundin, Plasmalyte, Ringer.. (Na 140mmol/l) • NaCL 10% 1ml roztoku=1,7mmol Na –Kalium K •Infuze •KCL 7,5% 1ml =1mmol K –Hořčík Mg •10%MgSO4 (0,4mmol/l) • 20% MgSO4 (0,8mmol/l) –Vápník Ca •Ca gluconicum 8,7 % (0,2mmol/l) •Ca chloratum 10% (0,9mmol/l) –Fosfor P •KH2PO413,6% 1ml= 1mmol P i K! •NaH2PO4 8,7% 1ml= 0,4mmol P, 1mmol Na! •Organický fosfát – Glukoza 1 fosfát Additiva •Stopové prvky: – preferovaný Nutryelt 1amp =10ml – dříve užívaný Tracutil, Addamel •Obsahují 5-10x vyšší dávka manganu (Mn) než v dnes užívaném Nutryeltu! •Manganové šílenství- ukládání Mn v bazálních gangliich mozku a pacientů s cholestatickým onemocněním jater •Vitamíny: –preferovaný Viant 1amp=5ml •Obsahuje DDD 13 vitamínů včetně vitamínu K –Dříve užívaný Cernevit (neobsahoval vitamín K) • • Additiva •Vitamíny a stopové prvky přidáváme do parenterálního vaku (preformovaný, či AIO) 2-3 hodiny před dokapáním (kvůli stabilitě) •Substituci zahajujeme 5-7. den v případě insuficientního příjmu živin (za hospitalizace) •Přidaváme navíc Thiamin 1amp =100mg, Pyridoxin 1 amp=50mg, VitC 500mg i.v. 2-3x týdně v případě malnutrice, protrahované nemoci na JIP… • Parenterální výživa v intenzivní péči Parenterální výživa v intenzivní péči •Zahájení umělé výživy by měla být zajištěna u • pacientů, kteří zůstávají na JIP déle 48hod • (tito nemocní jsou rizikoví z hlediska rozvoje • malnutrice!) •PV by neměla být započata, pokud nebyla maximálně podpořena tolerance EV • Indikace PN v intenzivní péči: •U pacientů v intenzivní péči, kde je kontraindikace per os příjem i enterální výživa, je indikováno nasazení PV až mezi 3.-7.dnem. (omezuje riziko hyperalimentace) •Indikace časné, progresivní PV je vhodné zvážit • u těžce podvyživených pacientů, kde EV je • kontraindikována. • (Cave: riziko realimentačního syndromu) • •Potřeby Energie: • - odhadem z prediktivní rovnice • 20-25kcal/kg BW akutní fáze • 25-30 kcal/kg BW rekonvalescence • - zlatý standard nepřímá kalorimetrie •Pozn: ABW(aktualní váha) • IBW(idealní váha výška -100) • Adjustovaná váha (ABW-IBW)x0,33 +IBW •Potřeby bílkovin: • 1,3g /kgBW… ( existuje teorie „baby stomach“ exogenní příjem AMK zvyšují hladinu glukagonu- aktivují autofagii svalových bílkovin a prohlubuje vlastní katabolismus) …kompromis vzhledem k riziku vlivu negativní N bilance s dopadem na imunitní systém, svalovou sílu... • •Tuky by neměly překročit dávku 1,5g/kgBW (včetně zdrojů mimo výživu- propofolem) •V akutní hypermetabolické fázi vhodné tukové emulze bez LCT, tedy Clinoleic a SMOFlipid. • Rybí tuk v dávce 0,1-0,2g/kg. Vysoké dávky nejsou indikovány ani v EV ani PV •Cukry max. 5mg/kg/min • •K zajištění dobrého metabolismu substrátů je nutná substituce vitaminy a mikronutrienty • ( Nutryelt, Viant- zahaj 5-7.den při insuficientní per os, či enterální příjmu spolu s PV) •Deficit Vitamínu D (nizká hl. 25-OH vitamin D<50nmol/l můžeme v akutní fázi substituovat jednorázově parenterálně Calciferol biotika 300000-500000 IU. •Glutamin(Dipeptiven) není doporučeno podávat v akutním stavu. Pouze u polytraumat a popálenin a to jen enterálně. • Realimentace po stabilizaci •Obecně v časném akutním stadiu 0-3dny je indikováno <70 % energických potřeb. •sledujeme glykemii á 4h první 1-2 dny (při glykemii nad 10mmol/l zahajit terapii insulinem) •Teprve po třech dnech, pokud nejsou známky intolerance výživy (excesivní inzulinová rezistence, dusíkový katabolismus, realimentační projevy) lze bezpečně navýšit na 80-100% potřeb. •Zlepšení tolerance fyzické zátěže, zahájení rehabilitace je dobrým ukazatelem nástupu rekonvalescence (anabolické fáze) • Realimentační syndrom •Vznik při realimentaci v akutním stavu •Rizikoví jsou jedinci ve špatném vstupním nutričním stavu •Příčina deplece minerálů (K, P, Mg) a vitamínů B1 •Fatální komplikace ohrožující život nemocného Realimentační syndrom •Opatření : •Pravidelné sledování a substituce minerálů •7-10 dni substituce 100mg vit B1 (thiamin) •Kalorická restrikce v průběhu prvních 48-72h nutriční podpory • •Nutriční intervence nekončí opuštěním lůžka JIP, ale mělo by pokračovat i na oddělení, respektive i ambulntní cestou. •Děkuji za pozornost