Chirurgie tenkého, tlustého střeva a rekta
MUDr. Tomáš Grolich, Ph.D.
Chirurgická klinika LF MU a FN Brno
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity2
Chirurgie tenkého, tlustého střeva a rekta
̶ Chirurgická embryologie, anatomie a fyziologie
̶ Vrozené vývojové vady střeva
̶ Akutní stavy - NPB
̶ Chirurgie tenkého střeva – benigní choroby, M. Crohn, nádory
̶ Chirurgie tlustého střeva – benigní choroby, IBD, nádory
̶ Chirurgie rekta
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity3
Primitivní střevo – dělení
̶ Přední střevo – po D2/3 ( tr. Coeliacus)
̶ Střední střevo – po lien. flexuru
(a.mes. Sup.)
̶ Zadní střevo ( a. mes. inf.)
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity4
Fyziologická rotace střeva
̶ Osa rotace – pupek (d. omphaloentericus)
̶ Fyziologická pupeční herniace (do 3 měsíce)
̶ Rotace 270° proti hodinám
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity5
Chirurgická anatomie
̶ Cévní zásobení
̶ Lymfatická drenáž
̶ Topografie
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity6
Arteriální zásobení
̶ AMS (a. Mesent. Sup.)
– A Ileo-Col., Acol. Dx., ACol.Med.
̶ AMI ( a. mesent. Inf.)
– ACol.Sin., aa.sigm., ARect. Sup.
̶ Riolánův oblouk
̶ Marginální arterie
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity7
Podíl zásobení AMS a AMI – typický stav a variace
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity8
CT Angiografie
̶ A.ileocolica - konstatní vystupuje
z AMS
̶ A. colica l.dx - výskyt jen
ve 13 % (vychází z AMS )
a. mes.sup.
a. colicamedia
a. mes.inf.
a. colicasin.
a. ileocolica
aa. ileales
a. colica
dx.
a. colicasin.
accesoria
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity9
AMS – pitevní preparát
AC l.dx. ACM
A I-C
AMS
Hep.Flexura
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity10
Žilní drenáž
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity11
Lymfatická drenáž
Lymfatické uzliny provází
průběh viscerálních tepen !
Schackelford 2005
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity12
Chirurgická fyziologie
Vstřebávání metabolitů v průběhu střeva:
̶ Jejunum: rychlá resorpce metabolitů (sacharidy, proteiny, lipidy.
voda)
̶ Term. Ileum: Fe (vnitřní faktor), B12, pomalá resorpce metabolitů
̶ Kolon – voda, ionty
Nutná min. délka tenkého střeva: cca 1 m ( viz. cevní ileus)
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity13
Vrozené vývojové vady
̶ Omfalokéla: porucha rotace střeva, není návrat do DB - defekt v
místě pupku, kde prolabují kličky (1-2 promile novorozenců)
̶ řešení : konzervativní ( při malém defektu) x chirurgické
̶ Vrozená pupeční kýla – porucha uzávěru d. omphaloentericus
- hernioplastika
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity14
Meckelův divertikl
̶ Nejčastější „vroz. vada“, u 1-2% populace
̶ na term ileu 20-60 cm od Bauhinské chlopně
̶ Antimesenteriální lokalizace
̶ Bývá většinou náhodným nálezem
̶ Komplikace: zánět, krvácení, perforace (ektopie žaludeční sliznice)
̶ Řešení – resekce divertiklu ev. segmentální resekce střeva
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity15
Graserův divertikl
̶ Získaný divertikl na mezenteriální straně jejuna
̶ u 2% populace , často mnohočetné
̶ Bývá většinou náhodným asympt. nálezem
̶ Komplikace: zánět, perforace
̶ řešení – segmentální resekce střeva
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity16
Atrezie a stenózy střeva
̶ Atrezie: nevytvořil se lumen části střeva
̶ příznaky ileózního stavu
̶ dle lokalizace anastomóza nebo resekce
postiženého úseku
̶ Stenózy: není úplný uzávěr lumen
příznaky a terapie jako u atrezie.
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity17
Poruchy rotace
̶ Nonrotace – asympt. , diagnostické rozpaky
̶ Volvulus středního střeva
̶ Laddův sy – řešení kombinované etiologie
̶ Vnitřní kýly – ileózní stav
̶ Vysoký stav céka – kompresní pruhy na duodenu,
- poloha apendixu !!
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity18
M. Hirschprung (megacolon congenitum)
- nejčastější příčina obstrukce dolního GIT u novorozenců
- incidence 1:5000 živě narozených dětí
- chlapci postiženi 4× častěji než dívky
- může být asociována s dalšími vrozenými vadami
- chybění Meissnerova a Auerbachova plexu
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity19
Dg. a léčba
̶ Projevy akutní obstrukce u novorozence (90%) až chronické
Diagnostika – rektoskopie, koloskopie s etážovými biopsiemi,
Manometrie, RTG - irigografie, CT
Terapie: resekce postiženého úseku
- nejčastěji s anastomózou a zachovanou kontinencí
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity20
Akutní stavy
̶ celkové spektrum Náhlých Příhod Břišních s projevy na úrovni
tenkého a tlustého střeva (úrazové, zánětlivé, ileózní, krvácení do
GIT)
̶ viz. přednáška: Náhlé příhody břišní a akutní komplikace chorob
zmíněných dále
Crohnova choroba
̶ chronický zánět, který může postihnout kteroukoliv část GIT
̶ nejčastěji na term. ileu a céku
̶ synonyma: ileitis terminalis,
̶ není známa příčina (autoimunita)
̶ jednotka v rámci skupiny IBD (inflamatory bowel disease)
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Patolog. anatomie
̶ Zánět postihuje celou stěnu i přilehlé mesenterium a uzliny
̶ akutní i chronický charakter
̶ charakteristické komplikace: píštěle mezi kličkami , s okolními
orgány ( moč. měchýř) , do retroperitonea- abscesy , stenózy,
perianální píštěle ,
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Klinika
̶ Akutní stadium: při postižení term ilea příznaky podobné jako u
apendicitidy
̶ Chronické: střídání exacerbací a klidových fází, febrilie
̶ průjmy X ileózní stav
̶ enteroragie
̶ urogenitální a perianální píštěle
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Diagnostika
̶ Anamnéza – chronické obtíže, perianální obtíže,
̶ Laboratoř – markery zánětu, (fekální kalprotektin)
̶ Serologie - protilátky (ASCA, p-ANCA)
̶ RTG ,UZ, sonostřev, CT , NMR (+ enteroklýza)
̶ endoskopie + biopsie, dilatace a event. Stent
̶ Akutně často až při operaci (imitace apendicitis)
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Diagnostika
̶ Enteroklýza (RTG, MRI), stenóza na term. ileu
M. Crohn – ileocékální postižení
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Diferenciální Dg.
̶ Oproti ulcerózní kolitidě při postižení kolon:
̶ charakteristický vznik píštělí, střídání postižených a nepostižených
úseků, většinou současně postižení tenkého střeva
̶ někdy rozhodne až histologie
̶ Apendicitýda, jiná Enteritida, Tumor, perianální afekce jiné
etiologie …
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Konzervativní léčba
̶ Pokud nejsou komplikace vyžadující chir. výkon, nebo jako
příprava k operaci.
̶ Kortikoidy: Prednison - bolusy i.v. i lokální léčba
̶ Deriváty 5-ASA: Sulfasalazin apod.
̶ Imunosupresiva: azathioprin, cyklosporin A,
̶ Biologická léčba ( anti-TNFα) infliximab, adalimumab
̶ Nutrice: TPV i EV, ATB, symptomatická léčba terapie
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická léčba - indikace
̶ Neodkladné: KRVÁCENÍ, PERFORACE, NITROBŘIŠNÍ ABSCES,
STŘEVNÍ OBSTRUKCE, TOXICKÁ KOLITIDA
̶ Elektivní: selhání konzervativní léčby, píštěle, stenózy,
̶ Symptomatické: incize abscesů, operace perianálních píštělí
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity30
Absces
Perkutánní drenáž pod CT + ATB + PEV
- chirurgická drenáž v případě sepse a nemožnosti
perkutánní drenáže z různých příčin
6 týdenní odklad (bowel rest)
Resekce s anastomózou !
Zásady elektivních operačních výkonů
̶ Limitované resekce - jen postiženého úseku bez lymfadenektomie
̶ pozitivní okraj resekční linie nemá vliv na recidivu IBD
̶ strikturoplastika: při krátkých stenozách - nebo mnohočetných, kdy
by byla rozsáhlá resekce – jen na tenkém střevě
̶ Laparoskopie etablovanou metodou, výhoda pro riziko recidivy
onemocnění
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity32
Typické operační výkony
̶ Strikturoplastika Heineken-Mikulicz
̶ Ileo-cékální resekce
̶ Segmentální resekce tenkého střeva nebo kolon
̶ Subtotální kolektomie
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity33
Resekát stenotického úseku při M. Crohn
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity34
Perforace infiltrátu na term. Ileu – M. Crohn
̶ Hemikolektomie l.dx. - bez anastomózy
Nádory tenkého střeva
̶ vzácné : 5% tumorů GIT
̶ benigní (leiomyom, lipom, adenomatozní polyp, lymphangiom,
hemangiom)
̶ (V rámci syndromů s familiárním výskytem: Gardners., Cowdens., Peutz-Jeghersůvs., syndrom
Cronkhite-Canadové)
̶ maligní – Adenokarcinom (40%), lymfom, karcinoid,
Leiomyosarkom, GIST, metastázy
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity36
Nádory tenkého střeva
̶ Často asymptomatické až obraz ileu
̶ Diagnostika – RTG, UZ, CT
̶ Terapie: segmentální resekce – lymfadenektomie v případě
karcinomu a pokročilého karcinoidu
̶ Karcinom se špatnou prognózou – často indikace adj. CHT
diska doby přežití
Ukázka operačního nálezů
Leiomyom
Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity38
Specifika ošetřovatelské péče - tenké střevo
̶ Předoperační příprava - u plánovaných operací bez specifické
přípravy vyjma kontroly nutrice - odběry CB, alb..., váha, BMI
̶ Pooperační péče : prevence paralýzy =
- snaha o časnou vertikalizaci – v den operate sed stoj, 1. den
chůze,
- časná zátěž stravou – sipping.
Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity39
Specifika ošetřovatelské péče - tenké střevo
Časná extrakce vstupů:
- NGS (pokud užita) - průchodnost, klemování, extrakce
- PMK - časná vertikalizace, nozokom. Inf.
- flexily - časná zátěž p.o. a minimum infůzní léčby
- drény - sekrece – charakter, množství
Stomie: vitalita, hojení okrajů, sekrece – charakter, množství
Rána - převaz 2.den pokud bez komplikací - krvácení, dehiscence, zánět
Divertikulóza
̶ Získané nepravé divertikly
̶ u 70-ti letých v 50%
̶ nejčastěji v sigmatu a kolon descendens
̶ predisponuje obstipace
̶ často asymptomatické
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Klinické projevy divertikulitidy
̶ Zánět: příznaky levostranné apendicitidy, absces, krytá perforace,
peritonitida, perforace se sterkorální peritonitidou
̶ Enteroragie: většinou konzervativní léčbaup.
̶ Chronický průběh: při opakovaných atakách stenóza sigmatu
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity42
Diagnostika
̶ Vyšetření v režimu NPB zánětlivé – anamnéza, klinické vyšetření,
laboratoř – zánět, RTG, UZ
̶ Při podezření na pokročilý zánět či komplikaci
! CT !
̶ Klasifikace na základě CT nálezu :
- Hinchey I- IV apod.
Léčba
̶ Mírná forma – možná ambulantní léčba s dietním omezení až
bezezbytkovou stravou, ATB léčba p.o.i bez ní
̶ Nekomplikovaná pokročilejší forma – hospitalizace, ATB iv.,
vyloučení p.o. příjmu, doplnění CT
̶ Abscedující forma : ATB léčba, konzultace CT drenáže ev. revize
̶ Peritonitis, známky perforace - operační revize
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity44
Akutní operace
̶ Perforace –resekce dle Hartmana kolostomií
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity45
Elektivní operace
̶ Obnovení kontinuity GIT po Hartmanově resekci – odstup cca 6
měsíců
̶ Elektivní resekce - levostranná hemikolektomie
- indikace nejasná – nízký biologický věk, časté
časně se opakující ataky – riziko sepse a stomie
Ulcerózní kolitida
̶ Synonymum: proktokolitida, jednotka IBD skupiny
̶ Neznámá příčina (autoimunita)
̶ Zánět sliznice a submukózy, od rekta aborálním směrem.
̶ Možnost postižení celého kolon
̶ Prekanceróza
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Klinika
̶ Chronická forma: vodnaté průjmy s příměsí krve, subfebrilie,
̶ možnost těžkého průběhu, rozvratu vnitřního prostředí
̶ Akutní fulminantní forma: většinou exacerbace chron. formy,
těžký průběh, anemie, malnutrice, možnost vzniku toxického
megakolon
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Diagnostika
̶ Anamnéza: průjmy, příměs krve, febrilie
̶ netvoří píštěle, kontinuální postižení od rekta
̶ Vyšetření: rektoskopie, kolonoskopie – akutně riziková, sono
střev, CT
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Terapie
̶ Konzervativní: kortikoidy, deriváty 5-ASA, Imuran, v akutní fázi
infuzní terapie, ATB.
̶ Chirurgická léčba akutní: při selhání konzervativní terapie
̶ při toxickém megakolon - urgentní operace
̶ Elektivní operace: při chronickém průběhu - riziko malignity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
IBD PANKOLITIDA
Resekát po subtotální kolektomii pro ulcerózní pankolitis
UC – Chirurgická léčba
̶ Při akutní fázi v těžkém stavu jen ileostomie
̶ Nejčastěji a při toxickém megakolon :
1. subtotální kolektomie a terminální ileostomie
̶ plánovaně : 2. dokončení proktokolektomie
a J-pouch s protekitvní ileostomií
3. deileostomie
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Kolorektální karcinom
̶ Vzestupný trend výskytu
̶ ČR na prvních místech na světě
̶ cca 45% v oblasti sigmatu
̶ 5 - ti leté přežití po resekci 55-68%
̶ genetické faktory, strava,
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Incidence MNK C18-C21
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Věková skladba
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity56
Klinické projevy
- Asymptomatický karcinom – náhodný nález – koloskopie
- Pozitivní TOKS, Enterorhagie,
- Změna charakteru stolice a vyprazdňování
- Nechutenství a ztráta hmotnosti
- Příznaky anemie, obstrukce
- Akutní stavy- významné krvácení, ileus, obstrukce
Vyšetření před oeprací Staging – kolon
Koloskopie + biopsie
CT hrudník + břicho
Tumor markery - CEA
stadium = I – IV dle TNM (CT)
T tumor
N uzliny
M metastázy
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Onkochirurgické principy
Spádová lymfadenektomie (min. 12 uzlin ) - mezokolon
R0 resekce – bez rezidua tumor v břiše i dle histologie
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
59
Nutný rozsah resekce v podélném směru
̶ Dáno rizikem pozitivním
perikolických N1/N2 uzlin
- Minimální odstup resekční
linie 5-10cm
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity60
Typické výkony dle lokalizace tumoru
A – hemikolektomie l.dx.
B – rozšířená hemikolek. l.dx.
C – resekce transverza
D - resekce lienální felxury
E – hemikolektomie l .sin.
F – resekce sigmatu
(C,D,F – limitované výkony u polymorbidních pacientů)
Karcinom P a L tračníku
5-leté přežití 59-67% vs 65 - 71%
medián Overall Survival o 10% horší u P kolon
Snaha o vyšší radikalitu resekce P tračníku
Časnější indikace adjuvantní CHT u P tračníku
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity62
Onkochirurgie KRK v akutních stavech
= perforace, krvácení, ileózní stav
̶ Inkurabilní IV. stadium : snaha o konz. postup – embolizace
krvácení, konz. léčba subileozních stavů, při nutné revizi
limitované resekce, odlehčující stomie, paliativní spojkové operace
- U kurabilních stádií: resekční výkony častěji bez anastomózy pro
riziko komplikací a oddálení adj. léčby, riziko nižší radikality
výkonu a horší prognózy
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity63
Specifika ošetřovatelské péče - tlusté střevo
̶ Předoperační příprava - u plánovaných operací bezezbytková
strava týden, kontrola nutrice - odběry CB, alb..., váha, BMI
̶ Snaha o redukci ortográdní přípravy střeva, p.o. ATB příprava
̶ Pooperační péče : prevence paralýzy =
- snaha o časnou vertikalizaci – v den operate sed stoj, 1. den
chůze, - časná zátěž stravou – sipping, 0, 5ml, 5
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity64
Specifika ošetřovatelské péče - tlusté střevo
Časná extrakce vstupů:
- NGS neužívat
- PMK - časná vertikalizace, nozokom. Inf.
- flexily - časná zátěž p.o. a minimum infůzní léčby
- drény - sekrece – charakter, množství
Stomie: vitalita, hojení okrajů, sekrece – charakter, množství
Rána - převaz 2.den pokud bez komplikací - krvácení, dehiscence, zánět
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity65
Chirurgie anu a rekta
̶ Benigní choroby - periananální absces, píštěl, hemoroidy
̶ Benigní nádory - polypy
̶ Maligní nádory - karcinom rekta, spinocelulární karcinom anu
Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity66
Benigní afekce
̶ Hemoriody - řešení obtíží , riziko recidivy
- lokální masti a čípky a koupele, venotonika
- řešení komplikací - krvácení - tamponáda, opich
- tromobóza – incize a evakuace
- trvalé obtíže - ambulatní ošetření - Baronova ligatura gumičkou
- laserové techniky....
- chirurgie při selhání - hemoroidektomie, opich tepének pod UZ,
staplerové techniky
Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity67
Benigní afekce
̶ Periproktální absces - náhodně ze žlázek anu, M. Crohn..
- incize, evakuace a drenáž +- ATB léčba
̶ Píštěl - následek asbcesu či projev M. Crohn
- možná komunikace do rekta, mokvání, hnisání
- dočasně řešení silikonovým drénkem/ligaturou
- definitnví ošetření vnitřního ústí slizničním lalokem
- odložené prořezávání ligatury
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity68
Benigní Tumory
̶ Polypy anorekta
̶ Obtíže, krvácení, TOKS + test
̶ Náhodný nález při endoskopii
̶ Riziko malignity
̶ Odstranění endoskopicky / operačním rektoskopem v celé vrstvě stěny
̶ Při malignitě na histologii nutné zvážení chirurgické radikální resekce
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity69
Benigní Tumory
̶ Polypy anorekta
̶ Obtíže, krvácení, TOKS + test
̶ Náhodný nález při endoskopii
̶ Riziko malignity
̶ Odstranění endoskopicky / operačním rektoskopem v celé vrstvě stěny
̶ Při malignitě na histologii nutné zvážení chirurgické radikální resekce
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity70
Adenokarcinom rekta
̶ Projevy a staging viz. karcinom kolon
̶ Dále sekrece z anu, porucha kontinence
̶ V rámci došetření nutné p.r., rektoskopie a MRI pánve !,
endosonografie ( TRUS)
̶ Vyšetření funkce svěračů - manometrie rektální
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity71
Adenokarcinom rekta
̶ Léčba dle stadia (TNM) a výšky tumoru od anu
̶ Snaha o zachování svěračů při dodržení radikality
operace
̶ A) malé tumory a tumory horního rekta - operační léčba
̶ B) vetší a tumory nízkého rekta – 1. radio + chemoterapie přechodnocení
nálezu poté ev. - 2. radikální opeprace
15
10
5
0
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity72
Adenokarcinom rekta
̶ Chirurgická léčba:
̶ Malé karcinomy pouze na sliznici a submukoze - odstranění jako polyp a
sledování
̶ Pokročlejší nálezy: Radikální resekce
̶ A) nízká přední resekce konečníku s napojením a odstraněním okolních uzlin
(totální mezorektální excize – TME) - často nutná dočasná axiální ileostomie
̶ B) amputace konečníku s terminální stomií - při nízkých pokročilých
tumorech
Klinika (ústav) Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity73
Adenokarcinom rekta
̶ Nízká přední resekce
̶
̶ Resekát po amputaci rekta
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity74
Specifika ošetřovatelské péče - rektum
̶ Předoperační příprava - u plánovaných operací bezezbytková
strava týden, kontrola nutrice - odběry CB, alb..., váha, BMI
̶ p.o. ATB příprava
̶ Pooperační péče : prevence paralýzy =
- snaha o časnou vertikalizaci – v den operate sed, stoj, 1. den
chůze, - časná zátěž stravou – zvláště u stomiků
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity75
Specifika ošetřovatelské péče - rektum
střevo
Časná extrakce vstupů:
- PMK - časná vertikalizace, nozokom. Inf. X riziko retence močové
- flexily - časná zátěž p.o. a minimum infúzní léčby
- drény - sekrece – charakter, množství
Stomie: vitalita, hojení okrajů, sekrece – charakter, množství
Rána - převaz 2.den pokud bez komplikací - krvácení, dehiscence, zánět
76
5-leté přežití v ČR dle stádií – UZIS 2015
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity77
Spinocellulární karcinom anu
̶ Krvácení a deformace anu, chronická fistulace, stenoza anu
̶ Hitologie a staging – MRI pánve, CT břicha a hrudníku
̶ Výrazně radiosenzitivní nádor
̶ Léčba: 1. Radioterapií s kurativním efektem - chirurgická léčba
nemusí být nutná.
̶ Při výrazném zúžení anu - riziko neprůchodnosti - nutná dočasná/
trvalá kolostomie
78
Děkuji za pozornost !
Grolich.Tomas@fnbrno.cz
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity