Adobe Systems CHIRURGIE ŽALUDKU A DUODENA (pro nelékařské obory) Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno zpracoval MUDr. Roman Svatoň Anatomie (žaludek) • Výsledek obrázku pro stomach anatomy Výsledek obrázku pro gastric coronar vein Výsledek obrázku pro stomach laparoscopy Klinika •Bolesti v epigastriu •Nausea •Regurgitace •Zvracení •Hematemesa / Meléna •Projevy zánětu •Hubnutí • Diagnostika •Prostý snímek břicha ve stoje •RTG gastroduodena s kontrastní látkou •GFS - gastrofibroskopie •CT / MRI •Endosonografie •PET •Lab: LEU, CRP, HB, TM (CA 72-4) •Všechna vyšetření lze provádět (i) ambulantně •RTG metody •- riziko záření •- kontrast zvyšuje senzitivitu a specificitu •- riziko alergie a kontrastem indukované nefropatie (CIN) •MRI • - riziko feromagnetický materiál v těle •Endoskopické metody • - riziko perforace -pokud lze před vyšetření lačnit - • • • • • http://mcbody.ae/wp-content/uploads/2015/04/gastroscopy.jpg • F:\RTG\GIST žaludek.JPG •Obecná pravidla - Ambulantní péče • •Anamnéza • - rozlišit akutní vs chronické obtíže • •Vyšetření • - klinické vyšetření (5P, TT, TF, TK) • - paraklinické vyšetření (LAB, RTG,UZ, CT, GFS) • •Akutní stavy •- zajistit žilní vstup •- dle stavu monitorované lůžko •- krvácení: odebrat KS a objednat ERY •- zvracení: zavedení NGS •- i.v. krystaloidy •- léky první volny: PPI, Terlipresin, Spazmoanalgetika, antiemetika •Obecná pravidla - Hospitalizace • •Standardní odd. vs. JIP -umístnění dle klinického stavu, komorbidit a předpokládaného postupu -omezení p.o. příjmu -i.v. hydratace, případě PEV – za monitorace vnitřního prostření (I, G) -medikamentózní terapie dle typu obtíží, ev. hemosubstituce, hemostyptika… • •Předoperační příprava -LAB: KO, Koag, BCH, KS (dp. objednání ERY) -RTG s+p -EGK -interní + anesteziologické zhodnocení -lačnit, při distenzi žaludku jeho dekomprese NGS (prevence aspirace) -hygiena a oholení operačního pole -podání premedikace dle ordinace anesteziologa -ATB profylaxe, prevence TEN (bandáže, LMWH) • • •Obecná pravidla pooperační péče •Standardní odd. vs. JIP •- umístnění dle typu operace, klinického stavu a komorbidit • •Sledujeme -subjektivní obtíže (bolest, dušnost, nauzeu,…) -fyzikální funkce (TT, TF,TK, Sio2,…) a stav vědomí (GCS,…) -klinický nález na břiše a stav OP rány -odpady do břišních drénu a NGS -diuréza a odchod stolice -dle potřeby provádíme laboratorní vyšetření a využíváme zobrazovací metody • •Pooperační terapie -většinou omezený p.o. příjem + dekompresní NGS -postupná zátěž stravu dle typu operačního zákroku a tolerance •- rizikové anastomózy na jícen, staří, polymorbidní a imunokompromitovaní pacienti -pokud nelze výživa p.o. preferovaná enterální výživa cestou NJS/JS před i.v. PEV -prevence TEN (mobilizace, hydratace, bandáže, LMWH) + stresového vředu (PPI) -prokinetika + antiemetika -ATB pouze cíleně u bakteriálních infektů • Gastritidy, bulbitidy •Zánětlivé slizniční poškození •Etiologie (vlivy): Fyzikální - Mechanické (NGS, cizí těleso, stagnace) • - Chemické (Duodenální reflux, léky,…) • - Termické • - Záření • Biologické (bakterie, viry, kvasinky) • Stres, šok Gastritidy, bulbitidy •Akutní vs. chronické (bolest, nauzea, zvracení) • •Diagnostika: RTG a UZ negativní • LAB: elevace LEU a CRP, zvracení: pokles Na/Cl • GFS + biopsie • •Terapie: - eliminace vyvolávajícího faktoru • - dieta • - PPI • - analgetika • - prokinetika Pylorostenóza •Vrozená: hypertrofie svaloviny pyloru •Získaná: zánět (ulcerace), TU • •Klinika: Zvracení v prvních dnech nebo týdnech po narození po jídle • Může být hmatná volně pohyblivá rezistence velikosti třešně • •Diagnostika: Endo, UZ, CT • •Léčba: pyloroplastika. • Pylorostenóza - pyloroplastika https://classconnection.s3.amazonaws.com/32/flashcards/621032/jpg/pyloro_(pylorus;_gatekeeper)_1312 253862785.jpg CT RTG s p.o. kontrasem Volvulus žaludku •Vrozený vs. získaný •Kolem podélné (A. organoaxial) nebo příčné osy (B. mesenterioaxial) • Extrémní je obraz up-side-down stomach při hiátové hernii • • • • • • Volvulus žaludku •Klinika: Dyspepsie – NPB (ileózní) • Typicky nelze zavést NGS • •Diagnostika: RTG, CT • •Léčba: Repozice žaludku a jeho fixace v dutině břišní (U rizikových pacientů možnost endoskopické derotace + PEG fixace) • Nekróza - resekce postižených částí Poranění žaludku •Mechanická: Ostrá (in/out) / Tupá • • Klinika: NPB • • Diagnostika: RTG/CT/Endo • • Terapie: Dg.LPSK Sutura – Resekce • •Poleptání: Konzervativně (PEV,ATB) • OP (Jejunostomie) • • Cizí tělesa •Sebepoškození •Nedopatřením • •Tzv. bezoáry: •Trichobezoáry •Fytobezoáry • • • •Cizí těleso: Strategie dle velikosti a typu • Endoskopie • Gastrotomie • Vředová choroba gastroduodena (VCHGD) •Defekt sliznice dosahuje hlubokých vrstev stěny •Nerovnováha: • - agresivně působící látky (HCl, Pepsin, žlučové kyseliny, alkohol, léky, kouření, HP) • - ochranné faktory sliznice (slizniční hlen, neutralizační schopnosti stravy a bikarbonátů v duodenu, vyprazdňování žaludku) • •Historicky odklon od OP ->PPI + eradikace HP • Vředová choroba gastroduodena •Klinický obraz: chronického průběhu vs. akutní komplikace • Sezónní zhoršení na jaře a na podzim • Dyspepsie, tlaky v epigastriu, u dvanáctníkového vředu se bolest objevuje nalačno. Zmírní se opět po najezení. Pacient, ve snaze vyhnout se bolesti, hodně jí a tak přibírá na váze. Žaludeční vředy bolí naopak brzy po jídle. •Diagnostika: GFS, biopsie (HP) • Terapie VCHGD •Konservativní: PPI • + režim • + eradikace HP (ATB) • + prokinetika • (H2 blokátory, antacida) • •Chirurgická: dnes komplikace VCHGD • Historicky vagotomie • Vagotomie C:\WINDOWS\Profiles\Franta\Plocha\z druhýho PC\žaludek\Vagotomie.JPG •trunkální – kmenová • (CAVE pylorospazmus) • •selektivní • •superselektivní - cílem vyřadit vliv CNS na produkci kyselin - nevýhodou jsou možné vedlejší účinky denervace GIT a postupný návrat Komplikace VCHGD •Perforace • •Penetrace • •Krvácení • •Stenóza • •Maligní degenerace vředu Perforace •7% chronických peptických vředů •možná kombinace s krvácením •nejčastějším místem perforace je přední stěna bulbu duodena nebo prepylorická oblast žaludku •perforace může být tzv. volná do otevřené dutiny břišní, nebo krytá do prostoru ohraničeného srůsty kolem žlučníku, jater, příčného tračníku • •Klinika: NPB - peritonitis • •Diagnostika: LAB – CPR/LEU, UZ volná tekutina, RTG/CT – pneumoperitoneum, tekutina, leak. • •Terapie: Chirurgická: sutura + plombáž omenetm • Biopsie z okraje, laváž + drenáž • ATB, PPI, NGS • Resekce mají vyšší morbiditu, proto se provádějí jen v případě, kdy rozsáhlý vřed nelze ošetřit prostou suturou. • • http://www.gastrohep.com/images_pdfs/images/medium/pdevitt214.jpg Sutura perforovaného vředu • Plombáž perforace • Vřed proniká do sousedních orgánů. Nejčastěji do hlavy pankreatu. Riziko krvácení z velkých cév Klinický obraz bývá většinou dlouho nevýrazný, poté dramatický. Diagnostika: GFS nález nezvykle hlubokého vředu. Terapie: OP složité (vyřazení s pasáže, ev. resekce). Penetrace Krvácení •Hemateméza (zvracení krve) •Meléna (odchod řídké, černé, dehtovité typicky páchnoucí stolice) • Rychle pasážovaná meléna • Zvracení kávové sedliny • Okultní krvácení •Hemoragický šok • •Diagnostika: LAB + GFS • •Terapie: Konzervativní (PPI, podpůrná terapie infuzní, hematologická, sonda) • Endoskopická (adrenalin, klip, koagulace, …) • Chirurgická 5% (ligace, resekce) http://www.hindawi.com/journals/grp/2012/875323.fig.001.jpg • http://image.slidesharecdn.com/indicationsofprotonpumpinhibitors-130627115444-phpapp02/95/indicatio ns-of-proton-pump-inhibitors-26-638.jpg?cb=1408035173 Gastrotomie / duodenotomie Opich spodiny vředu Ligatura přívodné cévy Sutura gastrotomie/duodenotomie Stenóza •Vzniká následkem jizvení chronického vředu •Riziková oblast pyloru nebo první části duodena • •Dyspepsie -> Gastrektázie -> Vysoký ileus • •Diagnostika: GFS, RTG/CT, • histologie – vyloučení malignity • •Léčba: - endoskopická • - chirurgická • Pyloroplastika • Bypass • Resekce • Pyloroplastika C:\WINDOWS\Profiles\Franta\Plocha\z druhýho PC\žaludek\pyloroplastika.JPG Gastroenteroanastomóza Y - Roux Ω - Omega Gastroenteroanastomóza Ω - Omega + EEA sec. Braun Resekce Billroth I vs. II Maligní degenerace vředu •Míra rizika 2% - 25% • •V éře PPI, které jsou velmi účinné, je každý nehojící se vřed velmi podezřelý z možné malignity • •Důležitá biopsie z ulcerace a endoskopická kontrola po 4 týdnech • •Negativní histologie neznamená jisté vyloučení malignity • •I maligní vřed se může při terapii PPI zmenšit, případně přechodně překrýt normálním epitelem • •Při nálezu maligní degenerace vředu je indikována radikální resekce Nádory žaludku •Benigní: polyp, leiomyom, fibrom, lipom, adenom • – lokální zákroky, ideálně endoskopické • •Maligní: adenokarcinom, GIST, sarkom, lymfom • - onkologicky radikální zákroky • (resekce + lymfadenectomie) • •Klinika: dyspepsie, bolest, nechutenství, hubnutí, krvácení, porucha pasáže, perforace • •Diagnostika/staging: GFS, biopsie, CT/MRI, PET, EUZ, Onkomarkery (CA 72-4) • Adenokarcinom - Terapie •Resekce •subtotální resekce žaludku (prepylorické TU) •totální gastrectomie (+/- splenectomie) • •Lymphadenektomie + omentektomie • •Dle stagingu ev. neo, nebo adjuvantní terapie • • •Časné stádia lze řešit také endoskopicky (ESD) Endoscopic submucosal dissection (ESD) Resekce Resekce (stp. totální gastrektomii) Esofago-jejunoanastomóza – Roux Y Resekce (stp. totální gastrektomii) Esofago-jejunoanastomóza – Omega klička + entero-entero anastomóza Esofago-jejunoanastomóza – pouch Resekce (stp. totální gastrektomii) Pooperační komplikace •dehiscence anastomózy •krvácení z anastomózy nebo do dutiny břišní •infekt v ráně, absces v dutině břišní •stenóza anastomózy •ulkus v anastomóze Gastrostomie - Witzel Bariatrická chirurgie •Indikace: •BMI >40 •BMI > 35 + interními komorbidity: HT,DM,VAS, kloubní potíže • •Nutné: GFS, obezitologické, endokrinologické a psychologické vyšetření • •Kontraindikace: těhotenství, špatný interní stav • •Restriktivní vs. malabsorbční OP (ev. kombinace) Restriktivní OP Zmenšení objemu žaludku - -Gastric Band - -Gastric Wrap - -Gastric Sleeve - -Gastric Bypass •Malabsorbční OP •Zmenšení plochy, na které dochází k trávení a vstřebávání živin - společný kanál 80-100cm. • GERD 20% populace Etiologie: porucha antirefluxních mechanismů, hiátová hernie Symptomy: pyrosa, regurgitace, dysfagie, thorakalgie, kašel Komplikace: Barretův jícen (metaplazie cylindrického epitelu), stenoza jícnu Dg: GFS, pH metrie/impedance, manometrie ANTIREFLUXNÍ MECHANISMY - - - • 1. Dolní jícnový svěrač 2. Hisův úhel 3. Franoesofageální membrána 4. Abdominální jícen – kolabovatelné stěny 5. Motilita jícnu 6. Fibrae obliq. žaludku 7. Slizniční rozeta 8. Hiatus oesophageus • antirefluxní mechanizmy Barretův jícen HIÁTOVÁ HERNIE Axiální neboli skluzná hernie •kardie následuje dlouhou osu jícnu •původně nitrobřišně uložený orgán prolabuje do zadního mediastina •incidence stoupá s věkem 7. deceniu 70% sejmout0007 Paraezofageální hiátová hernie •fundus se dostává skrz hiatus esophageus do zadního mediastina podél normálně uloženého jícnu •někdy i většina žaludku – úhlovitě zalomen – kontrakcí svaloviny bránice může být uskřinut – ohrožení života, vyžaduje OP!!! •vzácná • sejmout0008 Smíšená hiátová kýla •vznik z původně čisté skluzné kýly, přemístění větší části žaludku významně rozšířeným hiátem •rozdíl od paraezofageální hernie nad bránici také kardie • sejmout0009 Konzervativní terapie: Dieta/Režim PPI Prokinetika Operační terapie: (selhání/nemožnost konzervativní, esofagitis/Barret, riziko uskřinutí – paraesofagealní) - Repozice žaludku - Resekce kýlního vaku - Hiatorafie/plastika - Fundoplikace - Gastropexe Typy fundoplikací: C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\hiát.bmp C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\hiát2.bmp C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\Zdeněk vědecká rada\obr39.jpg C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\Zdeněk vědecká rada\obr53.jpg Anatomie (duodenum) Atrezie duodena •Atrezie duodena: 1/20 000 porodů. Zvracení žaludečního obsahu po napití •Dg: RTG/CT/endoskopie •Operace: GEA při suprapapilární • Duodenojejunoanastomosa při infrapapilární lokalizaci • •Další vroz. vady: pancreas anulare, Laddův syndrom, cévní komprese duodena Ruptura při tupém poranění břicha •Intraperitoneální vs. retroperitoneální •Nutná důsledná revize všech částí duodena • Sutura • Anastomóza s jejunem (u rozsáhlé ruptury) • •Častěji se setkáváme s iaterogenním poraněním duodena při endoskopických zákrocích (ERCP s EPST) •Dle klin. stavu a lokalizace lze postupovat: •Konzervativně nebo endoskopicky nebo operačně • • • Divertikly duodena •Většinou asymptomatické •Tlaky v epigastriu po jídle •Při lokalizaci u papily – cholangoitida, pankreatitida •Krvácení při erozi cévy •Perforace krajně vzácná • •Terapie: konzervativně, v případě komplikací endoskopické ošetření, resekce (vzácně) • Tumory duodena •Benigní vs. maligní (adenokarcinom) •Pozn.: úzký (anatomický) vztah k TU žlučových cest (TU Vaterské papily) a TU pankreatu – tvz. periampulární tumory • •Klinika: dyspepsie, icterus, pankreatitis, stenóza/obstrukce, krvácení, perforace • •Diagnostika/staging: GFS, biopsie, CT/MRI, PET, EUZ, TU markery • •Terapie: resekce – vzhledem k anatomických souvislostem často nutné provedení HPDE. •Pokud proces neresekabilní, pak spojková OP (GEA + HJA) • • • • • • Operace na duodenu při postižení žlučových cest •Transduodenální papilosfinkterotomie (choledocholitiáza na papile, benigní stenóza papily) •Ampulektomie (TU Vaterské papily) Pozn.: lze provádět i endoskopicky •Choledochoduodenoanastomóza - u malignit, kde se nepředpokládá delší přežití, jinak preferovaná CHJA • Operace na duodenu při postižení pankreatu •Hemipankreatoduodenektomie - u resekabilních TU hlavy pankreatu • A. Longmire-Traverso, B. Kausch-Whipple •Jinak spojková operace (HJA + GEA) • • • • Cancers 03 01253f1 1024 A B Adobe Systems Děkuji za pozornost.