Adobe Systems Popáleniny Adobe Systems Popáleniny (Combustiones) ´Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením nadprahové energie, v širším pojetí též elektrické energie, radiace nebo některých chemických látek. Adobe Systems Epidemiologie ´Pro popálení je léčeno v průměru 1% obyvatelstva ´ročně, 97% ambulantně, 3% hospitalizováno. ´ ´Postižení dětí z celkového počtu představuje 40%. ´ Adobe Systems Nejčastější příčiny popálení ´61% - horká tekutina, pára ´24% - popálení plamenem ´3,4% - elektrické popálení ´3,9% - chemické poškození /poleptání/ Adobe Systems Hlavní funkce kůže ´ kůže = bariéra mezi zevním okolím a vnitřním prostředím organismu, největší orgán těla, u dospělého muže má plochu cca 1,8 m2 ´ ̶udržování konstantní tělesné teploty ̶ochrana před infenkcí zvenčí ̶ochrana organismu před ztrátou tekutin ̶senzorická funkce –tj.přenášení bolestivých, termických a mechanických inzultů ze zevního prostředí ̶syntéza vitaminu D ̶identifikace jedince barvou a kresbou kuze schema Adobe Systems Klasifikace popálenin ̶podle mechanismu úrazu ̶podle rozsahu ̶podle hloubky popálení Adobe Systems Podle mechanismu úrazu 1.Popáleniny termické •kontaktní popáleniny (kontaktem s horkým pevným tělesem) •opaření (kontaktem s horkou tekutinou) •kontaktem s horkým plynem (plamen) 2. 2.Popáleniny elektrické •průchodem elektrického proudu •elektrickým obloukem •sekundárním ožehnutím 3. 3.Poleptání (Corrosio) •kyselinami •zásadami •jinými chemickými látkami různé povahy 4. 4.Zvláštní typy popálenin •radiační trauma 5. Adobe Systems Podle rozsahu ̶rozsah popálení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu ̶ ̶Pravidlo 9 (podle Wallaceho) ´hlava + krk 9%, přední plocha trupu 18%, zadní plocha trupu 18%, jedna horní končetina 9%, jedna dolní končetina 18%, genitál 1% • • ̶Tabulky dle Lunda a Browdera ̶ ̶ ̶obrys dlaně s prsty = 1% povrchu dlan pravidlo 9 Adobe Systems ̶ http://www.wikiskripta.eu/images/0/07/Lund-Browder-child.png Adobe Systems Podle hloubky popálení ´Popáleniny I.stupně ´zarudnutí /erytém/, značná bolestivost, změny na kůži jsou reverzibilní, zhojení spontánně během několika dnů bez následků ´ ´Popáleniny II.stupně ´IIa – povrchní vrstvy – erytém + bully /puchýře/ ´IIb – hlubší vrstvy – bolest ustává, hojení epitelizací ze zbytků vlasových foliklů a mazových žlázek, zdlouhavé hojení – několik týdnů, někdy nutná chirurgická intervence, hypertrofické jizvy ´ ´Popáleniny III.stupně ´postižení kůže v celé tloušťce – bez bolesti, nekróza, chirurgické léčení nekrektomií a autotransplantací kožním štěpem ´ ´Popáleniny IV.stupně ´postižena kůže a hlubší struktury /fascie, šlachy, svaly…kost/, zuhelnatění Úžeh je typickou popáleninou prvního stupně. Popálenina palce druhého stupně. Popálenina druhého stupně způsobená kontaktem s vroucí vodou. Osm dnů stará popálenina třetího stupně způsobená tlumičem výfuku motocyklu. Popálenina čtvrtého stupně. stupne popaleni Im000749 Paril Im000408 Novotna 000393 Adobe Systems Současný přístup k dělení popálenin, poleptání a omrzlin: 1.Povrchní postižení: I, IIa st. 2. 2.Hluboké postižení: IIb, III, IV st. ´ Adobe Systems Závažnost popáleninového traumatu 1.mechanismus úrazu, event. přidružená poranění či polytrauma 2.rozsah postižení 3.věk postiženého 4.hloubka postižení 5.lokalizace postižení 6.anamnéza postiženého (choroby předchozí či probíhající) Adobe Systems Rozsáhlé – těžké popálení ´Popálení hodnotíme jako těžké při překročení určité dolní hranice rozsahu popálené plochy vztažené k věku pacienta. ´ ´ ̶děti do 2 let - 5% povrchu těla ̶ ̶děti 3-10 let - 10% povrchu těla ̶ ̶děti 11-15 let – 15% povrchu těla ̶ ̶dospělí – 20% povrchu těla ̶ ̶senioři nad 70 let – 10% povrchu těla Adobe Systems První pomoc u popálenin 1.odstranění poraněného z dosahu škodliviny /uhašení oděvu, odpojení el. proudu…/ 2. 2.zajištění základních vitálních funkcí /průchodnost dýchacích cest, kardiopulmonální resuscitace/ 3. 3.chlazení /maximálně do 5% povrchu – obličej, genitál, ruce/, na zbytek mastný tyl, sterilní krytí 4. 4.lékařská první pomoc – protišoková opatření – žilní vstup /infusní terapie H, RL/, zabezpečení oxygenace a ventilace /O2 maskou, event. intubace, v krajním případě tracheostomie/ analgetika, sedativa 5. 5.transport na spádové chirurgické pracoviště, dle závažnosti stavu eventuálně do specializovaného popáleninového centra Adobe Systems Popáleninový šok ´tepelné trauma ´ ´poškození kapilárního řečiště (přímá destrukce, trombóza, dilatace) ´ ´vyplavení tkáňových vasoaktivních mediátorů (cytokiny, tromboxan, prostaglandiny, interleukiny, kardiodepresivní faktory, serotonin, histamin, volné kyslíkové radikály) ´ ´generalizovaná porucha fce kapilár ´ ´neselektivní únik plasmy do intersticia ´ ´generalizovaný edém, hypovolemie, hemokoncentrace ´ ´aktivace sympatiku ´ ´centralizace oběhu, tkáňová hypoxie ´ ´anaerobní glykolýza, metabolická acidóza > vyplavení dalších mediátorů, energetická krize organismu ´ ´vystupňovaná vazokonstrikce > tkáňová ischemie ´ ´ Adobe Systems Obraz šokových orgánů při vystupňované vasokonstrikci ̶ledviny – porucha funkce ve smyslu oligurie až anurie ̶ ̶GIT – stressový Curlingův vřed, akutní dilatace žaludku, paralytický ileus, nekróza parenchymu nitrobřišních orgánů ̶ ̶šoková plíce – edém, atelektázy, porucha alveolokapilární bariéry ̶ ̶kůže – prohloubení postižení Adobe Systems Základní filozofie léčby rozsáhle popálených pacientů 1.individualizovaná resuscitace 2.zábrana infekce popálených ploch 3.časná nekrektomie hlubokých popálenin a okamžité krytí nekrektomovaných ploch biologickými kryty 4.kontinuální intenzivní rehabilitace 5.cílená antibiotická terapie 6.psychosociální podpora 7.rekonstrukční výkony v návaznosti Adobe Systems Průběh popáleninové nemoci ´I. Neodkladné období ´ popáleninový šok, resuscitace ´ ´II. Akutní nemoc z popálení ´ nejvyšší frekvence chirurgických intervencí ´ /podpora spontánní epitelizace, nekrektomie, ´ autotransplantace…/ I. ´III. Období rehabilitační a rekonstrukční ´ rehabilitace, sekundární plasticko-chirurgické ´ operace Adobe Systems I. Neodkladné období ´1. Resuscitace tekutinami ´kompenzace rozvíjející se hypovolemie dle klinického stavu pacienta a ´laboratorních nálezů (Hb, htk, ionty, …), TK, CŽT ´ ´Brokova modifikovaná formule: ´3 x hmotnost [kg] x rozsah pop. plochy [% povrchu těla] = krystaloidy na 24hod [ml] ´ ´Parklandská modifikovaná formule: ´4 x hmotnost [kg] x rozsah pop. plochy [% povrchu těla] = krystaloidy na 24hod [ml] ̶ ̶½ vypočítaného množství se podá v prvních 8 hodinách po úrazu, druhá polovina v následujících 16 hodinách ̶druhý den zhruba ½ vypočítaného množství ̶malé děti do 10kg navíc roztok 5% glukózy (4ml / kg hmotnosti / hod) ̶od 2. dne substituce koloidů 20% albumin (0.5-1ml / kg a % popáleného povrchu) Adobe Systems I. Neodkladné období ´2. Tlumení bolesti a strachu – analgosedace ´ benzodiazepin + opiát ´ ´ ´3. Zajištění dostatečné ventilace ̶vzduchovod, endotracheální intubace, event. tracheostomie, nebulizace, oxygenoterapie ̶inhalační trauma – intubace, umělá plicní ventilace, kortikoidy ̶cirkulární popálení krku a hrudníku – urgentní escharotomie! ̶ Adobe Systems I. Neodkladné období ´4. Opatření k zábraně infekce ̶profylaxe tetanu ̶zásady asepse při ošetřování pac. ̶antibiotická terapie ̶místní antimikrobiální terapie ´ ´5. Prevence trombembolické choroby ´ Heparin/Fraxiparine kontinuálně i.v. v antitrombotické dávce 10-15.000 IU /24hod u dospělých dle hmotnosti, 100 IU / kg hmotnosti dítěte / 24hod ´ Adobe Systems I. Neodkladné období ´ ´6. Prevence Curlingova stresového vředu ´ Blokátory protonové pumpy ( Helicid, Controloc), časná ´ enterální výživa ̶ ´ ´7. Zabezpečení dostatečné výživy ´ kombinovaná parenterální + enterální výživa (nasogastrickou sondou) od 2. poúrazového dne Adobe Systems I. Neodkladné období ´8. Steroidy ´ stále diskutované, odlišné názory na užití, často aplikován bolus jednorázově po úrazu /např. methyl-prednisolon/ ´ ´ ´9. Chirurgická léčba ´ vstupní ošetření, kvalitní žilní vstup – CŽK, dýchací cesty, močový katetr, nasogastrická sonda, desinfekce popálených ploch, escharotomie, sterilní krytí ploch, event.chlazení Im001101 copy combustio Im001105 combustio Im001102 combustio Im001116 combustio Im001106 combustio Im001108 combustio Im001122 narezy ruka 07 copy Im000751 narezy Adobe Systems II. Období akutní nemoci z popálení ̶resorpční intoxikace ̶hrozící septický šok a multiorgánové selhávání ̶nejvyšší frekvence chirurgických intervencí ´ (nekrektomie, náhrada kožního krytu, boj proti infekci, korekce poruch vnitřního prostředí, substituce sekund. anemie a hypoproteinemie) ̶ ̶pokračuje kontinuální heparinizace ̶analgosedace ̶postupná rehabilitace a mobilizace pac. ´ Adobe Systems Péče o popálenou plochu ´ ̶1.-2. den obklady s Ringerovým roztokem ̶ ̶2.-3. den obložková terapie s 1‰ roztokem persterilu ̶ ̶4.-5. den sulfadiazin stříbra (Dermazin) Dermazin2 Dermazin7 Adobe Systems Nekrektomie 1.Ostrá •tangenciální •fasciální 2. 2.Chemická 3. 3.Enzymatická nekrolýza Tangenciální nekrektomie tangencialni nekrektomie Adobe Systems Tangenciální nekrektomie ´Výhody: ̶proveditelná časně po úrazu ̶menší poškození kontury těla ̶zachování vitálních částí podkoží ´ ´Nevýhody: ̶velké krevní ztráty kapilárním krvácením ̶možné problémy s přihojením štěpu ̶potřeba celkové anestezie ̶obtížné stavění krvácení fasc nek mp_001a Fasciální nekrektomie fasc nek mp_001b Fasciální nekrektomie Adobe Systems Fasciální nekrektomie ´Výhody: ̶bezpečné odstranění nekróz ̶krátká operační doba ̶dobrá kontrola krvácení ̶možnost použití dříve než před 6 dnem od úrazu ̶spodina je bezpečně zdravá a vhodná pro přihojení DE štěpu ̶ ´Nevýhody: ̶částečné odstranění vitální tkáně ̶narušení kontury tělesného povrchu – kosmetické deformace ̶možné poranění hlubších struktur, povrchových nervů Chemická nekrektomie ´40% benzoová kyselina ve vazelině COOH benzoova1 copy Adobe Systems Postup při chemické nekrektomii ̶nanesení tenké vrstvy kys.benzoové ve vazelině na popáleninu III.st. a ponechání 48 hodin, okolí vykryto indiferentní mastí ̶ ̶snesení nekróz na operačním sále ̶ ̶dle stavu spodiny nekrektomovaného defektu krytí dermoepidermálním štěpem během jednoho výkonu, nebo odloženě benzoova na ruce copy benzoova ruka 3 benzoova na ruce nekrektomie Adobe Systems Chemická nekrektomie ´Výhody: ̶jednoduchá technika provedení ̶minimální krevní ztráty ̶selektivní odstranění nekrotické tkáně ̶levná ̶velmi šetrná u dětí a starých pacientů ̶zachovává konturu tělesného povrchu ̶ ´Nevýhody: ̶použití nejdříve po 6 dnech od úrazu ̶maximální plocha 8% TBSA ̶bolestivost ̶kolekce purulentního sekretu pod nekrózou ̶zvýšená hladina hippuronové kyseliny v krvi ̶možná alergická reakce (zřídka) Adobe Systems Krytí nekrektomované plochy ´Kryty: ̶Syntetické ̶ ̶Polosyntetické ̶ ̶Biologické ̶autogenní ̶syngenní ̶allogenní ̶xenogenní COM copy dočasný kryt COM TW A TW B TenderWet Nejčastější metoda rekonstrukce kožního krytu u hlubokých popálenin autotransplantace volným meshovaným dermoepidermálním štěpem air dermatom airdermatom2 odber stepu airdermatom odberova plocha odebrany step Berlín5 odber Berlín27 odber Berlín30 fixace stepu klipem Borovsky 1 Borovsky 3 Borovsky 4 Adobe Systems Kultivované epidermální alloštěpy ´Používány ke konzervativní léčbě hlubokých popálenin IIb st. Dárci kůže usi 1 copy usi 2 copy Adobe Systems Screening dárců kůže ̶anamnéza ̶fyzikální vyšetření / choroby (infekce, malignity) ̶krevní testy ̶věk ̶ Adobe Systems serologické testy dárců ̶Human immunodeficiency virus antibody (HIV 1, HIV 2) ̶Hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) ̶Hepatitis C virus antibody (HCV) ̶Syphilis Kultivované epidermální alloštěpy keratinocyty miska Kultivované epidermální alloštěpy keratinocyty miska 2 Aplikace kultivovaných epidermálních alloštěpů keratinocyty apl 1 keratinocyty apl 2 Aplikace kultivovaných epidermálních alloštěpů keratinocyty apl 4a Pacient 50 let, aplikace CEAL na část hluboké dermální popáleniny v oblasti břicha 11 dní od úrazu 012-05 013-06 Nové trendy náhrady kožního krytu Allogenní acellulární dermis + dermoepidermální autotransplantát Berlín-nákr komp 1 Berlín-nákr komp 2 Berlín-nákr komp 3 nekrektomovaná spodina defektu allogenní acellulární dermis dermoepidermální autotransplanát svora Berlín3 svora Berlín4 svora Berlín2 Svora po 4 dny po operaci svora po2 19 dní po operaci Adobe Systems III. Období rehabilitační a rekonstrukční ´Sekundární rekonstrukční operace ̶laloky ̶místní posuny, Z plastiky ̶excize jizvy, autotransplantace ̶tkáňové expanze ̶kožní štěpy v plné tloušťce ´ zada Im000601 zada Im000602 Vosmera Im000503 Vosmera Im000504 Adobe Systems III. Období rehabilitační a rekonstrukční ̶rehabilitace ̶intenzivní hygiena kůže ̶promastování kůže ̶dlahování ̶silikonové pláty ̶elastické kompresivní prádlo ̶biostimulační laser rehab zmen copy soft laser4 soft laser terapeutický laser Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno - Bohunice • 250-300 hospitalizovaných pacientů / rok • více než 4000 ambulantních pacientů / rok FNBrno1 Adobe Systems Děkuji za pozornost