Disclaimer MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. v posledních 9 letech přednáší na kurzech podporovaných společnostmi LMA, Teleflex. Základy Airway Management pro ne anestezilogy lpreoxygenace obličejovou maskou (flow O2 více než minutová ventilace) lventilace obličejovou maskou a vakem lzavedení LM – Supreme (ACLS; pacient OMV) lnezkoušet na kriticky nemocném pacientovi dovednosti, které neumím = neintubuj, když to neděláš každý den lbýt připraven na problém = mít plán + volat o pomoc včas Pro anesteziology There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably. M. Rosen and I. P. Latto 1984 The most compelling educational effort for the anaesthesia community should be to reduce the frequency and severity of complications related to managing the airway. Benumof 1995 Desaturace Benumof, J. L. et al. Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur before Return to an Unparalyzed State following 1 mg/kg Intravenous Succinylcholine. Anesthesiology. 87(4):979-982, 1997. Apnoe a CO2 Gentz, B. A., et all. Carbon Dioxide Dynamics During Apneic Oxygenation:: The Effects of Preceding Hypocapnia. Journal of Clinical Anesthesia 10, 189–194 (1998). Jak z toho ven? Vír The Vortex Approach & related materials are copyright of Nicholas Chrimes & Peter Fritz. Used with permission. www.vortexaproach.org 3 + 1 cesty jak udržet / zlepšit oxygenaci O2 ventilaci CO2 3 + 1 cesty Postup zajištění dýchacích cest Cíl: bezpečná zóna lO2 lCO2 Zachovejte zdravý rozum lKdyž 2x děláte to samé, vede to obvykle ke stejnému výsledku Na 2. pokus něco změň Preoxygenace za spont. vent. lobličejovou maskou -O2 3 minuty s průtokem 10 l/min -8 hlubokých vdechů během minuty s těsnící obličejovou maskou PAO2 = PiO2 – [PACO2/R] – [PA H2O] Vzduch: 21% O2 PAO2 = 0.21 x (101.3 – 6.7) – 5.3/0.8 = 13.2 kPa Dýchání 100% O2: PAO2 = (101.3 – 6.7) – [5.3/0.8] = 88 kPa Kde? … FRC ….. až 1800 ml O2 = 7 minut spotřeby Úspěšná ventilace obličejovou maskou lsprávná velikost masky #1..#5 lsprávná poloha hlavy -záklon -trojhmat -při jejich selhání ústní vzduchovod lsprávná technika ventilace -obličej tlačím do masky -sleduji: l pacienta ltlaky v d. cestách (<10, <<20cm H2O) lsleduji výdech pacienta EtCO2, Vt Ventilace obličejovou maskou Držení: 1 rukou: lpalec + ukazováček l3 prsty - brada 2 rukama lpalce drží masku lprsty zvedají čelist Ventilace 4 rukama Figure 42-4 Technique for holding the mask with one hand. An effort should be made to avoid excessive pressure on the soft tissues of the neck. Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) © 2007 Elsevier Figure 42-6 Technique for holding the mask with two hands. Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 12 March 2009 09:47 PM) © 2007 Elsevier III. Ročník Airway management Selhání ventilace obličejovou maskou > Nach Wenzel et al., Resuscitation 1998; 38: 113-8 lRozpoznat problém lVolat o pomoc lMít plán Supraglotické pomůcky > LMA Flexible LMA ProSeal LMA Classic LMA Fastrach Single-use LMA Flexible Single-use LMA Unique Single-use LMA Fastrach LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: lmísto obličejové masky, místo OTI, v tísni. KI: lplný žaludek lhiátová hernie, lpotřeba vysokých inspiračních tlaků l(delší operace) LMA Classic l4.12.1987 LMA Unique ljednorázová pomůcka Příprava LMA před zavedením lVizuální kontrola integrity&pre use checks lKontrola LMA Record card lPreinflace manžety (udrží tvar a tlak) lDeflace do tvaru lodičky(udrží tvar), placky-ProSeal lWell lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace! INSERTION OF THE LMA IN NEUTRAL ALIGNMENT Poloha hlavy Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce k zavedení LM Krk flektován Hlava v extensi Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Flexibilní LM l1990 pružina v rource Indikace: loperativa hlavy, lkrku, lhrdla, lhorní části hrudníku a zad Bite block Gastric access tube Gastric port Airway connector LMA ProSeal™ Příprava LMA ProSeal vyfouknout na placičku Pomsta anesteziologické sestry Pomsta anesteziologické sestry Zavedení ProSeal, FasTrach, CTrach Zavedení LM - The standard technique : lThe midline approach, lThe lateral approach, l… zavaděč/prst LMA insertion in different body positions – a)supine(normal) b) lateral c)prone lSTRUČNĚ : Kolik anesteziologů, tolik metod ! Korektní uložení Fig 080a Malpozice I. Distální manžeta v oropharyngu - není těsnost mezi respiračním a GIT. Hrozí: Aspirace, obstrukce - epiglottis v dutině LMA, inflace žaludku Fig 080 b Distální část manžety v glottic inlet. Totální obstrukce dýchacích cest Malpozice II. Fig 080 c Distální část manžety v nasopharyngu: Zavádění reversní Guedelovou technikou nebo v poloze chin to chest (ignorace sniffing position). Může být slučitelná se zachováním průchodnosti dýchacích cest, extremní riziko aspirace - není ochrana před regurgitací distálním koncem manžety. Malpozice III. Fig 080 d Metody zavedení LMA Laryngoscope guided - gum elastic bougie technique: poprvé popsána v r. 2002: Howarth A, Brimacombe J, Keller C. Gum elastic bougie guided placement of the ProSeal LMA.Can J Anesth 2002, 49, 528-529 Co je špatně ? 20 cm H2O je málo < 60 cm H2O > Fixace LMA do „X“ dvěma náplasťovými pruhy Intubating LMA: LMA Fastrach l1997 lOdstranění distorse dýchacích cest, manipulace s hlavou a krkem - cervicospinální traumata, vyloučení intraorální manipulace. lÚspěšnost OTI 96% þSemi-rigidní eliptická rourka –Lze jednoduše zavést –Zohledňuje anatomii –Stabilní v ústech a odolná proti rotaci. þNezalomí se –Skoro nemožné ji zalomit! þProtiskusová vložka –Prevence obstrukce dýchacích cest skousnutím LMA SUPREME™ > qStandardní 15mm spojka dýchací trubice qKonektor žaludeční trubice - pojme sondu velikosti 14-16F qUpevňovací destička - Rychlá a jednoduchá fixace - Pomáhá správnému uložení Konektor žaludeční trubice Upevňovací destička 15mm konektor Proximální konec LMA SUPREME™ > Velikosti supraglotických pomůcek Velikost odpovídá ideální hmotnosti děti: #1 do 5 kg #1,5 do 10kg #2 do 20 kg #2,5 do 30 kg dospělí: #3: 30-50 kg #4: 50-70kg (většina žen) #5: 70-100kg (většina mužů) > Tracheální intubace Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I: lochrana DC před aspirací (GCS < 8) ltoaleta DC lzajištění ventilace při dechové nedostatečnosti The “Gold Standard” … tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest ale pouze je – li včas umístěna v průdušnici bez ročního tréningu je mnoho zbytečných komplikací Nejužší místo dýchacích cest: Dospělý: glotis Děti: subglotický prostor OTI, NTI - pomůcky: llaryngoskop lMagillovy kleště ltracheální rourky lzavaděč linj. stříkačka lbroncho- fibroskoskop lbužie lzahnutá lžíce - Macintosh lrovná lžíce - Miller Laryngoskop: Velikosti tracheálních rourek vnitřní průměr u dospělých (6,5;) 7,0; 7,5; 8,0; (8,5) mm vnější průměr nízkotlakého balonku k utěsnění – bez balonku .. 10 … 25; 30mm > > Provedení OTI: • připrav pomůcky • preoxygenace /ventilace • poloha pacienta • anestezie / bezvědomí • přímá laryngoskopie • zavedení TR • těsnící manžeta • ověření polohy • fixace náplastí Poloha hlavy pro intubaci Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extensi Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Sniffing position L Laryngoskopický obraz: jazyk epiglotis hlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura … každý krk je jiný (Cormac & Lehane) Popis obrazu přímé laryngoskopie Ověření polohy rourky: lposlechem lEtCO2 lfibroskopicky Komplikace TI - časné: lporanění zubů, měkkých tkání lchybná intubace do jícnu / endobronchiálně laspirace lkardiovaskulární - TK, f, arytmie l ICP llaryngospasmus, bronchospasmus Komplikace TI Pozdní: lpoškození hlasivek, trachey lsinusitida, otitida, ldekubity – rty, nos lucpání trach. rourky sekretem, krví lmikroaspirace Extubace: l(V hluboké anestezii -pak do konce ventilace obličejovou maskou) lPo odeznění anestezie -rozumí, vyhoví -čistý orofarynx (sekrety, zastavené krvácení, odsáto) -udrží hlavu 5s nad podložkou / stisk ruky / TOF 90% -dobrá kontrola bolesti -minimální ET koncentrace inhal. anestetik -(není třeba OP revize – krvácení) Možná ta rourka není tak bezpečná, jak se zdá lTvar trachey nekopíruje balonek rourky Další pomůcky k intubaci lBURP lgum elastic bougie = bužije lzavaděč lFasTrach lvideolaryngoskop lbronchoskop – intubace při vědomí BURP lBack lUp lRight lPressure BURP lBack lUp lRight lPressure Gum elastic bougie lbužije l60 cm long tracheal tube introducer has an external diameter of 5 mm to accommodate tracheal tubes > 6 mm internal diameter. The 35 degree angle 2.5 cm from the distal end facilitates insertion through the vocal cords when only the epiglottis (Grade III view) or tip of the arytenoids (Grade II view) can be visualized. A 2nd operator then threads the tube over the bougie. The bougie may need to be rotated 90o for the tube to pass. Every anesthetizing location is equipped with a gum elastic bougie. Intubace s bužií Gum elastic bougie lbužije l60 cm dlouhá lmísto zavaděče lexternal diameter : 5 mm trach. rourka > #6. ldistální „zobáček“ 35 ° 2.5 cm usnadňuje zavedení mezi hlasivky, pokud je viditelná jen epiglotis (Grade III view) nebo zadní komisura (Grade II view). lBužie mezi vazy, sestra nasune tr.rourku na bužii, a po ní lékař mezi vazy (90° rotace) Zavaděč lkovový drát (potažený) lměnit tvar Trach. rourky dle potřeby lnesmí čnít z konce rourky - CAVE Trauma !!! lnezbytný pro videolaryngoskopii Videolaryngoskop •lepší pohled u CL III •pohled jinam jiná synchronizace oko – ruka http://verathon.com/products/glidescope-video-laryngoscope Intubace za spont. ventilace lLokální anestezie lSedace (midazolam, ketamin, …) lbronchoskopie Regurgitace lsamovolné zatečení žaludečního obsahu do hypofaryngu příčiny: ldíky hladké svalovině žaludku; lselhání cardie; lzvýšený intragastrický tlak Prevence regurgitace llačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava) lNG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout. lcitrát p.os = neutralizace l(omeprazol = méně kyselá sekrece) l(prokinetika = rychlejší pasáž) Úvod do CA s plným žaludkem = CRUSH = Rapid Sequence of Induction = rychlý úvod do anestezie snížit riziko regurgitace žaludečního obsahu do dýchacích cest a plic RSI - indikace lurgentní operace lobézní ltěhotné ldiabetici s gastroparézou lNPB (ileus) RSI lpomůcky – odsávačka + Sellickův manévr tlak na prstencovou chrupavku li.v. přístup lpreoxygenace li.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg) ltlak na prstencovou chrupavku lNeventiluj do 1. OTI lnástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek, lpustit tlak na prstencovou chrupavku l(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá) -- lOčekávaná obtížná intubace = OTI v LA+sedace 2 různé manévry lBURP thyroid lSellick cricoid Obtížná intubace lstav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky l0,3..3% intubací lFatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nezajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??) lvýznam preoxygenace (1000 ml vs 3500 ml O2) lkéž bych mohl vidět ty hlasivky Difficult airway lOčekávané lNeočekávané lStresující situace Obtížná ventilace (obličejovou maskou) lnečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou Jsou jen 3+1 cesty Can not intubate, can ventilate l2x a dost (3. pokus ten nejvíce zkušený) -tlak na hrtan (doprava+dolů) = BURP manévr -poloha hlavy – polštář pryč -bužije -zavaděč do TR – tvar -jiná lžíce laryngoskopu lvolej si pomoc lVENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit linfo pacientovi a do dokumentace Jsou jen 3+1 cesty Can not intubate, can not ventilate l2x a dost (3. pokus ten nejvíce zkušený) -tlak na hrtan (BURP doprava+dolů) -poloha hlavy – polštář pryč -bužije -zavaděč do TR – tvar -jiná lžíce laryngoskopu lvolej si pomoc ldalší možnosti -ventilace: lmaska, LM lkoniopunkce, koniotomie -vzbudit linfo pacientovi a do dokumentace Jsou jen 3+1 cesty Koniotomie lurgentní výkon k zajištění průchodnosti DC lprotětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum) Koniotomie/ koniopunkce Minitrach BACT Shrnutí obtíží s ventilací lPředoperační vyšetření – bez vyjímky lRespektujte předchozí obtíže v anamnéze lBuďte připraveni vzbudit pacienta lBuďte častěji připraveni na fibroskopickou OTI lVždy mějte plán lChirurgický přístup do d.cest trvá max 90 s Jsou jen 3+1 cesty Ventilace během CA UPV představuje způsob dýchání, při němž mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem. Ventilace během CA Cíle: lSpO2 94..99% lEtCO2 (pH) lnejméně škodit -oběhu -plíci Obvyklá ventilace během CA lVCV Volume Controlled Ventilation -Vt 6..8ml/kg; lPCV Pressure Controlled Ventilation -Pi 10 lPEEP 5 lfiO2 30..40%; lf 10..20..30/min; lTime Insp:Time Exp = I:E 1:2 (1:3 obstrukce delší výdech, 1:1 hypoxie delší nádech) lUdržet přijatelnou SpO2>94% a EtCO2 Nepříjemnosti UPVentilace l(h)různé názvy různých výrobců ale stejný obsah: CMV = VCV = VC/AMV = Objemově řízená ventilace PCV = tlakově řízená ventilace ltlaky měříme mimo plíci, průtok ovlivňuje P lUPV: -horší preload … nižší CO -změna poměru Ventilace / Perfuze v plíci Oxygenace SpO2 lfiO2 lMAP Mean Airway Pressure … PEEP, I:E Dodávka O2 do tkání = CO * Hb * SaO2 CO = HR * SV Ventilace EtCO2 MV = f * Vt Vt = 6 ml/kg … PCV: Pi = 10 … 15 … ? cmH20 Vd = 2 ml/kg VA = Vt - Vd f 10 .. 20/min Protektivní ventilace = nízký Vt a použití PEEP. lEtCO2 = produkce CO2 / Ventilace Alveolární fiO2 The total amount of oxygen exposure during anesthesia should be limited, and FiO2 of 0.3 to 0.4 should provide adequate oxygenation with a margin of safety for most patients. lRecruitment maneuvers and PEEP should be used in preference over higher FiO2, with the goal of oxygen saturation of ≥90 percent with FiO2 of <60 percent. PEEP Positive End Expiratory Pressure lzlepší výměnu plynů lzhorší žilní návrat do srdce liniciálně 5cm H2O lZEEP ideální pro hypovolemický šok Monitorace ventilace během CA lEtCO2 lSpO2 lFlow/time lPressure/time lHledej/čekej obstrukci = rezistenci d. cest (a/nebo nízkou poddajnost) EtCO2 EtCO2 < PACO2 ´=´ PaCO2 Cíl: EtCO2 5,3 kPa = 40 mmHg lhypokapnie – vasokonstrikce mozku lhyperkapnie – vasodilatace mozku Co je špatně? Co s tím? Desaturace lobstrukce, rozpojení, porucha vent. lhypoxická směs laspirace lP-L shunt, PNO, ... lfiO2 100% lventilace vakem lposlech obou plic llze odsát? lCall for HELP Jsou jen 3+1 cesty