SEPSE + MODS
(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2017)
Petr Suk
KARIM FN Brno
www.survivingsepsis.org
(soubor doporučení není „standardem péče“, ale „nejlepší
klinickou praxí“)
Základní koncept
• Sepse je primární příčinou úmrtí v důsledku
infekce, zejména není-li včas rozpoznána a
léčena. Na její odhalení je třeba důsledně
myslet
• Sepse je syndrom ovlivněný vlastnostmi
hostitele i patogenu,v čase se charakteristicky
vyvíjí. Sepsi odlišuje od infekce dysregulace
zánětlivé odpovědi a rozvoj orgánových
dysfunkcí
Základní koncept
• Orgánová dysfunkce může být skrytá, proto by se
po ní mělo aktivně pátrat u všech pacientů s
infekcí. Naopak při nově vzniklé orgánové
dysfunkci, by se vždy mělo pátrat po možné
infekční příčině.
• Klinická a biologická prezentace sepse může být
významně modifikována preexistující akutní
poruchou zdraví, chronickými komorbiditami,
medikací a intervencemi.
• Některé infekce mohou vyvolat orgánovou
dysfunkci bez dysregulace zánětlivé odpovědi.
Sepsis-3 Definitions
• Sepse: život ohrožující orgánová dysfunkce
způsobenádysregulací zánětlivé odpovědi
organismu na infekci
• Septický šok: Oběhové selhání a
buněčá/metabolickádysfunkce asociovaná s
vysokou mortalitou
• Nadále se nedoporučuje použití termínu těžká
sepse (severe sepsis)
JAMA. 2016;315(8):801-810.
doi:10.1001/jama.2016.0287
Stará deffinice: SIRS + infekt
Kritéria SIRS:
• teplota > 38 st.C nebo < 36 st.C
• tachykardie > 90 min
• tachypnoe, DF > 20/min
• leukocyty > 12x109 nebo <4x109
> 10% nezralých forem
SIRS – neinfektčníetiologie
• akutní pankreatitida
• trauma
• tkáňová ischemie, infarkt myokardu
• některé intoxikace
• popáleniny
• hemorrhagie
• maligní neuroleptický syndrom, maligní hypertermie
MODS - Definice
• Stav, při kterém selhává dva nebo více orgánů
• Nejčastější příčiny :
1. sepse
2. polytrauma
3. těžká akutní pankreatitida
4. popáleniny
5. ischemicko-reperfusní poranění
Orgánová dysfunkce
PATFYZ SEPSE
Myokardiální dysfunkce
• Pokles kontraktility myokardu
• Diastolická dilatace levé komory vede ke zvýšení levokomorovéhoenddiastolického
volumu. Nemocní v sepsi k udržení stejného tepového
objemu tedy vyžadují zvýšené plnicí tlaky myokardu. Septičtí nemocní,
u kterých nedochází ke kompenzační dilataci levé srdeční komory, mají
vyšší riziko smrti.
• Na myokardiální dysfunkciv sepsi se podílejí mimo jiné proinflamatorní
cytokiny (TNF, IL-1) a NO včetně jeho toxického metabolitu,
peroxynitritu.
• V průběhu sepse dochází zřejmě i k ischemii myokardu přesto, že
pravděpodobněnení ovlivněn koronární průtok. Nemocní v sepsi mají
zvýšenou hladinu troponinu jako výraz poškození myocytů.
PATFYZ SEPSE - Cévní
dysfunkce
• Dominuje vazodilatace způsobená jak nadprodukcí vazodilatačních látek (NO),
tak sníženou reaktivitou cév na endogenní vazokonstrikční látky (noradrenalin,
angiotenzin II), za niž je pravděpodobně zodpovědný účinek oxidu dusnatého
cestou aktivace kaliových kanálů a hyperpolarizací plazmatických membrán
buněk hladké svaloviny cév.
• Současně dochází ke změně průtoku jednotlivými tkáněmi a orgány v závislosti
na změně perfuze jednotlivými cévami při ztrátě autoregulace.
• Hypotenze a poškození endotelu se zvýšenou permeabilitou kapilár vede nejen
ke ztrátě tekutin a hypovolémii, ale i ke ztrátě albuminu extravaskulárně, a tím
i k poklesu onkotického tlaku s následnou progresí edému tkání při poruše
Starlingovy rovnováhy.
PATFYZ SEPSE
Dysfunkce mikrocirkulace
Změny vedoucí k buněčné hypoxii na úrovni mikrocirkulace:
• Hypotenze
• Ztráta autoregulace cév
• Zkratování krve bez regulace metabolickými požadavky tkání (weak
microcirculatory units), heterogenita mikrocirkulace
• Nadměrná rychlost průtoku otevřenými kapilárami vedoucí k nedostatečné
extrakci kyslíku
• Otok tkání vedoucí ke zvýšené difuzní dráze pro kyslík
• Obstrukce či zúžení kapilár – mikrotromby, otok endoteliálních buněk,
shlukování leukocytů
• Snížení deformability erytrocytů
• Zhoršení intracelulární utilizace kyslíku v cílových buňkách, enzymatický defekt
DO2 determinanty
Step by step (ESICM „Haemodynamic monitoring“)
• 1 - klinické vyšetření/monitorování
• 2 - základní monitorování a zhodnocení globálních parametrů
tkáňové perfuze
– EKG, TK,SpO2,laktát
• 3 – zhodnocení preloadu
– CVP, EDV, fliud resp., ScvO2
• 4 – zjištění CO a kontraktility
– Analýza tepové křivky, TTE/TEE
• 5 – transpulm. termodiluce (CO,GEDV,EVLW,ITBV)
• 6 - SG
• 7 – tkáňová perfuze – mikrocirkulace (OPS/SDF imaging)
SEPSE
• Diagnostika:
- hemokultury, odsátý materiál z endotracheální kanyly, moč,
stěry z dutiny ústní vždy, dále event. stěr z dutiny nosní,
stolice, likvor, pleurální výpotek či ascites, materiál z
abscesové kolekce
- laboratorní vyšetření – krevní plyny, iontogram, renální
parametry, jaterní testy, amylasa, CRP, PCT, laktát, krevní
obraz, koagulace
- zhodnocení tíže orgánové dysfunkce
- radiologické metody indikované na základě klinického
vyšetření, tj. snímek hrudníku, USG břicha, event. CT
diagnostika
qSOFA (quick SOFA)
• STK pod 100torr
• Df nad 22
• Porucha vědomí
Sepsis bundles
• Balíček do 3h
– 1. Stanovit hladinu laktátu
– 2. Hemokultury před ATB
– 3. Širokospektrá ATB
– 4. 30ml/kg krystaloidů při hypotenzi, nebo
hyperlaktatemii
Sepsis bundles
• Balíček do 6h
– 5. Vasopresory k MAP nad 65mmHg
– 6. Při přetrvávající hypotenzi (|MAP pod 65 po
iniciální volumoterapii) nebo laktátemii nad
4mmol/l – znovustanovení adekvátnosti
intravaskulární náplně a tkáňové perfuze (viz dále)
– 7. Opět laktátemie, pokud byla iniciálně vyšší
19
Doporučení 2017
• A (úvodní resuscitace)
– Léčbu zahájit bezodkladně
– R - Krystaloidy 30mlúkg úvodní bolus
– R - Další volumexpanze vedená podle „fluid
responsiveness“ ( S – preferovat dynamické
parametry)
– R - Snaha o rozpoznání podtypů šoku adekvátním
hemodynamickým monitoringem
– R - úvodní MAP 65
– S – vést resuscitaci k normalizaci laktátu
Doporučení 2017
• B (screening sepse a zlepšování postupů)
– R – programy v rámci nemocnici k zlepšení
diagnostiky a screeningu sepse
• C (diagnóza)
– R – rutinně MB včetně HK před podáním ATB k
neoddalování zahájení ATB
Doporučení 2017
• D (ATB terapie)
– R – IV ATB do 1h
– R – empiricky širokospektrá ATB k pokrytí všech
potenciálních patogenů (včetně plísní a virů)
– R – deeskalace při známém patogenu a citlivosti
– R – nepodávat dlouhodobě profylakticky ATB u
kritických stavů neinfekčního původu
– R – optimalizace dávek
– S – empirická kombinace ATB u septického šoku,
nikoliv rutinně, S - ani u neutropenických pacientů
Doporučení 2017
• D (ATB)
– R – deeskalace z empiricky zvolené terapie během
prvních pár dnů
– S – trvání terapie 7-10 dnů, R – déle při pomalé
klinické odpovědi, nedrenovatelném fokusu a
imunodeficientních
– R – denně zhodnocovat možnost deeskalace
– S – zkrácení délky terapie dle PCT
– S – odnětí ATB dle PCT u pacientů s původním
podezřením na sepsi
Doporučení 2017
• E (Kontrola zdroje)
– R – vždy pátrat po zdroji a jeho eradikaci provést
co nejdříve
– R – bezodkladné vytažení intravaskulárních vstupů
při znánkách jejich infekce
Doporučení 2017
• F (tekutinová léčba)
– R – podávat formou tekutinových výzev
– R - na úvod krystaloidy
– S – balancované i FR
– S – přidat albumin při potřebě nadměrných
objemů
– R – ne HES
– S – spíše krystaloidy než želatinu
Doporučení 2017
• G (vasopresory / inotropika)
– R - lék volby NRA
– S – přidat vasaporesin (do 0,03IU/min) nebo ADR s
cílem zvýšení MAP, nebo vasopresin k snižení
dávky NRA
– S – dopamin jen u selektovaných pacientů
– R – ne nízkodávkovaný do pamin k renoprotekci
– S – dobutamin při perzistující tkáňové hypoperfuzi
přes adekvátní volumoterpii a vasopresorickou
podporu
– S – při nutnosti podání vasopresorů IBP
Doporučení 2017
• H (kortikosteroidy)
– S – nepodávat i.v. HCT lze-li dosáhnout
hemodynamické stabilizace pommocí tekutin a
vasopresorů- Jinak i.v. 200mg/24h
• I (krevní produkty)
– R - trigger EBR 70g/l (výjimky např ICHS, krvácení…)
– R – ne EPO
– S – nekorigovat koagulopatii ČZP při absenci krvácení nebo
pplánovaných invazí
– S – Plt profylakticky při hodnotách pod 10, při vysokém
riziku krvácení 20, při krvácení, invazích, chirurgické léčbě
nad 50
Doporučení 2017
• J (imunoglobuliny)
– S – nepodávat
• K (očišťování krve)
– Bez doporučení
• L (antikoagulancia)
– R – nepoužívat AT III
Doporučení 2017
• M (UPV)
– R- VT 6ml/kg PBW
– R –Pplat do 30 cm H2O
– S – spíš vyšší než nižší PEEP u středně těžkého a
těžkého ARDS
– S – používat recruitement manévry sepsí
indukovaného těžkého ARDS
– R – pronacve při HI pod 150
Doporučení 2017
• M (UPV)
– R – HFO ne
– NIV u ARDS bez doporučení
– S – nervosvalové blokátory do 48h při HI pod 150
– R - restrikce tekutin u ARDS při absenci tkáňové
hypoperfuze
– R – ne B2 mimetika při absenci bronchopasmu
– R – ne rutinně plicnicový katetr
– S – lépe nižší než vyšší Vt i u pacientů bez ARDS
Doporučení 2017
• M (UPV)
– R – u ventilovaných Fowler 30-45° k omezení
aspirace
– R – provádět SBT u „připravených“
– R – protokolizovaný weaning
Doporučení 2017
• N (sedace a analgezie)
– R – minimalizace dávek k dosažení cíle
• O (glykemie)
– R – glykemie do 10
– R – stanovení á 1-2h do stabilizace glykemie a
dávek inzilunu, poté á 4h
– R – opatrně s kapilárním měřením
– S – ideálně arteriální krev
Doporučení 2017
• P (RRT)
– S - Možné kontinuální i intermitentní metody
– S – CRRT k mobilizaci tekutin u oběhově
nestabilních
– S – neprovádět RRT kvůli kreatininu či oligurii při
absenci dalších indikací
• Q (bikarbonát)
– Nepodávat přo pH nad 7,15
Doporučení 2017
• R (prevence TEN)
– R – podávat UFH / LMWH při absenci
kontraindikací
– R – spíše LMWH než UFH
– S – lze-li, pak kombinace farmakologické a
mechanické proflaxe
– S – jeĺi farmakologická prevence KI, pak jistě
mechanická profylaxe
Doporučení 2017
• S (prevence stresového vředu)
– R – podávat při rizikových faktorech (koagulopatie,
UPV nad 48h, MODS, hepatopatie, RRT)
– S – PPI i H2 blokátory
– R – nepodávat u pacientů bez rizikových faktorů
Doporučení 2017
• R - (n´výživa)
– R – ne časná PEV
– R – ne PEV či kombinace EV+PEV během prvních
7dnů
– S – zahájit EV časně
– R – ne omega 3 nenasycené k imunomodulaci
– S – ne rutinní monitorace gastrického rezidua
– S – podávat prokinetika
– S – postpylorická EV při intoleranci nebo vysokém
riziku aspirace
– R – ne i.v. selen, ne glutamin, S – ne arginin
Doporučení 2017
• U (stanovení cílů péče)
– R – cíle a prognózu probírat s rodinou
– R – začlenit cíle do plánů léčby a EOL rozhodování
– S – stanovit cíle časně, ne později než 72h od
příjmu
Děkuji za pozornost