Náhrada funkce ledvin Pavel Tinka https://cdn.jenzeny.cz/data/image/title/2016/09/57fe7cba6f7b1.jpg?1496995452 Rozdělení metod:  Intermitentní metody:  Dlouhodobá náhrada funkce ledvin  Probíhá v určitých intervalech (např. 3x týdně po dobu 5h při chronickém renálním selhání)  Kontinuální metody:  Překotná náhrada funkce ledvin  Probíhá nepřetržitě, typicky u pacientů v kritickém stavu Princip - hemodialýza https://encrypted- tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSiFsaHn60yc kFzaGGlhinsIAWarzTS43sySd4W0556zpZl2wrXgw • Nejčastější způsob náhrady ledvin • Krev je nasávána z cévního přístupu do mimotělního oběhu • Zde se dostává do kontaktu s dialyzačním roztokem o specifickém složení • Na základě difúze dojde k výměně látek mezi krví a dialyzátem • Dialyzační roztok je potřeba neustále obměňovat, použitý odvést do odpadu • Lépe odstraňuje nízkomolekulární látky Princip - hemofiltrace https://encrypted- tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT3TIxy ESVOxivaSvF1IE- vEad_MxX_bGxrYnVLz6BGHmaLkmtuEQ • Na rozdíl od dialýzy nevyužívá difúzi, ale pouze filtraci • Krev se přivede pod tlakem k semipermeabilní membráně, kde se profiltruje tekutina s metabolity • Ztracená tekutina musí být nahrazena substitučním roztokem, tak aby krev vracející se k pacientovi, měla patřičný objem • Lépe odstraní vysokomolekulární látky • Na rozdíl od hemodialýzy nedochází k hypotenzi • Při dialýze dochází k většímu snížení osmolarity krve, což může způsobit únik tekutiny do buněk, kde je osmolárnější prostředí, a tedy další pokles krevního tlaku • Glomeruly přirozeně využívají principy filtrace, což se tento způsob snaží napodobit Princip - hemodiafiltrace  Kombinace obou předchozích  Výsledkem je široké spektrum odstraněných metabolitů  Difúzní část probíhá v obdobném měřítku jako při hemodialýze  Filtrační část je menší než při prosté hemofiltraci, ale větší než při prosté hemodialýze  Je potřeba uhradit deficit tekutiny v profiltrované krvi substitučními roztoky Cévní přístup  Pro zajištění dlouhodobé hemodialýzy je potřeba mít kvalitní vstup do cévního řečiště s minimálním rizikem komplikací  Toto splňují chirurgicky vytvořené arteriovenózní zkraty  Nejčastěji se volí spojení radiocefalické  Vzniklý zkrat je potřeba nechat dozrát, aby posílila jeho stěna  Není vhodné ho punktovat, pokud je zatížen otokem či infekcí  Měl by též být pod kůží hmatný  Alternativou jsou alogenní štěpy či umělé materiály, ale mají větší riziko komplikací jako je infekce, neprůchodnost, odhojování etc. Cévní přístup arteriovenózní zkrat https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/fd/Blausen_0049_ArteriovenousFistula.png/400px- Blausen_0049_ArteriovenousFistula.png Cévní přístup - katetr  Katetrem do jugulární žíly, provádíme substituci ledvin do doby než dozraje arteriovenózní zkrat  Většinou se nechává na dobu 3 týdnů, poté rapidně klesá jeho účinnost, cévy díky němu trombotizují, zanáší se do nich infekce, zneprůchodní se  Pokud máme nefropatického pacienta, u kterého předpokládáme v budoucnu nutnost substituce ledvin, je vhodné ušetřit už v předstihu cévy, které využijeme později pro formování zkratu! Dialyzátor a filtr  Dnes se využívá technologie kapilárních dialyzátorů, které vystřídaly deskové  Krev v něm protéká skrze kapiláry, které jsou zevně omývány dialyzačním roztokem  Je snaha vyvíjet dialyzátory, ve kterých není retinován příliš velký objem krve mimo tělo pacienta, navíc menší kontakt s umělým povrchem zajišťuje lepší biokompatibilitu  Dialyzátor je v ČR určen jen pro jedno použití vs např. USA  Nejdůležitější součástí přístroje je dialyzační membrána, dělí se podle své schopnosti propouštět vodu na nízko-/středně-/vysoce- propustné  Na výrobu se dříve užívala výhradně celulóza, dnes je vystřídána materiály z modifikované celulózy či syntetické materiály Kapilární dialyzátor - schéma https://www.freseniusmedicalcare.cz/fileadmin/data/masterContent/images/Healthcare_Professionals/01_Hem odialysis/Dialysers/FX_CorDiax/BAS020_FXClass-dialyzer.jpg Biokompatibilita  Membrány a další součásti dialyzačního/filtračního okruhu nejsou zcela biokompatibilní  Výkon je zatížen celou řadou komplikací, kterým musíme předcházet:  Trombogenita:, podáváme pacientovi LMW hepariny před výkonem, nebo aplikujeme extrakorporálně do okruhu citrát pro vychytání Ca2+  U pacientů s rizikem krvácení antikoagulaci neprovádíme  Aktivace komplementu: může způsobit uvolnění anafylatoxinů či hemolýzu krevních buněk, bráníme se speciální úpravou povrchů dialyzačních membrán  Mezi další komplikace patří leukopenie (z důvodu aktivace komplementu se zvýšeně sekvestrují leukocyty v plicích), zvýšení prozánětlivých cytokinů, zvýšení hladin bradykininu (aktivace probíhá díky silnému negativnímu náboji na povrchu membrán) – riziko vazodilatace, angioedému etc. Dialyzační monitor  Zařízení, kde probíhá hemodialýza  Je vybaven krevní pumpou  Přístroj také registruje tlaky, přítomnost vzduchu v mimotělním oběhu a příslušně na ně reaguje  Navíc je i vybaven detektorem krve, který je schopen rozpoznat krev v dialyzačním zařízení  Přístroj též krev ohřívá  Nutnou součástí je i dialyzační roztok o specifickém složení: ionty, voda, GLC, pH… Mechanismus dialýzy - schéma http://www.inmed.cz/obrazky/schema.jpg Dialyzační monitor http://www.kzcr.eu/rop/data/gallery/8/big/DC_ROP_28.jpg Indikace a kontraindikace  Chronické selhání ledvin  Všichni nemocní, kde nestačí konzervativní léčba včetně farmakoterapie  Nezahajujeme léčbu pokud ji pacient odmítá nebo ji není z psychických či fyzických důvodů schopen absolvovat  Není ji možno provést pokud je pacient oběhově nestabilní nebo nemá kvalitní cévní přístup  Pokud medicínské důvody nevelí jinak, je možno respektovat přání pacienta být léčen jinými metodami např. peritoneální dialýzou  Hemodiafiltraci a hemofiltraci se dává přednost u pacientů, kteří nejsou vhodní k transplantaci a mají vyhlídky na nutnou dlouhodobou náhradu funkce ledvin  Má menší riziko rozvoje dialyzační amyloidózy Indikace  Akutní selhání ledvin  Většinou se jedná o potencionálně reverzibilní stav  Preferována je hemofiltrace/hemodiafiltrace z důvodů lepšího odstraňování látek o vysoké molekulární hmotnosti, kterým se přisuzuje etiopatogenetická role u akutního slehání  Volíme ji opět v momentě, kdy si nevystačíme s konzervativní léčbou  Dalšími indikacemi jsou otrava dialyzovatelnámi jedy (např. Li, ethylenglykol, metanol) Frekvence hemodialýz  Nemocní s chronickým selháním ledvin docházejí na dialýzu 3x týdně  Délka jednotlivých procedur se v Evropě pohybuje okolo 4-5 hodin  Existuje i varianta kontinuální dialýzy  Provádí se ve schématu 2-2,5 h přes den, každý den  Nebo 8-10 hodin denně přes noc  Výhodou tohoto postup je zlepšení kvality života jedince, zkušenost s těmito procedurami je zatím omezená Komplikace  Postupy náhrady funkce ledvin jsou zatížené i komplikacemi  Dělí se na akutní a chronické  Akutní vznikají ve vazbě na konkrétní jednu proceduru  Chronické vznikají až po několika cyklech, vyvíjejí se a trvají delší dobu  Vzhledem k tomu, že pacienti využívající dialýzu a další metody přicházejí často polymorbidní, je težké odlišit komorbidity pacienta od vlastních komplikací léčebné procedury Akutní komplikace  Krvácení  Nemocní mají často uremickou poruchu hemostázy, popř. jsou antikoagulování heparinem (účinek lze zrušit protaminem)  Srážení krve v dialyzátoru  Hypotenze  Vzniká z rychlého odstranění tekutin, je potřeba neprodleně nahradit  Pacienti ji často nepříznivě vnímají, např. zvracením, křečemi etc.  Hypertenzní reakce  Vzniká jako přehnaná reakce těla na ztrátu tekutiny, je potřeba nasadit krátkodobě antihypertenziva s vazodilatačním účinkem  Anafylaktoidní reakce  Vzniká z důvodů špatné biokompatibility přístroje či použitím alergizujících dezinfekčních přípravků, léčba je symptomatická  Vzduchová embolie Chronické komplikace  Dialyzační amyloidóza  Ukládání β2-mikroglobulinu, projevem je sy karpálního tunelu, akutní artritida, destruktivní atropatie  Malnutrice  Může se stát, že přechází živiny z krve do dialyzátu, např. aminokyseliny  Porucha imunity  Spekuluje se, že opakovaná dlouholetá dialýza opakovaně aktivuje monocyty, které časem přestanou být funkční  Ateroskleróza  Důkazy jsou nejasné, spekuluje se o roli chronického zánětu, který je vyvolán dialýzou, popř. role aktivace trombocytů v mimotělním oběhu, které se vrací zpět do cév Kontinuální metody mimotělní náhrady funkce ledvin  Využívají se u pacientů s akutním renálním selháním v kritickém stavu  Principy jsou obdobné jako u intermitentních metod  Výhodou je nepřetržité odstraňování toxinů z těla, též je pacientovi možno kontinuálně dodávat tekutiny a léky  Nevýhodou je právě i kontinuální odstraňování živin, což přispívá k malnutrici pacienta  Dále delší kontakt s umělým materiálem zvyšuje obtíže spojené s biokompatibilitou  Ze studií plyne, že u pacientů s akutním selháním ledvin není statisticky významný rozdíl mezi kontinuálními a intermitentními metodami Peritoneální dialýza  Principem je aseptická aplikace dialyzačního roztoku do peritoneální dutiny, tím pádem je roztok prakticky nepřetržitě v kontaktu s krví, rozhraní tvoří peritoneální membrána.  Tekutina musí být denně 3-5x vyměňována  Tato metoda je tedy více podobná přirozené funkci ledvin  Nutnost zavedení peritoneálního katétru  Dříve byla chápána jako alternativa, pokud není možné provést hemodialýzu  V ČR je léčeno peritoneální dialýzou okolo 10% pacientů s chronickým renálním selháním a toto číslo by mělo dále růst Peritoneální dialýza - schéma https://www.mayoclinic.org/-/media/3df03453c80f4a81b00319df007399b1.jpg Výhody a nevýhody peritoneální dialýzy  Výhody:  Výhodou je nesporně možnost ambulantní aplikace bez nutnosti navštěvování dialyzačního centra  Dále nedochází k příliš velkým výkyvům vnitřního prostředí, což způsobuje nižší riziko hypotenze, anémie, zachovává lépe zbytkovou funkci ledvin  Šetříme si také cévní přístup pro eventuální budoucí použití dialýzy  Nevýhody:  Peritoneální infekce  Ztráty endogenních proteinů do dialyzačního roztoku  Nadměrná resorpce GLC z dialyzačního roztoku, která slouží pro udržení jeho osmotické aktivity Indikace a kontraindikace  Indikace  Prakticky analogické jako u hemodialýzy  Preference pacienta  Absolutní indikací je neschopnost zajistit kvalitní cévní vstup  Kontraindikace  Srůsty v břišní dutině  Karcinomatóza peritonea  Aktivní zánětlivá střevní onemocnění  Kolostomie, nefrostomie  Polycystické ledviny Komplikace  Infekční  Infekce výstupu katetru  Tunelová infekce (oblast průchodu katétru stěnou břišní)  Peritonitida  V terapii je nutnost zaléčit antibiotiky s nutností odstranění katétru a jeho odloženou aplikaci  Neinfekční  Porucha funkce katétru (zalomení, dislokace, obstrukce…)  Únik dialyzačního roztoku extraperitoneálně (břišní stěna, skrotum…)  Hernie z důvodu vyššího peritoneálního tlaku  Porucha ultrafiltrační schopnosti peritonea Konec  Zdroje:  TESAŘ, Vladimír a Ondřej VIKLICKÝ. Klinická nefrologie / Vladimír Tesař, Ondřej Viklický editoři. 2015. ISBN 9788024743677.