VYŠETŘOVACÍ METODY V KARDIOLOGII Vítám Vás u prezentace. •Neinvazivní metody • • • •Invazivní metody Snímek ukazuje nejzákladnější dělení vyšetřovacích metod v klinické praxi, invazivní metody porušují integritu těla, staří internisté vždy upozorňovali na možnost infekce i z malých povrchových ran …říkali: „na těle ranka – k smrti branka“…před érou antibiotik jistě pravda. I v dnešní době se snažíme více využívat metody neinvazivní, které snímají signály z povrchu těla, bez porušení kožního povrchu a dávají nám tak informaci o fyziologii základních parametrů funkčnosti lidského těla. NEINVAZIVNÍ METODY Základní – užívány při vyšetření pacienta Pohled Pohmat Poklep Poslech Snímek ukazuje základní vyšetřovací metody vycházející z našich smyslových funkcí – zrak (inspekce, aspekce)=již při samotném pohledu na pacienta si lze všimnout jistých odlišností od fyziologie – barva kůže (diagnóza žloutenek), držení těla, styl chůze (diagnóza neurologických potíží – ischias, bolesti zad, obrny svalů…atd, psychologických – mánio – depresivní stavy, lokalizace bolesti); pohmat – vyšetření pulzu, bolestivosti břicha atd.; poslech – auskultační metoda měření krevního tlaku, poslech dýchacích šelestů, srdečních ozev, peristaltických pohybů, srdeční ozvy plodu…; poklep – dne se většinou provádí v neurologii s neurologickým kladívkem, nicméně dříve byl zastoupen i poklep při vyšetřování plic (diagnóza zápalu plic, tekutiny v plicích, tbc dutinky atd), vyšetření břicha apod. I ten náš pátý smysl dříve měl zastoupení – starověcí lékaři ochutnávali např. moč svých pacientů pro diagnostiku cukru v moči. •FONOKARDIOGRAFIE (FKG) S1 S2 S3 S1 S2 S3 Jen pro ukázku – volím známý záznam srdečních ozev metodou fonokardiografie RTG RTG Helán RTG hrudníku poskytuje užitečné informace o velikosti a tvaru srdce, stavu pulmonálních cév a může nám pomoci identifikovat nekardiální příčiny pacientova problému „Jistě znáte vynález přítele Roentgena“ ELEKTROKARDIOGRAFIE (EKG) •Rutinní 12-svodové EKG •EKG umožňuje určit srdeční rytmus, přítomnost levostranné hypertrofie, nebo předchozího infarktu myokardu včetně šířky QRS komplexu •normální EKG vylučuje systolickou dysfunkci …i pana Einthovena“. ELEKTROKARDIOGRAFIE •HOLTEROVO MONITOROVÁNÍ • 24-hodinový záznam EKG • • ü určení variability srdeční frekvence § časová analýza § spektrální analýza • Tady se zastavíme v moderní době: dnes je již běžně používané zdokonalení časové možnosti sledování EKG na dobu 24 hodin – jako první pospal pan Holter z Nizozemí, proto se tomuto záznamu říká holterovské monitorování a vždy se tak myslí monitorování elektrické aktivity srdce. Pacient má připojené tzv. monitorovací elektrody na hrudníku (v počtu 5 nebo 7), ráno mu vše sestřička nalepí, poučí a druhý den ráno pacienta odpojí od přístroje. Nahraný záznam se pak stáhne do počítače a v něm se za pomocí programu dále zpracovává. Tato metoda kardiologům přináší nové informace . Kromě záchytu typu arytmie (což je asi hlavní důvod pro nasazení holtra EKG), můžeme vyhodnotit i variabilitu kolísání srdeční frekbvence – označuje ses jako heart rate variabilita (HRV) a zpracovává se bud klasickou časovou analýzou (ve formě statistických údajů průměr a směrodatná odchylka) nebo spektrální analýzou (blíže viz přednáška Variabilita oběhových parametrů –dr.Nováková nebo dr. Svačinová). Na obrázku dole vpravo vidíte v levé části spektra a jejich zastoupení u zdravé osoby, v pravé části pak sníženou variabilitu u nemocného. ELEKTROKARDIOGRAFIE •HOLTEROVO MONITOROVÁNÍ • üpozdní potenciály Pokračujeme v hodnocení 24 hodinového monitorování EKG záznamu – když desetitisíce GRS komplexů pořízených za 24hodin přeložíme přes sebe(zprůměrujeme, dojde k následujícímu efektu: pravidelně se opakující informace se nám objeví, nepravidelně vznikající se jakoby vyruší)…vidíme na obrázku …všimněte si délky QRS komplexu…v levé části vidíme QRS komplex odpovídající fyziologickému rozmezí do 100 ms, v pravé části vidíme mezi hodnotou 100-450 ms drobné vlnky – představují záchyt tzv. pozdních potenciálů…jejich přítomnost znamená zvýšené riziko náhlé srdeční smrti u pacientů po infarktu myokardu Reveal - implantabilní nahravač reveal & act white carelink_pgmr §malý bezelektrodový přístroj §zaznamená EKG během synkopy - buď aktivace pacientem - nebo autoaktivace §až 36 měsíců kontinuálního monitorování, až 42 min epizod v paměti. §jednoduchá implantace, jednoduché sledování. Patient Activator and Reveal® Plus ILR Medtronic CareLink® Programmer MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU AUSKULTAČNÍ METODA OSCILOMETRICKÁ METODA K této problematice byste měli již všechno vědět (viz přednáška na toto téma). Jen zopakuji, že hlavním principem obou metod – jak auskultační, tak oscilometrické je změna laminárního na turbulentní proudění krve. MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU •24-HODINOVÉ AMBULATORNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU • Protože technika jde neustále dopředu, tak i pro záznam krevního tlaku se našly technické možnosti, jak jej sledovat v delším časovém intervalu (hlavní je výdrž baterie pro nafukování manžety). Toto vyšetření se označuje zcela prozaicky dlouhým pojmenováním 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku. Mezi zdravotníky se jeho název zkracuje na tzv. tlakový holtr…ale není to správně, nepoužívejte u zkoušky. Pacient zase přijde ráno na nasazení přístroje a druhý den ráno na jeho sundání, vždy vypisuje do malého záznamníku, co celý den dělal, nesmí se koupat apod. Přístroj je naprogramován, aby každých 15-20 minut ve dne, a každých 30-60 minut v noci se nafoukla manžeta a změřil se TK. Přístroj na začátek měření upozorní pípnutím, mělo by se zastavit, (být v klidu), měřená končetina svěšená podél těla, volná (nedržet v ní tašku apod.). Vytvoří se tak 24hodinový profil krevních tlaků – STK, DTK, středního tlaku a tepové frekvence (viz obrázek). Zcela fyziologicky vidíme přítomnost vzestupu TK po probuzení a pokles krevního tlaku v nočních hodinách. Tomuto poklesu se říká dip – pacienti jsou dippeři (zdrávi) a non-dippeři (=patologie, nutno hledat příčinu). MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU •Kontinuální měření „tep-po-tepu“ •Peňázova metoda - fotopletysmografie • IMG_0869 Blíže viz přednáška o krevním tlaku ECHOKARDIOGRAFIE APIKÁLNÍ POHLED PARASTERNÁLNÍ DLOUHÁ OSA Tyto a další snímky jsou na dokreslení přehledu neinvazivních vyšetřovacích metod v kardiologii – princip echo vyšetření byste měli znát z biofyziky. POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE •CT je rychlá, jednoduchá neinvazivní metoda, která poskytuje obrazy myokardu a velkých cév Left anterior descending artery Left circumflex •založena na magnetických vlastnostech vodíkového jádra •užívána k přesnému stanovení EF, ESV, EDV, mohutnosti srdce •výhodou je nepřítomnost radioaktivního záření • • MAGNETICKÁ RESONANCE NUKLEÁRNÍ KARDIOLOGIE •Nukleární (radionuklidové) zobrazování vyžaduje intravenózní aplikaci izotopů •SPECT: Single photon emission computed tomography •PET: positron emission tomography Tato metoda stojí na pomezí invazivity a neinvazivity, protože se již musí do těla pacienta vstříknout intravenózně zobrazovací látka. INVAZIVNÍ METODY •SRDEČNÍ KATETRIZACE • •Pravostranná katetrizace –užíváme balónkový katétr, který je zaveden do femorální nebo jugulární žíly –pod skiaskopickou kontrolou je navigován do pravé síně, pravé komory a a. pulmonalis – •tlak v zaklínění (wedge pressure) Toto je důležitý snímek, informace zde uplatníte u ústní zkoušky z fyziologie – otázka srdeční katetrizace!!!! Nezapomeňte pojem tlak v zaklínění – je to tlak, který hodnotou připomíná (a tím i nahrazuje) přímé měření tlaku v levé síni. Získáme ho při pravostranné katetrizaci, kdy pokračujeme z pravé komory do a.pulmonalis a do jejích větví, jsme v plicním řečišti, až se dostaneme katetrem tak daleko, že velikost katetru bude stejná jako velikost cévy –dále se již nedostaneme, tzn. že katetr se jakoby zaklíní v tom místě, a to je ten okamžik, kdy měříme tlak v zaklínění, který se přeneseně rovná tlaku v levé síni. INVAZIVNÍ METODY •SRDEČNÍ KATETRIZACE •Levostranná katetrizace – –Vstupujeme přes a. femoralis, a. axillaris a a. brachialis –pod skiaskopickou kontrolou je katétr zaveden do vzestupné aorty skrze aortální chlopeň do levé komory •+ koronární angiografie Levostranná katetrizace - přístup přes arteriální systém, jdeme katetrem proti proudu toku krve, jen přes aortální chlopeň do levého srdce. Z tohoto přístupu provádíme koronarografii – zjišťujeme stav koronárních cév (i s nástřikem kontrastní látkou pod skiaskopickou kontrolou – viz obrázek, šipka ukazuje přítomnost zúžení cévy. INVAZIVNÍ METODY •K čemu nám slouží katetrizace? • üměření tlaků v srdečních oddílech üměření krevního průtoku üodběr tkáně üodběr krevních vzorků pro analýzu saturace kyslíku (zjišťování intrakardiálních zkratů) üměření elektrického potenciálu • Tento snímek podává přehled možností katetrizačního vyšetření – opět důležitá informace ke zkoušce!!! INVAZIVNÍ METODY •ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Dnes v kardiologii pro stanovení - diagnostiku arytmií se používá elektrofyziologické vyšetření. Jedná se o docela složité vyšetření, do srdce se zavede 3-4 katetry, umístí se v blízkosti jednotlivých míst převodního systému srdečního, snímají se potenciály – hlavním cílem je najít místo vzniku arytmie a toto místo pomocí radiofrekvenční ablace „spálit“(přerušit patologický vznik akčního potenciálu). Principem je zavedení katetrů cestou velkých žil ... vena femoralis l.dx. vena subclavia l.sin. arteria femoralis l.dx. Elektrofyziologické vyšetření Elektrofyziologické vyšetření DIAGNOSTIKA ARYTMIÍ HIS HRA CS potenciál Hisova svazku Vytváření anatomické mapy Levé síně Ablační katetr duodekapolární mapovací katetr Ukázka typů katetrů pro vytváření anatomické mapy levé síně Vytváření anatomické mapy levé síně Jehla a sheaty pro transseptální punkci ELEKTROANATOMICKÉ MAPOVÁNÍ SRDCE Mapa průběhu aktivace – aktivační mapa Pravé Síně v levé šikmé projekci –sinusový rytmus Mapa šíření aktivace – propagační mapa levé komory Různé typy mapování Voltážová mapa LK – červeně jsou místa s nízkou voltáží – př. Jizva po i.m.; fialová barva – zdravý myokard Voltážová mapa v síťovém provedení pro usnadnění viditelnosti katetru Další typy mapování 3D mapa systém NavX Vytváření elektroanatomické mapy LS Ouško LSPV LIPV RSPV RIPV Mitrální anulus Technické možnosti umožňují mapování v rozměrech 3D. Děkuji za pozornost