Iva Staniczková Zambo I. ÚP FN u sv. Anny a LFMU Druhy vyšetření v patologii, bioptická průvodka. Cytodiagnostika. Biopsie Fz živého organismu odebraná tkáň, která je využita pro diagnostické účely (X autopsie) — —může být i terapeutická — —prováděna pod zrakovou / palpační kontrolou ◘operační přístup, endoskopie/laparoskopie ◘UZV, CT, MRI ◘stereotakticky (s 3D zaměřením) Biopsie … metody přístupu —otevřená (operace) ◘excize (vč. resekce / amputace / exartikulace) ◘probatorní excize (incize) — —uzavřená ◘endoskopická mikroexcize: gastro-, kolono-, ERCP, broncho-, mediastino, cysto-, artroskopie ◘punkční biopsie —průbojníková (punch): kůže, mamma… —tenkojehlová (FNAB, core cut, vakuová): ŠŽ, mamma, ložiskové procesy vnitřních orgánů a kostí ◘biopsie kličkou: čípek BIOPSIE OTEVŘENÁ BIOPSIE UZAVŘENÁ Biopsie —peroperační biopsie pro rychlé kryostatové vyšetření —během operace další postup (Þrozsah operace) — —technicky náročná (zpracována na mikrotomu, barvení ručně v rychlém režimu) ≈20 min —nižší výtěžnost proti standardně zpracované biopsii ?: tumor ano X ne, benigní X maligní bližší typizace není vždy možná Limitace —kvalita a technika odběru —mechanické poškození, termické artefakty —málo reprezentativní odběr —FIXACE —vhodná fixace —vysychání, voda… nevhodné fixační medium ⇢AUTOLÝZA či pozdější limitace ve vyšetření (enzymová histochemie, IMF, ELM) —dostatečné množství fixační tekutiny (cca 10x >objem tkáně) —doba fixace (prům. 24 hod…. až 3 dny) —PRŮVODKA Kterou bioptickou techniku zvolit? —komfort pacienta X reprezentativnost odběru —nyní snaha o minimálně invazivní přístup —krátká hospitalizace, méně komplikací —riziko málo reprezentativního odběru à nutnost rebiopsie —u objemných heterogenních tumorů je odběr z více míst i okolí tumoru —následná resekce musí zahrnout i místo původní biopsie!!! —Má být diagnostická biopsie zároveň kurativní? —u menších a dostupných lézí většinou ano →resekce (otevřená biopsie) →mikroexcize – např. polypektomie (uzavřená biopsie) UZAVŘENÁ (mikroexcize, punkce…) OTEVŘENÁ (probatorní excize) radiace3 PRŮVODKA !!! •JMÉNO, RČ •KLINICKÁ DG. •PŘEDMĚT VYŠETŘENÍ, LOKALIZACE •DOBA TRVÁNÍ •FIXAČNÍ TEKUTINA •BLIŽŠÍ KLINICKÉ INFO •vzhled léze, dynamika růstu, další choroby pacienta, klinická dif. dg. > Otevřená biopsie excize (resekce) incize (probatorní excize) •léze je odstraněna celá (i do hloubky) vč. bezpečnostního lemu •bezpeč. lem různě široký (dle klin. dg.: seborhoická veruka X melanom) •odebrána část léze s přechodem do nepostižené tkáně dg. malignity Mikroexcize ð resekce + follow-up (kolonoskopie) 1)parciální/totální kolektomie (vč. perikolických LU v mezenteriu) 2) 2)následná onkologická léčba (CHT +ev. RT, follow-up) Core-cut/FNAB biopsie ð resekce + resekce léze s těsnými okraji nebo jen sledování na UZV/mammografu 1)lumpektomie / mastektomie + event. estetická rekonstrukce prsu 2) 2)následná onkologická léčba (CHT + RT, follow-up) CYTOLOGIE — ztráta kontinuity tkáně (většinou nelze posoudit architektoniku léze Þ dg. méně přesná, někdy jen orientační) většinou jako prebioptické vyšetření jednotlivé bb. rozetřené na podložním skle Cytologie Cytologie … význam —dg. závěry ze stále menších vzorků •snaha minimalizovat diskomfort a morbiditu pacienta při odběru materiálu — ¬ ale rostou požadavky na stále podrobnější diagnostické závěry —roste počet patologem reportovaných prognostických faktorů, které ovlivňují následnou terapii ¬ ¬ je vyvíjen tlak na zkrácení časového úseku nezbytně nutného pro stanovení správné dg. ¬ —CYTOLOGIE JE RYCHLÁ, LEVNÁ, ale MÉNĚ PŘESNÁ — —histopatologie a cytopatologie jsou KOMPLEMENTÁRNÍ vyšetřovací metody Cytologie … význam —benigní X maligní (výhoda: rychlá informace) —benigní dg.: —často formulována jako „bez onkologicky supektních bb.“ —maligní dg: —snaha o specifikaci histotypu (dlaždicobuněčný CA, adnoCA, papilární CA, uroteliální CA apod.) — —v některých lokalizacích i diagnostická → dostatečný závěr pro rozhodnutí o následné terapii (!) —ŠŽ —čípek děložní —pankreas —„vývodné cesty močové“ — —negativní cytologie neznamená absenci malignity !!! —nediagnostická cytologie bez onkol. susp. bb. Cytologie … limitace (kdy je omezeně využitelná) —orgány, ve kterých dg. neoplastických procesů (zvl. G1) vázána na morfologické architektonické detaily (cytologické charakteristiky jsou upozaděny) — —anebo je dg. nemožná bez použití četných speciálních metod (IHC, histochemie, molekulární patologie…) — — —léze slinných žláz, muskuloskeletální patologie, primární jaterní tumory, tumory ovária, ledvin a lymfomy… — — — Typy cytologických vyšetření Exfoliativní cytologie (stěr, otisky) SLIZNIČNÍ POVRCHY •čípek •GIT (jícen, žlučovody) •bronchy •…kůže… FNAC (aspirace) Z ČÁSTEČNĚ CYSTICKÝCH LÉZÍ •ŠŽ •mamma •LU •cysty… Tělní tekutiny (punkce, laváž) VOLNÁ TEKUTINA •peritoneum, pleura, perikard •likvor •klouby •moč •BAL •…sputum… LBC (liquid based cytology) EXFOLIATIVNÍ CYTOLOGIE 1.bb. jsou odloupnuty /seškrábnuty / setřeny z epiteliálního povrchu 2.materiál natřen na označené podložní sklíčko 3.nátěr fixován 95% alkoholem nebo zaschnutím na vzduchu Fine Needle Aspiration Cytology 2.kapka na podložní sklíčko→ dalším podložním sklíčkem kapka rozetřena (kolik kapek, tolik nátěrů) 3.nátěr fixován 95% alkoholem nebo zaschnutím na vzduchu (dle zvyklostí: např. ½ skel alkoholem, ½ na vzduchu) 1.bb. jsou aspirovány tenkou jehlou (pod zrakovou / UZV kontrolou) Punkce / laváž tělních tekutin 1.tekutina je punktována/ drénována http://www.homeveda.com/assets/images/v_Thumbnails/ascites_018.jpg?fbrefresh=random_parameter_12345 6 2.centrifuga (cytospin) 3.sediment je nanesen na podložní skla („terčík“) 4.sediment je vložen do kazetky → cytoblok (parafínu ... řezy ... HE + lze i IHC) LBC, thinprep (cytologie v tenké vrstvě) 3.homogenizace → na podložní sklíčko „terčík“ (+rezervní materiál pro IHC/genetiku...) 1.bb. jsou setřeny z epiteliálního povrchu 2.kartáček vymyt v mediu® —v laboratoři: —zhotovení cytobloku, nátěrů po centrifugaci —barvení —montování pod krycí sklíčko/fólii http://i.iinfo.cz/images/310/ordinace-v-ruzove-zahrade-2-1.jpg [USEMAP] —odběr cytologického materiálu —nátěry na podložní skla (+ fixace) —tekutý materiál (stříkačky, zkumavky, sputovky…) — — —vyhodnocení nálezu cytologem-patologem [USEMAP] http://thumbs.dreamstime.com/z/carrier-pigeon-letter-16527674.jpg Zpracování v laboratoři —cytospin —→ „terčík“ na podložní sklo —→ cytoblok — —barvení (záleží na předchozí fixaci) —May-Grünwald-Giemsa-Romanovsky (MGG) —po fixaci zaschnutím —= eozin-methylen modř+ dtto chlorid + eozin —Papanicolau (Pap) —po fixaci alkoholem (cytofixativ) —= modifikovaný HE (hematoxylin – oranž G – polychrom) — —montování pod krycí sklo / folii http://photos1.blogger.com/blogger/6022/3051/1600/frot1.jpg Barvení —zaschnutí → MGG —alkohol → PAP þextracelulární materiály þkrvetvorné buňky a jejich granula þbakterie ýale horší barvitelnost jader (struktura chromatinu, vzhled jadérek atp.) þtransparence buněk þhematoxylin barví jádro → detailní pozorování chromatinu þoranž G zdůrazní keratinizaci ýale horší detaily cytoplazmy — Obr zek3 http://www.sanatoriumhelios.cz/images/upload/fotogalerie_cytol_LSIL.jpg Cytologie …obecné principy hodnocení —kvalita a kvantita odebraného materiálu —hodnotitelný —nehodnotitelný, ale zpracovaný (limitovaně diagnostický)–proč? —nehodnotitelný (= nediagnostický) vzorek – proč? — —popis nenádorových změn —zánětlivé bb., ery (tzv. buněčné pozadí) —případná mikrobiální infekce —reaktivní změny epitelií … — —popis případných cytonukleárních atypií —dlaždicových bb. / žlázových bb. / urotelií / mezotelií / lymfoidních bb. / stromálních elementů… Cytologie …obecné principy hodnocení —buňka jako celek: •velikost, tvar, N/C poměr — —jádro: •velikost, tvar, struktura, distribuce a denzita chromatinu, mitózy •nukleoly - velikost, počet — —cytoplazma: •množství, tvar, charakteristiky dané barvením, textura, přítomnost inkluzí (vakuoly, pigmentová granula) — —vztahy mezi buňkami: •buněčná koheze, tvorba plachtovitých trsů, papil, duktů, apod. Cytologie …obecné principy hodnocení —ZÁVĚR: •nelze diagnostikovat (u nediagnostických vzorků, proč?) •onkologicky negativní •atypie nejistého významu (buňky nejisté biologické povahy) •pozitivní nález: —dysplastické změny —suspektní neoplázie —vysoce susp. z malignity —maligní Závazná kritéria: Bethesda klasifikace 2017 http://i1.martinus.cz/tovar/_ml/220/ml220737.jpg 2014 Nálezy „šedé zóny“ —děložní čípek —ŠŽ —ASC-US - atypie dlaždicových bb. nejistého významu —AGC-NOS - atyp. žlázových bb. nejistého významu —ASC-H - atyp. dlaždicových bb., nelze vyloučit těžkou dysplázii — ¬atypie v terénu atrofie / zánětu / při IUD / po radiotp. / atypická reparace ¬technicky limitovaný odběr (vysychání imituje LG i HG lézi!!) → —atypie nejistého významu —suspektní z neoplázie (folikulární adenom X folikulární CA) —suspektní z malignity (nutno specifikovat z jaké) — ←atypie při zánětu (chronickém > akutním) / regresivní změny ←odlišení FA od FCa možné pouze histologicky !!! ←nejsou vyjádřeny všechny cytologické znaky konkrétní malignity →sledování pacienta + opakování cytologie v rozumném intervalu (minimálně za 3 měs.) či biopsie s RT a CHT asociované změny —akutní fáze: •buňky se zvětší •v cytoplazmě vakuoly •jádra zvětšená až bizarní, ale chromatin jemný • +zánětlivé pozadí: —nepříznivá odpověď: neutrofily a histiocyty —příznivá odpověď: lymfocyty a fibroblasty — —chronická fáze: • atrofie epitelu, ale i obrovské epitelie — Postradiační změny - čípek Nálezy „šedé zóny“ susp. z neoplázie susp. z neoplázie ASC US ASC H ASC US Slideshow… spinoCA (plic) adenoCA (plic) nekrotizující pankreatitida neuroendokrinní tumor pankreatu duktální adenoCA pankreatu Papilární uroteliální CA AGC-NOS ASC-H AGC-NEO, adenoCA SpinoCA folikulární neoplázie štítné žlázy papilární CA štítné žlázy