IVA STANICZKOVÁ ZAMBO I. ÚP FN U SV. ANNY A LF MU 1 SKELET kosti klouby chrupavky šlachy axiální – apendikulární skelet funkce: ◦mechanická (opora těla, pohyb, ochrana) ◦zásobárna minerálů ◦hematopoéza human_skeleton_12029879_by_stockproject1-d37nw3e 2 3 dřeň – spongiózní kost kortex – kompaktní kost 4 kortex – kompaktní kost dřeň – spongiózní kost Sylabus VVV porušená hustota kostí, metabolické osteopatie aj. záněty tumory a pseudotumory 5 VVV DYSOSTÓZY ◦postihují jednu kost/skupinu kostí (hlava/končetiny/osový skelet) ◦projevují se defektní osifikací ◦rozštěpové vady (obličejové kosti, obratle) ◦chybějící/krátké kosti končetin: (amelie, fokomelie (Talidomid!), syndaktilie/polydaktilie, arachnodatkilie) DYSPLÁZIE ◦defektní organogeneze celého skeletu ◦projeví se trpaslictvím (dwarfismem) 6 7 „fokos“ = tuleň VVV – vybrané kostní dysplázie achondroplázie tanatoformní dysplázie osteogenesis imperfecta osteopetróza 8 achondroplázie nejčastější typ trpaslictví, 1 : 30 000 AD (80% sporadicky – nová mutace v FGFR3 genu), homozygot = N defektní enchondrální růst, ale periostální osifikace normální/výraznější krátké končetiny, velká hlava s klenutým čelem, relativně normální trup - často výrazná bederní lordóza achondroplazie1.jpg tanatoformní dysplázie AR + VVV srdce a CNS → N defektní enchondrální osifikace “jetelíčková” lebka, nohy ~ telefonní sluchátka tanatoformní dysplázie.jpg tanatoformní dysplázie2.jpg osteogenesis imperfecta defektní tvorba kolegenu I (kvantita a/nebo kvalita) výrazná lomivost kostí (často již IU), volné klouby, bílé či modravě zbarvené skléry nižší postava, délka života normální/časné úmrtí OI scleres.jpg OI, child.jpg osteopetróza osteoskleróza dlouhých a plochých kostí → kosti křehké = lomivé rozšířený kortex, spongióza z širokých anastomozujících trámců pletivové i lamelární kosti dřeň fibrotizovná → extramedulární hematopoéza na rtg obraz “bone-in-bone” osteopetrosis-skull1.jpg Poruchy hustoty kostí osteopetróza – viz výše rachitis / osteomalácie osteoporóza fibrózní osteodystrofie renální osteopatie m. Paget 13 Metabolismus vitaminu D RACHITIS děti opožděný uzávěr lebečních švů a fontanel = caput quadratum vpáčený hrudník, rachitický růženec genua valga/vara OSTEOMALÁCIE dospělí při deminerlizaci kostí → kosti jsou ohebné, vznikají deformity (dlouhé kosti, rybí obratle, vpáčený hrudník…) na povrchu kostních trámců je hojný nemineralizovaný osteoid Hypovitaminóza D rachitis - child.jpg Rickets-and-Osteomalacia-Stock-Vector-osteoporosis.jpg osteoporóza úbytek kostní tkáně v menopauze / ve stáří/ iatrogenně (léky)/ po znehybnění ložisková / generalizovaná zúžený kortex, trámce spongiózní kosti diskontinuální, ztenčené → fraktury denzitometrie Metabolismus vitaminu D + fosfátů fibrózní osteodystrofie Recklinghausenova choroba; osteitis fibrosa cystica primární hyperPTH → demineralizace + osteoklastická resorpce → infrakce + hemoragie → cysty ◦= HNĚDÝ TUMOR (dif. dg. OBN) → fraktury klinicky (↑Ca): •bolesti kostí, fraktury •svalová slabost •změněný stav vědomí (zmatenost, letargie, stupor) •hyporeflexie, nauzea, zvracení •nefrolithiáza, polyurie •metastatická kalcifikace renální osteopatie CHRONICKÁ RENÁLNÍ INSUFICIENCE ◦→ retence fosfátů, neschopnost koncentrovat Ca ◦→ defektní hydroxylace vit. D → snížené vstřebávání Ca ve střevě → → → ↓Ca → → → aktivace příštítných tělísek = sekundární hyperPTH klinický, na rtg i histologický obraz stejný jako u fibrózní osteodystrofie morbus Paget ložiskově zrychlená remodelace kosti nejasná etiopatogeneze (genetika + kombinace vnějších faktorů) dospělí, typicky běloši monoostotická, polyostotická forma axiální skelet, dlouhé kosti postižená kost je objemnější, deformovaná vzácně Pagetův sarkom ◦= malignita vzniklá v terénu m. Paget mikro: ◦osteolýza (hojné osteoklasty) → fibrotizace intertrabekulárních prostor → aktivace osteoblastů a novotvorba kosti ◦→ → →MOZAIKOVÁ KOST (cementové linie) 21 Záněty kostí periostitis osteomyelitis tbc syfilis 22 periostitis aseptický zánět většinou souvisí s resorpcí/reparací subperisotálního hematomu na zobrazovacích metodách může imitovat TU osteomyelitis hnisavá – tendence ke chronicitě ◦stafylokok, gonokok, E. coli, salmonely ◦ brány vstupu infekce: ◦hematogenně (bakteriémie, sepse) ◦z okolí (ORL, zuby) ◦zvenčí (operace, traumata) obtížné hojení ◦pomalý průnik ATB do kostí → nutné chirurgické řešení komplikace ◦patologická fraktura, sepse, hnisavá artritida, prekanceróza (dlaždicobun. CA) mikro: ◦flegmonózní zánět intertrabekulárně → subperiostální absces (→ kožní píštěle) ◦nekrotické části kosti se odlučují v podobě sekvestrů → kožní píštěle / zarakvení osteomyelitis osteomyelit3, 100x.jpg osteomyelit2, 200x.jpg 1 2 1Osteoklast 2Zánětlivý infiltrát (hlavně plazmocyty, PMN) ostitis tuberculosa při hematogenní propagaci páteř a metafýzy/diafýzy dlouhých kostí „studené“ abscesy = bez teplot (X hnisavá osteomyelitis) → fraktury, deformity (zejména páteře - gibbus)…. Tumory a pseudotumory kostí chondrom, osteom chordom chondrosarkom, osteosarkom, Ewingův sarkom obrovskobuněčný tumor kosti kostní cysty fibrózní dysplázie 27 enchondrom lobuly zralé chrupavčité tkáně bez infiltrativního růstu či propagace mimo kost (výjimka – ruka) Ollierova choroba = enchondromatóza osteochondrom kolmo k povrchu dlouhých kostí osteokartilagineózní proliferace mikro: ◦chrupavčitá čepička ◦ve spodině enchondrální osifikace ◦trámce pletivové kosti ◦lamelární kost chondroblastom lokálně agresivní růst, mts zcela raritně chondrosarkom varianty: ◦konvenční ◦dediferencovaný ◦mezenchymální dlouhodobý průběh, recidivy, tumory vyššího grade mts do plic/měkkých tkání mikro: ◦lobuly chrupavčité tkáně rostou permeativně, destruují kortex → šíření mimo kost 32 Osteoidní osteom noční bolesti, které reagují na analgetika zonální uspořádání - nidus ◦centrum fibroblasty →osteoid →pletivová kost →lamelární kost Osteosarkom varianty: ◦konvenční (osteobalstický, chondroblastický, fibroblastický) ◦parostální ◦periostální ◦… dle biologického chování: ◦high-grade (většinou centrální) ◦low-grade (většinou povrchové) ◦ extrémně agresivní, časně mts (plíce, kosti) agresivní tp: ◦předoperační CHT – resekce – CHT ◦amputace nutná zřídka ◦5leté přežití u M0 (bez mts) ~70% danger2.png mikro: ◦nádorový osteoid tvořený pleomorfními osteoblasty - nezbytný pro dg.!!! rtg: ◦Codmanův trojuhelník = prostor mezi nadzvednutým periostem a kortikální kostí 35 OSA3, 200x.jpg P0073.jpg Ewingův sarkom „kulatobuněčný“ sarkom roste v KD, ale i extraoseálně t(11;22) EWSR1-FLI v 90% makro ~ osteomyelitis velmi agresivní, časně mts (plíce, kosti) agresivní tp: ◦předoperační CHT – resekce – CHT ◦amputace nutná zřídka ◦5leté přežití u M0 (bez mts) ~75% danger2.png FISH: split ( ) EWSR1 genu na chromozomu 22, normální lokus EWS ( ) mikro: ◦malé modré buňky v plachtách, někdy rozetách ◦nekrózy, mitózy 37 nezralé bb. infiltrují do kosterního svalu Ew4_400x obrovskobuněčný kostní tumor lokálně agresivní růst, mts velmi vzácně (plíce) mikro: ◦buňky jednojaderné (fibro-histiocytoidní) ◦„osteoklasty“ ◦často krvácení, fibrotizace, pěnité makrofágy… OBN2, 200xsuper.jpg chordom ze zbytků notochordu ◦sakrum, klivus roste pomalu, ale je maligní, recidivy…, neléčitelný ! mikro: ◦bb. s vakuolizovanou cytoplazmou = fyzalifory kostní cysty aneurysmatická kostní cysta ◦primární: puberta, adolescence ◦sekundární: v terénu „kteréhokoli“ primárního kostního TU prostá kostní cysta ◦děti, mladí intraoseální ganglion ◦periartikulárně…. fibrózní dysplázie mladí dospělí, adolescenti monoostotická, polyostotická forma →→ deformity kosti mikro: ◦zprohýbané trámce pletivové kosti (většinou) BEZ lemu osteoblastů ◦+ fibrózní tkáň 42 ARTRÓZY osteoartróza (degenerativní osteoartritis) spondylóza, spondyloartróza 43 degenerativní osteoartritis spondyloartróza starší a staří dospělí, nebo po traumatu nosné klouby, páteř, ale i malé klouby ruky zánětlivé → degenerativní změny kloubních chrupavek: ◦eroze, fisury, subchondrální cysty, osteofyty, volná tělíska → bolest synoviální membrána s mírným chronickým zánětem + obrovskobuněčná reakce kolem kostních úlomků páteř: + výhřez meziobratlové ploténky degenerativní osteoartritis spondyloartróza spondylóza, spondyloartróza SPONDYLÓZA: ◦meziobratlové ploténky ◦→ poškození podélných vazů ◦→ degenerativní změny okrajů obratlových těl (osteofyty) ◦→ poškození facetových kloubů (typu osteoartritidy) SPONDYLARTRÓZA ◦postihuje facetové klouby (zadní oblouk) ◦~ osteoartritida ARTRITIDY artritis uratica (dna) artritis revmatická artritis revmatoidní spondylosis ankylosans infekční artritidy 47 artritis uratica (dna) urátové krystaly do- a kolem kloubů = dnavé TOFY palec na noze (podagra), palec na ruce (chiagra), rameno (omagra), koleno (gonagra) akutní fáze = PMN (akutní projevy zánětu) chronická fáze = dnavé tofy s obrovskobuněčnou reakcí dna1, přehled40x.jpg revmatická artritis pozdní následek streptokokové infekce velké klouby – migrující polyartritis akutní zánět = PMN (akutní projevy zánětu) chronická fáze = Aschoffovy uzlíky, nodózní revmatismus (fibrinoidní nekróza v centru) revmatoidní artritis autoimunitní onemocnění – RF, anti CCP ženy>>>muži, >40 let perzistující symetrická polyartritis klouby rukou - Heberdenovy uzly (ty i u degenerativních změn) ◦ranní ztuhlost, intolerance chladu mikro: ◦zánět synoviální membrány – hyperplázie + fibrin + lymfoidní folikly (+fibrinoidní nekróza) spondylitis ankylosans Bechtěrevova choroba muži >ženy, mladí – vrozený defekt HLA-B27 sakroiliitida (bolest!) osifikace perivertebráních vazů a meziobratlových plotének → bambusová tyč vyrovnání bederní lordózy → hrudní kyfóza infekční artritidy při traumatu / sepsi ◦pyartros (PMN + známky zánětu) ◦píštěle, abscesy… →ankylózy při borelióze ◦mikro obraz podobný jako u RA tbc ◦hematogenní propagace ◦zduření bez zarudnutí (tumor albus) Tumory kloubů synoviální chondromatóza tenosynoviální obrovskobuněčný tumor 53 synoviální chondromatóza primární = „chondromy“ v synoviální membráně sekundární = volná kloubní tělíska při osteoartróze (pseudoTU) Tenosynoviální obrovskobuněčný tumor lokalizovaná varianta (OBN šlachové pochvy) difúzní varianta (pigmentovaná vilonodulární synovitis) ◦lokálně agresivní TU mikro: ◦připomíná OBN kosti ◦jednojaderné bb. (oválné, krátce vřetenité) + „osteoklastoidní“ bb. ◦často hemoragie, pěnité makrofágy, fibrotizace 56 NÁDORY MĚKKÝCH TKÁNÍ v jakémkoli věku, incidence roste s věkem biologické chování: ◦benigní ◦ ◦intermediální ◦lokálně agresivní ◦lokálně agresivní / vzácně metastazující ◦ ◦maligní 57 smajlík balónek.jpg danger2.png PacMan.png Kategorie měkkotkáňových TU adipocytární fibroblastické/myofibrblastické tzv. „fibrohistiocytární“ vaskulární perivaskulární hladkosvalové z kosterního svalu chondro-oseózní GIST nádory nervových obalů nejisté diferenciace nediferencované 58 Sarkomy měkkých tkání velmi vzácné ◦benigní 100x častější ◦≈1% všech malignit u dospělých, ale ≈10% u dětí (= 4. nejčastější malignita) Ø Ødiagnostické a terapeutické problémy prognóza (obecně): ◦lokální recidivy 20% ◦metastázy 30 – 50% ◦celkové přežití 40 – 60% 59 danger3.png Sarkomy měkkých tkání lokalizace ◦40% DKK, nejčastěji stehno ◦30% trup a retroperitoneum ◦10% HKK ◦10% hlava a krk makro: vzhled „(vařeného) rybího“ masa některé typy sarkomů mají věkovou predilekci ◦rabdomyosarkom – děti ◦synoviální sarkom – adolescenti, mladí dospělí 60 danger3.png Tumory TUKOVÉ tkáně nejčastější mezenchymální tumory benigní: LIPOMY – 30% všech mezenchym. TU maligní: LIPOSARKOMY 61 lipom nebolestivý, může být objemný makro i mikro: - zralá tuková tkáň 62 lipoma20x03 Aa_kapiláry2_200x.jpg liposarkom objemný (i >20 cm) nejčastěji DKK, a retroperitoneu varianty: ◦dobře diferencovaný ◦dediferencovaný ◦myxoidní/kulatobněčný ◦pleomorfní mikro: ◦lipoblasty ◦atyp. bb. 63 ALT_200x_2.jpg DDLPS_200x_2_to nebude přechod G1_G3.jpg danger3.png danger3.png A_kulatMLPS, 1céva200x.jpg Tu FIBROBLASTICKÉ/MYOFIBROBLASTICKÉ rozsáhlá skupina tumorů nádorové bb. vykazují znaky fibroblastů a myofibroblastů benigní: nodulární fasciitis, fibromy, solitární fibrózní tu... intermediární: fibromatózy, dermatofibrosarcoma protuberans maligní: fibrosarkom, myxofibrosarkom 64 nodulární fasciitis malý uzel < 5 cm nejčastěji DKK, HKK, trupu rychle roste mikro: ◦připomíná maligní TU! ◦bb. rostou ≈ fibroblasty v tkáňové kultuře 65 fibrom většinou reaktivní proliferace (pseudotumory) pravé nádory spíše vzácně: ◦fibrom šlachové pochvy ◦elastofibrom ◦Gardnerův fibrom mikro: ◦dobře ohraničené i infiltrativní šíření ◦málo buněčné 66 FIBROMATÓZY superficiální lokálně agresivní růst, NE mts varianty: ◦palmární (Dupuytren) ◦plantární (Ledderhose) ◦penilní (Peyronie) makro: ◦splývající uzly -> kontraktury mikro: ◦fibroblasty ve vírech a svazcích 67 FIBROMATÓZY hluboké lokálně agresivní růst, NE mts varianty: ◦abdominální (stěna břišní) ◦extraabdominální (DKK, trup, ramena, hlava & krk) ◦intraabdominální (mezenterium, pánev) makro: ◦neostře ohraničený růst ! mikro: ◦infiltrativní šíření ◦zející cévy 68 danger3.png dermatofibrosarcoma protuberans kůže a podkoží trup, hlava & krk, méně končetiny tendence k recidivám, mts vzácně mikro: ◦příměs makrofágů ◦storiformní uspořádání 69 danger3.png DFSP_13957_2016_200x_2.jpg fibrosarkom infantilní (i vrozený) x adultní metastazuje do kostí a plic: ◦adultní je výrazně agresivnější mikro: ◦buněčné tumory ◦uniformní bb. ◦stromečkovitý („herrinbone“) růst 70 danger3.png herringfishskeleton pro prezentaci.png danger3.png myxofibrosarkom Starší dospělí DKK> HKK mikro: ◦různě buněčné ◦tenké cévy ◦různě nápadná myxoidní matrix ◦ 71 danger3.png Nádory PŘÍČNĚ PRUHOVANÉHO SVALU benigní << rabdomyosarkomy rabdomyom ◦vzácný ◦kardiální, velmi vzácně extrakardiální (hlava &krk, vnitřní genitál) ◦ rabdomyosarkom ◦embryonální ◦alveolární ◦pleomorfní – dospělí 72 děti/puberta, hlava&krk a urogenitál rabdomyosarkom velmi agresivní, časné mts (plíce) mikro: ◦primitivní bb. – rabdomyoblasty ◦někdy příčné žíhání cytoplazmy ◦„pavoukovité“ bb. ◦„lymfoidní“ bb. ◦pleomorfní ◦ alveolární RMS – přestavba PAX3 nebo PAX7 genu 73 danger3.png Nádory HLADKÉ SVALOVINY TU mimo kůži a dělohu (jiná klinika, jiná prognóza) leiomyom ◦v měkkých tkáních velmi vzácný ◦končetiny, retroperitoneum ◦ leiomyosarkom ◦retroperitoneum ◦stěna velkých cév ◦hluboké tkáně končetin 74 leiomyom3 leiomyosarkom mikro: ◦protáhlé vřetenité bb. v křížících se svazcích ◦doutníková jádra 75 danger3.png cigáro1.jpg Nádory VASKULÁRNÍ benigní ◦hemangiom (kapilární, kavernózní), lymfangiom ◦ intermediální ◦Kaposiho sarkom (HHV8) maligní ◦epiteloidní hemangioendoteliom ◦angiosarkom 76 HEMANGIOMY velmi běžné patogeneze ◦malformace ◦reaktivní procesy ◦pravé nádory makro ◦modravé uzlíčky i neohraničeně rostoucí 77 Kaposiho sarkom lokálně agresivní typicky na kůži (skvrny, uzly), může postihnout i vnitřní orgány mikro: ◦vřetenité bb. + fibróza + „kapiláry“ 78 danger3.png Epiteloidní hemangioendoteliom má metastatický potenciál, není tak maligní jako angiosarkom (mortalita „jen“ 20%) mikro: ◦připomíná mts hlenotvorného karcinomu – vakuolizované bb. v hyalinizovaném stromatu 79 danger3.png angiosarkom primárně vzácný sekundárně v terénu: ◦předchozího ozáření (za 10 i více let) ◦chronického lymfedému (Stewartův-Trevesův sy) většinou kožní, v měkkých tkáních <1/4 neohraničeně rostoucí, velmi prokrvácené TU 80 danger3.png angiosarkom extrémně agresivní ◦rozsáhlé mts do plic, kostí, měkkých tkání, LU mikro: ◦různá podobnost s krevními cévami ◦dg. mnohdy obtížná (nutný panel IHC!) 81 danger3.png Nádory PERIFERNÍCH NERVŮ benigní ◦schwannom, neurofibrom, perineuriom… ◦ maligní ◦maligní tumor z pochvy periferních nervů (maligní schwannom) 82 danger3.png neurinom 100x 02 1MPNST2lepší_200x.jpg Nádory NEJISTÉ DIFERENCIACE nelze určit linii diferenciace nebo nemají nenádorový analog ◦ např.: ◦atypický fibroxantom ◦extraskeletální myxoidní chodrosarkom ◦epiteloidní sarkom ◦synoviální sarkom ◦extraskeletální Ewingův sarkom 83 danger3.png synoviální sarkom cca 10% STS agresivní, mladí dospělí NESOUVISÍ se synoviální memránou kdekoli v měkkých tkáních, nejčastěji kolem kolene mikro: ◦bifázický (vřeten. bb. + žlázky) ◦monofázický vřetenobun. ◦(nízce diferencovaný) přestavba genu SS18 84 danger3.png 14607_15_HE_200x.jpg NEDIFERENCOVANÉ sarkomy velmi agresivní, mts do plic dostupnými technikami nelze prokázat linii diferenciace – dg. per exclusionem klasifikovány dle mikroskopické morfologie ◦kulatobuněčné ◦epiteloidní ◦vřetenobuněčné ◦pleomorfní (obsolentní pojmenování: maligní fibrózní histiocytom) ◦ 85 danger3.png 86 Děkuji za pozornost! 87