Nádory varlete a ovaria Markéta Hermanová Nádory varlete nGerminální tumory n nSex cord stromální/gonadostromální nádory n nNádory obsahující germinální a sex cord/gonadostromální elementy n nOstatní primární nádory n nSekundární (metastatické nádory) n Histopatologická diagnostika nMakroskopický popis včetně rozměrů n nHistologický typ nádoru n nPřítomnost vaskulární či lymfogenní propagace n nStaging nádoru(TNM germinálních nádorů varlete) -T0-T4, pTis (GCNIS*), TX -N0-N3, NX -M0-M1, MX n n n *germinální neoplazie in situ (GCNIS) Rizikové faktory germinálních nádorů varlat nGenetické faktory n (aneuploidie pohlavních chromosomů, mutace v genu AR + n dalších 20 genů) n nPozitivní rodinná anamnéza, germinální nádor v anamnéze pacienta, neplodnost, snížená plodnost, mikrolitiáza,… n nKryptorchismus = 3-5x zvýšené riziko vzniku malignity v nesestouplém varleti (germinální tumory) n nEnvironmentální faktory (expozice dietylstilbestrolem); profesionální rizika; marihuana n Germinální nádory nVětšina primárních nádorů varlat; nebolestivé zvětšení varlat; mohou být oboustranné n nGerminální tumory 1 histologického typu, čisté – 60 % n nSmíšené germinální tumory (více než 1 histologického typu) – 40 % n nPrekurzorová léze germinálních nádorů: germinální neoplazie in situ (GCNIS) n (identifikována v resekátech varlat s germinálními nádory, v dysgenetických gonádách, u pacientů s kryptorchismem a sy necitlivosti na androgeny) n nOnkomarkery: aFP, hCG, PLAP, CEA, LDH (detekce v séru i tkáních; význam v diagnostice i v monitorování pacienta při/po léčbě) n nLymfogenní metastázy v paraaortálních lymfatických uzlinách; hematogenní metastázy nejčastěji v plicích n Výchozí primitivní germinální buňka Diferenciace primitivní buňky podél gonadální linie (gonocyt, spermatogonie), bez rozvinutí diferenciačních potencí - Seminom Totipotentní buňka Nediferencovaná buňka - Embryonální karcinom Extraembryonálně diferencovaná - Nádor ze žloutkového váčku - Choriokarcinom Somaticky diferencovaná -Teratom* Zralý Nezralý Se somatickým typem malignity Histogeneze germinálních tumorů * Testikulární teratomy: -Prebubertální -Postpubertální Klasifikace germinálních nádorů varlete nGerminální nádory vznikající na podkladě GCNIS n(agresivní, vyžadující onkologickou léčbu) n -Nádory jednoho histologického typu (čisté) n Seminom n Nádory neseminomové n - Embryonální karcinom n - Nádor ze žloutkového váčku, postpubertální typ n - Choriokarcinom n - Teratom, postpubertální typ -Nádory smíšené (více než 1 histologického typu) - nGerminální nádory vznikající bez asociace s GCNIS n(obvykle biologicky příznivé) n - Spermatocytický seminom (starší muži, lokálně agresivní, nemetastazující, hlenovitého vzhledu, napodobuje časná stádia spermiogeneze) n - Teratom – prebubertální typ n - Nádor ze žloutkového váčku – prepubertální typ n - Smíšený teratom a nádor ze žloutkového váčku – prepubertální typ n n tumor věk stavba onkomarker Seminom 40-50 Solidní, z polygonálních světlých buněk, lymfocytární infiltrace stromatu. 10 % hCG LDH Embryonální karcinom 20-30 Nediferencovaný, pleomorfní bb v pruzích, solidně, tubulárně i papilárně; nekrózy 90 % hCG a/nebo aFP LDH Nádor ze žloutkového váčku * Špatně diferencované bb, široké spektrum uspořádání kuboidálních a kolumnárních buněk, glomeruloidní formace 90 % aFP LDH (hCG) Chorionkarcinom 20-30 Cytotrofoblast a syncytiotrofoblast bez vilózních formací, hemoragie, nekrózy 100 % hCG LDH Teratom * Tkáně 3 zárodečných listů v různém stupni diferenciace Smíšené nádory 15-30 Variabilní zastoupení komponent; např. teratom+embryonální karcinom 90 % hCG a/nebo aFP *Prebubertální a postpubertální typ (často součást smíšených nádorů) Charakteristika germinálních tumorů varlete LDH nespecifická Seminom testis_seminoma_2 Germinální tumory – nediferencované: embryonální karcinom Embryonal_carcinoma_intermed_mag 1603817-1607642-1612177-1704012 Testes_GCT_EC1 Germinální tumory: extraembryonální diferenciace Testes_GCT_ChorioCA1 Testes_GCT_YST5_SchillerDuvall m13370-95 Testes_GCT_ChorioCA5 Choriokarcinom Nádor ze žloutkového váčku !!! Choriokarcinom: -Gestační v rámci trofoblastické gestační nemoci -Nongestační – germinální nádor, prognosticky horší, obvykle součást smíšených germinálních nádorů Germinální tumory: somatická diferenciace nPrebubertální (dermoidní cysta, epidermoidní cysta - biologicky příznivé, benigní) nPostpubertální (testikulární teratomy postpubertální - maligní nádory) nMonodermální (př. struma ovarii), bidermální, tridermální (s deriváty 1-3 zárodečných listů) nTeratom se somatickým typem malignity nTeratomy gonadální a extragonaální n Testes_GCT_ImmatureTeratoma2 F%20fel%20ovary%20teratoma%20YB59468%2005wl „Zralý“ teratom „Nezralý“ teratom Extragonadální germinální tumory (EGT) nNádory z germinálních buněk vznikající primárně v mimogonadální lokalizaci, zejména u mužů n nZ primordiální germinálních buněk? Chybná migrace? Chybné uložení totipotentních buněk? Germinání buňky v ektopických lokalizacích u zdravých jedinců? n nVe středočarových strukturách (dráhy sestupu germinálních buněk do gonadálního blastému): oblast diencefalopineální, sakrococcygeální, v předním mediastinu, retroperitoneu,…, thymus, prostata, žaludek,…… n nSeminomové i neseminomové, čisté i smíšené n nPrognosticky obecně horší, vyjímkou jsou seminomové EGT* n n *germinom: seminomový EGT, lokalizovaný v CNS, nejčastěji v oblasti epifýzy n n n Sex cord/gonadostromální nádory nZe specializovaného mezodermu; primitivní mezenchym genitální lišty u obou pohlaví stejného základu n nŽenská diferenciační linie: buňky thekální, granulózy a luteinní n nMužská diferenciační linie: podpůrné Sertoliho buňky a interstitiální Leydigovy n nProdukce steroidů (estrogenů i androgenů) n nVýskyt ve varletech i ovariích n Klasifikace sex cord/gonadostromálních tumorů nNádor z Leydigových buněk n nNádor ze Sertoliho buněk n nNádor z buněk granulózy -Adultní typ granulózového tumoru -Juvenilní typ granulózového tumoru - nInkompletně diferencované sex cord/gonadostromální tumory n nSmíšené formy n nNeklasifikovatelné formy n Klasifikace sex cord/gonadostromálních tumorů nNádor z Leydigových buněk - děti i dospělí, pubertas precox, expanzivně rostoucí, žlutohnědý - polygonální buňky s eosinofilní granulovanou cytoplazmou, lipofuscin, Reinkeho n krystaly - 10 % invazivní, metastazující (radio- i chemorezistentní) - hyperfunkční androgenní i estrogenní syndromy - Klinefelterův syndrom, syndrom testikulární feminizace - nNádor ze Sertoliho buněk - různé stupně diferenciace - solidní, žlutobělavý - potenciálně maligní; někdy hormonálně aktivní - součást syndromů: testikulární feminizace, Peutz-Jeghersova, Carneyova n n Klasifikace sex cord/gonadostromálních tumorů nNádor z buněk granulózy -Adultní typ granulózového tumoru -Juvenilní typ granulózového tumoru (potenciálně maligní, u dětí – kojenců) n nInkompletně diferencované sex cord/gonadostromální tumory n nSmíšené formy n nNeklasifikovatelné formy n nNádory obsahující germinální a sex cord/gonadostromální elementy -Gonadoblastom + neklasifikovatelné n(v dysgenetických gonádách, asociované s poruchami somatosexuální diferenciace, nspontánní regrese nebo maligní transformace v germinální tu) n n n Sex cord/gonadostromální nádory 0 ANd9GcRmPwbN02HGq1n2vWnzre4ixqJF_DM5u9qNfBRwaI_dokHzumPVcw 2722880760_7b041c0832_z Nádor ze Sertoliho buněk Nádor z Leydigových buněk Reinkeho krystaly Ostatní primární nádory varlat nLymfomy, plazmocytom a leukémie nDobře diferencovaný neuroendokrinní tumor nOvariální typy epiteliálních nádorů ve varleti -Důsledek metaplazie z peritoneálního povrchu tunica vaginalis - metaplastického potenciál mulleriánského epitelu -Serózní, mucinózní,…, Brennerův tumor nAdenomy a karcinomy rete testis nNádory tunica albuginea, nadvarlete, spermatického provazce, podpůrných struktur -Adenomatoidní tumor – v.s. benigní mezoteliální léze -Mezoteliom (benigní i maligní) -Adenokarcinom nadvarlete -Papilární cysadenom nadvarlete -Melanotický neuroektodermální tumor (obvykle hlava krk, raritně nadvarle u dětí) -Demoplastický malobuněčný kulatobuněčný tumor nNádory měkkých tkání -Embryonální rabdomyosarkom nNeklasifikovatelné tumory n n n Nádory ovaria ncca 5. nejčastější malignita u žen nVýchozí struktury: -multipotentní povrchový epitel ovaria - mülleriánská diferenciace -germinální buňky -specializovaný mezoderm gonád n n nRizikové faktory -Celkový počet ovulací; ovulační a menstruační faktory -Familiární výskyt (5-10 %; mutace v BRCA1, BRCA2 ; Lynchův sy) -Endometrióza (u endometrioidního a světlobuněčného karcinomu) n n Sporadicky se vyskytující karcinomy (role p53 (HGSC), K-ras, HER-2/neu) . + prekurzor většiny high grade serózních karcinomů (HGSC) ovaria v.s. v oblasti fimbrií děložní tuby (= serózní tubární intraepiteliální karcinom; STIC) nMülleriánský systém -Horní třetina pochvy, děloha, děložní tuby vznikají z paramezonefrických (Müllerových duktů) n nSekundární mülleriánský systém -Oblast pánevního a dolního abdominálního peritonea → potenciál ke vzniku nádorů s mülleriánskou diferenciací n nVe všech lokalitách ženského genitálu i v oblastech sekundárního mülleriánského systému mohou vznikat nádory s mülleriánskou diferenciací: -Serózní -Mucinózní -Endometrioidní -Světlobuněčné n Nádory ovaria nNádory epitelové – s mülleriánskou diferenciací n histogeneticky: serózní, mucinózní, endometrioidní, světlobuněčné n dle biologického chování: benigní, borderline, maligní n nSex cord stromální/gonadostromální nádory n nGerminální nádory n nNádory obsahující germinální a sex cord/gonadostromální elementy n nOstatní primární nádory n nSekundární (metastatické nádory) n nNádory neklasifikovatelné n nPseudotumory ovaria n Nádory z povrchového epitelu + tubárního epitelu Germinální nádory Sex cord/ gonadostromální Metastatické Frekvence 60-75 % 15-20 % 5-10 % 5 % % podíl na maligních tu ovaria 90 % 3-5 % 2-3 % 5 % Věková skupina >20 0-25+ všechny věk. sk. variabilní Typy - serózní - mucinózní - endometrioidní - světlobuněčné - Brennerův nádor - smíšené - - teratom - dysgerminom (=seminom) - embryonální karcinom - nádor ze žloutkového váčku -choriokarcinom - smíšené germinální nádory - - nádory z bb granulózových a thékálních - nádory z buněk Leydigových a Sertoliho - nádory ze steroidogenních/ lipidních buněk - ca žaludku, rekta, mammy, karcinoidy, lymfomy - + Krukenbergovy nádory - - Epitelové nádory: nádory s mülleriánskou diferenciací nCelomový epitel (mezotel s vlastnostmi epitelu) – hyperplazie a metaplazie povrchového epitelu – mülleriánská diferenciace – neoplastická transformace n nPovrchové (exofytické a papilární) a intraovariální (endofytické, cystické a solidní) n nBenigní obvykle cystické (cystadenomy); se stromální komponentou (cystadenofibromy) n nMaligní cystické (cystadenokarcinomy) nebo solidní (karcinomy) n nKategorie hraničně maligních – borderline („intermediate“, atypicky proliferující, s nízkým maligním potenciálem) n n n n n Klasifikace epitelových nádorů ovaria podle biologického chování. Benigní Hraniční-borderline Maligní Serózní serózní cystadenom (uniloculare, multiloculare) serózní cystadenofibrom povrchový papilom borderline serózní nádory -Serózní borderline nádor (S-BTO) -Mikropapilární varianta S-BTO Peritoneální implantáty, neinvazivní. Invazivní ložiska = LGSC (S-BTO = prekurzor LGSC) serózní karcinom -low grade S-BTO → LGSC -high grade STIC** → HGSC Mucinózní* mucinózní cystadenom borderline mucinózní tu mucinózní cystadenokarcinom Endometrioidní benigní endometrioidní tu borderline endometriodní tu endometrioidní karcinom Světlobuněčné benigní světlobuněčné tu borderline světlobuněčné tu světlobuněčný karcinom Brennerův tu benigní Brennerův tu borderline Brennerův tu maligní Brennerův tu **STIC: serózní tubární intraepiteliální karcinom – prekurzor HGSC *Riziko pseudomyxoma peritonei WHO-OvarianTumours_004 WHO-OvarianTumours_002 06 Serózní epitel s řasinkami – detail serózního cystadenomu. Serózní cystadenom Serózní cystadenofibrom S-BTO LGSC Serózní borderline tumor Low grade serózní karcinom STIC HGSC High grade serózní karcinom Serózní tubární intraepiteliální karcinom WHO-OvarianTumours_017 WHO-OvarianTumours_022 WHO-OvarianTumours_024 Mucinózní cystadenom Borderline mucinózní tumor Mucinózní cystadenokarcinom Germinální nádory ovaria nAsi 30 % všech ovariálních tumorů n95 % zralé teratomy nMaximum výskytu v 1. – 2. deceniu nTeratom -zralý (= dermoidní cysta resp. epidermoidní cysta, benigní) -nezralý -malignizovaný n nDysgerminom (= seminom) nNádor ze žloutkového váčku nChoriokarcinom, non-gestační nEmbryonální karcinom n nSmíšené germinální tumory n Teratomy ovaria 14 15 16-2 WHO-OvarianTumours_097 Zralý teratom = dermoidní cysta Nezralý teratom Sex cord/gonadostromální nádory Nádory z buněk granulózy - adultní typ - juvenilní typ Nádory ze skupiny tékom-fibrom - tékom - fibrotékom - fibrom - fibrosarkom Nádory ze steroidogenních buněk -nádor z Leydigových buněk -steroidogenní nádor, NOS Nádory ze Sertoliho buněk a smíšené nádory ze Sertoliho a Leydigových buněk 19 nSmíšené germinální a gonadostromální nádory nGonadoblastom n nMezoteliom ovaria a adenomatoidní tumor ovaria nSarkomy nMaligní lymfomy n…. n nSekundární nádory ovaria n(Krukenbergovy nádory ovaria, pseudomyxoma peritonei,…)