Patofyziologie exokrinního pankreatu Anatomie pankreatu Buněčné typy ve slinivce břišní ■ Endokrinní - Langerhansovy ostrůvky a-buňky - produkují glukagon ß-bunky - produkují insulin a amylin 5-buňky - produkují somatostatin s-buňky - produkují ghrelin PP-buňky - produkují pankreatický Polypeptid G-buňky - produkují gastrin ■ Exokrinní - aciny a dukty acinární buňky - produkují pankreatické enzymy (trypsin, amyláza, lipáza) centroacinózní buňky - produkují HCO3- buňky duktů - produkují HC03" Exokrinní pankreas a trávení proteinů Proteázy - jsou secernovány v inaktivní formě: trypsinogen, chymotrypsinogen Trypsinogen je konvertován na ^^^^^^mm™™^^™ trypsin enterokinázou v —^^^^H^^^l tenkém střevě ^^9^H^^B Trypsin následně konvertuje mSm ~"^^^^^H^5 chymotrypsinogen na mm chymotrypsin _^^JL^P^^F Každý z těchto enzymů štěpí ^H^^^^^H^B^^L peptidické vazby mezi jinými ^^^^^^^^^im^^ aminokyselinami Oba účinkují uvnitř proteinů -endopeptidázy Exokrinní pankreas a trávení lipidů ■ Pankreatická lipáza (LPS) - štěpí TAG na monoacylglycerol a volné mastné kyseliny - pracuje v souhře se žlučovými kyselinami, které emulgují tuky ■ Lysofosfolipáza, fosfolipáza A2 - štěpí fosfolipidy ■ Cholesterolesteráza - de-esterifikuje cholesterol a napomáhá jeho transportu do enterocytů Exokrinní pankreas a trávení sacharidů ■ Pankreatická amyláza (AMS-pancr.) - katalyzuje štěpení škrobu nebo glykogenu na oligosacharidy (dextrin, maltotrióza, maltóza) - štěpení jak slinnou, tak pankreatickou AMS -představuje první krok v trávení sacharidů - Jeho produkty jsou dále štěpeny střevními enzymy (glukosidázy, maltáza) na monosacharidy, které jsou transportovány do krevního oběhu Nemoci exokrinního pankreatu ■ kongenitální malformace ■ akutní pankreatitida ■ chronická pankreatitida ■ cystická fibróza ■ tumory Kongenitální malformace Během vývoje se pankreas vytváří spojením ventrálního a dorzálního pupenu Z ventrálního pupenu se vyvíjí větší část hlavy pankreatu, zatímco z dorzálního tělo a ocas Zpočátku mají obě složky oddělené vývody, ve většině případů se během vývoje spojují. Ventrální vývod (ductus Wirsungi) odvádí většinu pankreatické šťávy Obvykle má společné ústí s ductus choledochus Pancreas divisum ■ V některých případech je spojeni obou základů i n kompletní ■ Užší dorsální vývod často neumožňuje efektivní odtok pankreatických šťáv ■ Tento stav může vést k opakovaným akutním pankreatitidám Pancreas annulare ■ V jiných případech může ventrální pupen v důsledku abnormální rotace a fúze přiškrtit duodenum, což má za následek zvracení a duodenální vředy akutní pankreatitida ■ Různé faktory vedou k poškození acinárních buněk ■ Granula s trypsinogenem se v buňkách akumulují a trypsinogen může reagovat s lyzosomálními enzymy ■ Reakce vede ke konverzi malého množství trypsinogen u na trypsin ■ Trypsin může aktivovat další enzymy (jako chymotrypsin nebo fosfolipáza A) ■ To vede k samonatrávení pankreatu a následným komplikacím Příčiny akutní pankreatitidy ■ Obstrukce pankreatických duktů (nejčastější) - Obstrukce společného ústí choledochu a ductus Wirsungi (ampulla Vateri) - obvykle spojeno s ikterem - tumory - pancreas divisum ■ Alkoholický exces ■ Metabolické příčiny (např. hypertriglyceridémie) ■ Idiopatická Manifestace akutní pankreatitidy Mírná forma - intersticiální edém - zánět intersticia Těžká forma - nekróza - krvácení - nekróza okolní tkáně - sepse - šok - DIC Klinický a laboratorní nález ■ Silná bolest břicha (obvykle po užití alkoholu nebo tučného jídla) ■ Horečka, elevace CRP, leukocytu ■ Elevace LPS, pankreatické AMS (během několika hodin od začátku) ^_ Pozdní komplikace chronická pankreatitida ■ Různé příčiny, přesná patofyziologie není vždy známa ■ chronická iritace slinivky alkoholem nebo jinou vyvolávající příčinou vede k chronické infiltraci monocyty a lymfocyty ■ Příležitostné reakce pankreatických proenzymů s lyzosomálními proteázami (jako při akutní pankr.) ■ Je přítomna nekróza acinárních buněk a následná fibróza ■ V pokročilém stádiu je postižen i endokrinní pankreas ■ Léčba - symptomatická, pankreatické enzymy Příčiny chronické pankreatitidy ■ Abúzus alkoholu (nejčastější) ■ Idiopatická ■ Toxické nebo radiační poškození ■ Dědičná - kongenitální anomálie (např. pancreas divisum) - cystická fibróza - deficience a-1 antitrypsinu ■ akutní pankreatitida Rozvoj chronické pankreatitidy Klinický nález ■ Bolesti břicha (velmi různé) ■ Průjem, steatorrhea ■ Malabsorpce - vitaminové karence - hypoproteinémie s otoky ■ Sekundární diabetes ■ Obstrukce choledochu s ikterem ■ Ascites (vzácně) chronická pankreatitida - diagnóza ■ Pankreatická AMS nebo LPS nemají diagnostickou hodnotu (elevace jen při akutní exacerbaci) ■ Zobrazovací metody: ultrasonografie, CT, MR ■ Sekretinový-CCK test (invazivní, měří koncentraci amylázy, trypsinu a kyselost v duodenu) ■ Sekretin a CCK mohou být nahrazeny roztokem lipidů, sacharidů a proteinů (avšak s nižší senzitivitou a specificitou) Tumory pankreatu Exokrinní: adenokarcinom špatná prognóza (pětileté přežití <10%) 90% tumorů je prakticky neléčitelných kvůli pozdní diagnóze Endokrinní: benigní i maligní obvykle s endokrinní aktivitou Cystická fibróza (mucoviscidóza) Monogenní onemocnění s autosomálně recesivní dědičností Mutace v genu pro CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) Jeho produkt je chloridový kanál, přítomen ve většině tkání Gen pro CFTR se nachází na lokusu 7q31.2. V české a většině ostatních evropských populací jsou asi 4% přenašeči mutace Rozličné manifestace CF ■ Retence chloridových iontů vede ke větší viskozitě sekretů ■ V potních žlázách je blokováno zpětné vychytávání chloridů a sodíku Cystická fibróza v pankreatu ■ Viskózni sekret blokuje pankreatické dukty ■ To vede ke chronické pankreatitidě a malabsorpci ■ V pozdních stádiích vede nemoc k úplné obstrukci duktů, fibróze a atrofii ■ Léčba - zejména mukolytika ■ Očekávaná doba dožití je méně než 40 let