Obsah:
- Cvičení a sport jako součást terapie astmatiků
- Zátěžové astma při cvičení a sportu – jeho vznik a prevence
- Dopingová kontrola u sportujících astmatiků
- Zátěžové testy astmatiků
Jan Novotný
FSpS a LF MU, Brno, 2011-2021
Závody | Městský přebor žactva
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ

CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ
•
•PŘÍNOS CVIČENÍ A SPORTU PRO ASTMATIKY
•sport jako součást terapie a života:
•
•zlepšení aerobní i anaerobní kapacity astmatika Intervalovým vytrvalostním tréninkem
•zlepšení dechových funkcí (svalů,plic,oběhu,metabolizmu)
•zlepšení psychického a sociálního stavu
–
–9-11 leté astmatické děti odpověděly na otázku
–„Jak poznáš, že jsi zdravý?“:
– 46% „když můžu něco dělat“
– 9% „když nemám astma“
–
•Cíl terapie astmatika: Plnohodnotný život, včetně pohybové aktivity bez omezení.
•Sport bývá někdy zbytečně zakazován.
•

•
•VÝBĚR CVIČENÍ A SPORTU PRO ASTMATIKY
•
•Široká individuální variabilita reakce astmatiků na cvičení.
–Široká variabilita mezi objektivní obstrukcí bronchů,
–subjektivním pocitem (tolerancí) zátěže a dušností.
•
•Kvůli riziku „cvičením indukovaného astmastu“ (EIA) je bezpečnější intervalové cvičení do
submaximální intenzity:
–rekreační plavání, běh, kolo, in-line brusle, míčové hry, tanec, štafetové soutěže, ... v čistém
vlhčím prostředí
•
•Posilovací cvičení oslabených svalů
•Dechová cvičení
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ

2 Vent8 Vent7
O - plavání
FEV1
Δ - cvičení
vlhký suchý
FEV1 MMEF
Příznivý vliv
ventilace vlhkého vzduchu
při cvičení astmatika
(Bar-Or, 1983 In: Máček a kol. 1988)
Máček, 2011:
„Nejúčinnější prevencí příznaků astmatu je plavání“

•
•POSTUPNÉ CVIČENÍ U ZAČÁTEČNÍKŮ
•Postupný nárůst intenzity a trvání s průběžným vyhodnocováním odezvy – pouze s příjemným pocitem.
•A) Intenzita cvičení
•postupě zvyšovat o 5-10% v každém dalším cvičení až k cílové intenzitě, tj. do submaximální
intenzity,
•tj. 60-75% max. aerobního obratu (Vo2max) nebo max. srdeční rezervy (MSR) nebo těsně pod anaerobní
práh (AP)
–subj. pocit zátěže „poněkud namáhavá“ (13 ve škále 6-20 dle Borga )
–„test mluvení“ (Croteau): … nesouvislá řeč od AP …
•B) Trvání cvičení
•po dosažení cílové intenzity postupně prodlužovat dobu cvičení času na cílové trvání cvičení:
20-60 min
•C) Frekvence cvičení: alespoň 3x týdně, optimálně 5-6x
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ

SUBJEKTIVNÍ POCIŤOVÁNÍ ZÁTĚŽE
(Borg, 1962)
6
7
VELMI VELMI LEHKÁ
8
9
VELMI LEHKÁ
10
11
LEHKÁ
12
13
PONĚKUD NAMÁHAVÁ   (AP)
14
15
NAMÁHAVÁ
16
17
VELMI NAMÁHAVÁ
18
19
VELMI VELMI NAMÁHAVÁ
20

pechanka
„Středně (méně/málo) astmogenní sporty“
(V. J. Lacroix, 1999 et al.)
•Plavání
•Tenis
•Squash
•Volejbal
•Badminton
•Ragby
•Zápas
•Yachting
•Gymnastika
•Sprinty
•Skoky, vrhy, hody …
placht1 tenis1 sprint windsurfing Zapas Sumo Tycka

„Vysoce (více) astmogenní sporty“
(V. J. Lacroix, 1999)
IMG_4361 cyklistika HPIM1970 trdv250315%5f24115%5ffull-prt
•Basketbal
•Cyklistika
•Vytrvalostní běhy
•Fotbal
•Běh na lyžích
•Hokej
•Rychlobruslení

Asthma20001
VZNIK ZÁTĚŽOVÉHO ASTMATU
EIA – exercise induced asthma
EIB – exercise induced bronchoconstriction
Hlavní mechanizmy způsobující zúžení průsvitu bronchů a dušnost cvičících a sportujících astmatiků:
A. Zvýšená ventilace s inhalací většího množství alergenů indukuje alergický zánět sliznice při
němž dochází
(1) k edému sliznice bronchů
(2) k sekreci hlenu na povrchu sliznice bronchů
B. Prudký pokles intenzity zátěže s následným ústupem vlivu sympatiku a nástupem vlivu
parasympatiku způsobuje:
(3) kontrakci hladkých svalů ve stěnách průdušek

Vznik a prevence (po)zátěžového astmatu - EIA
(Garcia-Marcos & Garde Garde, 2002; Helenius et al. 2005)
NÁROČNÉ CVIČENÍ
↓
Oprava buněčného objemu
↓
Uvolnění mediátorů
histamin, PG, LT
EIA
OPAKOVANÉ VYČERPÁNÍ
ASTMA
Základní zánět
↓
Ztráta vody v nadechovaném vzduchu
↓
Dehydratace povrchu sliznic
↓
↑ osmolarity tekutin povrchu DC
↓
↓ vody a úbytek buněk
Predominance parasympatiku
↑ mikrovaskulární permeabilita
↑ napětí bronchokonstriktorů
Zánětlivé buněčné mechanismy
produkce hlenu
Volba prostředí s ↓ koncentrací alergenů
a ↑ vlhkostí vzduchu
Dostatečná FARMAKOTERAPIE astmatika
(DC – dýchací cesty, PG – prostaglasndiny, LT – leukotrieny)

Asthma20002
Vznik a prevence (po)zátěžového bronchospasmu - EIB
(Máček, 2001 a 2011)
Ohřát vzduch
Zvlhčit vzduch
Snížit intenzitu zátěže
- Volba doby (ráno, večer)
- Volba prostředí
- Volba sportu
- Teplá sprcha po cvičení
FARMAKOTERAPIE
Morici et al. 2004, Chimenti et al. 2007, Bougault, 2009:
Intenzivních cvičení → přeměna epitel. bb bronchů (↑tloušťka)

FEV4 FEV1
Vyšší intenzita zátěže
• brání zhoršení při zátěži
• prodlužuje dobu zhoršení po zátěži
Prevence:
- Změny intenzity zátěže
- Volba jiné PA
(Máček a Máčková, 2001)

FEV2
zátěž
Zhoršení FEV1 a FEF50 ve 3.-12. minutě po skončení zátěže
(Máček a Máčková, 2001)
Asthma0001
Zhoršení FEV1 a FEF25-75 v 3.-15. minutě po skončení zátěže
(Rundell & Jenkinson, 2002)

Astma0008
„Trvání vysoce intenzivní zátěže nemá příliš velký vliv na zhoršení ventilačních ukazatelů astmatu“
(Rundell & Jenkinson, 2002)
< 2 min 6-7 min > 25 min

Astma v prostředí se smogem a jeho prevence
(Larsson a kol. 1998, Karjalainen a kol. 2000, Helenius a kol. 1998)
Hyperventilace denaturovaného vzduchu
Smog:
Dioxid dusnatý (NO2)
Dioxid sirnatý (SO2)
Ozón (O3)
zánětlivé změny bronchiální sliznice
EIA
• Zvolit jiné místo / dobu PA
• Filtrovat vzduch, použít roušku
• Čistit vzduch, kropit
• Neznečišťovat vzduch
phoca_thumb_l_00003610
PA – pohybová aktivita

Astma nad umělou ledovou plochou v uzavřeném prostoru a jeho prevence
Astma0009
Hyperventilace vzduchu
suchý – studený - denaturovaný
Oxid uhelnatý(CO)
Dioxid dusný (NO)
Dioxid dusnatý (NO2)
↑ultramalé částice z obrušovaného ledu
(0,02-1 μm)
↓
EIA
(Rundell & Jenkinson, 2002)
• Větrat prostor nad ledem
• Jiná výroba a úprava ledu
Počet ledových částic (tis./cm3)
venku v hale
17

Hyperreaktivita DC a EIB u soutěžních plavců (Bougault et al., 2009)
• 23-31% s hyperreaktivitou DC (snížení FEV1  >15% po histaminu) proti  9% u zdravých neplavců
EIB a hyperreaktivita DC u plavců (Langdeau et al., 2010)
• 76% s hyperreaktivitou DC
• 20% s EIB
Hyperventilace denaturovaného vzduchu: Chlór, chloroform, Chloramin, Formaldehyd, Ozón → EIA
(Larsson a kol. 1998, Karjalainen a kol. 2000, Helenius a kol. 1998)
Astma nad vodou v krytém bazéně a jeho prevence
image
• Větrat prostor nad vodou
• Jiná desinfekce vody
• Omezit dlouhodobý intenzivní trénink

VÝBĚR SPORTU PRO ASTMATIKA
shrnutí – závěry - doporučení
•více rizikové
•
•s kontinuální ↑ intenzivní zátěží
•s maximální hyperventilací
•
•s ventilací suchého vzduchu
•s ventilací horkého nebo příliš studeného vzduchu
•
•s ↑ koncentrací alergenů
•méně rizikové
•
•s přerušovanou ↓ intenzivní zátěží
•
•se střední a ↓ hyperventilací
•
•s ventilací teplejšího a vlhčího vzduchu
•
•s ↓ koncentrací alergenů
Záleží na tom JAK a KDE a KDY je provozujeme.
Je značná interindividuální variabilita, lze je opatrně pozvolna vyzkoušet

CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ
•FARMAKOLOGICKÁ PROFYLAXE EIA
•Její zavedení je v kompetenci alergologa.
•
•Je velmi široká individuální variabilita reakce i správné profylaxe.
•
•1. Základem je běžná standardní farmakoterapie podle závažnosti astmatu, např. antileukotrien
(Singulair), levocetirizin (Xyzal), glukokortikoidy (Budiair, Simbicort), …
•
•2. Navíc lze zkusit pokrýt dobu při a po cvičení dalším antiastmatikem:
•- krátkodobí b2-agonisté 10 min. před závodem (Berodual)
•Ne kombinaci steroidů s dlouhodobými b2-agonisty nebo antagonisty leukotrienů.
•
•Osobám s dušností pouze při cvičení spíše dávat inhalační b2-agonisty, ne kortikoidy.

CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ
•DOPINGOVÁ KONTROLA ASTMATIKŮ VE SPORTU
–
•U sportujících astmatiků podléhajících dopingové kontrole
§je léčebné použití krátkodobě i dlouhodobě účinkujících
– b2-agonistů i protizánětlivých kortikosteroidů povoleno pouze v inhalační formě.
– Jde o látky, které jsou uvedeny v seznamu zakázaných látek Antidopingového kodexu World
Antidoping Agency.
–
§V běžných soutěžích stačí, když má sportovec – léčený astmatik připravenou zprávu od svého
alergologa s jasnými, přesnými a podrobnými údaji o své diagnóze a aktuální léčbě.
–
§Nelze vyloučit, že se tato pravidla změní.
–Proto je vhodné si aktuální pravidla pro daný rok vždy zjistit, např. u Antidopingového výboru ČR
(www.antidoping.cz), který nabízí i jiné užitečné informace, rady a pomoc.

CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ
•DOPINGOVÁ KONTROLA ASTMATIKŮ VE SPORTU
•Citace ze seznamu zakázaných látek Antidopingového kodexu World Antidoping Agency pro rok 2020:
•„S3. BETA2-AGONISTÉ
•Všichni selektivní i neselektivní beta-2 agonisté, včetně všechoptických isomerů, jsou zakázaní.
Zahrnují(ale ne somezením pouze na ně): Fenoterol; formoterol; higenamin; indakaterol; olodaterol;
prokaterol; reproterol; salbutamol; salmeterol; terbutalin; tretoquinol
(trimetoquinol);tulobuterol;vilanterol.
•Výjimkou jsou:
•• Inhalační salbutamol:maximálně 1600 mikrogramů za 24 hodinvoddělených dávkách,
nepřekračujících800 mikrogramů běhemkaždých 12 hodinpo jakékoliv dávce;
•• inhalační formoterol:maximální dodaná dávka54mikrogramů za 24 hodin;
•• inhalačnísalmeterol:maximálně 200 mikrogramů za 24 hodin.
•Přítomnost salbutamolu vmoči vkoncentraci vyšší než 1000ng/ml a přítomnost formoterolu vmoči
vkoncentraci vyšší než 40 ng/ml nebude považována zaterapeuticképoužití, ale bude považována za
Pozitivní laboratorní nález, pokud Sportovecneprokáže kontrolovanou farmakokinetickou studií, že
abnormální výsledek byl způsoben terapeutickoudávkou(v inhalaci)nižší,než výše uvedenámaximální
dávka. “

CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ
•DOPINGOVÁ KONTROLA ASTMATIKŮ VE SPORTU
–
•Citace ze seznamu zakázaných látek Antidopingového kodexu World Antidoping Agency pro rok 2020:
•„S9. GLUKOKORTIKOIDY
•Všechny glukokortikoidy podávané orálně, rektálně, nitrožilní nebo nitrosvalovou aplikací jsou
zakázané.
•Včetně, ale ne s omezením pouze na ně:
betametazon;budesonid;deflazakort;dexametazon;flutikason;hydrokortizon;kortizon;metylprednisolon;pr
ednisolon;prednison;triamcinolon“

•Nefarmakologická profylaxe EIA
•využitím refrakterní periody
•(Rundell, 2002; Wahlers et al. 2004)
•
•40-60% astmatiků má 1-2 h po EIB po prvním cvičení slabší EIB než při prvním cvičení
•refrakterní jev může být indukován jak submaximálním kontinuálním cvičením tak intermitentními
sprinty.
•Zahřátí před výkonem:
–15 min kontinuálního cvičení (40-60% VO2max)
–10-15 min na 50-60% HRmax
HPIM1888
Nefarmakologická profylaxe EIA
•zmírněním nástupu vlivu parasympatiku po PA
•Pozvolnější „zchlazení“,
např. 8-10 min vyklusání
Soubor:ThomasDvorak.jpg

•Nefarmakologická profylaxe EIA
•při infekci dýchacích cest
–(Schneeberger, 1999).
•
•na začátku onemocnění - necvičit
•po onemocnění - začít s cvičením alespoň po 7 dnech
•před onemocněním - otužování - ↓ akutních infekcí DC – méně EIB?
Posílení efektu pohybové léčby EIA klimatickým pobytem
(Máček, 2011)
6 měsíční pobyt ve vysokohorském prostředí
→ ↓ bronchiální reaktivity a zánětlivých změn, zvl. u dětí alergických na roztoče
Zavrieť / Close

Astma0004
Nižší příjem NaCl omezuje vznik EIA (Mickleborough & Gottshall, 2003)
HOBICKY

Dietní opatření k omezení EIA (Mickleborough & Gottshall, 2003)
Opatření
Mechanismus
Nabízená dávka
Omezení soli
neznámý
2 týdny Na <2400 mg/d
Rybí olej
protizánětlivý
3 týdny k. eikosapentaenoiková 3,2 g/d
k.Docosahexaenoiková 2,2 g/d
Antioxidancia
K. askorbová
500-2000 mg 1-2 h před cvičením
Β-karoten
1 týden 64 mg/d
Lykopen
1 týden 30 mg/d
K.askorbová + tokoferol
3 týdny C 500 mg/d
+ E 33 IU/d
Kofein
(1,3,7-trimethylxantin)
bronchodilatace
7-10 mg/kg 1,5-2 h před cvičením

Přehled příčin EIB a nefarmakologická preventivní opatření 1/3
Faktor
Preventivní opatření
Hyperventilace (30-40 l/min; dýchání ústy; 70-85% VO2max)
Volba druhu a způsobu provedení PA
– ↓ intenzivní a přerušovaný pohyb (chůze, volejbal, korfball, softbal, baseball, windsurfing,
golf, ..)
- s regulovatelnou intenzitou (rekreační cyklistika, běh, plavání, veslování, in-line, bruslení,
běh na lyžích, ..)
Alergeny a polutanty ve vzduchu (smog, kouř, prach, Cl, N)
Volba prostředí (čisté tělocvičny, hory).
Volba doby (ráno, večer)
Odstranění Ag+P z prostředí (rouška, filtry, kropení, déšť, způsob desinfekce vody v bazénu,
větrání zimní haly a bazénu)
Suchý - horký - mrazivý vzduch
Volba druhu PA (vodní sporty)
Volba doby (ráno, večer, po dešti)
Volba prostředí (tělocvična, les, u řeky, ve stínu)
Použití prostředků (rouška, kropení, umělá mlha)
Teplá sprcha po cvičení

Přehled příčin EIB a nefarmakologická preventivní opatření 2/3
Faktor
Preventivní opatření
↓ poměru vlivu symatikus/parasympatikus
(↓ intenzity a ukončení zátěže)
Pozvolnější snižování intenzity PA (vyklusání, vyplavání, vyšlapání)
Alergická reakce, Parasympatikus
Využití refrakterní periody (intenzivní zahřátí)
Infekce dýchacích cest
Léčba infekce, Otužování
Oslabená mechanika ventilace
Nácvik správného dýchání, posilování dýchacích svalů Aerobní cvičení (plavání)
Imunosuprese při
- celkové únavě (akutní, chronická)
- psychickém stresu (emoční, pracovní)
Odpočinek, léčba přetrénování
Psychická relaxace (řešení problémů, časová organizace)
Oxidační stres (intenzivní PA)
↑ antioxidační kapacity
(aerobní PA pod AP)
Antioxidancia před PA (vit.C,A)

Přehled příčin EIB a „nefarmakologická“ preventivní opatření 3/3
Faktor
Preventivní opatření
Hyperosmolarita ECT (↑ NaCl, hypohydratace)
Omezení soli v dietě, hydratace
↓ ω-3-polyenové mastné kyseliny ?
ω-3-polyenové mastné kyseliny (Rybí olej)
Bronchokonstrikce
Kofein (káva před PA), riziko dehydratace

•
•ZÁTĚŽOVÉ TESTY
•pozátěžová spirometrie a spiroergometrie
•
•Indikace
–diagnostika zátěžového astmatu
–k doporučení optimálního pohybového režimu
–plánování sportu u astmatika - sportovce
•
•Kontraindikace
–akutní astmatický záchvat, akutní bronchospasmus,
–bolest hrudníku,
–zrychlující se a zkracující dýchání nad očekávání
–neschopnost spolupráce (psychická porucha)
–jiné akutní nemoci (kardiovaskulární, ortopedické atd.)
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ

1.Spirometrie před zátěží
2.Vytrvalostní zátěž 6-10 minut na 75% MSR/VO2max (bicyklový ergometr, běhátko apod.)
3.Hodnocení změny ventilačních ukazatelů po zátěži
–(každých 5 minut po zátěži, až do 20.~30. minuty zotavení)
•
•Znaky EIB: snížení pozátěžových ventilačních parametrů proti klidovým:
•- ↓ PEF o 15-20%
•- ↓ FEV1 o 10-15%
•- ↓ MEF50 o 20% v 10. minutě zotavení
-
•(MSR – max. srdeční rezerva: HRmax-HRklid)
FEV1   MEF50
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ
POZÁTĚŽOVÁ SPIROMETRIE K DIAGNOSTICE EIA

Astma0005
Za kritickou hranici zhoršení FEV1 po zátěži se považuje 10% (Mickleborough & Gottshall, 2003):


Astma0011
V laboratoři je mírnější EIB než v terénu
(Rundell & Jenkinson, 2002)
patrně v důsledku menšího množství alergenů a polutantů.
Proto lze očekávat i falešně negativní výsledky testu EIB v ambulanci.

•
•ALERGOLOGICKÁ MEDIKACE PŘI ZÁTĚŽOVÝCH TESTECH
•
•a) bez medikace – při primární diagnostice EIA
•
•Časový interval přerušení medikace před testem
–krátkodobí b2-agonisté 8 h
–dlouhodobí b2-agonisté 24 h
–antihistaminika 48 h
–antileukotrieny 48 h
–anticholinergika 8 h
–theophyllin 24 h
–chromony 8 h
–inhalační glukokortikosteroidy – držet stabilní dávku
–
•b) s plnou alergologickou medikací
•- při ověřování účinnosti farmakoterapie astmatu, vč. zátěžového
•- při plánování pohybového režimu
•
•c) připravenost k řešení náhle vzniklých potíží
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ

•CÍLE SPIROERGOMETRIE
•u astmatiků před vytrvalostním cvičením a nebo sportem
ØHodnocení zátěžové reakce a adaptace fyziologických funkcí
–ventilačně-respiračních
–kardio-vaskulárních
–energeticko-matabolických
•
•Případ astmatika před přístrojovým potápěním v moři
•Diskuse lékařů k „zákazu“ potápění astmatika,
•Konsenzus odborníků ke stanovení podmínek pro povolení potápění:
•- dobrá ventilační reakce při bronchoprovokačním testu
–s fyzickou zátěží (EIB)
–s hypertonickým slaným roztokem – mořskou vodou
– (inhalace drobných částeček z ultrazvukového nebulizéru)
–se studenou vodou (chladový test)
•- dobrá kardiopulmonální pracovní kapacita („fyzická kondice“) – ověřit spiroergometrií
CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ

Kanoe7
Závěr: U astmatika, dobře zajištěného antiastmastickou farmakoterapií, lze vyzkoušet téměř
jakoukoliv PA a najít způsob jak ji provádět.
Děkuji Vám za pozornost
novotny@fsps.muni.cz, www.fsps.muni.cz/~novotny