Zdeněk Merta Klinika nemocí plicních a TB •Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Logo%20FN [USEMAP] DEFINICE CHOPN Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) • •CHOPN je běžné, preventabiní a léčitelné onemocnění •charakterizované bronchiální obstrukcí (=airflow limitation) •která není plně reverzibilní, je •progresivní a je spojena se •zánětlivou odpovědí plic na •inhalaci škodlivých částic nebo plynů. • • • [USEMAP] Trajektorie pacientů s CHOPN: progrese Symptomy Exacerbace Exacerbace Exacerbace Deteriorace [USEMAP] CHRONICKÁ BRONCHITIDA •Definována klinicky: •KAŠEL, EXPEKTORACE •po většinu dní •3 měsíce •2 roky po sobě •(ještě ne OBSTRUKCE) •SYMPTOMY se zlepší, přestanou-li kouřit •MORTALITA není zvýšena(dokud není obstrukce) [USEMAP] EMFYZÉM •definován HISTOLOGICKY : •ZVĚTŠENÍ VZDUŠNÝCH PROSTORŮ DISTÁLNĚ OD TERMINÁLNÍCH BRONCHIOLŮ (respirační bronchioly, ductus alveolares, alveoly; souhrnně „acinus“) • [USEMAP] Emfyzém 6 • [USEMAP] Skiagram hrudníku bazální skríningový test v rámci úvodní diferenciální diagnostiky •Na frontálním snímku •zvýšená transparence plic •oploštěná bránice •kapkovitý srdeční stín [USEMAP] Laterální radiogram •Zvětšený retrosternální prostor H:\~ OFFICE_files\295571-297664-1076.jpg [USEMAP] Buly •Projasnění > 2cm > až vanishing lung • • • [USEMAP] PATOLOGIE •patologické změny u CHOPN jsou přítomny v •1) dýchacích cestách, •2) v plicním parenchymu •3) v plicní vaskulatuře. [USEMAP] Abnormality dýchacích cest u CHOPN •chronický zánět (bronchitida) : • hyperplázie pohárkových buněk, mukózních žláz > zvýšená produkce hlenu > zúžení malých dýchacích cest [USEMAP] Abnormality plicního parenchymu u CHOPN •DESTRUKCE PLICNÍHO PARENCHYMU (EMFYZÉM) > •bronchioly ztrácejí oporu > v exspiriu kolabují : •DYNAMICKÝ KOLAPS DÝCHACÍCH CEST \\fnbrno.cz\tree\Home\1560\My Pictures\COPD%20airways%20graphic.png [USEMAP] Abnormality plicní vaskulatury u CHOPN •Hypoxie > •hypoxická plicní vazokonstrikce (Euler-Liljestrand) > hypertrofie hladkého svalstva plicních arteriol > • hypertenze v arteria pulmonalis („plicní hypertenze“) > • cor pulmonale chronicum [USEMAP] COR PULMONALE •Definice WHO: Hypertrofie pravé komory v důsledku onemocnění primárně postihujích funkci a/nebo strukturu plic, pokud tyto plicní změny nejsou důsledkem nemocí primárně postihujích levé srdce nebo vrozených srdečních vad. [USEMAP] Plicní hypertenze a cor pulmonale •Prominentní vaskulární hily •Zvětšené srdce (ve srovnání s předchozími) [USEMAP] P O V A H A Z Á N Ě T U CHOPN vs ASTMA •Chronický zánět u CHOPN: monocyty/makrofágy v DC, •neutrofily, •CD8+ T-lymfocyty •(u astmatu eozinofily, CD4+ T-lymfocyty a zvýš. interleukiny IL-4 and IL-5). • [USEMAP] Slide6 [USEMAP] COPD and asthma are very different diseases in terms of cellular mechanisms, inflammatory mediators and effects, and response to therapy.^7 Asthma is usually triggered by a sensitizing agent or stimulus, such as animal hair or exercise, and is characterized by an eosinophilic inflammation, which appears to be influenced by CD4^+ lymphocytes (T-helper type 2 cells).^7 In COPD, cigarette smoking and other inhaled irritants may initiate the inflammatory response, and in contrast to asthma, it is a neutrophilic inflammation, predominantly involving CD8^+ lymphocytes (cytotoxic T-cells).^7,8 In the asthmatic patient, inflammation affects all of the airways,^7 including epithelial shedding, resulting in thickening of the airway wall that encroaches upon the airway lumen. Unless the asthma is very severe, this airway obstruction is completely reversible. The peripheral airways and lung parenchyma are the areas mainly affected in COPD, and the inflammatory process results in tissue destruction, fixed structural narrowing of the airways, and mucus hypersecretion.^8 Barnes PJ. Mechanisms in COPD: differences from asthma. Chest. 2000;117:10S-14S. Barnes PJ. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. London: Scientific Press Limited, 1999. EPIDEMIOLOGIE CHOPN •20% lidí nad 40 let •200 000 dispenzarizovaných v ČR •Více než polovina pacientů má CHOPN, aniž o tom ví [USEMAP] Příčiny úmrtí 2019 celosvětově: CHOPN třetí nejčastější příčina úmrtí [USEMAP] Rizikové faktory CHOPN •90% případů CHOPN •kouření tabáku [včetně pasivního kouření] • [USEMAP] Kouření: kolik a jak dlouho? •pack years smoked („balíčkoroky“) : •20 cigaret/den po 20 let = •20 „balíčkoroků“ = •= 150 000 cigaret [USEMAP] Jiné rizikové faktory CHOPN •Profesionální expozice prachům, chemikáliím •Minerální prachy (SiO2, uhelný prach) •Organické prachy (mouka…) •Znečištění ovzduší •Indoor air pollution (spalování biomasy) •Socioekonomický status – inverzní vztah • k vývoji CHOPN [USEMAP] Vrozené rizikové faktory CHOPN •alfa-1 antitrypsin (AAT) – protein produkovaný hlavně játry – inhibitor proteáz, hlavně elastázy z neutrofilů •Dědičný deficit (homozygotní deficit): abnormální Z-AT gen •hladina AAT pouze 10-20 % náležité hladiny • • [USEMAP] Alpha-1 antitrypsin deficiency (AATD) •Nejvyšší prevalence Litva 4% • •Test na AATD u všech dospělých pacientů s bronchiální obstrukcí, zvláště u •emfyzematiků (≤45 let), •emfyzematiků-nekuřáků •Vyšetřit i rodinné příslušníky! [USEMAP] Substituční léčba α1AT v ČR dostupná od roku 2007 (Thomayerova nem. Praha-Krč) Cena 2 miliony Kč/ rok [USEMAP] Pacienti s CHOPN přicházejí pro: •1. Symptomy •2. Exacerbaci •3. Oligosymptomatičtí [USEMAP] 1. Pacienti se SYMPTOMY •Chronický produktivní kašel : plíživý nástup – nejdříve ráno, později i během dne: „kuřácký kašel“ •Sputum zpravidla mukoidní, v době exacerbací purulentní •Dušnost zpočátku pouze námahová, postupně i klidová. 2. EXACERBÁTOŘI • •Přicházejí až s exacerbací = epizodou zhoršeného kašle, purulentního sputa, pískotů, dušnosti, případně horečky: • •Interval mezi exacerbacemi se s tíží CHOPN zkracuje. 3. Oligosymptomatičtí pacienti •Patienti extrémně sedavého životního stylu > bezděčně limitují aktivitu, vyhýbají se námahové dušnosti, nestěžují si. •Nejsou si vědomi rozsahu svých potíží nebo je nepokládají za respirační. •Hlásí jen únavu. •Nutno se jich pečlivě ptát. • KOMORBIDITY •bronchogenní karcinom •bronchiektazie •kardiovaskulární nemoci •osteoporóza •metabolický syndrom •úzkost, deprese •kognitivní dysfunkce • •Váha plus = většina (limitace aktivity) •Váha minus (dyspnoe?) • • [USEMAP] Klinické vyšetření • •Prodloužené exspirium •Pískoty •Soudkovitý hrudník • [USEMAP] SOUDKOVITÝ HRUDNÍK http://1.bp.blogspot.com/-xlF-SJywRA4/T-Kdo62H88I/AAAAAAAAAAg/UKPJ8QYJMvc/s1600/Adean+Native+man.jp g [USEMAP] Klinika •Úlevová pozice „tripod“ •Akcesorní dýchací svalstvo •pletence pažního •Exspirují sešpulenými rty • Klinika •Žluté skvrny na prstech Klinika •Centrální cyanóza • • • • •Paličkovité prsty Klinika •Známky cor pulmonale •decomp.: • •Edém •Hepatomegalie •Distenze krčních žil •Hepato-jugulární reflux Klinika: známky COR PULMONALE decomp • PINK PUFFER X BLUE BLOATER • \\fnbrno.cz\tree\Home\1560\My Pictures\COPD%20airways%20graphic.png [USEMAP] Mismatch ventilace/perfuze > hlavní zdroj hypoxemie \\fnbrno.cz\tree\Home\1560\My Pictures\gano24_c035f012.png [USEMAP] BLUE BLOATER •Bronchitický typ (MOHUTNÁ EXPEKTORACE!) •↓ ALVEOLÁRNÍ VENTILACE •NÍZKÝ PaO2, VYSOKÝ PaCO2 •CYANÓZA •PROGRESE DO COR PULMONALE •RESPIRAČNÍ CENTRA RELATIVNĚ MÁLO SENZITIVNÍ K CO2 , SPOLÉHAJÍ SE NA HYPOXICKÝ DRIVE > OXYGENOTERAPIE OPATRNĚ! PINK PUFFER •Non-bronchitický (emfyzematický) typ •Téměř normální PaO2 •Normální (nebo ↓) PaCO2 •Dušní, ale ne cyanotičtí •Mohou progredovat do hypoxemické respirační insuficience [USEMAP] Laboratoř •Žádný laboratorní test není diagnostický •Polyglobulie [USEMAP] Vyšetření plicní funkce •je pro diagnózu CHOPN klíčové: • •stanovení tíže obstrukce (airflow limitation), •odpověď na medikaci, •sledování progrese nemoci. [USEMAP] SPIROMETRIE • \\fnbrno.cz\tree\home\1560\My Pictures\klinika\20170410_063616.jpg [USEMAP] • [USEMAP] Spirometrie - typy křivek • 46 http://www.frca.co.uk/images/flow_volume.gif [USEMAP] Nejdůležitější spirometrické parametry •FEV1 – forced expiratory volume in one second •VC – vital capacity (IVC, FVC, SVC ‘slow’) •Postbronchodilatační poměr FEV1/VC („index Tiffenau“) > ZDA je přítomna obstrukce •Postbronchodilatační FEV1 (% predik.): JAK TĚŽKÁ je obstrukce [USEMAP] Brochodilatační test •(např. inhalace salbutamol 400µg) • •Bronchodilatační test : •pozitivní, když FEV1 stoupne o ≥ 12% •a zároveň o ≥ 200ml . [USEMAP] Plicní objemy •Je-li postbronchodilatační vitální kapacita snížena, plethysmografie určí, zda je redukce dána hyperinflací nebo konkomitantní restrikční ventilační poruchou. [USEMAP] Tidal volume LUNG VOLUMES Inspiratory reserve volume Expiratory reserve volume Residual volume Šikmá jemná mřížka ~ 3000 ml 500 ml ~ 900 ml ~ 1100 ml [USEMAP] [USEMAP] Bodypletysmograf \\fnbrno.cz\tree\home\1560\My Pictures\klinika\20170410_064005.jpg [USEMAP] HYPERINFLACE •Snížená inspirační kapacita (IC) a vitální kapacita (VC), zvýšená celková plicní kapacita (TLC) •Zvýšená funkční reziduální kapacita (FRC) a reziduální objem (RV) [USEMAP] Hyperinflace > soudkovitý hrudník http://1.bp.blogspot.com/-xlF-SJywRA4/T-Kdo62H88I/AAAAAAAAAAg/UKPJ8QYJMvc/s1600/Adean+Native+man.jp g [USEMAP] Respirační insuficience •Hypoxemická (Type I) • •PaO2 <8kpa hypoxemie •PaCO2 normokapnie •Hyperkapnická (Type II) • •PaO2 <8 kPa hypoxemie •PaCO2 >6kPa hyper- kapnie [USEMAP] • [USEMAP] • [USEMAP] \\fnbrno.cz\tree\home\1560\My Pictures\klinika\20170410_063546.jpg [USEMAP] Pulzní oximetrie: SaO2 • [USEMAP] DIAGNÓZA •Symptomy CHOPN •Anamnéza expozice •Potvrzení spirometrií > airflow limitation [USEMAP] Spirometrie - typy křivek • 61 http://www.frca.co.uk/images/flow_volume.gif [USEMAP] Klasifikace CHOPN dle spirometrie I. lehké FEV1/FVC < 70% FEV1 >80% NH II. středně těžké FEV1/FVC < 70% FEV1 50-80% NH III. těžké FEV1/FVC < 70% FEV1 30-50% NH IV. velmi těžké FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% NH [USEMAP] Klasifikace CHOPN dle GOLD 2011 http://img.mf.cz/974/241/2-442.jpg [USEMAP] Guidelines ČPFS 2013 http://img.mf.cz/974/241/2-442.jpg I. lehké FEV1/FVC < 70% FEV1 >80% NH II. středně těžké FEV1/FVC < 70% FEV1 50-80% NH III. těžké FEV1/FVC < 70% FEV1 30-50% NH IV. velmi těžké FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%NH Klinický fenotyp CHOPN [USEMAP] Klinické fenotypy CHOPN 65 [USEMAP] ACO Asthma COPD Overlap 7-20% obstrukcí •Výrazně pozitivní bronchodilatační test •Pozitivní bronchokonstrikční test •Eozinofilů ve sputu >3% •FeNO nad 45 ppb •Astma v anamnéze • •Vedlejší kritéria: zvýšení celkového IgE, anamnéza atopie [USEMAP] Dif.dg.CHOPN x ASTHMA [USEMAP] • LÉČBA CHOPN [USEMAP] LÉČBA - Doporučení ČPFS 2013 * pro všechny symptomatické pacienty [USEMAP] 1.KROK - Eliminace rizik • •protikuřácká intervence (i pasivní kouření) • •snížení expozice profesním škodlivinám (používání osobních ochranných pomůcek) • •snížení expozice škodlivinám v domácím prostředí • [USEMAP] 2. KROK Farmakoterapie Preferuje se inhalační podání léků •Krátkodobě působící (SA) = úlevová léčba • •Dlouhodobě působící (LA) = udržovací léčba • • •1. anticholinergika • - krátkodobě působící (SAMA) - ipratropium • - dlouhodobě (LAMA) tiotropium • glykopyronium • aclidinium bromid 1. •2. beta 2-mimetika • - krátkodobě působící (SABA)- salbutamol, fenoterol • - dlouhodobě (LABA) - salmeterol, formoterol • - ultra-dlouhodobě (U-LABA) – indacaterol • • • [USEMAP] 3. KROK Farmakoterapie •ACO : •kortikosteroidy inhalační (IKS) • budesonid, fluticason, beklometason • kombinované preparáty IKS + LABA • •systémové kortikoidy jen krátkodobě – 14 dní • • • [USEMAP] • • BRONCHITICKÝ FENOTYP •BRONCHIEKTATICKÝ FENOTYP • •Moderní mukolytika •(n-acetylcystein,erdostein) • •ANTIBIOTIKA •(amoxicilin, makrolidy, doxycyklin…) • • 3. KROK Farmakoterapie [USEMAP] •Fenotyp četných exacerbací, •bronchitický, •bronchiektatický • • •Metylxantiny teofylin 5-20 mg/l • - stimulace dechového centra • - bronchodilatační účinek • - neselektivní inhibice fosfodiesterázy • 3. KROK Farmakoterapie [USEMAP] 3.KROK - Chirurgická léčba •Emfyzematický fenotyp, predominantně horní laloky •bulektomie •volumredukční operace (lung volume reduction surgery – LVRS) •bronchoskopická volumredukce (BVR) • [USEMAP] CHIRURGICKÁ LÉČBA §bulektomie, volumredukční operace p [USEMAP] 3.KROK – BSK volumredukce http://www.floridamd.com/wp-content/uploads/2013/02/pulm-1-Small.jpg Výsledek obrázku pro endobronchial volume reduction coils http://jtd.amegroups.com/article/viewFile/3159/html/21846 http://www.interventionalbronchoscopy.co.uk/Research/Entries/2013/6/3_RESET_STUDY_files/shapeimage_ 1.png [USEMAP] 3.KROK – BSK volumredukce http://www.floridamd.com/wp-content/uploads/2013/02/pulm-1-Small.jpg http://journal.publications.chestnet.org/data/journals/chest/22088/m_091822fig01.jpeg http://www.jwatch.org/sites/default/files/static/general-medicine/articles/JO2010102601.jpg [USEMAP] 4. KROK – Léčba respiračního selhání: Oxygenoterapie ¡ •krátkodobá za hospitalizace •Průtok kyslíku udržovat nízký (1-3 l/min); jejich respirační centra jsou relativně insenzitivní k CO2 – spoléhají spíše na hypoxický drive > hrozí útlum dechového centra s následnou hyperkapnií, respirační acidózou, komatem … ¡ ¡dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) ¡ [USEMAP] 4. KROK – Léčba respir. selhání Oxygenoterapie •INDIKACE DDOT (nejčastější) • 1.CHOPN 2.CHOPN + spánková apnoe 3.Intersticiální plicní procesy (plicní fibróza) 4.Cystická fibróza 5.Deformity hrudní stěny (kyfoskolióza) 6.Alveolární hypoventilace (obezita) 7.CHSS 8. [USEMAP] 4. KROK – Léčba respir. selhání Oxygenoterapie •INDIKAČNÍ KRITÉRIA • • - ABSOLUTNÍ - pO2 < 7.3 kPa • • - RELATIVNÍ - pO2 7,3-8 kPa • • - polyglobulie (Htk > 55%) • - zn. plicní hypertenze nebo hypertrofie PK (RTG, CT • ECHO, EKG, katetrizace) • - desaturace < SAT 90% v průběhu spánku po dobu • >30% spánku • • [USEMAP] 4. KROK – Léčba respir. selhání Oxygenoterapie •nutný pozitivní kyslíkový test, event. 6-MWT • •Kontraindikace • •Negativní kyslíkový test, 6-MWT •Vzestup pCO2 při kyslíkovém testu •Kuřák, asociál • •Možnosti DDOT - •Stacionární kyslíkový koncentrátor •Tekutý kyslík- přenosný • - [USEMAP] 4. KROK – Léčba respir. selhání Oxygenoterapie [USEMAP] Koncentrátor kyslíku [USEMAP] Kapalný kyslík [USEMAP]