Morfologie kořenového systému Konzervační zubní lékařství Endodoncie I. 1.3.2021 Osnova • Klinická morfologie kořenového systému. • Trepanační otvor a lokalizace vstupů do kořenových kanálků • Zásady preparace trepanačních otvorů pro jednotlivé zuby • Lokalizace vstupu do kořenových kanálků • Postup u jednotlivých zubů. Základní pojmy Základní pojmy • Periodontální štěrbina • Dentinové tubuly • Endodont – morfologická a funkční jednotka dřeně a dentinu. Kořenový kanálek neprobíhá rovně, ale je většinou mesiálně zahnutý. Ve svém průběhu se větví a není okrouhlý. Anatomie apikální oblasti • http://theendoacademy.com/wp-content/uploads/2013/04/apex-LargeType-001-620x604.jpg Anatomie apikální oblasti Preparace přístupové kavity • Otevření dřeňové dutiny (DD) a odstraněním jejího stropu -> vytváříme trepanační otvor (TO). Trepanační otvor • Odstranění kariézní léze. • Zachovat zbylé zdravé TZT. • Kompletně odstranit strop dřeňové dutiny. • Odstranění veškeré tkáně z dřeňové dutiny. • Lokalizace vstupů do kořenového systému – přímý / nepřímý pohled. • Přímý přístup do kořenového systému, k prvnímu ohnutí kořenového kanálku. Trepanační otvor - postup • Situační RTG snímek • Osvětlení a zvětšení • Mikromotor • Vrtáčky • Endo sonda • Ultrazvuk Situační RTG snímek CBCT Zub 16 periodontitis chronica periapikální léze u P kořene periapikální léze u MB kořene periapikální léze u P kořene a nebo projekce sinus maxillaris? skutečný rozsah periapikální léze u DB kořene periapikální léze u P kořene periapikální léze u MB a DB kořene demineralizace kosti je u DB kořene výraznější než u MB, což na 2D snímku nebylo možné detekovat sinus maxillaris Zvětšení a osvětlení Preparace • Mikromotor max. 40000 ot/min. • Ostré a sterilní vrtáčky, brousky. • Dia kulička, dia trepan, tvrdokovová kulička. • Battovy vrtáčky – neaktivní špička. – ideální pro snesení stropu DD a vytvoření usnadňující formy, tj. rozbíhavé stěny TO k okluzi. Battovy vrtáčky a dia trepan Lokalizace vstupů • Endodontická sonda • Microopener • UZ nástroje Ultrazvuk • Umožňuje cílenou preparaci pod kontrolou zraku. • Vhodné pro odstranění kalcifikací, uhlazení stěn TO, zpřehlednění dna DD. Trepanace zubu ve frontálním úseku • Ve středu zubu si naznačíme zmenšený ideální tvar trepanačního otvoru. • Pro preparaci ve SKLOVINĚ využijeme dia kuličku v rychloběžném násadci. Vrtáček směřuje kolmo k povrchu zubu. • Preparace v DENTINU tvrdokovovou kuličkou v mikromotoru, max. 40 000 ot./min. Vrtáček orientujeme rovnoběžně s podélnou osou zubu a postupujeme směrem apikálně dokud nedojde k otevření dřeňové dutiny. • Vstup do dřeňové dutiny kontrolujeme endosondou. Následuje snesení stropu dřeňové dutiny. • Extenze TO k incizální hraně -> odstranění rohů pulpy. • V oblasti cemento-sklovinné hranice je přítomný val dentinu, jeho odstranění umožní přímý vstup do kořenového systému. Chyby při zhotovení přístupové kavity Trepanace zubu v distálním úseku • Zuby distálního úseku vyžadující endodontické ošetření, jsou často ošetřený výplněmi velkého rozsahu, kariézní destrukce korunky je rozsáhlá. • Pro preparaci ve SKLOVINĚ využijeme dia kuličku v rychloběžném násadci. Vrtáček směřuje kolmo k povrchu zubu. • Preparace v DENTINU tvrdokovovou kuličkou v mikromotoru, max. 40 000 ot./min. Vrtáček orientujeme kolmo k povrchu zubu a postupujeme směrem apikálně dokud nedojde k otevření dřeňové dutiny. • Po otevření dřeňové dutiny mění směr průběhu vrtáčku. U premolárů jej orientuje paralelně k podélné ose kořene. U molárů vrtáček směřujeme ke vstupu do nejširšího kořenového kanálku -> v HČ palatinálně, v DČ distálně. • Vstup do dřeňové dutiny kontrolujeme endosondou. Následuje snesení stropu dřeňové dutiny. Trepanace zubu v distálním úseku • Po otevření dřeňové dutiny mění směr průběhu vrtáčku. U premolárů jej orientuje paralelně k podélné ose kořene. U molárů vrtáček směřujeme ke vstupu do nejširšího kořenového kanálku -> v HČ palatinálně, v DČ distálně. • Vstup do dřeňové dutiny kontrolujeme endosondou. Následuje snesení stropu dřeňové dutiny. U premolárů v horní čelisti trepanační otvor leží na spojnici vrcholů hrbolků a respektuje rozměry dřeňové dutiny. V dolní čelisti musíme přizpůsobit průběh preparace lingválnímu sklonu korunky. U molárů začínáme přístupovou kavitu preparovat distálně od spojnice mesiálních hrbolků v centrální fisuře. • Musíme kompletně snést celou dřeňovou dutinu, odstranit dřeň v rozích pulpy. • Zajistíme přímý přístup do kořenového kanálku. Chyby při zhotovení přístupové kavity Lokalizace vstupů do kořenového kanálku • Znalost anatomie. • Kvalitní diagnostický RTG snímek. • Zvětšení – lupové brýle, operační mikroskop. • Endodontická sonda, microopener, UZ špičky. Pravidla lokalizace vstupu do kk • Pravidlo centrality: dno dřeňové dutiny je vždy lokalizováno v centru zubu na úrovni CEJ. • První pravidlo symetrie: Vstupy do kk jsou ve stejné vzdálenosti od linie vedoucí středem DD ve směru M-D. • Druhé pravidlo symetrie: Vstupy do kk leží na přímce kolmé k přímce jdoucí středem DD ve směru M-D. • Pravidlo změny barvy: spodinu DD je vždy tmavší než její stěny. • Vstupy do kk jsou vždy lokalizovány přechodu stěn a spodiny DD. Vstupy jsou často spojeny fúzními liniemi – tmavé fisury na spodině DD. • Platí v 95% případů. Pravidla centrality se nevztahují k molárům v HČ. Postup pro jednotlivé zuby První řezák v HČ • Rohy pulpy, převis dentinu v oblasti CEJ palatinálně. • TO má tvar zaobleného trojúhelníku, základna orientována směrem k incizní hraně. Šírka základny je určena mesiodistální vzdáleností rohů pulpy. • 1 kořen – 1 kořenový kanálek. První řezák v HČ • Průměrná data. Délka zubu 23,5mm Délka korunky 10,5mm Délka kořene 13mm Šířka korunky 8,5mm Šírka krčku 7mm Druhý řezák v HČ • TO je podobný jako u centrální řezáku. Nutno také odstranit rohy pulpy a převis v CEJ. • U 53% přítomné distální zahnutí k.k. v apikální třetině. • 1 kořen – 1 kořenový kanálek. U 53% přítomné distální zahnutí k.k. v apikální třetině. Druhý řezák v HČ • Průměrná data. Délka zubu 22mm Délka korunky 9mm Délka kořene 13mm Šířka korunky 6,5mm Šírka krčku 5mm Špičák v HČ • TO je podobný jako u řezáků, nutno odstranit převis dentinu v oblasti krčku. Šířka TO je určena M-D rozměrem dřeňové dutiny (nejsou přítomny rohy pulpy). Extenzí až k incizní hraně získáme přímý vstup do kořenového systému. • 1kořen – 1 kořenový kanálek. Špičák v HČ • Průměrná data. Délka zubu 27 mm Délka korunky 10 mm Délka kořene 17 mm Šířka korunky 7,5 mm Šírka krčku 7mm První premolár v HČ • Přítomný P a V roh pulpy. • TO orientovaný V-O na spojnici hrbolků, má oválný tvar. • P kořen – 1kk. • V kořen – 1kk 95 %, 2kk 5%. První premolár v HČ • Průměrná data. Délka zubu 22,5 mm Délka korunky 8,5 mm Délka kořene 14 mm Šířka korunky 7 mm Šírka krčku 5 mm Druhý premolár v HČ • Přítomné rohy pulpy V a P. • TO má oválný tvar, orientovaný V-O na spojnici vrcholků hrbolků. • Vysoká variabilita kořenového systému. Druhý premolár v HČ • Průměrná data. Délka zubu 22,5 mm Délka korunky 8,5 mm Délka kořene 14 mm Šířka korunky 7 mm Šírka krčku 5 mm První molár v HČ • 4 rohy pulpy, komplexní anatomie, spodina DD má rombický tvar. • TO má rombický tvar, může být extendovaný do mesiální části crista obliqua, pozor na oslabení mesiální aproximální stěny. • P kořen – 1kk (55% B zahnutý). • DB kořen – 1kk 96%, 2kk 4%. • MB kořen – 1kk 5-40%%, 2kk 95-60% MB2 • Na spojnici MB1 a P, vstup překrytý dentinovým valem. • Otevření vstupu -> UZ StartX 2. První molár v HČ • Průměrná data. Délka zubu B/P 20/22mm Výška korunky 7,5mm Délka kořenů B/P 12/13mm Šířka korunky 10mm Šírka krčku 8mm Druhý molár v HČ • Podobný prvnímu moláru. Kořeny jsou blíže k sobě -> fúze kořenů. • TO má rombický tvar při 3-4kk konfiguraci. V případě 2kk má oválný tvar. • P kořen – 1kk (37% B zahnutý). • DB kořen – 1kk. • MB kořen – 1kk 57%, 2kk 23%. • MB a DB spojené – 16%. Druhý molár v HČ • Průměrná data. Délka zubu B/P 19/21mm Výška korunky 7mm Délka kořenů B/P 11/12mm Šířka korunky 9mm Šírka krčku 7mm První a druhý řezák v DČ • Vysoká obtížnost TO – malé rozměry M-D a vysoká variabilita kořenového systému. • TO má tvar trojúhelníku/oválu. Nutno extendovat až na incizní hraně -> nalezení L k.k. • 1 kořen – 1 kanálek 75%, 2 kanálky 25% Střední řezák v DČ • Průměrná data. Délka zubu 22 mm Délka korunky 9,5 mm Délka kořene 12,5 mm Šířka korunky 5 mm Šírka krčku 3,5 mm Laterální řezák v DČ • Průměrná data. Délka zubu 23,5 mm Délka korunky 9,5 mm Délka kořene 14 mm Šířka korunky 5,5 mm Šírka krčku 4 mm Špičák v DČ • TO je podobný jako u špičáku v HČ, nutno odstranit dentinový val v oblasti krčku. Šířka TO je určena M-D rozměrem dřeňové dutiny (nejsou přítomny rohy pulpy). Extenzí až k incizní hraně získáme přímý vstup do kořenového systému. • 1 kořen – 1 kanálek 94%, 2 kanálky 6% • Může být i 2 kořenový. Špičák v DČ • Průměrná data. Délka zubu 23 mm Délka korunky 10 mm Délka kořene 17 mm Šířka korunky 7,5 mm Šírka krčku 5,5 mm • U 72 % řezáků / špičáků je ideální vstup do k.k. lokalizovaný na incizní hraně, ojediněle může zasahovat až na bukální plochu. První premolár v DČ • Přítomné 2 rohy pulpy, lingvální sklon korunky. • TO je oválný, širší ve V-O směru, lokalizovaný na spojnici hrbolků. • 1 kořen – 1kk 74%. • 1 kořen – 1kk se dělí na 2 kk 24%. První premolár v DČ • Průměrná data. Délka zubu 24,5 mm Délka korunky 8,5 mm Délka kořene 14 mm Šířka korunky 6 mm Šírka krčku 5 mm Druhý premolár v DČ • Přítomné 2 rohy pulpy, lingvální sklon korunky je menší než u prvního premoláru. • TO je oválný, širší ve V-O směru, lokalizovaný na spojnici hrbolků. • V případě 3 hrbolkové varianty trepanační otvor leží na spojnici V hrbolku a L mezihrbolkové rýhy. • 1 kořen – 1kk 97% • 1 kořen – 1kk se dělí na 2 kk 2% Druhý premolár v DČ • Průměrná data. Délka zubu 24,5 mm Délka korunky 8,5 mm Délka kořene 14 mm Šířka korunky 7 mm Šírka krčku 5 mm První molár v DČ • Prořezává jako první stálý zub -> vysoká četnost endodontického ošetření. Vystaven velkým žvýkacím tlakům. • TO je trojúhelníkového tvaru (3kk) a nebo čtyřúhelníkového tvaru (4kk). Umístěn v centrální fisuře, mesiálně od středu zubu. • M kořen – 1kk 12%, 2kk 87%, 3kk 1% • D kořen – 1kk 70%, 2kk 30%. První molár v DČ • Průměrná data. Délka zubu B/L 21,5mm Výška korunky 7,5mm Délka kořenů B/L 14mm Šířka korunky 11mm Šírka krčku 9mm Druhý molár v DČ • Menší verze prvního moláru, tendence k fúzi kořenů. Vznik C- kanálu. • TO je trojúhelníkového tvaru (3kk) a nebo čtyřúhelníkového tvaru (4kk). Umístěn v centrální fisuře, mesiálně od středu zubu. • M kořen – 1kk 27%, 2kk 73%. • D kořen – 1kk 92%, 2kk 8%. Druhý molár v DČ • Průměrná data. Délka zubu B/L 20mm Výška korunky 7mm Délka kořenů B/L 13mm Šířka korunky 10mm Šírka krčku 8mm Použitá literatura • Cohen Pathways of the Pulp - 10th edition • Cohen Pathways of the Pulp - 11th edition • Laser in endodontics