1 Neurologie - poruchy vědomí, syndrom nitrolební hypertenze, vyšetření páteře Doc. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. Neurologická klinika FN Brno a LF MU Poruchy vědomí 2 Poruchy vědomí  Vědomí – stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe a své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat adekvátně na zevní a vnitřní podněty.  Dělení – kvantitativní – porucha bdělosti (vigility) – somnolence, sopor, kóma - kvalitativní – změna obsahu vědomí (obluzené vědomí), změněná lucidita, porušeno vnímání, myšlení, afektivita, paměť, jednání – delírium (hypoaktivní, hyperaktivní, smíšený typ). Delírium  Rozvíjí se během krátkého období, fluktuuje během dne.  Klinický obraz: kognitivní porucha, bludy, halucinace, poruchy chování, motorické příznaky (třes), autonomní poruchy (pocení, tachykardie). Riziko – vyšší věk, kognitivní deteriorace. Etiologie různorodá – abstinenční syndrom, intoxikace, infekce, metabolické poruchy, endokrinní poruchy, dehydratace, ložiskové léze CNS – zejména frontobazální oblast a okcipitotemporální oblast. Dif. dg. afázie, psychiatrická onemocnění, demence.  Kognitivní funkce – paměť, pozornost, koncentrace, exekutivní funkce, řeč, prostorová orientace  Exekutivní funkce - plánování, organizace, reagování na nové skutečnosti a pracovní paměť Kvantitativní poruchy vědomí  Somnolence – zvýšená spavost, pacienta lze probudit verbálními nebo taktilními podněty  Sopor – kontakt navážeme až po opakovaných stimulech – nociceptivní podnět, po probuzení odpovídá jednoslovně nebo nesrozumitelné zvuky.  Kóma – nereaguje na oslovení, může reagovat na algické stimuly (jen motoricky – bolestivá grimasa, úniková reakce)  Hodnocení poruchy vědomí pomocí Glasgow Coma Scale (GCS). Kóma definováno jako GCS rovno nebo méně než 8. GCS Nabývá hodnoty 3-15 GCS 3-15 Příčiny poruchy vědomí  Léze fokální či difúzní  Traumata, difuzní hypoxie, CMP, infekce CNS, intoxikace, tumor mozku, metabolické stavy (uremické, hepatální, diabetické, hypoglykemické kóma, metabolický rozvrat, akutní encefalopatie…) Vyšetření pacienta v bezvědomí  Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí (respirace, krevní tlak, srdeční činnost)  Objektivní anamnéza – příbuzní, prohlédneme doklady nemocného  Somatické vyšetření – známky traumatu, krvácení, barva kůže, vyš. srdce, plíce, břicho,..  Neurologické vyšetření – zhodnocení hloubky poruchy vědomí, kmenových reflexů, očních příznaků, svalového tonu, charakter dýchání, ložiskových příznaků.  Diagnostický závěr – stanovení topické diagnózy a etáže postižení mozku v rámci rostrokaudální deteriorace, etiologicky dif. dg. rozbor Vyšetření pacienta v bezvědomí  Postavení a pohyby očních bulbů  Asymetrické postavení - léze periferní okohybné inervace (III., IV., VI.)  Konjugovaná deviace očních bulbů (event. i deviace hlavy) – hemisferální (nejčastěji deviace hlavy a bulbů k ložisku) či kmenové léze  Spontánní symetrické mimovolní pohyby očních bulbů většinou zachovaná integrita mozkového kmene, lepší prognóza – např. bloudivé pohyby bulbů  Okulocefalický reflex – horizontální, vertikální (rotujeme hlavou, bulby by se měly pohybovat v opačném směru)  Vestibulookulární kalorický reflex – odpověď očních bulbů na instilaci 10 ml vody do zvukovodu (pozitivní odpověď – deviace bulbů ke straně) Vyšetření pacienta v bezvědomí  Zornice – hodnotíme symetrii, miózu, mydriázu, anizokorie, fotoreakce.  Asymetrická mydriáza s vyhaslou fotoreakcí - pozor na temporální konus.  Miotické zornice při opiátech  Léze kortiko-subkortikální – zornice normální s FR, diencefalon – miotické s FR, mesencefalon, pons, bulbární oblast - mydriatické bez FR Vyšetření pacienta v bezvědomí  Kmenové reflexy – odpovídají určitým etážím mozkového kmene (zde mají centrum)  Ciliospinální – bolestivý podnět (silný stisk kůže v nadklíčkové oblasti) – rozšíření ipsilaterální zornice (kortikosubkortikální)  Nazopalpebrální – diencefalo-mesencefalická junkce  Okulocefalický vertikální – horní mesencefalon  Fotoreakce pupily – střední mesencefalon  Korneální – pons  Masseterový – pons  Okulocefalický horizontální – pons  Vestibulookulární (kalorický) - pons  Okulokardiální - tlak prstů na bulby – pokles TF (aspoň o 15 tep/min) - bulbární Vyšetření pacienta v bezvědomí Motorické funkce + tonus  Dekortikační rigidita – flexe a addukce HKK, extenze DKK (léze - diencefalon)  Decerebrační rigidita – extenze HKK, DKK (léze – mesencefalon, pons)  Smíšená decerebrační rigidita – extenze HKK, atonie DKK (léze pons).  Atonie – léze bulbární Vyšetření pacienta v bezvědomí Dýchání  Cheyneovo-Stokesovo dýchání – kolísání hloubky dýchání, pak apnoe (kortikosubkortikální léze, diencefalická léze)  Centrální neurogenní hyperventilace – mesencefalická léze, pontinní léze  Apneustické dýchání (prolongovaná inspirační křeč s následnou apnoí – pontinní léze)  Ataktické (nepravidelné) dýchání, apnoe – bulbární léze Vyšetření pacienta v bezvědomí  Rostrokaudální deteriorace – příčinou může být šířící se mozkový edém, postupné zasažení oblasti mozku (etáž diencefalická, mezencefalická, pontinní, bulbární, smrt mozku)  Zhodnotit zornice, postavení bulbů, kmenové reflexy, svalový tonus, dýchání – z toho odvodíme úroveň postižení mozku  Čím nižší etáž je zasažena, tím horší prognóza.  Při regresi onemocnění – ústup kmenové symptomatiky v opačném směru – anterográdní reparace. Apalický syndrom (coma vigile)  Zvláštní porucha vědomí při difuzním postižení mozku na úrovni kortikosubkortikální.  Nejčastější příčina – difuzní mozková hypoxie po KPR, po traumatu mozku  Jsou zachované kmenové reflexy, spontánní dýchání, nevnímá okolí, chybí vyšší kortikální funkce, zachovány funkce vegetativní (udržování dýchání, TK, pulz, teplota, vnitřní prostředí). Smrt mozku (areflexie nad C1)  Klinické vyšetření - GCS 3, nevýbavné kmenové reflexy, absence motorické reakce na algický podnět (v inervační oblasti hlavových nervů), absence reakce na odsávání, trvalá zástava spontánního dýchání prokázaná apnoickým testem (provádí anesteziolog) – průkaz nepřítomnosti spontánního dechového úsilí po odpojení od ventilátoru.  Potvrzení nevratnosti smrti mozku – angiografie mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie event. BAEP.  Musí být vyloučeno, že na bezvědomí se nepodílí: intoxikace, léky, metabolický či endokrinní rozvrat, podchlazení SYNDROM NITROLEBNÍ HYPERTENZE  Zvýšení intrakraniálního tlaku  Vzestup intrakraniálního tlaku > 15 mm Hg (> 20 cm H2O)  Objem intrakrania (cca 1700 ml) tvořený mozkovou tkání (80 %), krví v mozkových cévách (10 %) a mozkomíšním mokem v mozkových komorách a subarachnoidálních prostorech (10 %) je neměnný a vzhledem k vysokému obsahu vody i nestlačitelný. 17 SYNDROM NITROLEBNÍ HYPERTENZE Manifestace:  Bolest hlavy – zhoršení vleže, vertikální poloha zmírnění, zhoršení tlakem na jugulární žíly a Valsalvovým manévrem (hluboký vdech a zadržení dechu), kašlem. Ventilová bolest  Zvracení – náhlé, prudké, bez nauzey  Závrať charakteru nejistoty  Městnavá papila (oční pozadí)  U dětí – vyklenutí velké fontanely, rozestup švů + zvětšení objemu hlavičky 18 SYNDROM NITROLEBNÍ HYPERTENZE Manifestace:  TK – zpočátku vzestup (udržení průtoku krve), v pozdějších stádiích pokles.  Bradykardie – dráždění parasympatického jádra n. X, později tachykardie  Poruchy dechu – zpomalení dech. frekvence  Psychické změny - změny osobnosti  Epileptické záchvaty  Poruchy vědomí  Léze n. VI 19 FALX CEREBRI + TENTORIUM CEREBELLI 20 MOZKOVÁ HERNIACE (TLAKOVÉ KONUSY)  Dekompenzace syndromu nitrolební hypertenze  Určitá oblast mozku se vtlačuje mimo svou typickou lokalizaci  Ischemizace mozku, poškození v oblasti herniace a často také k útlaku životně důležitých struktur v místech, kam se výhřez protlačuje. 21 MOZKOVÁ HERNIACE (TLAKOVÉ KONUSY) 22 Subfalcinní (interhemisferická) Unkální (temporální) Centrální (transtentoriální) Okcipitální (tonsilární) MOZKOVÁ HERNIACE (TLAKOVÉ KONUSY)  Subfalcinní herniace - gyrus cinguli (gyrus obkružující mediálně corpus calosum) vtlačuje pod falx cerebri. Typicky při jednostranných procesech ve frontálním laloku. Komprese a. cerebri anterior - ischémie  Centrální herniace - rostrální část kmene a diencephala vtlačována do tentoriálního otvoru (po klivu). Vzniká při lézi v supratentoriálním prostoru. Postupně vede k rostrokaudální deterioraci funkcí kmene. 23 MOZKOVÁ HERNIACE (TLAKOVÉ KONUSY)  Temporální herniace - posun uncus gyri hippocampi do zadní jámy lební. Vzniká u rychle expandujících procesů komprimujících temporální lalok (epidurální hematom) Léze n. III, dochází k homolaterální mydriáze, pak kontralaterální hemiparéze buď při útlaku kůry nebo pyramidové dráhy. Další progrese - obraz centrální herniace.  Okcipitální herniace - herniace tonzil mozečku skrz foramen magnum - útlak prodloužené míchy. Může vzniknout jako terminální fáze centrální nebo temporální herniace nebo je to při expanzivních procesech v zadní jámě lební. Poškození center v prodloužené míše – zhoršení stavu pacienta, selhání vazomotoriky, srdeční činnosti, dechu, smrt. 24 SYNDROM NITROLEBNÍ HYPOTENZE  Snížení tlaku intrakraniálně  Nejčastěji únikem likvoru (po lumbální punkci – postpunkční syndrom , po traumatu)  Bolest hlavy – zhoršení při postavení, zlepšení vleže  Závrať, zvracení  TK spíše nižší, pulz zrychlený 25 Vyšetření páteře 26 27 VYŠETŘENÍ PÁTEŘE Vyšetříme všechny úseky: • KRČNÍ, HRUDNÍ, BEDERNÍ Sledujeme: • Atypické postavení páteře či končetin • Poklepovou citlivost v C/Th/LS oblasti • PV svalové spazmy (lze palpovat) • Poruchy statiky • Zakřivení páteře • v rovině sagitální (lordoza, kyfoza) • V rovině koronární (skolioza) • Poruchy dynamiky (pac.provede sám aktivně + totéž lékař pasivně) • Ante- a retroflexe • Inklinace • Rotace • Rozvíjení páteře + rozsah pohybu 28 VYŠETŘENÍ PÁTEŘE • C PÁTEŘ: nejlépe vyšetřovat vsedě • Hodnotit pozorujeme POSTAVENÍ HLAVY V KLIDU (antalgické držení? rotace hlavy na jednu stranu, zvednutí ramene) • Nemocní s kořenovou lézí = ANTALGICKÁ POLOHA HORNÍ KONČETINY • Blokády Cp. v horním úseku se více projeví při rotaci hlavy v předklonu • Blokády v dolním úseku při rotaci v záklonu • TH PÁTEŘ: také vsedě • kvantifikační zkoušky (VELKÝ SCHOBER, STIBOR) - viz dále • LS PÁTEŘ: vyšetření ve stoje • Kromě jiného se hodnotí DÉLKA DKK A POSTAVENÍ PÁNVE • Kvantifikační zkoušky (MALÝ SCHOBER, THOMAYER) 29 KVANTIFIKACE PORUCH HYBNOSTI PÁTEŘE • THOMAYEROVA ZKOUŠKA - v maximální předklonu měříme vzdálenost konečků prstů od podlahy • Schoberova zkouška na pohyblivost BEDERNÍ PÁTEŘE (MALÝ SCHOBER): Nad trnem S1 uděláme značku, další o 10cm kraniálně, maximální předklon, značky by se měly oddálit o 5 cm, při záklonu zkrácení o 1-2 cm • Schoberova zkouška na pohyblivost HRUDNÍ PÁTEŘE („VELKÝ SCHOBER“): značka nad trnem C7 + o 30 cm kaudálněji, jejich vzdálenost se při předklonu zvětší na 33-34 cm a při záklonu zmenší na 28-29 cm. • STIBOROVA ZKOUŠKA: značky nad C7 a L5 – změřit vzdálenost . při předklonu se zvětší o 10 cm a více 30 VYŠETŘENÍ STOJE A JEHO PORUCHY • VYŠETŘENÍ tzv. BRACHTOVÝCH – ROMBERGOVÝCH STOJŮ • BR I. stoj o širší bázi, oči otevřené • BR II. stoj spojný (paty špičky u sebe) oči otevřené • BR III. totéž, oči zavřené • BR IV. totéž, hlava rotovaná doprava • BR V. totéž, hlava rotovaná doleva • ZÁKLADNÍ PORUCHY STOJE: • ATAXIE MOZEČKOVÁ – dochází k titubaci, zvl. ve stoji II a výše, ale nehorší se podstatně při zavření očí • ATAXIE SENZITIVNÍ – výrazné zhoršení při zavřených očích • ATAXIE VESTIBULÁRNÍ (u periferního vestibulárního syndromu) – tah jedním směrem za postiženým uchem – tedy padá v BR III např. doprava, v BR IV dozadu a v BR V dopředu) 31 VYŠETŘENÍ A PORUCHY CHŮZE • PORUCHY CHŮZE: PARKINSONSKÁ CHŮZE • krátké krůčky (brachybazická), • šouravá, pomalá (bradykinetická) • chybí souhyb horních končetin • váhání před započetím chůze (hesitace) • pokud dojde k vychýlení těžiště dopředu nebo dozadu nemocný neudělá 1 krok ale několik drobných krůčků - pulze • VYŠETŘENÍ = pacient ujde 5 m • Chůze s otevřenýma očima • chůze se zavřenýma očima • event. tandémová chůze (po linii – systém pata špička) – zjistí jemnější poruchy rovnováhy 32 PORUCHY CHŮZE • SPASTICKÁ CHŮZE • (při spastické paraparéze DKK) • těžce odlepuje dolní končetiny • chůze po špičkách • nůžkovitá • kolena u sebe • HEMIPLEGICKÁ (HEMIPARETICKÁ) • typicky po CMP • HK flektovaná a přitažená k tělu • postiženou DK neflektuje v kyčli • cirkumdukce 33 MENINGEÁLNÍ SYNDROM  soubor subjektivních a objektivních příznaků vznikajících DRÁŽDĚNÍM MOZKOMÍŠNÍCH PLEN PATOL. PROCESEM, nebo traumatem  Dráždění plen vede k dráždění nervových kořenů (procházejících přes pleny), a tím ke kontrakcím svalstva, zvláště paravertebrálního  PŘÍČINY:  Neuroinfekce (zánět)  Krvácení  Nádorová infiltrace plen (karcinomatózní meningopatie)  Změny likvorového tlaku, ev. např. ↑ teplota apod.  KLINICKY:  SUBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY: bolest hlavy, nauzea, vomitus, foto- a fonofobie  OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY: viz dále 34 MENINGEÁLNÍ SYNDROM: VYŠETŘENÍ (OBJEKTIVNÍ MENINGEÁLNÍ PŘÍZNAKY) HORNÍ • PŘÍZNAK OPOZICE ŠÍJE: nemožnost anteflexe hlavy (nepřiloží hlavu na sternum) •BRUDZINSKI: AF hlavy vede k flexi v kolenou STŘEDNÍ • SPINE SIGN – pacient nedá hlavu na kolena (dospělý při flexi, dítě při extenzi DKK); • KERNIG I. – při pasivním posazování dochází k flexi kolenou; • AMOS SIGN – nemocný se podpírá vsedě rukou, opření těla na 3 končetinách •DOLNÍ • LASSEGUEŮV PŘÍZNAK – omezení ventrální flexe u natažených končetin; • KERNIG II. – pacient v lehu na zádech při ventrální flexi kyčlí neudělá extenzi kolen.