Josef Bednařík Neurologická klinika LF MU a FN Brno 12.03.2020 Elektromyografie, evokované potenciály DEFINICE ELEKTROMYOGRAFIE (EMG) Elektrodiagnostická metoda, která se zabývá diagnostikou neuromuskulárních poruch (tj. poruch periferního motorického a senzitivního neuronu, nervosvalového přenosu a kosterního svalstva). Jde o komplex technik, které se dají rozdělit do dvou skupin:  Jehlová EMG, která používá jehlových elektrod k invazivní registraci z kosterního svalu;  Kondukční studie (vyšetření vodivosti nervů), které pomocí arteficiální elektrické stimulace a snímáním z nervu či ze svalu (obvykle pomocí povrchových elektrod) vyšetřují vodivost nervovémi vlákny, případně nervosvalový přenos. JEHLOVÁ EMG I 1. Inzerční aktivita: Příklad abnormální inzerční aktivity: myotonický výboj JEHLOVÁ EMG II 2. Abnormální spontánní aktivita: ploténková aktivita ploténkový šum („end-plate noise“) ploténkové hroty („end-plate spikes“) JEHLOVÁ EMG III 2. Abnormální spontánní aktivita: fibrilační potenciály a pozitivní ostré vlny JEHLOVÁ EMG IV 2. Abnormální spontánní aktivita: tetanické výboje (dublety, triplety, multiplety) JEHLOVÁ EMG V 2. Abnormální spontánní aktivita: neuromyotonické výboje JEHLOVÁ EMG VI 3. Měření parametrů potenciálů motorických jednotek (MUPs) - ukazatel mikroarchitektoniky motorické jednotky  známky počínající reinervace MOTORICKÁ JEDNOTKA MU norma MU denervace MU reinervace JEHLOVÁ EMG VII 3. Měření parametrů potenciálů motorických jednotek (MUPs) - ukazatel mikroarchitektoni ky motorické jednotky  známky chronické reinervace JEHLOVÁ EMG VIII 3. Měření parametrů potenciálů motorických jednotek (MUPs) - ukazatel mikroarchitektoniky motorické jednotky  známky myogenní léze (snížení počtu svalových vláken) JEHLOVÁ EMG IX 3. Měření parametrů potenciálů motorických jednotek (MUPs) ukazatel mikroarchitektoniky motorické jednotky  známky myogenní léze (snížení počtu svalových vláken v motorické jednotce) JEHLOVÁ EMG X 4. Hodnocení náboru motorických jednotek a tzv. interferenčního vzorce KONDUKČNÍ STUDIE I 1. Motorické kondukční studie: difúzní zpomalení vedení KONDUKČNÍ STUDIE II 1. Motorické kondukční studie: fokální zpomalení vedení + kondukční blok KONDUKČNÍ STUDIE III 1. Motorické kondukční studie: fokální zpomalení + ztráta axonů KONDUKČNÍ STUDIE IV 1. Motorické kondukční studie: fokální zpomalení („inching“ technika) KONDUKČNÍ STUDIE V 1. Motorické kondukční studie: fokální parciální kondukční blok KONDUKČNÍ STUDIE VI 1. Motorické kondukční studie: multifokální zpomalení + blok KONDUKČNÍ STUDIE VII 1. Motorické kondukční studie: multifokální zpomalení + kondukční blok KONDUKČNÍ STUDIE VIII 1. Motorické kondukční studie: pozdní odpovědi - F vlna KONDUKČNÍ STUDIE IX 1. Motorické kondukční studie: pozdní odpovědi - F vlna KONDUKČNÍ STUDIE X 1. Motorické kondukční studie: repetitivní stimulace motorického nervu KONDUKČNÍ STUDIE XI 2. Senzitivní kondukční studie: KONDUKČNÍ STUDIE XII 2. Senzitivní kondukční studie: „near-nerve needle“ technika - normální nález KONDUKČNÍ STUDIE XIII 2. Senzitivní kondukční studie: „near-nerve needle“ technika - abnormální nález EVOKOVANÉ POTENCIÁLY (EP): DEFINICE Evokovaný potenciál je bioelektrickým projevem zpracování a odpovědi mozku (případně i míchy) na zevní senzorický stimulus (také senzorické EP). Evokované potenciály (jako označení metody) jsou elektrodiagnostickou metodou, která registruje a hodnotí tyto bioelektrické potenciály vyvolané podněty zrakovými (VEP), sluchovými (BAEP) a somatosenzorickými (SEP). Motorické evokované potenciály (MEP) používají magnetické (původně elektrické) stimulace kortexu k podráždění motorických struktur a odpověď snímají ze svalu. Endogenní či kognitivní potenciály jsou dlouholatenční odpovědi, které mají vztah ke kognitivním procesům či iniciaci volního pohybu; převážně jde o výzkumnou metodu. EVOKOVANÉ POTENCIÁLY: TECHNICKÝ PRINCIP  Evokované potenciály snímané z kortexu či míchy jsou řádově velikosti mikrovoltů (tedy mnohonásobně nižší než EEG či artefakty. Extrakci EP „pohřbených“ v ostatní elektrické aktivitě snímané ze skalpu umožnily až počítače metodou zprůměrnění („averaging“). EP se objevují na rozdíl od ostatní elektrické aktivity vždy v konstantním intervalu od podnětu. Metodou zprůměrnění se elektrická aktivita, která je v zprůměrňovaných vzorcích elektrické aktivity vždy na stejném místě, zvýrazní, zatímco aktivita náhodná se potlačí. EVOKOVANÉ POTENCIÁLY: KLINICKÝ VÝZNAM  Objektivizují a zpřesňují klinická data, navíc jde o informaci kvantitativní povahy;  umožňují zachytit postižení subklinické povahy;  umožňují zpřesnit lokalizaci postižení v apřípadě, kdy to klinické vyšetření neumožňuje;  umožňují monitoraci funkce daného systému či dráhy ZRAKOVÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY SLUCHOVÉ KMENOVÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY SOMATOSENZORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY N. MEDIANUS  Čtyřkanálová jednotka Nicolet Viking IIe;  Electrická stimulace a. medianus v zápěstí;  Použitá montáž:  Korová parietální vlna N 20 (z kontralaterálního parietálního skalpu C3/4’ - Parc - k ipsilaterálnímu parietálnímu skalpu C3/4’ - Pari);  Cerviko-medulární vlna P14 (z ipsilaterálního parietálního skalpu C3/4’ - Pari - 2 cm za vertexem a 7 cm laterálně k non-cefalické referenci);  Segmentální míšní vlna N13 ze zadních rohů (z procesus spinosus C VI k ventrální krční elektrodě nad štítnou chrupavkou),  Vlna brachiálního plexu N9 (z ipsilaterálního Erbova bodu k referenční elektrodě z Fz). Kortex Cerviko-medulární junkce Cervikální zadní míšní rohy Erbův bod SOMATOSENZORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY N. TIBIALIS  Čtyřkanálová jednotka Nicolet Viking IIe;  Elektrická stimulace n. tibialis v zápěstí;  Použitá montáž:  Korová parietální vlna P40 (z Cz’ 2 cm za vertexem k cefalické referenci z Fpz);  Cerviko-medulární vlna P30 (z ipsilaterálního parietálního C3/4’ - Pari - 2 cm za vertexem a 7 cm laterálně k non-cefalické referenci);  Segmentální míšní vlna N22 ze zadních rohů (z processus spinosus L I k referenci nad kontralaterální spina iliaca),  Vlna N9 z n.tibialis (z ipsilaterální fossa poplitea k referenci nad patelou). Korte x Cerviko-medulární junkce Lumbální zadní míšní rohy Fossa poplitea MOTORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY RL RL CL CL RL CL RL CL ADQ muscle AH muscle R L R L Magnetický stimulátor MAGSTIM 200 s cirkulární stimulační cívkou o průměru 90 mm (síla magnetického pole 2.0 Tesla); Transkraniální a kořenová magnetická stimulace; Snímání z m. abductor digiti quinti (ADQ) and abductor hallucis (AH) oboustranně; Měřené parametry: • nejkratší latence motorické odpovědi při korové a kořenové stimulaci; • rozdíl latencí při korové a kořenové stimulaci: centrální motorický kondukční čas; • amplituda největší motorické odpovědi při korové stimulaci a poměr amplitud při korové a periferní stimulaci: MEP/CMAP