1
Neurologie – anamnéza, reflexologie,
parézy, pyramidové jevy, hybné poruchy,
svalový test. Vyšetření expy a mozečkových
poruch, vyšetření páteře, poruch stoje,
chůze, meningeální syndrom, vyšetření v
bezvědomí. EMG, EP.
Doc. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D.
Neurologická klinika FN Brno a LF MU
Neurologie – definice + náplň oboru
⚫ Neurologie – medicínský obor zabývající se chorobami a
poruchami:
❑ CNS (mozek, mícha) a jeho obalů
❑ PNS (nervových kořenů, pletení, perif. nervů,
nervosvalových plotének)
❑ Vegetativního nervstva
❑ Svalů
❑ Některá onemocnění páteře (degenerativní)
❑ Některých žláz s vnitřní sekrecí (hypofýza)
⚫ Neurologie se zajímá hlavně o onemocnění organická
(tkáň je porušená např. zánětem, poruchou prokrvení,
nádorem, degenerativním procesem, atd.). 2
Neurologie – náplň oboru
⚫ Oblast zájmu neurologie – poruchy hybnosti, senzibility
(cítivosti), senzorických funkcí, poruchy řeči, poruchy
vědomí.
⚫ Neurologie je obor „interní“ – koncem 19. století se
oddělila od vnitřního lékařství a psychiatrie
⚫ Neurologie – 2 části:
❑ Obecná neurologie - obecné zásady diagnostiky
nervových chorob
❑ Speciální neurologie – jednotlivé choroby (klinická
manifestace, diagnostika, diferenciální diagnostika,
léčba)
3
Anamnéza
⚫ Zásadní význam pro stanovení správné diagnózy
⚫ Řízená výpověď nemocného (usměrnění musí být
vyvážené, vyvarovat se sugestivních otázek)
⚫ Anamnézu zahájit dotazem na současné obtíže –
nynější onemocnění – (co trápí, kde, kdy, intenzita,
chronologický průběh, co ovlivňuje)
Anamnéza
⚫ Rodinná anamnéza (významná zvl. u hereditárních
onemocnění)
⚫ Předchorobí: prodělané choroby, operace, úrazy,
⚫ Alergie, škodlivé návyky (abuzus), farmakologická
anamnéza, pracovní anamnéza, sociální anamnéza,
gynekologická anamnéza, fyziologické funkce,
event. okolnosti porodu a PMV, motorická
dominance.
⚫ Objektivní anamnéza – informace získané od druhé
osoby (u nemocných v bezvědomí, dementních,
epilepsie).
Objektivní neurologické vyšetření
⚫ Kompletní neurologické vyšetření je příliš rozsáhlé,
dle anamnézy je modifikujeme.
⚫ Obvykle postupujeme dle tělesných oblastí, na
závěr testujeme komplexní funkce (senzitivita,
meningeální jevy, stoj, chůze).
⚫ Základní neurologické vyšetření hodnotí: stav
vědomí, orientace auto i allopsychická, řeč, hlavové
nervy, končetiny (testovat každou končetinu zvlášť –
konfigurace, aktivní a pasivní hybnost, tonus,
svalová síla, reflexy, spastické pyramidové jevy,
taxe), páteř, meningeální jevy, senzitivita (dotyk,
bolest, pohybocit, vibrace), stoj, chůze.
Objektivní neurologické vyšetření
⚫ Základní fyzikální vyšetření – TK, srdeční frekvence,
tělesná teplota, výška, váha, aspekce celého těla,
vyšetření krku (karotidy na krku), srdce + plíce
(auskultace), břicho, vyšetření pulzací na končetinách,…
⚫ Při interpretaci nálezů vzít do úvahy fyziologickou
variabilitu (asymetrie mimiky), věk (nad 60 let se může
vyskytnout absence reflexu Achillovy šlachy, snížené
vnímání vibrací)
Typy diagnóz
⚫ Semiologická diagnóza - souhrnné zhodnocení
objektivních příznaků
⚫ Syndromologická diagnóza - příznaky s
určitými vzájemnými vazbami shrnujeme do
syndromů
⚫ Topická diagnóza - vymezení místa postižení
⚫ Diagnóza etiologická resp. etiopatogenetická
– možné příčiny postižení (zánět, nádor,..)
⚫ Diferenciálně diagnostický rozbor
⚫ Návrh vyšetření a terapie
Příklad
⚫ Anamnéza – bolesti v kříži s propagací do PDK po
zadní straně, objektivně areflexie akrálně na PDK,
hypestezie po zadní straně PDK, vázne stoj na
špičce. V anamnéze Ca prostaty.
⚫ Kořenový syndrom
⚫ Kořenový syndrom S1 vpravo – nejpravděpodobněji
postižení v etáži L5/S1
⚫ Etiologie – primárně vertebrogenní
⚫ Dif. dg.nádorové postižení - metastázy
Příklad
⚫ Anamnéza - bolesti hlavy s max. vleže, zvracení,
porucha sluchu, závratě, ochrnutí poloviny obličeje,
horší citlivost poloviny obličeje (vše vpravo).
Objektivně hypakuza vpravo, nystagmus doleva,
nejistota při chůzi s tahem doprava, tonické úchylky
doprava, periferní paréza n. VII vpravo, hypestezie
n. V. vpravo.
⚫ Syndrom nitrolební hypertenze, syndrom
mostomozečkového koutu
⚫ Nejspíše nádor v oblasti mostomozečkového koutu
- schwannom (neurinom statoakustiku)
11
ŘÍZENÍ
MOTORIKY
⚫ 1. (centrální) motoneuron:
GYRUS PRECENTRALIS F
laloku
⚫ ➔ PYRAMIDOVÁ DRÁHA
⚫ odbočky k jádrům hlav.nervů
⚫ KŘÍŽÍ SE v obl. přechodu
prodloužené a krční míchy
⚫ LEVÁ POLOVINA TĚLA
ZÁSOBENA Z PRAVÉHO
KORTEXU A NAOPAK
⚫ dále probíhá míchou
kontralaterálně
⚫ 2. (periferní) motoneuron:
PŘEDNÍHO ROHY MÍŠNÍ
⚫ ➔ periferní nerv ➔ sval
12
MOTORICKÁ JEDNOTKA
• = základní stavební jednotka
periferního motorického systému
• = JEDEN MOTONEURON +
VŠECHNA SVAL.VLÁKNA,
inervovaná tímto motoneuronem
(3-200)
13
MOTORICKÝ SYSTÉM
• Umožňuje 2 ZÁKLADNÍ TYPY POHYBŮ:
• CÍLENÁ, VOLNÍ MOTORIKA
• REFLEXNÍ ODPOVĚDI
• mimovolní, vyvolané stimulem
• Součástí řady volních pohybů
• např. udržují sval.tonus,
• relaxují antagonisty při kontrakci agonistů apod.
⚫ POSTIŽENÍ MOTORIKY = SVALOVÁ SLABOST (OBRNA) = ztráta
schopnosti provést volní pohyb (cílený, reflexy mohou zůstat zachovány)
⚫ Úplná = PLEGIE
⚫ Neúplná = PARÉZA
Postižení motoriky
SVALOVÁ SLABOST (OBRNA)
- ztráta schopnosti provést volní pohyb
- reflexní pohyby mohou zůstat zachovány (typicky např. fenomén
trojflexe u centrální paraparézy/paraplegie)
- DLE TÍŽE:
Úplná = PLEGIE
Neúplná = PARÉZA (dle tíže - lehká, střední, těžká)
- DLE ETIOLOGIE:
CENTRÁLNÍ (spastická, ev. pseudochabá)
PERIFERNÍ (chabá)
smíšená
psychogenní 14
Stanovení přítomnosti parézy a
odlišení jednotlivých typů
POMOCÍ HODNOCENÍ:
̶ SVALOVÉ SÍLY – testování jednotlivých sval. skupin
(proti odporu, proti gravitaci, stranové srovnání)
̶ ZÁNIKOVÝCH JEVŮ (globální hodnocení svalové síly: výdrž v určité poloze)
̶ SVALOVÉHO TONU (během pasivního pohybu v kloubu)
̶ PROPRIOCEPTIVNÍCH (a ev. exteroceptivních) REFLEXŮ
̶ PŘÍTOMNOSTI PATOLOGICKÝCH REFLEXŮ
̶ SVALOVÉ TROFIKY - atrofie, ev. (pseudo)hypertrofie
̶ DISTRIBUCE POSTIŽENÍ (mono/para/hemi/kvadruparéza apod.)
15
16
VYŠETŘENÍ SVALOVÉ SÍLY: SVAL. TEST
⚫ MEDICAL RESEARCH COUNCIL SCALE (MRC SCALE)
⚫ Vyšetřujeme hlavní svalové skupiny na HKK a DKK
⚫ Snížení svalové síly je projevem všech typu paréz
STUPEŇ MRC SVALOVÁ SÍLA
0 Žádná svalová kontrakce
1 Hmatný svalový stah
2 Aktivní pohyb při vyřazení gravitace (posun po podložce)
3 Aktivní pohyb proti gravitaci (ale ne proti odporu)
4 Aktivní pohyb proti gravitaci a částečnému odporu
5 Aktivní pohyb proti gravitaci a plnému odporu
17
PARETICKÉ (ZÁNIKOVÉ JEVY)
• Prakticky jde o vyšetření, testující současně svalovou sílu několika
sval. skupin
• Testují výdrž v určité pozici
• Dřívější označení „pyramidové zánikové jevy“ je nesprávné – nejedná
se o specifický test centrální parézy (tedy zaměřený na lézi pyramid. drah)
• NA HKK: MINGAZZINIHO TEST:
• Pacient předpaží extendované HKK a
zavře oči, po dobu 10 sekund
sledujeme, zda dochází k poklesu:
• Pokles 10-20 cm LEHKÁ PARÉZA
• Pokles výraznější, ale je schopen
udržet STŘEDNÍ
• Jen slabě zvedá TĚŽKÁ PARÉZA
• S končetinou nepohne = PLEGIE
18
DALŠÍ PARETICKÉ (ZÁNIKOVÉ JEVY)
• FENOMÉN PRONAČNÍ
• Vhodný pro detekci lehké parézy
• Předpažené končetiny v maximální
supinaci(dlaně vzhůru) se zavř. očima
• Na postižené končetině dochází k
mimovolné pronaci končetiny
• MINGAZZINIHO TEST NA DKK
• vleže na zádech drží nemocný při
zavřených očích DKK zvednuté a
flektované do pravého úhlu v kyčlích i
kolenou
• na straně parézy dochází k poklesu
19
TESTOVÁNÍ PARÉZY NA AKRU HKK
• FENOMÉN ŠPETKY
• Nemocný provede špetku (dá II. –
V.prst na palec) na obou rukou
• Na postižené straně nedokonalá
nebo nejde vůbec udělat
• FENOMÉN ROZTAŽENÝCH PRSTŮ
(vějíře)
• Nemocný maximálně roztáhne prsty
od sebe
• Na postižené straně je roztáhne méně
Svalový tonus (napětí)
STUPEŇ ODPORU VŮČI PASIVNÍMU POHYBU V DANÉM
SEGMENTU (zejm. vůči protažení) V RELAXOVANÉM STAVU
⚫ ̶ SNÍŽENÝ u onemocnění dolního motoneuronu/ periferních nervů
(chabá paréza), u mozečkového postižení
⚫ ̶ ZVÝŠENÝ u onemocnění centrálního nervového systému:
spasticita nebo rigidita
20
Svalový tonus - zvýšený
SPASTICITA - důsledek zvýšené aktivity napínacích reflexů. Proto závisí na
rychlosti protažení, při pomalém protažení může být tonus v normě, při
rychlejším narůstá.
⚫ Fenomén sklapovacího (kapesního) nože - při provádění pasivního pohybu
pociťujeme pérový odpor, odpor se při dalším pohybu postupně zmenšuje
až zmizí
⚫ U lézí/ dysfukci/ onemocnění centrálního motoneuronu (spastická paréza)
RIGIDITA - zvýšený svalový tonus nezávislý na rychlosti pasivního pohybu
⚫ Fenomén olověné trubky- odpor proti pasivnímu i aktiv. pohybu v celém
rozsahu
⚫ Fenomén ozubeného kola - hmatné svalové náskoky a zárazy v průběhu
pasivního pohybu
⚫ Projev extrapyramidových onemocnění – např. Parkinsonova choroba
21
22
REFLEX
• ZÁKLADNÍ FUNKČNÍ JEDNOTKA NERVOVÉHO SYSTÉMU
• Podkladem je REFLEXNÍ OBLOUK
• MONOSYNAPTICKÉ (proprioceptivní, myotatické, napínací)
• základní element spinální motoriky, např. patelární reflex
• receptor je ve svalu (svalové vřeténko, Golgiho šlachové tělísko)
• ↑ u spastické a ↓ u chabé parézy
• POLYSYNAPTICKÉ (exteroceptivní),
• Vřazeny interneurony
• Aktivace podrážděním senzitivních receptorů v kůži (např. břišní reflexy) – receptor
je mimo sval
• ↓ u spastické i chabé parézy
MONOSYNAPTICKÉ (proprioceptivní,
myotatické, napínací)
23
Neurologické kladívko
24
25
VYŠETŘENÍ REFLEXŮ
• Vybavení podmíněno NEPORUŠENOSTÍ REFLEX. OBLOUKU.
• Princip šlachového (myotatického) reflexu:
• Poklep kladívka na úponovou šlachu
• → vede ke krátkému natažení svalu
• → vyvolá kontrakci svalu
• Výbavnost lze kvantifikovat
Stupeň Reflex
0 (--) Nepřítomen
1 (-) Snížený
2 (N) Normální
3 (+) Zvýšený bez klonů
4 (++) Zvýšený s klony
26
NEJČASTĚJŠÍ PROPRIOCEPTIVNÍ REFLEXY: HKK
REFLEX BICIPITÁLNÍ (C5) (C4-6)
poklep na šlachu m. biceps brachii
vede ke flexi předloktí
REFLEX STYLORADIÁLNÍ (C6) (C4-C6)
poklep na proc.styloideus radii
vede ke flexi předloktí
REFLEX TRICIPITÁLNÍ (C7) (C6-8)
úder na šlachu m.triceps brachii
nad olekranem
vede k extenzi předloktí
REFLEX FLEXORŮ PRSTŮ (C8) (C7-8):
poklep na lig.carpi transverzum
flexe ruky a prstů
27
NEJČASTĚJŠÍ PROPRIOCEPTIVNÍ REFLEXY: DKK
REFLEX PATELÁRNÍ (L2-4) (n. femoralis)
poklep na šlachu m. quadriceps
po češkou (lig.patellae)
vede k extenzi bérce
REFLEX ŠLACHY ACHILLOVY (L5-S2)
(n. tibialis)
poklep na šlachu Achillovu
vede k plantární flexi nohy
REFLEX MEDIOPLANTÁRNÍ
(L5-S2) (n. tibialis)
poklep na střed planty
vede k plantární flexi nohy
28
PŘÍČINY SNÍŽENÍ ČI NEVÝBAVNOSTI RŠO
• FYZIOLOGICKÉ
• Vyšetřovaný podvědomě napíná končetinu
• Vyšetřovaný příliš relaxuje končetinu
• TECHNICKÉ
• Nesprávná poloha končetiny
• Slabý úder na šlachu nebo nesprávné místo jeho aplikace
• Kongenitální snížení nebo nevýbavnost reflexů
29
• PATOLOGICKÉ = PORUŠENÍ KTERÉKOLIV ČÁSTI REFLEX.OBLOUKU
• TEDY součást PERIFERNÍ PARÉZY
• V KLINICKÉ PRAXI NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY:
• Polyneuropatie (diabetická, alkoholická, po chemoterapii…)
• Radikulopatie, event. plexopatie, vzácněji mononeuropatie
PŘÍČINY SNÍŽENÍ ČI NEVÝBAVNOSTI RŠO
30
PŘÍČINY ZVÝŠENÍ RŠO
• FYZIOLOGICKÉ:
• Nemocní s neurózou, duševní napětí, strach, bolestivé stavy
• ↑ sval. napětí z nesprávné polohy či nesprávné instrukce nemocnému, úlek.
• PATOLOGICKÉ:
• Postižení centrální části motorické dráhy (nad úrovní periferního motoneuronu
pro příslušný segment) – TEDY SOUČÁST CENTRÁLNÍ PARÉZY
• V klinické praxi nejčastější příčiny: cévní mozkové příhody, mozkové x míšní
nádory či roztroušená skleróza atd.
Polysynaptické reflexy
31
32
EXTEROCEPTIVNÍ REFLEXY (FYZIOLOGICKÉ -1)
• KOŽNÍ PLANTÁRNÍ REFLEX: S1 (L5-S2)
• vybavuje se tahem přihroceným
předmětem po zevní části šlapky a stočit
pod hlavičky metatarzů
• Fyziologická odpověď = flexe prstců
• Patol. odp.= jejich extenze (Babinski)
• KREMASTEROVÝ REFLEX: L1
• vybavuje se tahem přihroceným
předmětem po proximální vnitřní
ploše stehna
• Odpověď = elevace testes
• (n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus)
33
EXTEROCEPTIVNÍ REFLEXY (FYZIOLOGICKÉ -2)
• KOŽNÍ BŘIŠNÍ REFLEXY:
• Vybavují se tahem přihroceným předmětem na
kůže břicha od zevní části směrem mediálním a
to v oblasti:
• Epigastria = EPIGASTRICKÝ (Th 7-8)
• Mezogastria = MEZOGASTRICKÝ (Th 9-10)
• Hypogastria = HYPOGASTRICKÝ (Th 11-12)
• Odpovědí je vždy stah břišní stěny ipsilaterálně
• Zprostředkováno nn. intercostales
34
PATOLOGICKÉ RR. NA DKK
• tzv. SPASTICKÉ = PYRAMIDOVÉ
IRITAČNÍ JEVY
• pozitivní u lézí centrálního motoneuronu
• BABINSKIHO PŘÍZNAK
• Vybavení jako kožní plantární r.
• Abnormitou je extenzní odpověď samotného
palce nebo všech prstů někdy se současnou
abdukcí všech prstů, event. tzv. tripple flexion
(současná flexe v koleni a kyčli)
• Sicardův fenomén – spontánní, permanentní
Babinski (trvalá dorzální flexe palce)
• GORDON – hnětení lýtka
• OPPENHEIM – bolestivý tlak na přední
plochu tibie
• CHADDOCK: přihroceným předmětem
kolem zevního kotníku
• SCHÄFFER – hnětení Achillovy šlachy
35
PATOLOGICKÉ RR. NA HKK
• (SPASTICKÉ IRITAČNÍ PYRAMIDOVÉ JEVY)
• Méně významné než na DKK, jejich specificita je velmi nízká
• Často pozitivní u zdravých lidí
• Patologické pouze v případě, že jsou asymetrické
• → na paretické straně přítomny, na zdravé jsou nižší nebo nevýb.
• TROMNERŮV JEV:
• uchopíme bazální falangu III.prstu mezi palec
a ukazovák a druhou rukou prudce
klepneme ze spodu do špičky drženého prstu
• Pozitivita = flexe všech prstů zejména place
• Patologický: pouze při asymetrii, oboustranně
pozitivní bývá při hyperreflexii
• JUSTERŮV JEV: jako Babinski, opozice palce
Svalová trofika
⚫ Hypo/atrofie je projevem postižení periferního
motoneuronu
⚫ Mírná atrofizace i u paréz centrálních (z inaktivity)
36
30
CHABÁ vs. SPASTICKÁ PARÉZA (PERIFERNÍ vs. CENTRÁLNÍ)
SPASTICKÁ PARÉZA CHABÁ PARÉZA
SVALOVÁ SÍLA ↓↓ ↓↓
SVALOVÝ TONUS ↑↑ ↓↓
PROPIOCEPTIVNÍ
REFLEXY
↑↑ ↓↓
EXTEROCEPTIVNÍ
REFLEXY
↓↓ ↓↓
SVALOVÁ TROFIKA Bez výrazně vyjádřených atrofií
(mírné atrofie mohou být
důsledkem inaktivity)
Atrofie (rozvíjejí se až po několika
týdnech či spíše měsících trvání
parézy)
PATOL. REFLEXY (Babinski) + DISTRIBUCE
Hemiparéza, paraparéza,
kvadruparéza, ev. monoparéza
Jednotlivé nervy/kořeny/plexy
Para-/ kvadruparéza.
DALŠÍ TYPY PARÉZ
- PSEUDOCHABÁ – iniciálně po náhlém vzniku centrální parézy (rozvoj
spasticity trvá několik dní)
• tonus a proprioceptivní (šlachookosticové) reflexy snížené
• abnormální reflexy (Babinski) zpočátku často negativní
• nejsou atrofie
• nejsou fascikulace
- SMÍŠENÁ při současném postižení periferního a centrálního motoneuronu
(např. u amyotrofické laterální sklerózy)
• tonus a proprioceptivní (šlachookosticové) reflexy ↓ nebo ↑ (častěji ↑)
• abnormální reflexy (Babinski) jsou často pozitivní
• fascikulace a atrofie
DALŠÍ TYPY PARÉZ
PSYCHOGENNÍ PARÉZA
- v rámci simulace, konverzní symptomatiky
DOMINUJE PORUCHA HYBNOSTI („slabost“) BEZ DALŠÍCH PŘÍZNAKŮ
• Normální reflexy (proprioceptivní i exteroceptivní)
• Normální tonus
• Nejsou abnormální reflexy (Babinski)
• Často kolísání tíže parézy
• Nerespektuje anatomickou distribuci
• Nejsou atrofie
• Nejsou fascikulace
Regulace míšní motorické aktivity
Pyramidová dráha
Subkortikální dráhy (vestibulospinální, retikulospinální,
rubrospinální, cerebellospinální). Nejvýznamnější jsou vlivy:
Mozečku - koordinace aktuálně prováděného pohybu a
udržování rovnováhy
Extrapyramidového systému – motorické struktury
premotorické kůry F laloků, bazálních ganglií a kmene (ležící
mimo pyramidový systém). Jsou vzájemně propojeny
zpětnovazebními okruhy. Klíčová role při spuštění a koordinaci
pohybů a pohybových automatizmů (chůze, běh, atd.), tvorba
a ukládání motorických vzorců, plánovitá aktivita, modulace
emočních reakcí.
MOZEČEK
⚫ ZADNÍ JÁMA lební
⚫ 2 HEMISFÉRY + VERMIS
⚫ na povrchu kůra (šedá)
⚫ uvnitř bílá hmota
⚫ FUNKCE:
⚫ ovlivnění SVALOVÉHO TONU
⚫ řízení SVALOVÉ SOUHRY (synergie)
⚫ řízení provádění CÍLENÝCH POHYBŮ
(hemisféry řídí pohyby končetin,
vermis pohyby trupu)
⚫ udržování VZPŘÍMENÉ polohy těla
⚫ ➔řídí časování a kontroluje průběh pohybu
⚫ ➔organizace a koordinace pohybu jednotlivých svalů během pohybu
⚫ ➔ rychlá korekce směru a rozsahu pohybu
⚫ ➔ význam v udržování rovnováhy (v klidu i při pohybu)
42
MOZEČKOVÉ SYNDROMY
⚫ z postižení mozečku či jeho drah (IPSILATERÁLNÍ postižení)
⚫ PALLEOCEREBELLÁRNÍ SYNDROM (léze mediální části - vermis)
⚫ ataxie axiálních svalů porucha stoje a chůze (nejistá, opilecká, vrávoravá,
o široké bazi)
⚫ NEOCEREBELLÁRNÍ SYNDROM (léze laterální části - hemisfér)
⚫ porucha koordinace svalstva končetin
⚫ ataxie = neschopnost provést pohyb po nejkratší dráze
⚫ dysmetrie = neschopnost trefit se přímo do cíle (hypermetrie = přestřelení cíle)
⚫ adiadochokineza = ↓ schopnosti rychlého střídání opačných pohybů (pronace/
supinace)
⚫ hypotonie končetin
⚫ intenční třes (tremor) končetin (jen při pohybu, amplituda ↑ před cílem)
VYŠETŘENÍ TAXE A METRIE
• Na HKK
• TEST PRST (UKAZOVÁK) – NOS
• Předpaží, dotyk prstu nosu, oči
otevřené a zavřené oči
pacient dotýká střídavě svého nosu
a prstu vyšetřujícího. Vyšetřující
během vyšetření postupně mění
lokalizaci svého prstu v prostoru
• míjení cíle: DYSMETRIE
• přestřelování: HYPERMETRIE
• Na DKK
• ZKOUŠKA PATA-KOLENO
VYŠETŘENÍ HYPERMETRIE
̶ Projeví se při zkouškách PRST-NOS A PATA-KOLENO
̶ Další zkoušky zaměřené na tzv. REBOUND FENOMÉN
̶ Stewart-Holmesova zkouška – pacient má za úkol přitahovat si k tělu
flektovanou HK proti odporu vyšetřujícího (izometrická kontrakce), který je náhle
uvolněn. Fyziologicky dojde k rychlému zabrždění pohybu, při neocerebellárním
syndromu je zabrždění opožděné (pacient se může uhodit – bráníme mu v tom)
̶ Nebo: pacient flektuje obě HKK (v pronační poloze) v lokti proti odporu
vyšetřujícího - po uvolnění tlaku vyšetřovaný na postižení straně pohyb zbrzdí
opožděně a končetina vystřelí výše
MOZEČKOVÝ TREMOR
• AKČNÍ (= přítomen při pohybu)
• INTENČNÍ = typ akčního třesu - přítomen při cíleném
pohybu
• zejména v jeho konečné fázi před cílem
• event. při začátku pohybu
• ATAKTICKÝ = HRUBÝ, NEPRAVIDELNÝ
• Méně výrazně může být i v klidu
• zhoršuje se při zátěži
EXTRAPYRAMIDOVÉ PORUCHY
⚫ skupina onemocnění a syndromů, postihujících schopnost vytvářet a
kontrolovat pohyby těla (klinicky omezení volní i automatické hybnosti a/nebo
abnormální držení částí těla či mimovolní abnormální pohyby)
⚫ Vzniká při postižení extrapyramidového systému
⚫ Jiný termín: MOVEMENT DISORDERS
⚫ 2 typy syndromů:
⚫ 1. DYSTONIE A HYPERKINEZY (vedoucí příznak = abnormální
mimovolní pohyby )
⚫ 2. parkinsonský (HYPOKINETICKO-RIGIDNÍ) SYNDROM
⚫ postižen je hlavně (ale nikoli pouze) EXPY SYSTÉM
⚫ projevují se hlavně (ale nikoli pouze) PORUCHAMI HYBNOSTI
(současně bývají demence, poruchy veget. systému….)
HYPOKINETICKO-RIGIDNÍ SYNDROM
= PARKINSONSKÝ (postižení nigrostriatálního dopaminergního systému)
⚫ HYPOKINEZA (↓ amplitudy pohybů – hypomimie, hypofonie, snižení
synkinéz, mikrografie),
⚫ BRADYKINEZA (zpomalený průběh pohybů),
⚫ AKINEZA (jejich ztížený start)
⚫ RIGIDITA = ↑ svalového napětí plastického charakteru
⚫ odpor proti pasivnímu i aktiv. pohybu v celém rozsahu = FENOMÉN OLOVĚNÉ TRUBICE)
⚫ zpravidla hmatné svalové náskoky a zárazy v průběhu pasivního pohybu FENOMÉN
OZUBENÉHO KOLA
⚫ Více postiženy axiální svalstvo a flexory, podklad flekčního držení šíje, trupu a končetin
⚫ klidový TŘES (ne hlavy, mírní se pohybem, akcentuje stresem)
⚫ POSTURÁLNÍ ABNORMITY (poruchy držení těla, stoje a
chůze)
DYSKINETICKÉ SYNDROMY
HYPERKINEZY
⚫TŘES (TREMOR) = rytmický oscilační pohyb částí těla, způsobený střídavými
stahy agonistů a antagonistů (klidový x statický = posturální x kinetický (intenční)).
⚫CHOREA: nepravidelné, náhodně se vyskytující pohyby různých částí těla s akr.
převahou, krátké a rychlé x delší, kroutivé
⚫BALISMUS: varianta chorey, prudké házivé pohyby s větší amplitudou a
rozsahem, většinou z proximálních segmentů končetin (vlastně kořenová chorea)
⚫MYOKLONUS: krátké nepravidelné synchronní záškuby svalů v dané oblasti (stah
agonistů i antagonistů), vždy v identické části těla (na rozdíl od chorey)
⚫TIKY jsou rychlé, nepravidelně se opakující, ale stereotypní pohyby nebo
vokalizace provázené uvolněním vnitřní tenze.
⚫ Důležitým rysem tiků je jejich částečná ovlivnitelnost vůlí.
Vyšetření třesu
⚫ Pozorujeme části těla postižené třesem (nejčastěji HKK) v klidu a při
činnosti
- v klidu (vsedě s rukama položenýma do klína) – odhalí klidový tremor
- ve statické poloze (předpažené HKK) – statický (posturální) tremor
- kinetický třes – doprovází volní pohyby. Prostý kinetický třes vzniká při
jakémkoliv volním pohybu, intenční třes se objevuje pouze při cílených
pohybech (např. zkouška ukazovák-nos, pata–koleno) a jeho amplituda
směrem k cíli roste. Třes vázaný na specifickou činnost se objevuje pouze
při určité specifické činnosti (psaní rukou, hra na hudební nástroj aj.)
⚫ Specifické zkoušky na interferenci třesu s běžnými činnostmi (kreslení
spirály, pití ze sklenice)
49
Třes
⚫ Hodnotíme:
- lokalizaci (hlava, HKK, DKK,..)
- frekvence (pomalá < 4 Hz, střední, rychlá > 7 Hz)
- amplituda (jemná – výchylky do 1 cm, střední 1 až 2 cm,
hrubá nad 2 cm)
- vyvolávající nebo zvýrazňující okolnosti
⚫ Klidový třes (Parkinsonova nemoc)
⚫ Akční třes - vzniká při volní svalové aktivitě
- posturální (statický) – fyziologický třes, esenciální třes
- kinetický
- intenční (při cíleném pohybu) – mozečkový třes
DYSTONIE
⚫ = sval. stah delšího trvání, působící kroucení, abnormální
postavení některých částí těla či jejich opakované pohyby,
které ruší pohyby volní.
⚫ současná či postupná kontrakce agonistů a antagonistů
⚫ často GESTE ANTAGONISTE (částečně lze zrušit nějakým
gestem
⚫ FOKÁLNÍ (1 sval) (torticollis = cervikální dystonie,
blefarospazmus)
⚫ SEGMENTOVÁ (1 sval. skupina) = profesionální spazmy
(písařská křeč...)
⚫ GENERALIZOVANÉ
Vyšetření páteře
52
53
VYŠETŘENÍ PÁTEŘE
Vyšetříme všechny úseky:
• KRČNÍ, HRUDNÍ, BEDERNÍ
Sledujeme:
• Atypické postavení páteře či končetin
• Poklepovou citlivost v C/Th/LS oblasti
• PV svalové spazmy (lze palpovat)
• Poruchy statiky
• Zakřivení páteře
• v rovině sagitální (lordoza, kyfoza)
• V rovině koronární (skolioza)
• Poruchy dynamiky (pac.provede sám
aktivně + totéž lékař pasivně)
• Ante- a retroflexe
• Inklinace
• Rotace
• Rozvíjení páteře + rozsah pohybu
54
VYŠETŘENÍ PÁTEŘE
• C PÁTEŘ: nejlépe vyšetřovat vsedě
• Hodnotit pozorujeme POSTAVENÍ HLAVY V KLIDU (antalgické držení? rotace
hlavy na jednu stranu, zvednutí ramene)
• Nemocní s kořenovou lézí = ANTALGICKÁ POLOHA HORNÍ KONČETINY
• Blokády Cp. v horním úseku se více projeví při rotaci hlavy v předklonu
• Blokády v dolním úseku při rotaci v záklonu
• TH PÁTEŘ: také vsedě
• kvantifikační zkoušky (VELKÝ SCHOBER, STIBOR) - viz dále
• LS PÁTEŘ: vyšetření ve stoje
• Kromě jiného se hodnotí DÉLKA DKK A POSTAVENÍ PÁNVE
• Kvantifikační zkoušky (MALÝ SCHOBER, THOMAYER)
55
KVANTIFIKACE PORUCH HYBNOSTI PÁTEŘE
• THOMAYEROVA ZKOUŠKA - v maximální předklonu měříme
vzdálenost konečků prstů od podlahy
• Schoberova zkouška na pohyblivost BEDERNÍ PÁTEŘE (MALÝ
SCHOBER): Nad trnem S1 uděláme značku, další o 10cm
kraniálně, maximální předklon, značky by se měly oddálit o 5 cm, při
záklonu zkrácení o 1-2 cm
• Schoberova zkouška na pohyblivost HRUDNÍ PÁTEŘE („VELKÝ
SCHOBER“): značka nad trnem C7 + o 30 cm kaudálněji, jejich
vzdálenost se při předklonu zvětší na 33-34 cm a při záklonu zmenší
na 28-29 cm.
• STIBOROVA ZKOUŠKA: značky nad C7 a L5 – změřit vzdálenost .
při předklonu se zvětší o 10 cm a více
56
VYŠETŘENÍ STOJE A JEHO PORUCHY
• VYŠETŘENÍ tzv. BRACHTOVÝCH – ROMBERGOVÝCH STOJŮ
• BR I. stoj o širší bázi, oči otevřené
• BR II. stoj spojný (paty špičky u sebe) oči otevřené
• BR III. totéž, oči zavřené
• BR IV. totéž, hlava rotovaná doprava
• BR V. totéž, hlava rotovaná doleva
• ZÁKLADNÍ PORUCHY STOJE:
• ATAXIE MOZEČKOVÁ – dochází k titubaci, zvl. ve stoji II a výše, ale
nehorší se podstatně při zavření očí
• ATAXIE SENZITIVNÍ – výrazné zhoršení při zavřených očích
• ATAXIE VESTIBULÁRNÍ (u periferního vestibulárního syndromu) – tah
jedním směrem za postiženým uchem – tedy padá v BR III např. doprava, v
BR IV dozadu a v BR V dopředu)
57
VYŠETŘENÍ A PORUCHY CHŮZE
• PORUCHY CHŮZE: PARKINSONSKÁ CHŮZE
• krátké krůčky (brachybazická),
• šouravá, pomalá (bradykinetická)
• chybí souhyb horních končetin
• váhání před započetím chůze (hesitace)
• pokud dojde k vychýlení těžiště dopředu nebo
dozadu nemocný neudělá 1 krok ale několik
drobných krůčků - pulze
• VYŠETŘENÍ = pacient ujde 5 m
• Chůze s otevřenýma očima
• chůze se zavřenýma očima
• event. tandémová chůze (po linii – systém
pata špička) – zjistí jemnější poruchy
rovnováhy
58
PORUCHY CHŮZE
• SPASTICKÁ CHŮZE
• (při spastické paraparéze DKK)
• těžce odlepuje dolní končetiny
• chůze po špičkách
• nůžkovitá
• kolena u sebe
• HEMIPLEGICKÁ (HEMIPARETICKÁ)
• typicky po CMP
• HK flektovaná a přitažená k tělu
• postiženou DK neflektuje v kyčli
• cirkumdukce
59
MENINGEÁLNÍ SYNDROM
⚫ soubor subjektivních a objektivních příznaků vznikajících DRÁŽDĚNÍM
MOZKOMÍŠNÍCH PLEN PATOL. PROCESEM, nebo traumatem
⚫ Dráždění plen vede k dráždění nervových kořenů (procházejících přes
pleny), a tím ke kontrakcím svalstva, zvláště paravertebrálního
⚫ PŘÍČINY:
⚫ Neuroinfekce (zánět)
⚫ Krvácení
⚫ Nádorová infiltrace plen (karcinomatózní meningopatie)
⚫ Změny likvorového tlaku, ev. např. ↑ teplota apod.
⚫ KLINICKY:
⚫ SUBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY: bolest hlavy, nauzea, vomitus, foto- a fonofobie
⚫ OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY: viz dále
60
MENINGEÁLNÍ SYNDROM: VYŠETŘENÍ
(OBJEKTIVNÍ MENINGEÁLNÍ PŘÍZNAKY)
HORNÍ
• PŘÍZNAK OPOZICE ŠÍJE: nemožnost
anteflexe hlavy (nepřiloží hlavu na sternum)
•BRUDZINSKI: AF hlavy vede k flexi v kolenou
STŘEDNÍ
• SPINE SIGN – pacient nedá hlavu na kolena
(dospělý při flexi, dítě při extenzi DKK);
• KERNIG I. – při pasivním posazování dochází
k flexi kolenou;
• AMOS SIGN – nemocný se podpírá vsedě
rukou, opření těla na 3 končetinách
•DOLNÍ
• LASSEGUEŮV PŘÍZNAK – omezení
ventrální flexe u natažených končetin;
• KERNIG II. – pacient v lehu na zádech při
ventrální flexi kyčlí neudělá extenzi kolen.
Poruchy vědomí
61
Poruchy vědomí
⚫ Vědomí – stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe a
své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat
adekvátně na zevní a vnitřní podněty.
⚫ Dělení – kvantitativní – porucha bdělosti (vigility) –
somnolence, sopor, kóma
- kvalitativní – změna obsahu vědomí (obluzené
vědomí), změněná lucidita, porušeno vnímání, myšlení,
afektivita, paměť, jednání – delírium (hypoaktivní,
hyperaktivní, smíšený typ).
Delírium
⚫ Rozvíjí se během krátkého období, fluktuuje během
dne.
⚫ Klinický obraz: kognitivní porucha, bludy, halucinace,
poruchy chování, motorické příznaky (třes), autonomní
poruchy (pocení, tachykardie). Riziko – vyšší věk,
kognitivní deteriorace. Etiologie různorodá – abstinenční
syndrom, intoxikace, infekce, metabolické poruchy,
endokrinní poruchy, dehydratace, ložiskové léze CNS –
zejména frontobazální oblast a okcipitotemporální oblast.
Dif. dg. afázie, psychiatrická onemocnění, demence.
⚫ Kognitivní funkce – paměť, pozornost, koncentrace,
exekutivní funkce, řeč, prostorová orientace
⚫ Exekutivní funkce - plánování, organizace, reagování na
nové skutečnosti a pracovní paměť
Kvantitativní poruchy vědomí
⚫ Somnolence – zvýšená spavost, pacienta lze probudit
verbálními nebo taktilními podněty
⚫ Sopor – kontakt navážeme až po opakovaných
stimulech – nociceptivní podnět, po probuzení odpovídá
jednoslovně nebo nesrozumitelné zvuky.
⚫ Kóma – nereaguje na oslovení, může reagovat na
algické stimuly (jen motoricky – bolestivá grimasa,
úniková reakce)
⚫ Hodnocení poruchy vědomí pomocí Glasgow Coma
Scale (GCS). Kóma definováno jako GCS rovno nebo
méně než 8.
GCS
Nabývá hodnoty 3-15
GCS 3-15
Příčiny poruchy vědomí
⚫ Léze fokální či difúzní
⚫ Traumata, difuzní hypoxie, CMP, infekce CNS,
intoxikace, tumor mozku, metabolické stavy (uremické,
hepatální, diabetické, hypoglykemické kóma,
metabolický rozvrat, akutní encefalopatie…)
Vyšetření pacienta v bezvědomí
⚫ Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí (respirace,
krevní tlak, srdeční činnost)
⚫ Objektivní anamnéza – příbuzní, prohlédneme doklady
nemocného
⚫ Somatické vyšetření – známky traumatu, krvácení,
barva kůže, vyš. srdce, plíce, břicho,..
⚫ Neurologické vyšetření – zhodnocení hloubky poruchy
vědomí, kmenových reflexů, očních příznaků, svalového
tonu, charakter dýchání, ložiskových příznaků.
⚫ Diagnostický závěr – stanovení topické diagnózy a
etáže postižení mozku v rámci rostrokaudální
deteriorace, etiologicky dif. dg. rozbor
Vyšetření pacienta v bezvědomí
⚫ Postavení a pohyby očních bulbů
⚫ Asymetrické postavení - léze periferní okohybné inervace
(III., IV., VI.)
⚫ Konjugovaná deviace očních bulbů (event. i deviace hlavy) –
hemisferální (nejčastěji deviace hlavy a bulbů k ložisku) či
kmenové léze
⚫ Spontánní symetrické mimovolní pohyby očních bulbů většinou
zachovaná integrita mozkového kmene, lepší
prognóza – např. bloudivé pohyby bulbů
⚫ Okulocefalický reflex – horizontální, vertikální (rotujeme
hlavou, bulby by se měly pohybovat v opačném směru)
⚫ Vestibulookulární kalorický reflex – odpověď očních bulbů na
instilaci 10 ml vody do zvukovodu (pozitivní odpověď –
deviace bulbů ke straně)
Vyšetření pacienta v bezvědomí
NORMA
PATOLOGIE
Vyšetření pacienta v bezvědomí
⚫ Zornice – hodnotíme symetrii, miózu, mydriázu,
anizokorie, fotoreakce.
⚫ Asymetrická mydriáza s vyhaslou fotoreakcí - pozor na
temporální konus.
⚫ Miotické zornice při opiátech
⚫ Léze kortiko-subkortikální – zornice normální s FR,
diencefalon – miotické s FR, mesencefalon, pons,
bulbární oblast - mydriatické bez FR
Vyšetření pacienta v bezvědomí
⚫ Kmenové reflexy – odpovídají určitým etážím mozkového
kmene (zde mají centrum)
⚫ Ciliospinální – bolestivý podnět (silný stisk kůže v nadklíčkové
oblasti) – rozšíření ipsilaterální zornice (kortikosubkortikální)
⚫ Nazopalpebrální – diencefalo-mesencefalická junkce
⚫ Okulocefalický vertikální – horní mesencefalon
⚫ Fotoreakce pupily – střední mesencefalon
⚫ Korneální – pons
⚫ Masseterový – pons
⚫ Okulocefalický horizontální – pons
⚫ Vestibulookulární (kalorický) - pons
⚫ Okulokardiální - tlak prstů na bulby – pokles TF (aspoň o 15
tep/min) - bulbární
Vyšetření pacienta v bezvědomí
Motorické funkce + tonus
⚫ Dekortikační rigidita – flexe a addukce HKK, extenze
DKK (léze - diencefalon)
⚫ Decerebrační rigidita – extenze HKK, DKK (léze –
mesencefalon, pons)
⚫ Smíšená decerebrační rigidita – extenze HKK, atonie
DKK (léze pons).
⚫ Atonie – léze bulbární
Vyšetření pacienta v bezvědomí
Dýchání
⚫ Cheyneovo-Stokesovo dýchání – kolísání hloubky
dýchání, pak apnoe (kortikosubkortikální léze,
diencefalická léze)
⚫ Centrální neurogenní hyperventilace –
mesencefalická léze, pontinní léze
⚫ Apneustické dýchání (prolongovaná inspirační křeč s
následnou apnoí – pontinní léze)
⚫ Ataktické (nepravidelné) dýchání, apnoe – bulbární
léze
Vyšetření pacienta v bezvědomí
⚫ Rostrokaudální deteriorace – příčinou může být šířící se
mozkový edém, postupné zasažení oblasti mozku (etáž
diencefalická, mezencefalická, pontinní, bulbární, smrt
mozku)
⚫ Zhodnotit zornice, postavení bulbů, kmenové reflexy,
svalový tonus, dýchání – z toho odvodíme úroveň
postižení mozku
⚫ Čím nižší etáž je zasažena, tím horší prognóza.
⚫ Při regresi onemocnění – ústup kmenové symptomatiky
v opačném směru – anterográdní reparace.
Apalický syndrom (coma vigile)
⚫ Zvláštní porucha vědomí při difuzním postižení mozku
na úrovni kortikosubkortikální.
⚫ Nejčastější příčina – difuzní mozková hypoxie po KPR,
po traumatu mozku
⚫ Jsou zachované kmenové reflexy, spontánní dýchání,
nevnímá okolí, chybí vyšší kortikální funkce, zachovány
funkce vegetativní (udržování dýchání, TK, pulz, teplota,
vnitřní prostředí).
Smrt mozku (areflexie nad C1)
⚫ Klinické vyšetření - GCS 3, nevýbavné kmenové
reflexy, absence motorické reakce na algický podnět (v
inervační oblasti hlavových nervů), absence reakce na
odsávání, trvalá zástava spontánního dýchání
prokázaná apnoickým testem (provádí anesteziolog) –
průkaz nepřítomnosti spontánního dechového úsilí po odpojení od
ventilátoru.
⚫ Potvrzení nevratnosti smrti mozku – angiografie
mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie
event. BAEP.
⚫ Musí být vyloučeno, že na bezvědomí se nepodílí:
intoxikace, léky, metabolický či endokrinní rozvrat,
podchlazení
Elektromyografie (EMG)
Evokované potenciály (EP)
77
EMG (elektromyografie)
⚫ elektrofyziologická metoda
⚫ diagnostika poruch periferního nervstva, poruch
nervosvalového přenosu a kosterního svalstva.
⚫ hlavní vyšetřovací metodika u většiny nervosvalových
poruch.
EMG
⚫ Kondukční studie (neurografie) - vyšetření vodivosti
motorickým či senzitivním nervem - elektrická stimulace
nervových vláken a snímání odpovědi z nervu či svalu.
⚫ Jehlová EMG - registrace bioelektrických potenciálů z
kosterních svalů pomocí jehlových elektrod.
Kondukční studie
⚫ vyšetření rychlosti vedení a některých další parametrů
motorických a senzitivních periferních nervů. Elektricky
se stimuluje určitý periferní nerv v místě, kde je blízko
povrchu a na jiném místě nervu nebo svalu se registruje
příslušný akční potenciál.
⚫ Kondukční studie motorických vláken - registrujeme
potenciál nad příslušným svalem, většinou povrchovou
elektrodou, ze stimulace nervů na 2 místech lze spočítat
rychlost vedení motorickým nervem.
CMAP n. ulnaris – zpomalení přes
loket
Kondukční studie
⚫ Motorické kondukční studie na HKK - nejčastěji n.
medianus, na ulnaris, n. radialis, na DKK n. peroneus a
n. tibialis.
⚫ Senzitivní kondukční studie - většinou povrchové
elektrody. Stimulace nerv - snímání nerv. Stimulace
repetitivní - zprůměrnění více odpovědí (amplituda je v
µV). Na HKK n. medianus, ulnaris, radialis superficialis,
n. peroneus superf, n. suralis.
Kondukční studie - interpretace
⚫ Demyelinizační postižení - zpomalené vedení axony snížení
rychlosti vedení, při fokálních změnách blok
vedení (pokles amplitudy, disperze).
⚫ Axonální postižení - nízké amplitudy akčního potenciálu,
rychlost norma či mírně snížená.
Repetitivní stimulace (opakovaná
stimulace)
⚫ vyšetření nervosvalového přenosu.
⚫ Fyziologicky jsou všechny odpovědi stejné, při poruše
nervosvalového přenosu dochází k poklesu amplitudy -
dekrement.
Jehlová EMG
⚫ registrace bioelektrických potenciálů ze svalu.
Standardní jehlová elektroda snímá aktivitu z 5-30
svalových vláken.
⚫ SF EMG (single fiber EMG) - snímá aktivitu pouze
jednoho svalového vlákna - využití u poruch
nervosvalového přenosu (myasthenia gravis).
Standardní jehlová EMG
⚫ vyšetřuje 3 základní typy aktivity: inzerční aktivita,
spontánní aktivita, volní aktivita.
⚫ Inzerční aktivita - při vpichu jehly do svalu
⚫ Spontánní aktivita - registrace z relaxovaného svalu,
fyziologicky je žádná spontánní aktivita. Při axonálním
postižení - fibrilace a pozitivní ostré vlny. Další typy
abnormní spontánní aktivity - fascikulace, komplexní
repetitivní výboje, myotonické výboje.
Standardní jehlová EMG
⚫ Hodnocení jehlové EMG při svalové aktivitě (kontrakci
svalu). Hodnotíme parametry potenciálů motorických
jednotek, nábor motorických jednotek.
⚫ Akční potenciály motorických jednotek u myopatií mají
nižší amplitudu, kratší trvání, u axonálního postižení s
reinervací mají akční potenciály vyšší amplitudu, delší
trvání, jsou polyfazické.
Jehlová EMG – spontánní aktivita
Jehlová EMG – normální MUP
Jehlová EMG - reinervace
Indikace EMG
⚫ objektivizace a kvantifikace klinického vyšetření
⚫ zpřesní lokalizaci, charakter (axonální x
demyelinizační), stadium (akutní, chronické),
rozsah (mononeuraptie, polyneuropatie)
postižení PNS, nervosvalového přenosu a
kosterního svalstva, odhalí subklinické postižení.
⚫ monitorace integrity periferního nervu během
operace (peroperační monitorace n. facialis)
⚫ aplikace botulotoxinu pod kontrolou EMG
EMG
⚫ v žádance je nutno specifikovat, co chceme vyšetřit.
⚫ Nejčastější indikace EMG - radikulopatie,
polyneuropatie, úžinové syndromy (syndrom karpálního
tunelu, postižení n. ulnaris v lokti), traumatické postižení
nervů.
Rizika EMG
⚫ rizika přenosu infekce - HIV, hepatitida B (jehly na
jednorázové použití, event. sterilizace)
⚫ u pacientů s poruchou krevní srážlivosti (včetně
warfarinizovaných) - riziko intramuskulárního krvácení.
⚫ Pacienti s kardiostimulátrem - nestimulovat v oblasti
brachiálního plexu.
Evokované potenciály
⚫ elektrofyziologická vyšetřovací technika, která registruje
a hodnotí bioelektrické potenciály vyvolané podněty
zrakovými (VEP), sluchovými (BAEP),
somatosenzorickými (SEP) - senzorické evokované
potenciály - evokované potenciály mají nízkou
amplitudu, je třeba zprůměrnit stovky až tisíce odpovědí
⚫ motorické evokované potenciály - registrace motorické
odpovědi ze svalu vyvolané pomocí magnetické (nebo
elektrické) stimulace motorického kortexu transkraniálně
Význam EP
⚫ objektivizace a zpřesnění klinické informace
⚫ detekce subklinického postižení
⚫ zpřesnění lokalizace postižení
⚫ monitorace funkčního stavu daného systému - např.
během operace (peroperační monitorace)
⚫ abnormity EP jsou etiologicky nespecifické - ale
diferenciace mezi demyelinizačním postižením x
axonálním postižením
VEP (Visual Evoked Potentials)
⚫ zrakové potenciály jsou generovány ve zrakovém
okcipitálním kortexu.
⚫ používá se strukturovaný podnět (černo-bílá šachovnice)
s rytmickým zvratem černých políček v bílá a naopak.
⚫ Využití VEP v neurologii - optická neuritida (RS) objektivizace
i prodělané ON, patologie u očních chorob,
tumory optiku, atrofie optiků, odlišení korové slepoty od
simulace,..
BAEP (Brainstem Auditory Evoked
Potentials)
⚫ generovány ve sluchovém nervu a mozkovém kmeni.
Odpověď na sluchový podnět charakteru kliků (cvaknutí)
aplikovaného pomocí sluchátek od jednoho ucha.
⚫ BAEP jsou tvořeny sérií několika vln I-VII.
⚫ Využití - topická diferenciace poruch sluch prekochleární,
kochleární, retrokochleární porucha
(schwanom n. VIII), detekce kmenových lézí (RS),
prognóza komatózních stavů , stanovení mozkové smrti,
peroperační monitorace.
VEP, BAEP norma
SEP (Somatosensory evoked potentials)
⚫ podrážděním senzitivních vláken či receptorů vyvoláme
odpověď v aferentní somatosenzitivní dráze (potenciály
generované v nervu, plexu, míše, mozkovém kmeni,
kortexu).
⚫ Nejčastěji SEP n. medianus a n. tibialis.
⚫ Využití v diagnostice periferní části nervového systému
(kořeny, plexy), detekce míšních a mozkových lézí
SEP norma
MEP (Motor evoked potentials)
⚫ neinvazivní transkraniální stimulace motorického kortexu
nejčastěji pomocí magnetického pole, motorická
odpověď je snímána ze svalu.
⚫ Stimulace kořenů nad míchou (C a L), stimulace kortexu.
⚫ Využití k průkazu postižení kortikospinálního traktu
(roztroušená skleroza, myelopatie).
⚫ Neprovádět u pacientů s kardiostimulátorem, epilepsií.