NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
NOVOROZENCE A KOJENCE
Michaela Tomečková
NOVOROZENECKÉ X KOJENECKÉ OBDOBÍ
 Novorozenec:
 prvních 28 dní života
 užší novorozenecké období – 1.týden
/nejvýraznější adaptační změny – stabilizace
základních životních fcí, normalizace glykémie,
váhový úbytek, změny v krevním obraze…/
 Kojenec:
 od 29.dne života do roku věku
KLASIFIKACE NOVOROZENCŮ
 Dle gestačního věku
 donošené
 nedonošené
 přenošené
 Dle porodní hmotnosti
 normal birthweight > 2500g
 low birthweight LBW < 2500g
 very low birthweight VLBW < 1500g
 extremely low birthweight ELBW < 1000g
 Dle vztahu PH a gestačního věku
 hypotrofické, eutrofické, hypertrofické
FYZIOLOGICKÝ NOVOROZENEC
 donošený
 eutrofický
 normální průběh poporodní adaptace
/Apgar score/
 charakteristické somatické znaky /vývin zevních
genitálií, formace prsou, ušních chrupavek, barva kůže,
nehty přesahují konce prstů../
 přítomnost vývojových reflexů
VÝVOJOVÉ REFLEXY
 vycházejí z nižších etáží CNS
 vyjádřeny v přesně stanoveném období
ontogeneze
 s vyzráváním nervových oblastí a fcí mizí a/nebo
jsou zapojeny do hybných stereotypů a překryty
inhibičním vlivem kůry
 patologická je nepřítomnost v novor. období,
přetrvávání v době kdy mají být vyhaslé, či jejich
asymetrie
ZÁKLADNÍ VÝVOJOVÉ REFLEXY /OBDOBÍ VYHASÍNÁNÍ/
PRŮBĚH VYŠETŘENÍ
 optimální podmínky
 klidné a bdělé dítě do 30 min. po jídle
 tichá a teplá místnost
 přirozeně, klidně a nenásilně
 standardizovaný a reprodukovatelný postup
/opakování nutné u rizik. novor., či v případě hraničního nálezu/
 nociceptivní podněty na závěr
 nutná korekce kalendářního věku na gestační
ANAMNÉZA
 Rodinná anamnéza ( vč. HFZ )
 Prenatální rizika
 z kolikáté gravidity (interupce, abortus..), IVF
 rizikové faktory v průběhu gravidity (stres, infekce,
abusus … )
 Perinatální rizika
 termín a průběh porodu
 poloha plodu, PH a váha
 Apgar score, poporodní adaptace
 NO
 projevy neurol. postižení nespecifické: změna
reaktivity/chování - zvýšená dráždivost/apatie, křečové
projevy, líné sání.. )
STANDARDIZOVANÝ POSTUP VYŠETŘENÍ (VOJTA)
 začínáme aspekcí (sledujeme spontánní aktivitu),
následné vybavení reflexů a motorických reakcí
 5 základních poloh – plynule přecházíme mezi
jednotlivými
 I. poloha supinační
 II. posazování
 III. poloha pronační
 IV. vyšetření v závěsu
 V. vertikalizace
 VI. vyšetření úlekových rcí
PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DO ROKU VĚKU
 4 etapy
 1. flekční st. (1.- 6. tý)
 1. extenční st. (7.tý - 4.měs.)
 2. flekční st. (4.- 7. měs.)
 2. extenční st. (8.- 12./14. měs.)
 tempo vývoje individuální, odchylka +- 1 měs.
 klíčová období, kt, zdravé dítě s normálním PMV
musí splňovat i co do kvality provedení
 mentální vývoj předchází motorický
I. POLOHA NA ZÁDECH - NOVOROZENEC
 celkový stav (vědomí, chování, veget.
fce, dýchání, prokrvení a barvu kůže pigment.
skvrny)
 konfigurace hlavy (velikost a tvar lbi,
OH – mikro/makrocefalie, stav švů, VF),
trupu, KK – proporcionalita
 poloha a postavení hlavy – posturálně asymetrie
(predilekce, opistotonus), trupu, KK
(abnormální/asymetr. držení, vývoj. anomálie..)
I. POLOHA NA ZÁDECH - NOVOROZENEC
 oční kontakt – krátce po porodu fixace velkých
předmětů či obličeje v blízké vzdálenosti, krátce
sleduje (zejm. v horizontálním směru)
 pouze monokulární fixace -> strabismus
(nekonstantní a nesmí být fixován)
 otočí se za světlem, zvukem (reakce
mrknutím/záškubem)
 sociální kontakt - koncem měsíce cílený úsměv
SPONTÁNNÍ HYBNOST AKTIVNÍ - NOVOROZENEC
 hlavy, trupu a KK (množství, rozsah pohybů,
živost, a/symetrii, příp. třes, dyskinézy, parézy,
křeče…)
 období holokinetické – spontánní motor. projevy
nepodmíněně reflexní povahy:
 HKK - stereotypní, neplynulé, „kraulovací“ pohyby
 DKK - kopavé pohyby, flekčně-extenční nad podložkou
- fyziologická flekční hypertonie /pohyby ve smyslu flexeextenze
u bdělého novorozence, chvílemi některá volně v extenzi/
HYBNOST PASIVNÍ
 svalová konzistence a napětí
 normální tonus
 hypertonie
 hypotonie
 příznak šálový
 příznak kružítka
 rozsah flexibility a extenzibility kloubní
 tendenci k návratu po protažení (coilling – video)
 rychlost pádu KK
HYBNOST PROVOKOVANÁ
 tonické myotatické rr. - globální
pohybové vzory
 ATŠr (od 38.tg do 2.-3.měs.)
 krční reflex hlavy a trupu
 fázické myotatické rr.
 stejný rozsah jako u dospělých, ale jemně
/kladívkem přes prst, či pouze prstem/
 exteroceptivní rr.
 r. hledací (od 28.tg), sací a polykací (od 31.tg), korneální
(od 31.tg), optiko/akustikofaciální, nasopalpebrální,
palmární/ plantární úchopy (od 28.tg.), břišní, Babinski,
Babkinův, reflex zkřížené extenze ...
 na konec vyšetření
HLEDACÍ A SACÍ REFLEX 2.-3.MĚS.
PALMÁRNÍ ÚCHOP
PLANTÁRNÍ ÚCHOP, PLANTÁRNÍ (BABINSKEHO)
REFLEX
POSTAVENÍ ŠERMÍŘE
II. POSAZOVÁNÍ - NOVOROZENEC
 uchopíme za obě ručky / vybavíme reflexní úchop
a když cítíme pevný stisk – táhneme zvolna do
sedu – zpomalíme v při úhlu 45° trupu s podložkou
 hlava v retroverzi, oscilace – tendence ke vzpřimování
 HKK lehce flektovány – od 36.tg
 DKK mírná flexe s lehkou abdukcí
 pasivní hybnost
 příznak pásovce
 nesedí samostatně, nestabilní
 vyvažovcí reakce – symetrie
/paréza pl. brachialis/
III. POLOHA NA BŘÍŠKU - NOVOROZENEC
 „válivý reflex“ – rolling,
tj. pasivní rotace za zad na bok a bříško tlakem v oblasti
lopatky
–> flexe v kyčelním a kolenním kloubu svrchní DK (35.tg.)
 rotací hlavy ke straně schopen uvolnit nos
 krátce asymetricky zvedne šíji a hlavu nad
podložku
 KK flektovány pod trupem (koncem 4.tý DKK ve volní
extenzi)
 pánev ventrálně, výše než hlava
 těžiště v oblasti sterna – posun
kaudálně
III. POLOHA NA BŘÍŠKU - NOVOROZENEC
 exteroceptivní rr.
 reflexní plazení / magnetová reakce - opora
flektované nohy o naši ruku vyvolá její extenzi ->
koordinované a rytmické pohyby DKK
 do 2.měsíce věku
 Galantův reflex – taktilní stimulace PV lumbálně ->
propnutí trupu s konkavitou do strany dráždění
 do konce I.trimenonu
 myotatické fázické
 někt. lépe vyšetřitelné na břichu (r. Achillovy šlachy)
REFLEXNÍ PLAZENÍ
GALANTŮV (LUMBÁLNÍ) REFLEX
IV. VYŠETŘENÍ V ZÁVĚSU
 vyšetření posturální reaktivity – hodnotíme
motorickou odpověď během provokovaných změn polohy
těla
 dle Vlacha 6 základních typů:
 horizontální /pod bříškem/ – Landau
 vertikální /v podpaží/
 Vojtův bočný závěs
 horizontální závěs dle Collisové
 vertikální závěs dle Collisové
 hlavou dolů – dle Peiper-Isberta
 sledujeme postavení hlavy, trupu a KK
LANDAU – HORIZONTÁLNÍ ZÁVĚS POD BŘÍŠKEM
- NOVOROZENEC
 dítě držíme pod bříškem,
z pronace zvedneme
plochou dlaně lehce nad
podložku
 hlava lehce v anteverzi,
trup i KK v lehké flexi
 chvílemi snaha o extenzi šíje, ev. i se
zapojením šíje
VERTIKÁLNÍ ZÁVĚS - NOVOROZENEC
 dítě držíme v podpaží, DKK visí
volně bez kontaktu s podložkou
 nesmí být zavěšeno za ramenní klouby
 nesmíme se dotýkat palci dolního okraje
trapézu -> extenze DKK
 hlavičku na okamžik vzpřimuje
 DKK semiflexční postavení (zatím
nepřitahuje aktivně k břichu)
 postavení HKK a trupu ovlivněno držením vyšetřujícího - nehodnotíme
VOJTA - BOČNÝ ZÁVĚS
- NOVOROZENEC
 vertikální závěs v podpaží
-> rychlá rotace kolem osy
procházející pupkem dítěte
 výsledkem je moroovská kinéza na HKK
(abdukčně-extenční)
 svrchní DK fázicky naklekává /flexe v kolenním a
kyčelním kloubu, dorzální flexe v hlezením/, spodní DK
ve volné extenzi
HORIZONTÁLNÍ ZÁVĚS DLE COLLISOVÉ
 uchopíme za proximální části homolaterálních
KK a uvedeme do horizontální polohy nad
podložku
 hodnotíme postavení volných KK
 HK semiextendovaná – objímací fáze jako u Moroo
 DK flektovaná, event. s předcházející krátkou extenzí
VERTIKÁLNÍ ZÁVĚS DLE COLLISOVÉ
 vis za jednu DK hlavou dolů
 výchozí poloha je poloha na zádech,
dítě drženo za stehno při kyčelním
kloubu a náhle zvednuto hlavou dolů
 zajímá nás postavení druhé volné DK
 trojflexe
ZÁVĚS DLE PIPER-ISBERTA
 vis za obě DKK hlavou dolů
 výchozí poloha je poloha na zádech, uchopíme za
stehno proximálně a převrátíme do
vertikály hlavou dolů
 hodnotíme reakce HKK /abdukce obou
paží s otevřením dlaní a objímací fází/
a osového orgánu /šíje napřímena, pánev
ventrálně flektována/
 tato i předchozí metoda v současnosti málo využívány
V. VERTIKALIZACE - NOVOROZENEC
 Ze závěsu v podpaží postavíme pozvolna
na chodidla -> vzpěrný reflex:
 extenze DKK – 35.tg.
 extenze trupu – 37.tg.
 extenze hlavy – 40.tg.
 chůzový automatismus
 nakloněním ve vertikální poloze lehce dopředu a
postupným vytáčením/nakláněním trupu vyvoláme
pohyby připomínající chůzi
 od 28.tg. náznaky do 1-2.měs.
CHŮZOVÝ SPINÁLNÍ AUTOMATISMUS
VI. ÚLEKOVÉ REAKCE A NOCICEPTIVNÍ PODNĚTY
 reflex akustikofaciální
 reflex nasopalpebrální
 reflex optikofaciální
 Moroův reflex
- podtrhnutím podložky, prudkým poklesem hlavy do
záklonu
 1. fáze: extenčně – abdukční (od 26.tg.)
 2. fáze: flekční (od 32.-36.tg.)
 nociceptivní reflex dolní končetiny -> trojflexe
MORO REFLEX
1.FLEKČNÍ STADIUM – SHRNUTÍ
 Krátce fixace pohledem, horizontální pohled do
60°
 Rozvoj cíleného úsměvu, reakce na zvuk
 Postura:
 Flekční držení KK
 Poloha „šermíře“ – nefixovaná (plagiocefalie)
 Povolené pěstičky
 Hlava rotovaná ke straně
 Hybnost:
 Holokinetická – nepodmíněná
 Globální vzory
 Novor. rr. – kompletně výbavné
 Vývoj vzpřimování – reflexní charakter
HYPERTONIE  HYPOTONIE
1.EXTENČNÍ STADIUM
 Poloha na zádech:
 Fixace a sledování zrakem do 180°, neslabičná
vokalizace (brouká)
 Soc. úsměv, výrazný soc. kontakt, reakce na změnu
prostředí (křik)
 Uvolněné držení KK, mizí pěstičky, volní rotační
pohyb hlavy, ruce do zorného pole (souhra ruka – oko,
ruka – ruka)
 Volní hybnost – monokinetická (jedna končetina)
 Novor. rr. – útlum (do 3.měs. vymizí kromě úchopů na
DKK)
 Poloha na zádech:
 vývoj vzpřimování: přesun těžiště
kraniálně (horní trup), DKK spolu se
zadkem jsou taženy k trupu
 Trakce:
 Hlava v ose s trupem, DKK volnější semiflexe
 Vyvažovací reakce: symetrie HKK, „opře“ se o loket s
flektovanými HK.
 Poloha na břiše:
 Posun těžiště kaudálně -> symfýza
 Stabilizační trojůhelník: lokty a symfýza (hlava
mimo) - tzv. první napřímení
 Landau:
 Napřímení šíje a semiflexe končetin
 Moroův r. jiný – více vyjádřena extenční fáze
2.FLEKČNÍ STADIUM
 Tonus opět mírně narůstá – příprava na lokomoci
 Volní úchop, hlasitý smích, výrazný sociální kontakt,
„žvatlá“
 Poloha na zádech:
 Stabilní, přesun těžistě kraniálně
 Souhra ruka-noha/oko-ruka-ústa
 Rotace na bok, bříško
 Novor. rr. – nevýbavné
(kromě plantárního úchopu)
 Trakce:
 Aktivně se přitahuje do sedu
 DKK v semiflexi/extenzi
nad podložkou
 Sed s oporou
 Poloha na břiše:
 Rolling – dif. DKK (svrchní fazická, dolní stabilizační)
 Stabilizační trojuhelník:
- extendované HKK – symfýza (vysoká extenze)
- loket – homolaterální spina iliaca
anterior – kontralat. epicondylus
medialis femoris (přesune těžiště do stran)
 Pivotování
 Plazení
2.EXTENČNÍ STADIUM – LIDSKÁ
VERTIKALIZACE
 Hodnotíme zejm. zda dělá vše souměrně, symetr.
 Slabiky, zdvojování slabik, první slova, reakce na oslovení,
účelový úchop, manipulace s předměty. Specifický vztah k
matce, úzkost ze separace, dětské hříčky.
 Poloha na zádech minimálně
 Trakce:
 Aktivně se přitahuje, DKK na podložce/lehce elevace
nad podložku v extenzi
 Sed stabilní (vyvažovací rce do stran s oporou o dlaně)
 šikmý sed 7-8 měs. / volný sed 8-9 měs.
 šikmý sed -> přechod na 4 KK -> leze
 Vývoj vzpřimování: šikmý sed, posazení v
prostoru, nakročení z kleku do stoje pomocí HK,
stoj u opory, stoj samostatný.
 Důležité JAK se dostane do stoje („rytíř“ ) a jak leze!
 Vývoj hybnosti:
 Kvadrupedální lokomoce - horizontála
 Kvadrupedální lokomoce - vertikála - úkroky
 Bipedální (norma až 15 měsíců věku)
ZÁVĚR NEUROLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ
 shrneme výsledky komplexního vyšetření:
 větší důraz na změny postury a tonusové odchylky
 kromě motorických – vývoj i psychických funkcí
 vývojové reflexy (přítomnost/symetrie)
 /nález vzhledem ke kalendářnímu věku/
 závěrem, zda PMV věku přiměřen
ZÁKLADNÍ PATOLOGICKÉ SYNDROMY
 Hypotonický
 Hypertonický
 Hyperexcitabilní
 Apatický
 Hemisyndrom
 Centrální koordinační porucha
HYPOTONICKÝ SYNDROM
 nízké sval. napětí
 chudá spontánní motorika
 chabá postura
 reflexní úchopy na KK méně výbavné
 hyperextenzibilita
 CENTRÁLNÍ
x
 PERIFERNÍ
HYPERTONICKÝ SYNDROM
 svalové napětí zvýšeno
 šlachookosticové reflexy živé
 spontánní hybnost i rozsah pohybů v kloubech
snížené
 ruce v pěst
APATICKÝ SYNDROM
 spavé, obtížně probuditelné
 nedostatek adekvátní reakce na vnější stimuly,
iniciativy a pohybové spontaneity
 reflexní úchopy i rršo povšechně snížené
 líné sání, Moroův reflex se snadno vyčerpává
 nerozvíjí se zraková fixace
HYPEREXCITABILNÍ SYNDROM
 množství myoklonií až charakteru hrubého třesu
(zevní podněty/spontánně)
 reflexy povšechně živé až zvýšené
 křik silný
 Moroův reflex vybavíme i minimálním podnětem
 hlava až do opistotonu
HEMISYNDROM
 vývojová asymetrie v tonu a/nebo hybnosti KK v
neprospěch jedné poloviny, vč. reflexologického
nálezu
 remise v kojeneckém věku
x
 předchází fixovanou poruchu s násl. rozvojem
hemiparézy
ZÁVĚREM
 neurologický nález v raném věku proměnlivý
-> vývojové syndromy
 topická a syndromologická diagnostika u
novorozenců náročnější -> opakovat vyšetření !
 základem pozorování
 mnohdy nutné s definitivním závěrem vyčkat a
posoudit vývoj s časovým odstupem
DĚKUJI ZA
POZORNOST 