Cvičení k
Vývoji obličeje a
poruchám jeho vývoje
(obličej, čelisti, nos, patro)
Vrozené vývojové vady
4.5.2021
Jan Křivánek
Test
1
2
3
4
7
6
5
28 dnů staré embryo – boční pohled
*
Doplň chybějící popisy
1
2
3
4
1
2
2
4
5
6
3
7
28 dnů staré embryo – boční pohled
front(onaz)ální výběžek
(processus front(onas)alis)
výběžek pro horní čelist
(processus maxillaris)
výběžek pro dolní čelist
(processus mandibularis)
faryngová membrána
(membrana oropharyngea)
*
stomodeum
*
lens
Neuralcrest
Zárodek měří cca 8 mm a je ohnut konvexitou dorzálně
Hlavový oddíl zárodku je mohutný a směřuje ventrálně
Čelní hrbolek se základem předního mozkového váčku (prosencephalon)
Temenní hrbolek se středním mozkovým váčkem (mesencephalon) - zde patrno dorzální ohnutí – flexura cephalica
Hrbolek týlní se zadním mozkovým váčkem (rhombencephalon) ohnutým téměř do pravého úhlu – flexura occipitalis
Na hlavovém oddílu se rýsují základy oka (oční váčky a ploténka čočky) a nosní dutiny v podobě nosních (čichových) jamek
Lidský zárodek na konci 1. měsíce vývoje
Ventrálně od temenního a týlního hrbolku - žaberní (faryngový) aparát
Žaberní oblouky (arches) - zakládá se jich 6
Žaberní vklesliny (clefts) (ektodermové žaberní brázdy) - celkem 4
Žaberní výchlipky (pouches) (entodermové žabermí brázdy) - celkem 5, oddělené od vkleslin obturujícími
membránami - membranae obturantes
Lidský zárodek na konci 1. měsíce vývoje
FARYNGOVÝ APARÁT
Doc. Petr Vaňhara
1. Žaberní oblouk (mandibulární) je rozdělen ve:
- Výběžek pro horní čelist - processus maxillaris
- Výběžek pro dolní čelist - processus mandibularis
Z kaudálního okraje 2. oblouku (hyoidní) vyrůstá mezenchymová ploténka zvaná operculum, která se nakonec připojí
k hornímu okraji srdečního hrbolu
Pod operculem - sinus cervicalis - zaniknou zbývající vklesliny (2. - 4.)
(z 1. vklesliny derivuje zevní zvukovod a kožní strana bubínku; v místě napojení 1. a 2. oblouku na týlní hrbolek se založí sluchová
ploténka (plakoda), přeměňující se záhy v jamku a nakonec váček (otocysta), ze kterého vyvine blanitý labyrint)
FARYNGOVÝ APARÁT
Doc. Petr Vaňhara
Základy obličeje se začínají rýsovat koncem 4. týdne okolo primitivní ústní jamky - stomodeum
Vývoj řídí 2 organizační centra:
- Prozencefalické (leží rostrálně od notochordu a ventrálně od prosencefala)
- Rhombencefalické (ventrálně od zadního mozkového váčku)
Zakládá se 5 výběžků:
- nepárový frontonazální výběžek
- párové maxilární výběžky
- párové mandibulární výběžky
Podklad výběžků tvoří ektomezenchym, který do nich vcestoval z dolního mezencefalického a horního rhombencefalického
úseku crista neuralis
Povrch výběžků kryje ektoderm, jenž vystýlá i stomodeum; výběžky jsou zpočátku od sebe odděleny hlubokými zářezy. Jde o
dynamický proces - začíná na přelomu 4. a 5. týdne vývoje a je ukončen zhruba v 8. týdnu. Spočívá v proliferaci ektodermu i
ektomezenchymu výběžků a jejich dalším členění, přesunech (migraci) výběžků, v rozdílných růstových rychlostech (změny
jejich velikosti) a ukončen splynutím (fúzí) výběžků.
Vývoj obličeje
VÝVOJ OBLIČEJE
Doc. Petr Vaňhara
VÝVOJ OBLIČEJE
processus maxillares
processus mandibularis
nasální plakoda
stomodeum
2. faryngový oblouk
processus frontonasalis
stomodeum
Doc. Petr Vaňhara
VÝVOJ OBLIČEJE
Doc. Petr Vaňhara
VÝVOJ OBLIČEJE 4th week
Doc. Petr Vaňhara
• Čichové jamky jsou ohraničeny valy – mediální a laterální nosní valy
• Zbytek čelního valu vytvoří area triangularis (základ pro hřbet a hrot nosu)
• Mediální nosní valy spolu srostou a vsouvají se mezi maxilární výběžky jako intermaxilární segment (dávají vznik střední části horního
rtu, části horní čelisti v oblasti řezáků a části patra – primární patro)
VÝVOJ OBLIČEJE
Doc. Petr Vaňhara
Frontonazální výběžek (vyvine čelo, nos - kořen, hřbet, špička a křídla a střední část horního rtu - philtrum)
Po vytvoření jamek se okolní ektomezenchym rozdělí ve 2 podkovovité valy :
Processus nasalis medialis
Processus nasalis lateralis
Trojúhelníkovitá oblast mezi mediálními nosními výběžky se nazývá area triangularis
Pravý a levý processus nasalis medialis splynou ve střední rovině v
nepárový intermaxilární segment
Z horního úseku segmentu se vyvine hřbet a špička nosu (dorsum et apex
nasi)
Dolní úsek segmentu (tzv. area infranasalis) proliferuje směrem k ústnímu
otvoru a vsune se mezi mediální konce obou processus maxillares a dá
původ střední části horního rtu (philtrum)
Jednotný horní ret vznikne až po srůstu intermaxilárního segmentu s
processus maxillares
Z area triangularis, která se během fúze mediálních nosních výběžků
přemístí nad intermaxilání segment, pochází radix nasi
Laterální nosní výběžek se nachází nad maxilárním výběžkem a je původně
oddělen žlábkem: nasomaxilární žlábek (okulonazální rýha)
Intermaxilární segment
VÝVOJ OBLIČEJE
Maxilární výběžky srostou
1. s intermaxilárním segmentem (vytvoření horní čelisti a rtu)
2. s laterálními nosními valy (zbytek horní čelisti a křídla nosu)
Laterální nosní valy jsou od maxilárních zpočátku odděleny rýhou – sulcus nasolacrimalis, která se uzavře a vytvoří slzný kanálek
Doc. Petr Vaňhara
7. týden
VÝVOJ OBLIČEJE
Doc. Petr Vaňhara
Shrnutí časového průběhu srůstů
obličejových výběžků
Mezi 5. - 7. týdnem
Počátkem 5. týdne srostly mediální konce mandibulárních
výběžků - dolní ret a brada
Na začátku 6. týdne - srůst mediálních konců maxilárních
výběžků s oběma okraji intermaxilárního segmentu – jednotný
horní ret
V polovině 7. týdne na každé straně sroste processus nasalis
lateralis s horní hranou maxilárního výběžku – zanikne
nazomaxilární rýha
Na rozhraní 7 - 8. týdne srostou ještě zadní úseky výběžků pro
horní a pro dolní čelist na téže straně – zúžení rima oris
Doc. Petr Vaňhara
Z primitivní ústní jamky - stomodeum
Stomodeum spojuje primitivní ústní otvor s tělním povrchem
Dno jamky (oro-)faryngová membrána
*
Vývoj ústní a nosní dutiny
membrana
oropharyngea
Po proděravění orofaryngové membrány komunikace s faryngem
Strop stomodea - mezenchym a ektoderm čelního výběžku
Nosní plakody  Nosní jamky  Nosní kanálky - rostou
dozadu a dolů až se přiblíží ke stropu stomodea
lens
Dutina nosní
Odděluje je dvouvrstevná epitelová přepážka - ektoderm nosního kanálku a ektoderm stomodea oronazální
(bukonazální) membrána
Když membrána perforuje (konec 5. t.), nosní kanálky se otevřou do stomodea otvorem - primitivní choana
společná dutina ústní a nosní
(oronazální dutina)
cca 7 dnů
V polovině 6. týdne se oronazální dutina počne dělit pomocí horizontální přepážky v definitivní:
nosní dutinu a ústní dutinu
Začíná v 6. týdnu, končí cca v 10. týdnu
3 základy:
a) mediální patrová ploténka - vyrůstá ze zadní strany intermaxilárního segmentu (splynulých processus nasales
mediales) - pol. 6. týdne; má klínovitý tvar a derivuje malý úsek patra před papila incisiva, zvané primární patro
Vývoj patra (palatogeneze)
b) laterální patrové ploténky (patrové výběžky) – vyrůstají z mediální strany processus maxillares - konec 6. týdne - původ
tzv. sekundárního patra
Patrové ploténky zpočátku rostou kaudálně (po stranách základu jazyka), koncem 7. týdne se zvedají do horizontální polohy
„horizontalizace patrových plotének“ (kaudální sestup jazyka způsobený vertikálním růstem výběžků pro dolní čelist), mediální
konce plotének rostou proti sobě - poč. 8. týdne se setkají a pak srostou
Vývoj patra (palatogeneze)
Místo srůstu je patrné na orální straně patra jako
raphe palati
Vývoj patra (palatogeneze)
Ve stejném čase srostou přední hrany laterálních patrových plotének s nepárovou mediální ploténkou - jednotné patro
V linii srůstu všech tří částí se otevírá Foramen incisivum
Mezenchym primárního patra a patra sekundárního (až na krátký oddíl dorsální) pak osifikuje (intramembranózně) a patro se rozliší na:
Patro tvrdé - palatum durum
Patro měkké - palatum molle a čípek (uvula)
Vývoj patra (palatogeneze)
Hard palate
Primary
palate
Soft palate
Secondary
palate
VÝVOJ OBLIČEJE - PATRO
• primární patro (intermaxilární segment)
• sekundární patro (laterální patrové ploténky)
Doc. Petr Vaňhara
Horizontalizace a srůst patrových ploténekVÝVOJ OBLIČEJE - PATRO
Doc. Petr Vaňhara
6. týden - předsíň dutiny ústní se vyvine z tzv.
vestibulární (labiogingivální) lištu
Zakládá se na volném okraji výběžků ohraničujících
primitivní ústní otvor
Jedná se o proliferaci ektodermu do
ektomezenchymu daného výběžku
Apoptotickým zánikem centrálních buněk lišty
vznikne štěrbina, která volný okraj výběžků
ohraničujících ústní otvor rozdělí na přední oddíl základ
příštího rtu a tváře a oddíl dorzální gingivální
val
Předsíň ústní dutiny odpovídá štěrbině, jež zůstala
po rozpadu centrálních buněk vestibulární lišty
Vývoj předsíně dutiny ústní
Maxilla
Párová kost, desmogenní osifikací přímo z vaziva
Vzniká ze 2 základů:
Přední úsek obou horních čelistí s řezáky se vyvíjí společně jako os intermaxillare z ektomezechymu intermaxilárního
segmentu (2 osifikační jádra - 7. týden)
Postranní části kostí (tělo) - z ektomezenchymu processus maxillares (výběžky pro horní čelist - v 6. týdnu v každé
jedno osifikační jádro)
Osifikace začíná v 6. (- 8.) týdnu
Srůst základů v řezákovém švu (sutura incisiva) - zanikne po narození
zbytky řezákového švu - cca u 50% dospělých
Maxilla novorozence je nízká, neboť ještě nemá processus alveolaris (rozvíjí se až v souvislosti s prořezáváním dočasných zubů) a
zadní část maxily se dotváří až s prořezáváním stálých stoliček
Vývoj horní a dolní čelisti
Mandibula
Vzniká dílem dezmogenně, dílem chondrogenně
Dezmogenního původu je corpus a ramus mandibulae (vyjma kondylu a processus coronoideus) - z mezenchymu uloženého
anterolaterálně od cartilago Meckeli, osifikace zahajuje v 6. týdnu (2 centra)
Chondrogenní původ má condylus mandibulae (chrupavka - 12. t, kost - 20.t.) - a processus coronoideus (chrupavka - 20. t, kost – 32.t.)
Mandibula novorozenců je nízká a vývoj pokračuje i postnatálně, kdy se zmenšuje úhel mezi ramus a corpus mandibulae (ze 140-150°
na 120° v dospělosti)
Vývoj horní a dolní čelisti
Vyvíjí se z dolního úseku frontálního výběžku, párový základ – nazální plakody - jamky, každá ohraničená
mediálním a laterálním nosním výběžkem
Mediální výběžky migrují mediálně a splynou v tzv. intermaxilární segment
Vývoj nosu a nosních dutin
Dolní úsek intermaxilárního segmentu – philtrum
Špička a hřbet nosu - střední a horní úsek intermaxilárního segmentu
Nosní křídla (okraj nosních dírek) z laterálních nosních výběžků
Nos je zpočátku plochý – proliferuje ventrálně, čímž dojde k jejich vyzvednutí nad úroveň ostatních výběžků
Vývoj nosu a nosních dutin
Vady se vzácným výskytem
Samostatně nebo v kombinaci anomáliemi horního rtu a čelisti popř. celého
obličeje
Aplazie (ageneze) nosu - nezaložily se čichové plakody
Hypoplazie nosu - malý nos s jednou dutinou založena pouze jedna čichová
plakoda
Kombinace s mikrognatií, mikrostomií
Nasoschisis (nares bifides) - střední rozštěp nosu - pokud nesplynou
processus nasales mediales
Rozsah rozštěpu variabilní - od mělkého žlábku na apexu až po zdvojení nosní
přepážky
Vývojové vady nosu
Atresia introitus nasi (vestibuli nasi) - vestibulum nasi uzavřeno vazivovou blankou tvaru nálevky (perzistence epitelových
zátek, které obturují nozdry fétu)
Atresia choanarum - obturace jedné z choan (nejčastěji pravé) kostěnou ploténkou nebo vazivovou blánou
předpokládá se perzistence oronazální (bukonazální) membrány
častější výskyt u děvčátek
1: 10 000, autosomálně dominantní dědičnost
Ostatní vady: nasus duplex (rhinodynie), proboscis (nos ve tvaru chobotu) - vyskytuje se u ethmocefalie, u níž základy očí
splynuly v jedno (synoftalmie, kyklopie)
Veratrum californicum
Rekapitulace vývoje obličeje
Přelom 4. a 5. týdne; hlavní morfogenetické děje ukončeny v 8. týdnu, mezi 8 - 10. týdnem finalizace rysů
5 obličejových výběžků - podklad ektomezenchym, povrchy kryty ektodermem, výběžky od sebe odděleny zářezy
Proliferace buněk, diferenciace, přesuny buněk (migrace) - růst výběžků a fúze
Figures obtained from “Before We
Were Born; Moore and Persaud, 6th
edition, 2003”.
Kdy obličejové výběžky srůstají ?
cca mezi 27. – 45. dnem vývoje (5. - 7. týden)
Na konci 4. týdne srůstají mediální konce mandibulárních výběžků - dolní reta brada
Koncem 5. týdne - srůstají mediální konce maxilárních výběžků s oběma okraji intermaxilárního segmentu - jednotný
horní ret (zacelení nazolabiální rýhy)
Koncem 6. týdne sroste na každé straně processus nasalis lateralis s horní hranou maxilárního výběžku (zanikne
okulonazální / nazolakrimální / rýha)
Asi v polovině 7. týdne srostou zadní úseky homolaterálních výběžků pro horní a pro dolní čelist - zúžení rima oris
https://www.youtube.com/watch?v=FhhWG3XzARY&ab_channel=FacultyofDentistry%2CUniversityofToronto
Vývoj obličeje
https://www.youtube.com/watch?v=iLbqzTlZ6yA&ab_channel=Osmosis
Deriváty výběžků
Frontální výběžek: čelo, nos a philtrum
Výběžky pro horní čelist: laterální úsek horního rtu a horní partie
tváře (infraorbitální krajina) na každé straně
Výběžky pro dolní čelist: dolní ret, brada a dolní partie tváře na každé straně
žlutě - intermaxilární segm.
modře - laterání nosní výb.
Vrozené vady jsou hlavní příčinou dětské mortality - podílejí se cca 1/5 úmrtí
Pátá příčina smrti před 65. rokem života a hlavní příčina invalidity
Vrozená vývojová vada (VVV) = porucha zdraví (orgánu či systému) strukturní, funkční, metabolické,
imunologické nebo behaviorální povahy, která vznikla v prenatální fázi vývoje jedince
Behaviorální - týkající se vrozených defektů chování (behaviorální teratologie)
Typy:
Velké vady - druhá polovina 3. týdne až 8. týdne po oplození
Malé vady - lehčí - nezpůsobují škody na zdraví. Vznikají v pozdější fázi vývoje (mikrotie, kratké oční štěrbiny,
pigmentové skvrny) - výskyt malých vad spojen s výskytem vad velkých
Dítě s 1 malou vadou má 3% pravděpodobnost velké vady, 2 malé vady: 10%, 3 malé vady: 20%
Vyskytují se ve všech populacích s predikovatelnou incidencí
Řada vykazuje generační kontinuitu - tj. předávány potomkům
Vrozené poruchy vývoje - definice, terminologie, četnost, příčiny
Teratologie - širší záběr - morfologické projevy (vzorce), obecné příčiny vzniku vývojových vad, klasifikace
vad, prenatální projevy vývojových vad, diagnostika vad za těhotenství, registry vývojových vad, sledování
četnosti vývojových vad v mezinárodní měřítku
Klinická genetika - posuzování genetického rizika, provádí diagnostiku (v některých případech i léčbu), ale
hlavně prevenci geneticky podmíněných vrozených vad
U jedinců s rizikovou anamnézou začíná prevence prekoncepčně, pokračuje prenatálně a dále postnatálně
(u dětí a dospělých)
Vrozené poruchy vývoje - definice, terminologie, četnost, příčiny
Vrozená vývojová vada - jakékoliv strukturní, funkční, metabolické, nebo imunologické postižení orgánu či některé
části těla
Kongenitální malformace - strukturní defekty orgánů, jejich částí (event. určité části těla) způsobené od chybným
vývojem
Disrupce (disrumpere - rozlomit, roztrhnout) - strukturní či funkční defekty orgánů, jejich částí (event. určité části
těla), vyvolané faktory vnějšího prostředí během původně normálně započatého vývoje
Teratogeny (disruptory), Disrupce nejsou dědičné, (1940 – Gregg - virus rubeoly; 1961 - Lenz – thalidomid)
Deformace, deformita (nerozlišuje se zda těžké či lehké) - tvarové nebo polohové vady orgánu nebo části těla
způsobené průkazně mechanickými příčinami - např. pes equinovarus (tzv. koňská noha) - chodidla v plantární flexi u
oligohydramnia
Dysplazie (dys - nesprávný, plassein - tvořit) = abnormální seskupení (uspořádání) buněk ve tkáni nebo orgánu bez
jeho zjevných velikostních nebo tvarových změn
Další termíny:
Mutilace - zkomolení, zmrzačení (používá pro pojmenování vrozených vad skeletu, většinou lehčího rázu)
Anomálie - nepravidelnost, odchylka od pravidla-používá se k označení tvarové (početní) odchylky orgánu lehčího
rázu
Vitium - chyba, vada, kaz - označení se používá pro některé vrozené vady srdce a cév
Terminologie vývojových vad
Statistické údaje:
2 - 3 % živě narozených plodů po 28. týdnu má nějakou vývojovou vadu.
U dalších 2 - 3 % dětí se vada zjistí nebo projeví v prvních letech života (do 5. roku).
tzn. že 4 - 6 % dětí stejného věku (ročníku) je postiženo jednou nebo více vývojovými vadami
Současně nejsou zahrnuty preimplantační ztráty, které nemusí být rozpoznány jako gravidita
Podle incidence (četnosti výskytu) lze VVV dělit:
Vrozené vady s vysokou frekvencí (1:200 až 1:400 porodů)
Vrozené srdeční vady, drobné skeletní mutilace (např. chybění článku prstu)
Vrozené vady se střední frekvencí (1:500 až 1: 3000 porodů)
Rozštěpové vady rtu a dutiny ústní, stenózy a atrézie jícnu a střeva, rhachischisis, anencephalie, hydrocehalus, vrozené
vady močově-pohlavního ústrojí, Downův syndrom
Vrozené vady s nízkou frekvencí (1:10 000 porodů)
Vrozené vady dýchacího a kožního ústrojí, kombinované skeletní vady
Četnost vývojových vad v populaci
existují 3 typy výskytu u jedince:
Výskyt pouze jediné vady
Výskyt společných sestav vad, u nichž je známa příčina, typ dědičnosti a riziko
Sestavy = syndromy
(např. Downův syndrom - trisomie 21. chromosomu (1:800 narozených)
Tělesné malformace: brachycephalie (menší zploštěná hlava) plochý kořen nosu, šikmé oční štěrbiny s kožní řasou ve
vnitřním koutku oka (epikantus), krátký a široký krk, protruze jazyka, klinodaktylie malíčku (malformace stř. článku prstu),
velká mezera mezi palcem na nohou a ostatními prsty, nepřerušená příčná rýha na dlani (tzv. opičí rýha), vrozené srdeční
vady + retardace duševního vývoje
Asociativní výskyt vad - nenáhodný výskyt 2 a více vad dohromady, u nichž není zatím známa vyvolávající příčina
(asociace VACTERL - vertebral, anal, cardiac, tracheo-esophageal, renal, limbs anomalies)
Individuální výskyt VVV
Období, během nichž vyvíjející se orgány vykazují vyšší citlivost vůči působení teratogenů a kdy je vznik vývojové vady nejpravděpodobnější
Pro jednotlivé orgány známy: např. u mozku a míchy - 16. až 36. den, u srdce 19. až 38.den, pro oko 22. až 50. den apod.
Kritické periody vývoje