Clinical examination in orthopaedics Z. Rozkydal L. Pazourek Clinical examination The aim- establish the diagnosis 1. History 2. Objective examination - general 3. Objective examination - local 4. Laboratory tests 5. Imaging methods History Family Personal Pharmacological Social Occupation Epidemiological Current problems Analysis of pain Family •Congenital abnormalities •Important diseases in family (heart, DM, haemophilia, oncological diseases, neurological diseases, TB •Birth, miscarriage • Personal •Important general diseases (hypertension, DM, heart, tumors, lung problems • •Coagulopathies •Infections • •Injuries: consequences, complications • •In children- pregnancy, birth • psychomotor development Current symptoms • Local –Pain, motor function, limping, deformity, ROM, swelling, loss of sensation – –General: fever, shivering, cachexia – •Cause of the problem –injury –overloading –Infection –systemic diseases (endocrine,metabolic, inflammation, neurological, haemotological.) – •Development of symptoms –Onset, duration –Intensity –Aleviation, increasing factors •Management in the past time –Examination in the past time –Conservative therapy –Operative therapy •Mobility, occupation •Emotions, psychological condition •Simulation, dissimulation, aggravation – Analysis of pain Intensity, frequency, duration Acute, chronic Local, irradiating Visceral Type- sharp, blunt, burning, stubbing Neuralgia Nerve root pain Phantom pain Neurogenic claudication Analysis of pain Localised, diffuse Psychological background Durig activity or in rest VAS – visual analogue scale Scale of ten degrees 0 - no pain 10 - the most sever pain not bearable Pain 5 or more- change of management Pharmacology •Medicines used currently •Important medicines: warfarin, heparin, other anticoagulants, antiepileptics, cytostatics, immunosuppresives, NSA, corticoids, biological treatment • •Alcohol, smoking, drugs •Alergy (antibiotics, metal, disinfection liquids, iodine) • Occupation and social •Occupation, type of work, manual labor •Rent •Social situation (living, marriage) • Management after discharge Gynecological history •Cycles, gravidity, menopause, current gynecological problems • •Epidemiologiocal history • influenza, viral infections, herpes simplex, • focal infections (UTI, stomatological infections, • ulcers, erysipel) Objective examination General examination General orthopaedic examination Local orthopaedic examination Posture and gait Somatotype H:\Výuka\somatotyp\bodytypes[1].jpg asthenic pycnic normosthenic H:\Výuka\somatotyp\Obrázek1.jpg Gigantisms H:\Výuka\somatotyp\1658-0550x0475[1].jpg Osteo- achondroplasie Osteo- Marfan1 Achondroplasia Marfan syndrom Fröhlich syndrom dwarf).png Nanisms Nutrition •Body mass index: weight kg • (BMI) height2 m2 • •Below 20 - cachexia •20-25 - normal weight •25-30 - overweight •30-35 - obesity •Over 35 - severe obesity • • Stages těžká podvýživa ≤ 16,5 podváha 16,5–18,5 ideální (zdravá) váha 18,5–25 nadváha 25–30 mírná obezita 30–35 střední obezita 35–40 morbidní obezita > 40 Body Mass Index- recent data Skin •Colour Inf H:\Výuka\kůže\SLE.jpg H:\Výuka\kůže\Raynaud.png •pigmentation, naevus H:\Výuka\PsoriatickaArtritida\morfa2.jpg H:\Výuka\NF\neurofibromy.jpg D:\Neurofibromatóza\P1010130.JPG •Trophicity, turgor H:\Výuka\kůže\vřed.jpg H:\Výuka\kůže\CVI.jpg http://www.krecove-zily.cz/dbpic/kmenove-f220_150 •Fistulas, ulcers H:\Výuka\PsoriatickaArtritida\nehty.jpg •nails •Subcutaneus nodes H:\Výuka\dna\tofy.jpg •Lymfadenopathy, soft tumors, inflammations Swelling •Local • •General • •Decollement • H:\Výuka\kloub\3014[1].jpg Local signs of inflammations: readness, swelling, pain, warm, limited function, soft mass, effusion, discharge Soft mass • H:\Výuka\zduření\ganglion.jpg H:\Výuka\zduření\prepatelární burzitida.jpg H:\Výuka\zduření\olecranská burzitida.jpg •Haematoma •Lymphonodes •Tumor I:\TU\OndroušekInnocenc31\1Foto1.JPG I:\TU\OndroušekInnocenc31\6CTstehno4.jpg I:\TU\JílekPetr69\2Foto2.JPG I:\TU\JílekPetr69\4RTGbérce2.jpg Effusion H:\Výuka\kloub\220px-Kneeffusion[1].jpg H:\Výuka\kloub\serofibrinózní a dnavý.jpg H:\Výuka\kloub\md_09-03-0027[1].jpg http://www.worldortho.com/dev/images/stories/intro_trauma/img0222.jpg http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1521694209000047-gr14.jpg Congenital deformity •1. Shape, size • •2. Differential • •3. Duplicity • •4. Gigantisms • •5. Hypoplasia • • Vrozené vady- aplasie ruky Vrozené vady- cong defekt femoru Vrizené vady- gigantismus palce nohy Malalignment •varus x valgus •antecurvation x recurvation •rotation deformity odchylka H:\Výuka\deformita\Osové deformity kolena.jpg H:\Výuka\deformita\Blount.jpg Deformity of spine H:\Výuka\deformita\skolióza.jpg H:\Výuka\deformita\Scheuermann.jpg http://studio.snadno.eu/postures_colonne.jpg H:\Výuka\deformita\kyfóza při osteoporóze.jpg H:\Výuka\deformita\bechtěrev.jpg •Scoliosis •Hyperkyphosis, hyperlordosis Hand deformities H:\Výuka\deformita\revmatická ruka.jpg H:\Výuka\deformita\labutí šíje a knoflíková dírka.jpg H:\Výuka\deformita\iStock_000017143882Small-300x198[1].jpg Artroza 2 RA OA Boutonniere deformity Swan neck deformity Foot deformities H:\Výuka\noha\talipes[1].jpg H:\Výuka\deformita\A00163F04[1].jpg H:\Výuka\deformita\statické deformity přednoží.jpg Length of extremity •Lower extremity –Spinomaleolar distance –Umbilicomaleolar distance –Support during standing –X- ray of the hip, knee, ankle joint – –Upper extremity: acromion- 3. finger – •Circumferential measurement ROM •Active and passive movements • •Sagital •Frontal •Transversal = horizontal •Rotation • Shoulder H:\Výuka\Nová složka\rozsah rameno.jpg S: extenze - 0 - flexe 50 - 0 - 180 F: abdukce - 0 - addukce 180 - 0 - 25 T: abdukce - 0 - addukce 110 - 0 - 30 R: ZR - 0 - VR 90 - 0 - 90 H:\Výuka\Nová složka\rozsah rameno.jpg rom.jpg Elbow H:\Výuka\Nová složka\loketS.jpg H:\Výuka\Nová složka\loket-supinace.jpg H:\Výuka\Nová složka\loket-pronace.jpg H:\Výuka\Nová složka\loket-pronace.jpg S: extenze - 0 - flexe 10 - 0 - 150 R: supinace - 0 - pronace 90 - 0 - 90 Wrist H:\Výuka\Nová složka\zápěstí1.jpg S:extenze (dorz. flexe) - 0 – flexe (palm. flexe) 80 - 0 - 80 F: rad. dukce - 0 - uln. dukce 20 - 0 - 40 Hip H:\Výuka\Nová složka\kyčel2.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel3.jpg H:\Výuka\Nová složka\kyčel4.jpg S: extenze - 0 - flexe 15 - 0 - 140 F: abdukce - 0 - addukce 60 - 0 - 40 T: abdukce - 0 - addukce 80 - 0 - 30 R: ZR - 0 - VR 50 - 0 - 40 Knee H:\Výuka\Nová složka\koleno.jpg S: extenze - 0 - flexe 0 - 0 - 140 Ankle H:\Výuka\Nová složka\hlezno1.jpg S: extenze (dorziflexe) - 0 - flexe (plantiflexe) 20 - 0 - 50 H:\Výuka\kontraktura\ankylóza.jpg Ancylosis •Extrarticular • •Intraarticular Stability of joints •Stable joint •Unstable joint • •Instability – acute – chronic – habitual H:\Výuka\Nová složka\abnormality_kloubu_full.jpg H:\Výuka\Nová složka\abnormality_kloubu_full.jpg H:\Výuka\Nová složka\abnormality_kloubu_full.jpg Shoulder H:\Výuka\Nová složka\multidirekcionální.jpg H:\Výuka\Nová složka\apperhension1.jpg H:\Výuka\Nová složka\apperhension2.jpg Apprehension test Drawer sign Knee H:\Výuka\Nová složka\přední zásuvka koleno.jpg H:\Výuka\Nová složka\Lachmann.jpg H:\Výuka\Nová složka\varus a valgus stress test kolena.jpg Laxity •test H:\Výuka\Nová složka\laxita.jpg H:\Výuka\Nová složka\laxita3.jpg Maneuvers •Maneuvers H:\Výuka\Nová složka\napínací test.jpg H:\Výuka\Nová složka\odpor.jpg http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ6r6QH7rPtmtt_jwRwmQqz-JOdC7zpDQCT1XGSzEeo4oUkN1wY1Q Sound phenomenons •Crepitus Contracture •Lumbago, torticollis •Cerebral palsy H:\Výuka\kontraktura\DMO diapareza.jpg H:\Výuka\kontraktura\torticollis.jpg H:\Výuka\kontraktura\DMO2.jpg H:\Výuka\kontraktura\špička DMO.jpg Muscles •Trophicity • •Tonus • •Cramps • •Power Muscle test 0 - no activity 0 % 1 - trace 10 % 2 - motion without gravity 25 % 3 - motion against gravity 50 % 4 - motion against gravity and slight resistance 75 % 5 - normal activity 100 % Posture Correct • • • Wrong H:\Výuka\chůze a postoj\13480_2[1].jpg Gait •1. heel strike • 2. standing • 3. toe off • 4. swing phase • http://boty-hanak.cz/info/2/dgprh9s6_190hr33jwg8_b.jpg Limping •Antalgic gait •Shortening of a lower extremity •Ancylosis •Trendeleburg sign and gait •Hemiparetic gait •Spastic gait •Drop foot gait •Parkinson gait Imaging methods •X-ray, artrography •Angiography •Ultrasonography •CT, MRI •Scintigraphy •DEXA •Biopsy • X-ray In two planes - bone hypertrophy - bone atrophy - osteolysis - osteonecrosis JurášZdeněk85ap JurášZdeněk85boč O I. II. III. IV. Kellgren- Lawrence clasification of O.A. Fistulography Artrography VVKK-artrografie2 H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\fistulo.jpg Angiography Clasical CT angiography MR angiography Digital subtraction angiography H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\Ag2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\Ag3.jpg Ultrasonography Echogenity of tissues Bone, fibrous tissue, muscles, adipous tissue, cartilage, fluid Anechogenic structure- black Hypoechogenic structure- grey Hyperechogenic structure- white Soft tissues Tumors DDH Effusion in joints O sono cysta 1 H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\BC1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\BC2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\sono\BC3.jpg H:\SonoTu\3ObrázkySonoTU\Obrázky\Abdulwahab1.jpg CT scann Absorption of X-ray beams Air – 1000 H.U. Water 0 H.U. Bone + 1000 H.U. Enhancement with a dye Bone lesions Bone tumors T ProkešováJaroslava44CT1 T ProkešováJaroslava44CT2 CT H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel4.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTkyčel5.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTpateř4.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\CT\CTTU.jpg MRI Magnetic field Hyposignal- dark Hypersignal - white Soft tissue tumors Soft tissue mass Spine H doležel 2 H doležel 3 H doležel 1 MRI H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRICpateř3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRICpateř4.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRICpateř1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRICpateř2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRIkoleno1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRIkoleno2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRIkoleno5.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU2.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU3.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\MRI\MRITU4.jpg Scintigraphy H:\Výuka\zobrazovací metody\scinti\scinti1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\scinti\scinti2.jpg Tc 99 Bone tumors and metastases Densitometry DEXA Absorption of X-ray of two energies (70 and 140 kV) BMD- bone mineral density in g/cm2 T- score - difference from peak bone mass Z- score - difference in the same age Change - difference from previous examination 1 SD = 10% of bone mass H:\Výuka\zobrazovací metody\ostatní\DEXA.jpg Fosa-dexa WHO definition of osteoporosis Laboratory tests •Inlammation: ESR, leu, CRP, differencial, ELFO • •Osteopathy: Ca, P, ALP, bone isoenzyme of ALP • osteokalcin, osteonectin, PTH, vitamin D • •Bone markers- no specific in bones • PSA in carcinoma of prostate Joint effusion •Microscopic •Biochemic •Bacteriologic •PCR •Immunologic •Cytologic • Chrup Chrup Biopsy Histological examination Biopsy – open needle CT, ultrasonograpy SK 1 T makovička 2 obr_01