Mamografie R.Jakubcová, K.Dvořák F:\logo.png F:\images.jpg zdroje •Daneš a kol., Základy mamografie, Praha: X-Egem, 2002 •Skovajsová, Mamodiagnostika: integrovaný přístup, Praha: Galén, 2003 • •Normální prs •Prs uložen mezi 3.-6 žebrem od čáry parasternální po přední axilární čáru. •Mléčná žláza – složená tuboalveolární žláza – apokrinní způsob sekrese- podobná aromatickým žlázám. •Corpus mammae – laločnaté těleso nerovného povrchu, na zevním okraji vybíhá v laločnatý výběžek – proc. axillaris. •Ml. žláza složena z 15-20 laloků (lobi mammae) – navzájem ooděleny hustým vazivem. Každý lalok má vlastní vývod (ductus lactifer). Vývody jsou dlouhé 2-4.5 cm a ústí nezávisle na prsní bradavce 15-20 otvory. Těsně před vyústěním na bradavce se tyto vývody vřetenovitě rozšiřují – sinus lactiferi. •Laloky se dělí na lalůčky (lobuli)- tyto obsahují asi 30 terminálních větví (aciny), které tvoří jejich parenchymovou část. Lobuly se svými terminálními dukty tvoří terminální duktolobulární jednotku. • • • Z TDLU vycházejí patologie: • - fibroadenom • - epiteliální cysta • - apokrinní metaplazie • - adenoza ( lobulární epiteliální metaplazie) • - epitelioza ( duktální epiteliální metaplazie) • - duktální a lobulární karcinom in situ • - infiltrující lobulární a duktální karcinom • •Žlázu obaluje tuková tkáň – vrstva premamární a retromamární. Retromamární tuk tvoří 0.5-1 cm silnou vrstvu, místo vzniku retromamárních abscesů. •Podpůrným systémem prsu jsou ligg. suspensoria mammarii (ligg.Cooperi)- vychází z podkožního vaziva – dále jdou premamárním tukem mezi lalůčky žlázy, retromamárním tukem k fascii m.pectoralis major. •Tuk chybí na prsu jen pod dvorcem. • •Prsní bradavka a dvorec •Na bradavce ústí 15-20 hlavních mlékovodů (ductus lactiferi). •Bradavka kryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem, ten přechází do okolní kůže, která kolem bradavky vytváří prsní dvorec (areola mammae). •Epitel bradavky spočívá na silné vazivové vrstvě. •V areole je patrno 10-15 prominencí, které odpovídají modifikovaným mazovým (Montgomeriho) a potním žlazám ( ekkrinní a apokrinní). •Vlasové folikuly. • •Kůže prsu je silná 0.5-2 mm, směrem k bazi prsu tlouštka kůže roste. Kůže areoly je lehce širší než kůže jiných částí prsu. • •Lymfatická drenáž prsu •Odtok lymfy 4 směry do angulus venosus • • - nodi lymphatici paramammarii nebo přímo podél axilárních • cév do nodi lymphatici axillares→ přes infraklavikulární a • supraklavikulární uzliny do AV • - nodi lymphatici paramammarii přímo do nodi lymphatici • infraclaviculares, nodi lymph. supraclaviculares do AV • - přes nodi lymphatici interpectorales do nodi lymphatici • infraclaviculares, supraclaviculares, do AV • - z mediálních partií přes nodi lymphatici parasternales • podél vasa thoracica int. přímo do angulus venosus • • •Mamografická anatomie 1.Parenchym žlázy – absorbuje rtg záření ve větší míře než tuková tkáň, ve které je uložen – lalůčky jsou stíny obklopené transparentnější tukovou tkání. Normální aciny jsou hodnotitelné jen mikroskopicky, rtg nejsou diferencovatelné. 2.Mlékovody – malé mlékovody ( o průměru do 1 mm) nejsou na rtg rozeznatelné, lze je zobrazit jen naplněním k.l. při duktografii. Rozšířené úseky hlavních mlékovodů retroareolárně (sinus lactiferi) mohou být patrné v tukově involvovaném prsu jako stíny sbíhající se k papile – šíře 2-3 mm. 3.Bradavka a dvorec – bradavka zachycena z profilu, obvykle vyčnívá nad okolní povrch dvorce, může být plochá, invertovaná – tvoří okrouhlý stín pod dvorcem. Tlouštka dvorce 2-4 mm. •4. Kůže – 0.5-2 mm široký lem, směrem k povrchu ostře ohraničený.Ortográdně zachycené kožní pory se mohou zobrazit jako jamky. Dif.dg. potíže mohou způsobovat kožní névy. •5. Podpůrná tkáň – septa vycházející z parenchymu do kůže, dominují v atrofickém prsu. •6. Tuková tkáň – transparentní okrsky. Celkový obsah tuku závisí na habitu a typu prsu. Zastoupení tuku se zvyšuje s věkem, s počtem porodů a délkou laktace v minulosti. Není nepřímá souvislost mezi zastoupením tuku a sekreční aktivitou v laktaci. •7. Tepny – výskyt kalcifikací ve vyšším věku, diabetiček. •8. Žíly – pruhovité klikaté stíny 2-4 mm široké, lépe patrné v prsech s převahou tuku. Průsvit žil větší v HZK. •9. Lymfatický systém - lymf.uzliny a axile i prsu mají obvykle průměr do 1.5 cm, oválný tvar, ostře ohraničené, s transparentním zářezem v místě hilu. • • Mamografická typologie dle Tabára • •1. typ: -redukující typ žlázy -u žen nad 30let -postupně přechod do typu 2. nebo 3. -MG obraz: odpovídá různému stupni redukce žlázy a její náhradě tukem- žláza ubývá ve vnitřních kvadrantech, také v její dorzální vrstvě- zviditelní se Cooperova ligamenta • • • 001 •2.typ: -kresba žlázového parenchymu malá nebo úplně chybí- obraz tukové redukce -na MG- pouze Cooperova ligamenta závěsného aparátu, zbytkové žlázové lišty -dobře viditelné drobné Tu ložisko, mikrokalcifikace -hl. u žen starších 50. let -spojen s objemnými prsy • 002 •3.typ: -podkladem: -A- neúplně dokončená redukce žlázy, zbytkový okrsek žlázy lokalizován nejč. pod mamilou -B- periduktální fibroza- přes fázi úplné redukce a obraz prázdného prsu se náhle pod bradavkou mezi 50.-60. R objeví syté sbíhavé linie zbytkové žlázy- opošťující se bradavka- je vybavitelná- rozdíl od Ca -v obraze periduktální fibrozy se sbíhavými pruhy může být malý Tu- loukoťovitě se sbíhající pruhy-UZ • 003 • •4. typ: -neredukující typ, ve všech věkových skupinách -na vrcholu ukončení vývoje žlázy je obraz stejný jako po celý zbytek života -MG: okrsky vysoké sytosti- skvrnitý, adenozní typ -podkladem je hyperplazie a hypertrofie lobulů- zvětšení TDLU na 3-7 mm -mizí Cooperova ligamenta, těžko se hodnotí vlastní žláza, podkožní i retromamární prostor -indikace k dovyšetření UZ • 004 • •5. typ: -neredukující typ -výskyt v jakémkoli věku, dochází jen k minimálním změnám- nevýrazná redukce a tuková náhrada ve vnitřních kvadrantech -vysoký podíl fibrozního pojiva, které obaluje TDLU, které nebývají zvětšené- obraz bílé žlázy -nemožnost nalézt malá ložiska, obtížně i mikrokalcifikace -indikace k UZ došetření • 005 •Indikace k mamografii • •Absolutní: •hmatná léze •sekrece z bradavky •ekzém dvorce/ bradavky •opakující se lokalizované palčivé bolesti prsu • •Relativní: •ženy nad 50 let věku •výskyt Ca prsu v osobní anamnéze •výskyt Ca v rodinné anamnéze(matka, babička, teta, sestra) •ženy s menarché před 11.rokem •ženy s prvním těhotenstvím po 30 roce •nullipary •ženy s pozdní menopauzou •obézní ženy- hl. postmenopauzální typ obezity •ženy se hh substituční terapií •Senzitivita • •80-90 % •v mezidobí screeningu se klinicky manifestuje 25-30% karcinomů- intervalové karcinomy •nejvyšší v tukově involučních mammách •nižší v denzních mammách •senzitivita vysoká, pokud nádor obsahuje mikrokalcifikace- cca 50% Ca obsahuje mikrokalcifikace – z toho 30-40% Ca invazivních a v 90% u CIS ( tyto karcinomy mají nejlepší prognozu a v naprosté většině jsou nehmatné) • • •Specificita • •Mamografie je specifická pouze v několika případech • - vyloučení malignity v tukových mammách • - benignitu stanovuje jako dobře ohraničenou lézi (cysty) • - průkaz typických olejových cyst • - průkaz typicky kalcifikovaného fibroadenomu • - průkaz typické uzliny • - průkaz hamartomu, lipomu • •Provádění mamografie •Dostatečná komprese – cílem je redukovat tlouštku prsu pro co nejsnadnější průchod rtg paprsků od podkoží k hrudní stěně. 7-15kg /70-150 N/ • - zvyšuje kontrast mamogramů zmenšením podílu • sekundárního záření a umožněním průchodu záření s • nízkou energií • - zmenšuje pohybovou neostrost fixací prsu a zkrácením • expozičního času • - snižuje sumaci struktur, zlepšuje geometrickou ostrost • větším přitlačením prsu k receptoru • - zmenšuje radiační dávku- redukcí tlouštky prsu, kterým • záření prochází • - zabezpečuje uniformitu prsu na různých místech •2 základní projekce – mediolaterální šikmá • - kraniokaudální • • •Projekce mediolaterální šikmá (MLO) • •Kriteria správně provedené projekce • - oba prsy jsou zobrazeny zrcadlově symetricky • - okraje prsního svalu jsou dobře patrné, s konvexním • průběhem, hladké, dolní konce dosahují k úrovni • bradavky- spojnice dolního okraje prsního svalu by měly • tvořit horizontálně probíhající přímku • - okraj prsního svalu svírá s okrajem filmu úhel 40-45st. • - znázorněný infrapektorální prostor • - ostré zobrazení kraniolaterální partie • - ostré zobrazení retroareolárního prostoru • - bradavka v celém profilu • - bez kožnch řas • •Kriteria obrazu závislá na expozičních parametrech • •kůže znázorněná jako ostrý lem •zobrazení cév v celém průběhu •ostré zobrazení okrajů m.pectoralis •ostré zobrazení kožní struktury podél m.pectoralis •obrazový detail - mikrokalcifikace •Projekce kraniokaudální (CC) •Kriteria správně provedené projekce • - zrcadlově symetrický obraz • - je zachycena veškerá mediální část prsu • - ostré zobrazení mediálních partií • - ostré zobrazení laterálních partií • - ostré zobrazení retromamární tukové tkáně • - bradavka je z profilu a uložena centrálně na konvexitě • prsu • - je zachycen okraj prsního svalu v dorzálních partiích • (podaří se až v 70%, závisí na mobilitě prsu a • zkušenosti laborantky) • - bez kožních řas •Kriteria obrazu závislá na expozičních parametrech • •kůže zobrazena jako jasný lem •cévní struktury prokresleny i v nejtmavším úseku •ostré zobrazení cév, fibrozních struktur, m.pectoralis •ostré zobrazení kůže podél m.pectoralis •mikrokalcifikace • •Na MG hodnotíme: • §- stupeň involuce §- asymetrie denzity §- nová denzita §- změny struktury ( ohraničené x difúzní) §- charakter léze ( počet, lokalizace, velikost, sytost, tvar, § okraje, okolí léze) §- změny vývodů §- kalcifikace §- venózní kresba §- kůže a podkoží §- bradavka + retroareolární prostor §- axila • •Gynekomastie § § § § §- častěji oboustranná §- incidence 0,01% §- histolog.- hypertrofie duktálních § a periduktálních stromálních elementů §- pseudogynekomastie – hromadění tuku §- KO: zvětšení prsu a bradavky, prs je citlivý, palpačně přítomná volně pohyblivá rezistence, většinou uložená retroareolárně. § §- u testikulárních TU, orchitidy, po RT, ataxie, neuromuskulární dysfunkce, traumatické paraplegie, syringomyelie,cirhózy jaterní, léky §- fyziologická gynekomastie – u novorozenců, během několika týdnů vymizí §- prepubertální g – vzácná, u hh aktivních nádorů §- pubertální g. – nejčastější, většinou sama mizí §- senilní g.- nejč. mezi 50-70 R § §Typy MG obrazu: §1. glandulární – struktura podobná ženské žláze §2. dentritický- pruhovité stíny vybíhající do periferie §3. nodulární – uzel uložený nejč. retroareolárně – obtížně odlišitelný od CA • •Cysty §- nejčastější §- solitární, mnohočetné, jedno/oboustranné §- i v kombinaci s fibrózně cystickou dysplázií §- oválná, kulatá,ostře ohraničená, § homogenní opacita s/bez halo § §- v terénu dysplázie § ztrácí svoje ostré § ohraničení § §- solitární cysty § rychlý růst § (přes noc) • •Chirurgická intervence § §- intracystický papilom §- intracystická proliferace §- prokrvácené cysty §- neostré ohraničení cysty v MG §- průkaz mikrokalcifikací §- časté recidivy po evakuaci § § § § § cysta + atypický medulární karcinom • •Fibroadenomy § §- mladší věk §- peak 25-30 let §- pevný, tvrdý tumor s § hladkým povrchem §- mohou být nekrózy i kalcifikace §- kolikvace je možná §- intra /periduktální – bez § významu na MG diagnostiku • •MG znaky fibroadenomu: • •- homogenní, hladce ohraničená opacita •- odtlačuje okolní struktur = zneostření -mohou být mikrokalcifikace, • ne typické pop corn kalcifikace -v 5% je možný karcinom ve FA - - •Diferenciální diagnostika •Solidní a medulární karcinom-biopsie •Mucinózní karcinom – velmi obtížně • •typicky kalcifikovaný FA + scirhotický •Ca+ vasoskleroza+ benigní kalcifikace •Lipomy, fibrolipomy • •- ostře ohraničené areály hypodenzity •- mají-li pouzdro pak jsou MG s jemným hyperdenzním lemem -mohou napodobovat scirhotické formy - - - - - - - - - • lipom+ cysty+ karcinom • •Sekreční choroba a záněty • •- akutní ( puerperální ) mastitis typická •- v dif. dg. inflamatorní/difúzní Ca •-plazma-cell mastitis ( histiocyty, • plazmocyty, ruptury, kalcifikace, • dilatace vývodů s/bez sekrece) •- fibróza periduktálně •-vtažení komplexu areola bradavka •-tvorba mikroabscesů a fistulace • •Sekrece u 40% •Typické jehlicovité kalcifikace • • • • plasma-cell mastitida • •Dysplázie • - Progresivní a regresivní změny • - S/bez intraduktální epiteliální proliferace • •Fibrozní dysplázie •lobulární atrofie •úbytek intralobulární pojivové tkáně •hyalinizace perilobulární pojivové tkáně •výsledkem je obraz atrofických lobulů se sklerotickou periduktální kresbou • •Cystická dysplázie •dilatace mlékovodů s/bez cystických lobulárních změn • • •Regresivní změny • -involuce parenchymu -fibroza intralobulární pojivové tkáně -dilatace duktů -tvorba cyst, více v lobulech •Progresivní změny •- lobulární hyperplazie -proliferace terminálních duktů -proliferace hlavních duktů -proliferace intralobulární pojivové tkáně -proliferace acinů + reakce intralobulární tkáně mimo kanalikulární systém = adenoza ( ohraničená, cípatá, splývající) - •Proliferace intralobulární a periduktální •- solitární / mnohočetné opacity, oválné a ohraničené -s / bez kalcifikací -pruhovité nepravidelné opacity s/bez kalcifikací -5x vyšší riziko Ca -tvorba duktektázií - - •Karcinom • • - nejčastější malignita u žen, u mužů je vzácný • - incidence v západních zemích stoupá • /70-80/100tis. žen/ posouvá se do mladších věkových skupin • - včasná diagnoza – snížení úmrtnosti, prodloužení celkové doby přežití, možnost prsu záchovných chirurgických operací • • •Rizikové faktory karcinomu •- Pozitivní rodinná anamnéza – matka, teta, sestra – mutace genu BRCA-1, BRCA-2 • - Osobní anamnéza Ca prsu • - Věk – zvýšené riziko u žen starších 50let • - Menarche před 12.rokem • - Menopauza po 55.roku • - První porod po 30.roce, potrat v prvním trimestru těhotenství, který předchází prvnímu donošenému těhotenství • - Absence laktace • - Histopatologické změny prsní tkáně – mastopatie proliferativní /1,5-2násobné zvýšení rizika/, mastopatie proliferativní s atypiemi /4-5násobné zvýšení rizika/ • - Výskyt jiných malignit – gynekologické malignity, kolorektální karcinom • - HAK, obezita • • •MG známky malignity • • - Sytá opacita – neostře ohraničená, dobře ohraničná /2-7%/, ostré ohraničení /2%/ • - Retraktivní fibroza – spikulovité radiálně uspořádané výběžky do okolí • - Mikrokalcifikace – difuzní, nepravidelné rozložení • - Stranová asymetrie struktury žlázy • - Distorze architektoniky – tent sign • - Ztluštění kůže a podkoží – edém – inflamatorní karcinom • - Retrakce mamily • - Satelitní ložiska v okolí • • •Retrakce mamily, ztluštění kůže •Stranová asymetrie •Karcinom se satelitním ložiskem IMG_0244 • Verruca •Hamartom • Axillární uzliny •MG screening • • - hrazen pojišťovnou od 45.-smrt, 1x/ 2 roky • - nejefektivnější • - snadno dokumentovatelná metoda • - netrvá dlouho • •Negativní výsledek nevylučuje malignitu •Při screeningu je 10% karcinomů stanoveno klinicky •Výsledek výrazně ovlivněn erudicí •